血透技術(shù)并發(fā)癥應(yīng)急預(yù)案張文韞

血液透析相關(guān)急性事件的處理

杭州市中醫(yī)院張文韞當(dāng)前第1頁\共有60頁\編于星期二\14點血液透析中急性事件的常見類型動靜脈管道破裂滲漏透析器破膜空氣栓塞致熱源反應(yīng)體外循環(huán)管路凝血血液循環(huán)意外失血溶血透析液異常當(dāng)前第2頁\共有60頁\編于星期二\14點空氣栓塞當(dāng)前第3頁\共有60頁\編于星期二\14點使用的透析器未經(jīng)壓力檢測血路管各連接處銜接不緊密泵前補液空氣栓塞的原因血泵以前的管路有破損各種操作失誤空氣回血機器的除氣泵失靈當(dāng)前第4頁\共有60頁\編于星期二\14點少量緩慢-無明顯癥狀，或有干咳1大量快速-胸痛、胸悶、呼吸困難、劇烈咳嗽、發(fā)紺。2神志不清，甚至死亡3空氣栓塞的表現(xiàn)

當(dāng)前第5頁\共有60頁\編于星期二\14點空氣栓塞的預(yù)防當(dāng)前第6頁\共有60頁\編于星期二\14點保證體外循環(huán)各連接處銜接緊密

安裝管路前仔細(xì)檢查外包裝及管路有無破損，安裝時按正規(guī)操作步驟進(jìn)行安裝，保證每個連接處安裝緊密，羅紋對準(zhǔn)。上機前仔細(xì)檢查中心置管有無破損空氣栓塞的預(yù)防當(dāng)前第7頁\共有60頁\編于星期二\14點

做好內(nèi)瘺穿刺的固定工作，定期檢查

采用蝶形固定法加強巡視，定期檢查提高穿刺水平，調(diào)好針的位置碟形固定更牢固空氣栓塞的預(yù)防當(dāng)前第8頁\共有60頁\編于星期二\14點羅紋要對準(zhǔn)哦檢查中心靜脈有無破損空氣栓塞的預(yù)防當(dāng)前第9頁\共有60頁\編于星期二\14點透析管路動脈端輸血輸液

透析管路動脈端輸液時，應(yīng)控制好輸液速度，加強巡視，防止空氣進(jìn)入管路空氣栓塞的預(yù)防當(dāng)前第10頁\共有60頁\編于星期二\14點空氣栓塞是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，最有效的是事先預(yù)防。空氣進(jìn)入體外循環(huán)的對策夾閉靜脈回路左側(cè)臥位頭低腳高高流量面罩吸氧，保持氣道通暢靜脈使用地塞米松、低分子右旋糖苷改善微循環(huán)必要時右心室穿刺抽氣當(dāng)前第11頁\共有60頁\編于星期二\14點血液循環(huán)意外失血當(dāng)前第12頁\共有60頁\編于星期二\14點各種原因所致患者在透析過程中意外丟失血液。血液循環(huán)意外失血當(dāng)前第13頁\共有60頁\編于星期二\14點血液循環(huán)意外失血原因連接不緊密拔針后穿刺部位出血穿刺部位滲血循環(huán)通路開放透析器破膜體外循環(huán)凝血當(dāng)前第14頁\共有60頁\編于星期二\14點臨床表現(xiàn)管道壓力過低報警當(dāng)各連接處松脫后，動靜脈壓力下降，尤其以靜脈管路壓力下降更明顯空氣監(jiān)視器報警如果泵前連接松脫，空氣進(jìn)入血循環(huán)失血不多者，無明顯癥狀或面色蒼白；失血量大者可出現(xiàn)血壓下降，甚至失血性休克。體外循環(huán)管路連接處松動，血液至連接處滲漏，機器無報警出現(xiàn)當(dāng)前第15頁\共有60頁\編于星期二\14點體外循環(huán)意外失血的預(yù)防措施引血時集中注意力加強巡視，并監(jiān)測記錄請在此處輸入您的注意觀察防止凝血緊密連接管路。例其他患者活動后重新檢查010203040506當(dāng)前第16頁\共有60頁\編于星期二\14點發(fā)生管路各連接處松脫、分離時，立即關(guān)閉血泵針對原因，相應(yīng)處理，盡快回血體外循環(huán)意外失血的應(yīng)急措施予平臥，吸氧；靜脈快速補入等滲溶液；配血，輸血。做好解釋和安撫工作當(dāng)前第17頁\共有60頁\編于星期二\14點濾器破膜當(dāng)前第18頁\共有60頁\編于星期二\14點濾器破膜是指透析過程中，透析器的透析液側(cè)有血液漏出，透析液顏色變淡紅，透析機發(fā)出漏血（BloodLeak)警報。

當(dāng)前第19頁\共有60頁\編于星期二\14點使用的透析器未經(jīng)壓力檢測復(fù)用透析器未經(jīng)壓力檢測跨膜壓超過限度濾器破膜的原因透析器本身質(zhì)量不合格使用的透析器未經(jīng)壓力檢測復(fù)用沖洗時透析器壓力過大消毒劑濃度過高，透析膜損傷重復(fù)使用的透析器未經(jīng)壓力檢測使用的透析器未經(jīng)壓力檢測短時內(nèi)超濾量過大透析器內(nèi)凝血透析器靜脈端折疊堵塞使用的透析器未經(jīng)壓力檢測出廠時已有破損未檢出或在運輸保存或操作時透析器受損未發(fā)現(xiàn)當(dāng)前第20頁\共有60頁\編于星期二\14點透析器破膜的表現(xiàn)膜外透析液顏色變紅透析機出現(xiàn)漏血報警（BLOODLEAK）(注意有時會有假報警)當(dāng)前第21頁\共有60頁\編于星期二\14點22透析器破膜的處理

立即旁開透析液，脫開透析液接頭。TMP>0說明破膜較小，不嚴(yán)重，膜內(nèi)仍為正壓，透析液不會進(jìn)入膜內(nèi)，可以回輸血液，再更換透析器。TMP≤0說明破膜較大，破膜嚴(yán)重，有反超可能，透析液不是超純，不能回輸，應(yīng)直接更換透析器。更換透析器根據(jù)具體情況，遵醫(yī)囑必要時給予抗生素，預(yù)防感染。當(dāng)前第22頁\共有60頁\編于星期二\14點透析器破膜的預(yù)防單位時間內(nèi)超濾量要適中，不可過多復(fù)用透析器應(yīng)用衛(wèi)生部規(guī)定的具有容量檢測和壓力檢測功能的復(fù)用機及專用于透析器的消毒液選擇理想的透析器一次性使用透析器，透析前做好透析器的檢查工作認(rèn)真仔細(xì)安裝管路，定期檢查，防止管路扭曲折疊當(dāng)前第23頁\共有60頁\編于星期二\14點透析器破膜的預(yù)防我們最多可以承受600mmHg的壓力！當(dāng)前第24頁\共有60頁\編于星期二\14點我需要保持通暢！別忘了高靜脈壓自檢當(dāng)前第25頁\共有60頁\編于星期二\14點

用我前一定要仔細(xì)檢查當(dāng)前第26頁\共有60頁\編于星期二\14點體外循環(huán)凝血的應(yīng)急預(yù)案當(dāng)前第27頁\共有60頁\編于星期二\14點體外循環(huán)凝血是指透析過程中，體外循環(huán)（透析器和/或血路管）發(fā)生凝血，靜脈壓、跨膜壓急劇升高，透析器和血路管中血液顏色變暗、透析器出現(xiàn)小黑線、血路管中出現(xiàn)小凝血塊等。當(dāng)前第28頁\共有60頁\編于星期二\14點患者因素體外循環(huán)因素護(hù)理因素透析器的選擇血管通路因素體外循環(huán)凝血的原因分類當(dāng)前第29頁\共有60頁\編于星期二\14點患者因素患者有活動性出血，出血危險較大或有肝素使用禁忌癥，需行無肝素治療或需減少抗凝劑的使用量透析時患者的不配合導(dǎo)致血流吸出不暢,透析前高脂飲食患者處于高凝狀態(tài)（血色素、血脂）如腎病綜合征，急性腎衰，剛發(fā)生凝血的病人當(dāng)前第30頁\共有60頁\編于星期二\14點

靜脈留置導(dǎo)管吸出不暢動靜脈內(nèi)瘺流量欠佳，透析時吸出不暢血管通路因素當(dāng)前第31頁\共有60頁\編于星期二\14點治療過程中血制品的輸入體外循環(huán)因素抗凝劑使用不充分濾過系數(shù)過大）當(dāng)前第32頁\共有60頁\編于星期二\14點護(hù)理因素機器報警處理不及時對凝血的觀察不夠操作不熟練當(dāng)前第33頁\共有60頁\編于星期二\14點生物材料接觸是產(chǎn)生血栓的主要途徑之一是通過接觸血液后首先激活凝血十二因子，激發(fā)凝血反應(yīng)，形成血栓透析器的選擇當(dāng)前第34頁\共有60頁\編于星期二\14點體外循環(huán)凝血征象

血液發(fā)黑；動靜脈壺中出現(xiàn)泡沫動脈壺可見暗紅色血凝塊。透析器中有陰影或濾器纖維顏色變深；透析器兩端有小血凝塊或白色沉積物聚集。透析器凝血，PBE壓力升高，靜脈管路壓力下降?？缒海o脈壓進(jìn)行性增高。靜脈壺的濾網(wǎng)有血凝塊形成或手感發(fā)硬當(dāng)前第35頁\共有60頁\編于星期二\14點嚴(yán)密觀察，及時發(fā)現(xiàn)，及時處理一旦凝血程度加重，應(yīng)立即回血，更換透析器和管路，不得強行回血,防止血栓進(jìn)入體內(nèi)輕度凝血常可通過追加抗凝劑用量、調(diào)高血流量來解決體外循環(huán)凝血的對策當(dāng)前第36頁\共有60頁\編于星期二\14點體外循環(huán)凝血的預(yù)防為病人選擇理想的抗凝方式選擇合適的透析器無肝素治療時的防治患者的宣教治療過程中注意觀察。仔細(xì)核對正確足量使用抗凝劑。當(dāng)前第37頁\共有60頁\編于星期二\14點血路管破裂應(yīng)急預(yù)案當(dāng)前第38頁\共有60頁\編于星期二\14點血路管質(zhì)量不合格各接頭銜接不緊止血鉗造成的破損血泵的機械破壞血路管破裂的原因當(dāng)前第39頁\共有60頁\編于星期二\14點血路管破裂的表現(xiàn)血路管破裂在泵前，管路內(nèi)出現(xiàn)大量空氣血路管破裂在泵后，管路上有漏血當(dāng)前第40頁\共有60頁\編于星期二\14點血路管破裂的預(yù)防密切觀察機器和血管路的運轉(zhuǎn)情況，發(fā)現(xiàn)滲血及時處理定期檢查維護(hù)透析機，發(fā)現(xiàn)異常及時通知工程師上機前嚴(yán)格檢查血管路的質(zhì)量禁止使用血管鉗正確安裝動靜脈管路，防止安裝不當(dāng)導(dǎo)致管路破裂。當(dāng)前第41頁\共有60頁\編于星期二\14點血路管破裂的對策根據(jù)血路管破裂的位置將體外循環(huán)血液回到體內(nèi)更換血路管重新上機立即停血泵當(dāng)前第42頁\共有60頁\編于星期二\14點溶血當(dāng)前第43頁\共有60頁\編于星期二\14點透析液溫度高于43℃透析液鈉濃度過低血泵或管路內(nèi)表面對紅細(xì)胞機械性損傷消毒液殘留透析用水不符合標(biāo)準(zhǔn)(氯，氯胺、硝酸鹽等）異型輸血當(dāng)前第44頁\共有60頁\編于星期二\14點溫度>43度鈉濃度過低血泵機械性損傷消毒液殘留透析用水不符異型輸血其他溶血發(fā)生的原因

當(dāng)前第45頁\共有60頁\編于星期二\14點靜脈突然疼痛，靜脈回路管中血液呈淡紅色或葡萄色。腰背部疼痛或腹肌痙攣。如溶血由氯胺引起，少量而緩慢，多數(shù)患者血紅蛋白會出現(xiàn)同時下降。胸悶、呼吸困難、煩躁不安、伴有心率失常等高血鉀癥狀。溶血的臨床表現(xiàn)血細(xì)胞比容明顯下降，血液濾過的濾出液肉眼可見呈淡紅色。當(dāng)前第46頁\共有60頁\編于星期二\14點定時維護(hù)水處理系統(tǒng)和透析機，確保安全運轉(zhuǎn)。常規(guī)監(jiān)測水質(zhì)。加強復(fù)用透析器及管路的消毒、檢測和上機前的預(yù)沖。嚴(yán)格檢測透析液溫度、濃度。溶血的預(yù)防措施當(dāng)前第47頁\共有60頁\編于星期二\14點吸入高濃度氧氣，監(jiān)測生命體征，必要時輸血丟棄循環(huán)中血液立即阻斷血液回路，通知醫(yī)生尋找排除原因，重新治療，利于解除高鉀血癥溶血的處理措施當(dāng)前第48頁\共有60頁\編于星期二\14點致熱源反應(yīng)當(dāng)前第49頁\共有60頁\編于星期二\14點使用的透析器未經(jīng)壓力檢測復(fù)用透析器未按相應(yīng)的操作規(guī)范進(jìn)行透析液受污染致熱源反應(yīng)的原因無菌操作不嚴(yán)當(dāng)前第50頁\共有60頁\編于星期二\14點致熱源反應(yīng)的臨床表現(xiàn)透析開始1小時左右，患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、血壓升高、頭痛和全身不適。嚴(yán)重者可出現(xiàn)血壓下降、心力衰竭等嚴(yán)重癥狀。高熱可持續(xù)數(shù)小時后逐漸正常。當(dāng)前第51頁\共有60頁\編于星期二\14點預(yù)防及相關(guān)處理措施嚴(yán)格執(zhí)行復(fù)用透析器的操作常規(guī)，妥善保管定期消毒和監(jiān)測水處理系統(tǒng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，慎獨開始時適當(dāng)提高機器溫度，減慢血流量，保暖。出現(xiàn)高熱時，采取降溫措施。輕者無需處理，重癥者給予靜脈注射地塞米松5mg,吸氧。出現(xiàn)心力衰竭，應(yīng)用強心劑及加強超濾。當(dāng)前第52頁\共有60頁\編于星期二\14點透析液異常當(dāng)前第53頁\共有60頁\編于星期二\14點透析液濃度、成分異常透析液溫度異常透析液微生物內(nèi)毒素污染透析液異常的分類當(dāng)前第54頁\共有60頁\編于星期二\14點透析系統(tǒng)出現(xiàn)故障供液管路中消毒不徹底透析液中有消毒液殘留透析液異常的原因配液錯誤當(dāng)前第55頁\共有60頁\編于星期二\14點異常透析液表現(xiàn)透析液濃度異常常見可引起患者高鈉，低鈉，高鈣，低鈣，高鎂，低鎂等癥狀，最嚴(yán)重的是高鉀血癥和低鈉血癥，其結(jié)果可引起患者心臟驟停，抽搐，昏迷而死亡。透析液成分異常：透析液中出現(xiàn)不應(yīng)該有的成分或?qū)θ梭w有害的的成分，銅，鋁等重金屬離子進(jìn)入體內(nèi)，可導(dǎo)致透析腦病和溶血等當(dāng)前第56頁\共有60頁\編于星期二\14點異常透析液表現(xiàn)透析液微生物，內(nèi)毒素異常引起患者發(fā)冷發(fā)熱等致熱源反應(yīng)透析液溫度異常可引起患者溶血當(dāng)前第57頁\共有60頁\編于星期二\14點透析液異常的處理檢查透析系統(tǒng)，查找原因