肝破裂的搶救與配合

肝破裂的搶救及護(hù)理

當(dāng)前第1頁\共有33頁\編于星期三\10點(diǎn)內(nèi)容簡(jiǎn)介

肝臟破裂的概述肝臟的解剖肝臟破裂的搶救肝臟破裂的護(hù)理要點(diǎn)肝臟破裂的介入治療6/15/2023當(dāng)前第2頁\共有33頁\編于星期三\10點(diǎn)肝臟解剖圖肝臟有豐富的血液供應(yīng)，呈現(xiàn)棕紅色，質(zhì)軟而脆。肝右端圓鈍厚重，左端窄薄呈楔形，有上、下兩面，前后左右四緣。上面隆凸貼于膈，由鐮狀韌帶分為左、右兩葉；下面略凹，鄰接附近臟器，此面有略呈H形的左右縱溝及橫溝，右側(cè)溝窄而深，溝前部有肝圓韌帶，右縱溝闊而淺，前部有膽囊窩容納膽囊，后部有下腔靜脈窩通過下腔靜脈。橫溝內(nèi)有門靜脈、肝動(dòng)脈、肝管、神經(jīng)及淋巴管出入稱為肝門。肝的大部分位于右季肋部和上腹部，小部分位于左季肋部。肝上界與膈穹隆一致，成人肝的上界一般在鎖骨中線交于第5肋水平。肝大部分為肋弓所覆蓋，僅在腹上部左、右肋弓之間露出3-5cm，貼靠腹前壁，所以，正常時(shí)在右肋緣下不易觸及肝下界。如果肝上界的位置正常，成人如果在右肋緣下觸及肝臟，則為病理性肝腫大。小兒肝臟下界可低于肋弓。由于肝上面借冠狀韌帶連于膈，故當(dāng)呼吸時(shí)，肝可隨膈的運(yùn)動(dòng)而上下移動(dòng)，升降可達(dá)2-3cm。腹上部以及右季肋區(qū)如受到暴力打擊或肋骨骨折時(shí)，可導(dǎo)致肝臟破裂。6/15/2023當(dāng)前第3頁\共有33頁\編于星期三\10點(diǎn)6/15/2023當(dāng)前第4頁\共有33頁\編于星期三\10點(diǎn)肝以肝內(nèi)血管和肝內(nèi)裂隙為基礎(chǔ)，可分為五葉、四段：即左內(nèi)葉、左外葉、右前葉、右后葉尾葉；左外葉又分為左外葉上、下段，右后外又分為右后葉上、下段。肝臟被許多條韌帶固定于腹腔內(nèi)，肝臟表面被灰白色的肝包膜包裹著。肝臟的血液供應(yīng)3/4來自門靜脈，1/4來自肝動(dòng)脈。門靜脈的終支在肝內(nèi)擴(kuò)大為靜脈竇，它是肝小葉內(nèi)血液流通的管道。肝動(dòng)脈是來自心臟的動(dòng)脈血，主要供給氧氣，門靜脈收集消化道的靜脈血主要供給營(yíng)養(yǎng)。6/15/2023當(dāng)前第5頁\共有33頁\編于星期三\10點(diǎn)

肝破裂是腹部創(chuàng)傷中的常見病，右肝破裂較左肝為多。肝位于右側(cè)膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保護(hù)，一般不易損傷，但由于肝臟質(zhì)地脆弱，血管豐富，而且被周圍的韌帶固定，因而也容易受到外來暴力或銳器刺傷而引起破裂出血。在肝臟因病變而腫大時(shí)，受外力作用時(shí)更易受傷。肝損傷后常有肝破裂在各種腹部損傷中約占15％左右。一般來說，右肝破裂較左肝為多。6/15/2023當(dāng)前第6頁\共有33頁\編于星期三\10點(diǎn)原因火器傷鈍性傷其它刺傷6/15/2023當(dāng)前第7頁\共有33頁\編于星期三\10點(diǎn)6/15/2023當(dāng)前第8頁\共有33頁\編于星期三\10點(diǎn)分類根據(jù)腹壁的完整性閉合性肝破裂開放性肝破裂6/15/2023當(dāng)前第9頁\共有33頁\編于星期三\10點(diǎn)根據(jù)肝損傷的部位及深度分類Ⅰ.周圍型：肝臟裂傷小于3CMⅡ.中間型：肝臟傷及肝動(dòng)脈，門靜脈，膽管的二級(jí)及三級(jí)分支Ⅲ.中央型：肝臟傷及肝動(dòng)脈，門靜脈，膽管及一級(jí)分支6/15/2023當(dāng)前第10頁\共有33頁\編于星期三\10點(diǎn)肝臟破裂的形式(1)真性破裂，指肝實(shí)質(zhì)和被膜同時(shí)破(2)被膜下破裂，被膜下肝實(shí)質(zhì)破裂，形成被膜下血腫(3)中心性破裂，肝實(shí)質(zhì)深部局限性斷裂，斷裂處出血，周圍肝組織壞死。6/15/2023當(dāng)前第11頁\共有33頁\編于星期三\10點(diǎn)肝臟損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)I.

血

腫

肝包膜下、非擴(kuò)展性、<10%肝表面

裂傷

包膜裂傷、無出血、深度<1cm

II.

血

腫

肝包膜下、非擴(kuò)展性、10%~50%肝表面；或位于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，直徑<2cm，非擴(kuò)展性

裂

傷

包膜裂傷、活動(dòng)出血深度1~3cm、長(zhǎng)<10cm6/15/2023當(dāng)前第12頁\共有33頁\編于星期三\10點(diǎn)肝臟損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)III

.血

腫

肝包膜下、>50%肝表面積；擴(kuò)展性；破裂的包膜下血腫伴活動(dòng)性出血；實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫>2cm或擴(kuò)展性

裂

傷

肝實(shí)質(zhì)裂傷深度>3cmIV

.血

腫

肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫穿破并活動(dòng)出血

裂

傷

實(shí)質(zhì)破裂累及肝葉的25%~50%6/15/2023當(dāng)前第13頁\共有33頁\編于星期三\10點(diǎn)肝臟損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)V

.

裂

傷

實(shí)質(zhì)破裂>50%肝葉

血管傷

肝旁靜脈傷（肝后下腔靜脈，及主要肝靜脈）VI.血管傷

肝血管完全斷裂6/15/2023當(dāng)前第14頁\共有33頁\編于星期三\10點(diǎn)6/15/2023當(dāng)前第15頁\共有33頁\編于星期三\10點(diǎn)癥狀肝破裂后可能有膽汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征較為明顯。肝破裂后.血液有時(shí)可能通過膽管進(jìn)入十二指腸而出現(xiàn)黑糞或嘔血(即膽道出血)。

肝表淺裂傷時(shí)僅有上腹部疼痛，中間型裂傷或貫通傷時(shí)，可有不同程度休克、劇烈腹痛、腹肌緊張、壓痛和反跳痛，嚴(yán)重肝挫裂傷或大血管破裂者可在短期內(nèi)出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的休克、意識(shí)不清、腹部膨隆、呼吸困難等，肝包膜下或深部血腫時(shí)，主要表現(xiàn)為肝區(qū)痛、肝腫大、右上腹腫塊、貧血等。6/15/2023當(dāng)前第16頁\共有33頁\編于星期三\10點(diǎn)診斷依據(jù)1.外傷史，多為右下胸或右上腹部直接暴力所致，少數(shù)為間接暴力所致。

2.腹痛劇烈，腹膜刺激癥。。

3.腹腔內(nèi)抽出不凝血。

4.內(nèi)出血和出血性休克表現(xiàn)

5.腹腔穿刺或灌洗，結(jié)果陽性。

6.B超、CT或MR檢查可確診。6/15/2023當(dāng)前第17頁\共有33頁\編于星期三\10點(diǎn)治療手術(shù)治療單純縫合紗布填塞肝動(dòng)脈結(jié)扎肝移植肝切除6/15/2023當(dāng)前第18頁\共有33頁\編于星期三\10點(diǎn)6/15/2023當(dāng)前第19頁\共有33頁\編于星期三\10點(diǎn)非手術(shù)治療指征①入院時(shí)患者神志清楚，能正確回答醫(yī)生提出的問題和配合進(jìn)行體格檢查。②血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，收縮壓在90mmHg以上，脈率低于100次/分。③無腹膜炎體征。④B超或CT檢查確定肝損傷為輕度(Ⅰ～Ⅱ度)。6/15/2023當(dāng)前第20頁\共有33頁\編于星期三\10點(diǎn)非手術(shù)治療指征⑤未發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)臟合并傷。在保守治療過程中，還必須明確如下兩點(diǎn)：經(jīng)輸液或輸血300-500ml后，血壓和脈率很快恢復(fù)正常，并保持穩(wěn)定。反復(fù)B超檢查，證明肝損傷情況穩(wěn)定，腹腔內(nèi)積血量未增加或逐漸減少6/15/2023當(dāng)前第21頁\共有33頁\編于星期三\10點(diǎn)非手術(shù)治療（注意）在非手術(shù)治療期間，如發(fā)現(xiàn)以下情況應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，考慮手術(shù)處理：1、全身情況不良或發(fā)生休克2、腹膜刺激征明顯3、有明顯內(nèi)出血情況4、經(jīng)非手術(shù)質(zhì)量短期內(nèi)（6~8小時(shí)）病情未見改善或趨于惡化者。6/15/2023當(dāng)前第22頁\共有33頁\編于星期三\10點(diǎn)肝臟破裂的搶救接到急救電話，詢問病人情況，積極完善準(zhǔn)備1接到急救電話，詢問病人情況，積極完善準(zhǔn)備1迎接病人入室，予心理支持，并初步判斷病情2迅速建立一個(gè)以上的外周靜脈通路，并配合做深靜脈穿刺3積極采取保暖措施，如調(diào)節(jié)室溫，使用保溫毯等46/15/2023當(dāng)前第23頁\共有33頁\編于星期三\10點(diǎn)肝臟破裂的搶救搬動(dòng)病人時(shí)要輕，穩(wěn)，避免再次出血5胃腸減壓并保持有效引流6予導(dǎo)尿，以便觀察尿量7根據(jù)腹腔出血情況，準(zhǔn)備保養(yǎng)液，以便自體血回輸86/15/2023當(dāng)前第24頁\共有33頁\編于星期三\10點(diǎn)護(hù)理診斷：1、焦慮與恐懼：與突發(fā)疾病，知識(shí)缺乏有關(guān)2、疼痛：與肝臟破裂，腹腔內(nèi)出血有關(guān)3、體溫過高：與腹腔內(nèi)出血，感染有關(guān)4、有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的危險(xiǎn)：與禁飲食，胃腸減壓有關(guān)5、潛在并發(fā)癥：肝功能障礙，體液平衡紊亂，急性胰腺炎，休克，出血，膽漏等6、知識(shí)缺乏6/15/2023當(dāng)前第25頁\共有33頁\編于星期三\10點(diǎn)6/15/2023當(dāng)前第26頁\共有33頁\編于星期三\10點(diǎn)肝破裂的護(hù)理（術(shù)前）1.嚴(yán)密觀察病情變化及生命體征給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，注意有無體液紊亂或休克的表現(xiàn)2.體位急癥時(shí)一般選擇平臥位，若病情允許可選擇半臥位3.飲食根據(jù)醫(yī)囑做好飲食管理，對(duì)診斷不明確或病情較重著必須嚴(yán)格禁飲食4·胃腸減壓遵醫(yī)囑給予胃腸減壓并保持有效引流，及時(shí)觀察記錄引流情況6/15/2023當(dāng)前第27頁\共有33頁\編于星期三\10點(diǎn)肝破裂的護(hù)理（術(shù)前）5.建立通暢的靜脈通道防治休克，糾正水電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)等，必要時(shí)輸血或血漿6.疼痛護(hù)理采取適當(dāng)?shù)拇胧?，如安慰病人，給予舒適臥位，促使腹肌放松以減輕疼痛，在病情觀察期間應(yīng)慎用止痛劑，但如果是決定手術(shù)的病人，為減輕其痛苦，可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物7.心理護(hù)理應(yīng)當(dāng)安慰關(guān)懷病人，適當(dāng)?shù)南虿∪思凹覍僬f明病情變化以及質(zhì)量方法，護(hù)理措施的意義，以便取得他們的配合8.做好手術(shù)準(zhǔn)備及時(shí)做好藥物過敏試驗(yàn)，配血、備皮、有關(guān)常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查或腹腔臟器功能檢查等6/15/2023當(dāng)前第28頁\共有33頁\編于星期三\10點(diǎn)肝破裂的護(hù)理(術(shù)后)1、密切觀察生命體征變化做好T、P、R、BP、SPO2的檢測(cè)及記錄，術(shù)后3d有不同程度的低熱，若體溫過高，應(yīng)查找原因2、保持呼吸道通暢術(shù)后給予低流量吸氧，半肝以上切除者應(yīng)給與3~4天間歇吸氧，清除呼吸道分泌物，咳嗽時(shí)可幫其按壓傷口3、體位術(shù)后血壓平穩(wěn)后可半臥位，有助于減輕腹肌緊張，減少傷口疼痛4、保持腹腔引流管的護(hù)理妥善固定，保持腹腔引流管通暢，觀察記錄引流液的顏色、性質(zhì)與量、如果24h內(nèi)引流液超過100ml，顏色加深，考慮是否有活動(dòng)性內(nèi)出血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生6/15/2023當(dāng)前第29頁\共有33頁\編于星期三\10點(diǎn)肝破裂的護(hù)理（術(shù)后）5、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理如口腔護(hù)理，皮膚護(hù)理，經(jīng)常更換臥位，預(yù)防壓瘡的發(fā)生，指導(dǎo)患者有效的功能鍛煉，防止腸粘連，下肢深靜脈血栓的發(fā)生6、疼痛護(hù)理術(shù)后麻醉作用消失后，患者往往對(duì)疼痛比較敏感，此時(shí)應(yīng)分散其注意力，緩解焦慮情緒，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛劑，另外要注意觀察患者疼痛的性質(zhì)，若有膽絞痛，應(yīng)考慮是否有膽道出血，要立即報(bào)告醫(yī)生7、飲食護(hù)理術(shù)后待腸胃功能恢復(fù)后即可試食，先考慮流質(zhì)飲食，以后逐漸改為高熱量、高蛋白、低脂肪、易消化的半流