基于D2B時間的STEMI再灌注治療策略探討報告課件

基于D2B時間的

STEMI再灌注治療策略探討在X國心臟大會(CHC2014)上，發(fā)布了中國急性心肌梗死注冊研究(CAMIRegistry)的初步分析結(jié)果26.5%NSTE-ACS患者

CAMI研究是目前國內(nèi)最大規(guī)模的急性心肌梗死注冊研究，屬十二五科技部支撐項目；由阜外心血管病醫(yī)院牽頭，共有全國109家醫(yī)院參加；以上數(shù)據(jù)是對2013年1月1日-2014年3月31日在發(fā)病7天之內(nèi)就診的16023例急性心肌梗死患者的分析結(jié)果。有近一半的STEMI患者未實施再灌注治療73.5%STEMI患者X國STEMI患者治療現(xiàn)狀：早期再灌注治療嚴重不足1./detail/565965.html(D2B)中位時間為165分鐘滿足指南D2B<90分鐘的患者比例為24.3%對于實施再灌注治療的STEMI患者，PCI比例達到80.5%中國STEMI患者治療現(xiàn)狀：再灌注治療仍以PCI為主，但普遍出現(xiàn)院內(nèi)延遲在中國心臟大會(CHC2014)上，發(fā)布了中國急性心肌梗死注冊研究(CAMIRegistry)的初步分析結(jié)果1./detail/565965.htmlSTEMI的延遲2.Stegetal.EuropeanHeartJournal(2012)33,2569-2619doi:10.1093/eurheartj/ehs215癥狀發(fā)作首次醫(yī)療接觸診斷再灌注治療基于患者原因的延遲系統(tǒng)延遲至再灌注治療時間間隔所有延遲均與首次醫(yī)療接觸相關(guān)如溶栓，起始靜脈推注或輸注如行直接PCI，引入導管至罪犯冠脈再灌注治療，越早越好（來自RCT）一項薈萃分析納入了1983-1993年發(fā)表的22篇溶栓治療與安慰劑對比的研究(RCT)，共計患者50246例（每篇研究至少入組患者100例）3.BoersmaE,etal.Lancet.1996;348:771-5.治療延遲時間（小時）每1000例患者的臨床凈獲益35天死亡率的降低vs.治療延遲再灌注時間越延遲，死亡率越高（來自真實世界）維也納STEMI登記（2003-2004）：治療時間vs.院內(nèi)死亡率4.KallaK,etal.Circulation.2006;113:2398-405.相比直接PCI，溶栓對治療時間延遲更敏感再灌注治療：直接PCI優(yōu)于溶栓治療5.KeeleyEC,etal.Lancet.2003;361:13-20.一項薈萃分析納入了23篇臨床對照研究，共計STEMI患者7739例（無溶栓禁忌癥），其中直接PCI組3872例，溶栓治療組3867例6.BonnefoyE,etal.Lancet.2002;360:825-29.90年代的發(fā)現(xiàn)：對于早期心?；颊?，直接PCI并未優(yōu)于院前溶栓治療所有患者均被轉(zhuǎn)運至介入治療中心溶栓治療過程中有33%的患者需實施緊急PCI介入治療后時間（天）累積事件發(fā)生率（%）7.BonnefoyE,etal.EurHeartJ.2009;30:1598-1606.CAPTIM：患者發(fā)病2小時內(nèi)實施PCI，5年時死亡率顯著低于院前溶栓治療隨D2B-D2N時間↑，直接PCI相對溶栓的優(yōu)勢↓臨界時間點為114分鐘8.PintoDS,etal.Circulation.2006;114:2019-25.PCI相對延遲（D2B-D2N*）時間（分鐘）*D2B:指患者從入院就診到急診PCI治療的時間間隔；D2N:指患者從入院就診到溶栓治療的時間間隔192509例患者645家醫(yī)院FAST-MI：院前溶栓與直接PCI相當（法國觀察性登記研究）9.DanchinN,etal.Circulation.2008;118:268-76.研究納入了1714例因持續(xù)急性心肌梗死而入院治療1個月的患者，其中60%的患者接受了再灌注治療：33%直接PCI，29%溶栓治療（18%的患者院前即開始溶栓）未實施再灌注院前溶栓直接PCI院內(nèi)溶栓5天時死亡率30天時死亡率死亡率（%）治療目標冠狀動脈血運重建心肌再灌注降低心肌壞死LV功能保存死亡率降低血栓的形成10.Muetal.EURASIPJournalonAdvancesinSignalProcessing2010.1分鐘1.5分鐘4分鐘纖維蛋白/纖維蛋白原（綠色）血小板（紅色）血栓的組成11.SilvainJetal.JACC.2010.12.SilvainJ,MontalescotG.CirculationCardiovascularIntervention.2012.纖維蛋白血小板纖維蛋白血小板缺血時間（分鐘）血栓組成（%）抗栓藥物作用靶點13.WeiselJW,etal.Science2010.大鼠體內(nèi)血栓形成STEMI患者體內(nèi)血栓1-組織因子？2-血小板抗血小板藥物3-凝血酶抗凝藥物4-纖維蛋白網(wǎng)溶栓<PCI

癥狀發(fā)作3小時內(nèi)、且無法在1小時內(nèi)接受直接PCI的患者直接PCI藥物-介入<75歲:替奈普酶（全量）無溶栓根據(jù)當?shù)氐闹委熞?guī)范進行抗栓治療標準直接PCI阿司匹林氯吡格雷:負荷300mg+75mgQD依諾肝素:30mg

IV+1mg/kg

SCQ12hECGat90min:ST

回落≥50%YESNO6-24h內(nèi)PCI若有CABG指征行CABG立即冠狀動脈造影和補救PCI主要終點:30天內(nèi)死亡、休克、充血性心力衰竭、再次心肌梗死救護車/急診室PCI

醫(yī)院阿司匹林氯吡格雷:75mgQD依諾肝素:0.75mg/kgSCQ12h≥75歲:替奈普酶（半量）STREAM研究：比較STEMI患者藥物-介入灌注策略和PPCI14.NEnglJMed.2013;368:1379-87.藥物介入策略：溶栓是過程而非治療終點！對于癥狀發(fā)作3小時內(nèi)且距第一次醫(yī)療接觸1小時內(nèi)無法實施直接PCI的STEMI患者，盡早溶栓聯(lián)合冠脈造影的再灌注策略能達到有效再灌注的治療效果STREAM研究：藥物-介入治療策略15.ArmstrongPWetal.NEJM.2013;368(15):1379-87.16.SinnaeveP.AHA.2012.*2009年8月24日，試驗計劃修改：由于≥75歲患者組顱內(nèi)出血增加，因此對該組患者TNK劑量減半出血全因死亡（%）死亡、休克、充血性心衰、再梗（%）2012

ESCSTEMI指南：STEMI患者治療流程17.StegPG,etal.EurHeartJ.2012;33(20):2569-619.STEMI患者首次醫(yī)療接觸可行直接PCI的醫(yī)院醫(yī)療急救系統(tǒng)、未開展或不能獨立開展直接PCI醫(yī)院是否能在120分鐘內(nèi)行PCI術(shù)？是否立即溶栓是否成功溶栓？否是行補救PCI行直接PCI立即轉(zhuǎn)運患者至可行PCI的醫(yī)院最好≤60分鐘立即轉(zhuǎn)運患者至可行PCI的醫(yī)院最好≤90分鐘立即最好3-24小時冠脈造影最好≤30分鐘根據(jù)年齡、腎功能調(diào)整抗凝和溶栓劑劑量如何減少出血？STEMI

<6小時

符合溶栓指征醫(yī)生根據(jù)情況選擇溶栓劑普通肝素

60U/kg

負荷劑量

12U/kg/h

維持48小時以上

依諾肝素

<75歲:30mg

負荷劑量

皮下1.0mg/kg

q12h(HospDC)

≥75歲:無負荷劑量

皮下0.75mg/kgq12h(HospDC)

CrCl≤30：1.0mg/kg

q24h雙盲雙模擬期30天隨訪主要有效性終點：死亡或非致命性心梗

主要安全性終點：TIMI嚴重出血事件阿司匹林(ASA)N=20506劑量調(diào)整ExTRACT-TIMI研究設(shè)計中，對嚴重腎功能損害的患者，依諾肝素的劑量進行了調(diào)整19.JAmCollCardiol.2007;49:2249–55.死亡＋非致死性心梗嚴重腎功能不全患者中，依諾肝素的療效不劣于普通肝素；依諾肝素劑量調(diào)整后，出血發(fā)生率低于以往研究的發(fā)生率，顱內(nèi)出血與普通肝素相比無差異在研究入組了20%的患者時，發(fā)現(xiàn)藥物-介入組顱內(nèi)出血發(fā)生率顯著高于PPCI組：PPCI組：0（0/188）；藥物介入組：2.6%（5/192），其中年齡≥75歲組：8.1%（3/37）調(diào)整劑量后，兩組顱內(nèi)大出血發(fā)生率相似：直接PCI組：0.3%（2/758）；藥物介入組：0.5%（4/747），其中年齡≥75歲組：0（0/97）調(diào)整劑量**在藥物—介入組，年齡≥75歲的患者下調(diào)了替奈普酶的給藥劑量，下調(diào)至原劑量的50%STREAM研究：出血發(fā)生率15.ArmstrongPWetal.NEJM.2013;368(15):1379-87.2012-2014ESC指南：STEMI溶栓患者的抗凝治療17.StegPG,etal.EurHeartJ.2012;33(20):2569-619.20.WindeckerS,etal.EuropeanHeartJournal.2014;35:2541-2619.根據(jù)年齡、腎功能調(diào)整抗凝和溶栓劑劑量溶栓后PCI：盡量橈動脈入路如何減少出血？RADIAL薈萃分析18.Valgimigli,etalLancet.2014.N≈20000大出血發(fā)生率降低42%MACE發(fā)生率降低14%死亡率降低32%根據(jù)年齡、腎功能調(diào)整抗凝和溶栓劑劑量溶栓后PCI：盡量橈動脈入路抗血小板藥物的選擇：P2Y12抑制劑的選擇：只有氯吡格雷有溶栓證據(jù)GPI：盡量避免使用如何減少出血？CLARITY-TIMI28：在阿司匹林基礎(chǔ)上聯(lián)合氯吡格雷可顯著降低溶栓患者死亡/再梗發(fā)生率21.NEJM.2005;352(12):1179–89.14.1%11.6%OR0.8095%CI：0.65-0.97研究共入組18-75歲發(fā)病12小時內(nèi)的STEMI患者3491例，隨機分至氯吡格雷組（起始負荷劑量300mg，之后維持劑量75mg/天）或安慰劑組。服用受試藥物后患者被給予溶栓藥物、阿司匹林，如需要則給予肝素（按體重給藥），并于48-192小時后接受冠脈造影。主要療效終點為冠脈造影分析得出的心肌梗死相關(guān)動脈（TIMI血流0或1）、死亡、冠脈造影前復發(fā)心梗組成的復合終點。20%GRACIA-3：替羅非班未改善溶栓后PCI患者的心肌再灌注22.CircCardiovascInterv.2010;3:297–307.心外膜和心肌灌注冠脈造影數(shù)據(jù)無替羅非班無替羅非班替羅非班血管造影灌注評分(APS)

：PCI術(shù)前、術(shù)后心外膜和心肌血流分級總和（0-12級）。灌注失敗(APS0-3)部分灌注(APS4-9)完全灌注(APS10-12)患者數(shù)（%）2012ESCSTEMI指南2012ESCSTEMI指南17.StegPG,etal.EurHeartJ.2012;33(20):2569-619.根據(jù)年齡、腎功能調(diào)整抗凝和溶栓劑劑量溶栓后PCI：盡量橈動脈入路抗血小板藥物的選擇：P2Y12抑制劑的選擇：只有