斜視顯微手術1002例臨床體會

斜視顯微手術1002例臨床體會【摘要】目的斜視手術進入顯微微創(chuàng)手術領域有諸多的優(yōu)越性，完全可替代以往常規(guī)肉眼下的斜視手術。方法1002例斜視患者系本院手術患者，男578例，女424例；年齡2～66歲；共同性斜視802例，麻痹性斜視106例，A-V征42例，分離性垂直偏斜26例，先天性眼球震顫22例，反向斜視4例，全部病例的手術均在顯微鏡下完成。10歲以下患者在全麻下手術，10歲以上患者在表麻下手術。結果術中視野清晰，手術操作準確；對復雜性斜視手術行睫狀前血管分離、保留后，單眼一次離斷2條以上直肌，無一例眼前節(jié)缺血發(fā)生；所有手術術后局部反應輕微，并發(fā)癥極少。結論斜視的顯微手術與以往常規(guī)肉眼下斜視手術相比，無論從減輕手術創(chuàng)傷、提高手術的準確性和降低手術并發(fā)癥的發(fā)生幾率上，都有諸多不可比擬的優(yōu)越性。

【關鍵詞】斜視；微創(chuàng)手術；顯微技術；睫狀前血管

斜視手術以往是在肉眼下進行的外眼手術，常見術后局部反應重，并發(fā)癥多，如：球結膜充血水腫明顯、刺激癥狀重，縫線刺激、組織碎片包裹等造成的結膜囊腫，手術過程中組織損傷過多引起的粘連綜合征等；對一些復雜性斜視手術害怕造成眼前節(jié)缺血，應避免在一眼上切斷2條以上直肌，使手術不能一次完成。自顯微技術應用于斜視手術以來，國內外諸多臨床資料和經驗報道，顯示驗證了其與以往肉眼下斜視手術相比有諸多的優(yōu)點［1，2］。我科自2001年1月～2004年12月利用顯微技術對1428例斜視患者進行了斜視顯微手術，回訪成功1002例，現(xiàn)回顧總結如下。

1資料與方法

我科2001年以來斜視顯微手術發(fā)展概況見圖1。圖1斜視顯微手術發(fā)展概況

一般資料1002例斜視患者系本科2001年1月～2004年12月施行斜視顯微手術患者，男578例，女424例；年齡2～66歲。共同性斜視802例，麻痹性斜視106例，A-V征42例，分離性垂直性斜視26例，先天性眼球震顫22例，反向性斜視4例。

術前檢查檢查視力、外眼、屈光間質及眼底情況；屈光狀態(tài)；斜視角測量：角膜映光法、三棱鏡中和法查兩眼分別注視時的裸眼、戴鏡、視遠及視近斜視角；同視機檢查；牽拉試驗；代償頭位；眼肌運動等。

手術方法及麻醉根據(jù)斜視的類型和程度，單獨或聯(lián)合選擇的術式有：直肌后徙、縮短、折疊、延長、移位術；直肌聯(lián)結術；斜肌斷腱、部分切除術；分離保留直肌睫狀血管術。10歲以下的患者一般采用氯胺酮全身麻醉，10歲以上的患者采用%愛爾卡因結膜表面麻醉，對精神緊張、耐受力差的表麻患者靜脈給予咪唑安定～/kg昂丹司瓊/kg，曲馬多1～2mg/kg，鎮(zhèn)靜、止吐、鎮(zhèn)痛。

手術設備及器械Topcon手術顯微鏡，顯微鑷、顯微結膜剪、虹膜鉤、持針器，小型直、彎頭止血鉗，鈦合金制斜視鉤、斜視尺，baipola電凝止血器等。

隨訪與療效評價隨訪時間：6～24個月。隨訪檢查內容包括：視力、結膜切口愈合情況、眼位，術后常見并發(fā)癥的發(fā)生幾率。療效評價依據(jù)：斜視療效標準［3］。

2結果

所有病例的斜視手術肌肉分布見表1。

術后切口反應術后第一天：球結膜切口對合整齊，輕度充血，水腫反應輕微；術后第五天：球結膜切口愈合好，輕度充血，水腫消退；術后2周門診復診檢查：球結膜下瘀血吸收，充血消退。

術后并發(fā)癥7例肌肉固定縫線刺激結膜組織引起的結膜囊腫，占總數(shù)的%，發(fā)生于手術后2周左右，及時給予縫線拆除、抗炎對癥處理。34例欠矯，11例術后過矯。好轉率達%，斜視矯正率達%，有效率達100%。

176例睫狀前動脈分離情況用分離保留直肌睫狀血管，一次性完成切斷2條及2條以上直肌的176例斜視手術，以每條肌肉必須保留1條以上肌動脈為原則，術后無一例發(fā)生眼前節(jié)缺血，手術保留直肌睫狀血管情況，見表2。表11002例斜視手術肌肉分布情況

表2176例睫狀前動脈分離情況

3討論

手術操作的精確性、準確性顯微鏡下手術的特點是手術視野清晰，術者動作準確。常用的顯微鏡放大倍率在5～6倍，我們體會：此放大倍數(shù)可獲得一個良好的手術野范圍，還可以得到一個合理的景深。手術時，在剪開球結膜切口到分離勾取肌肉過程中，可繞過一些較粗大的血管，減少出血。對肌肉周圍的組織和血管的損傷輕微，剪斷肌肉前對較粗大的睫狀前血管用Baipla電凝止血器進行點灼阻斷。肌肉勾取完整，不易造成肌肉勾取不全、誤勾、漏勾等，如有發(fā)生在術中也易被發(fā)現(xiàn)，給予及時處理。結膜切口縫合時，結膜下組織及組織碎片清除干凈，不易夾持在切口上；使用8-0可吸收線間斷縫合，局部結膜組織刺激反應輕。故術后結膜切口對合整齊，愈合好，充血、水腫等局部反應輕微，術后手術效果準確，并發(fā)癥少，避免了肉眼觀察不清造成的失誤，同時可吸收線術后不用拆線，也避免了因術后拆線引起小兒精神、緊張哭鬧造成創(chuàng)口水腫等。

保證手術的安全，大大減少了眼球前段缺血綜合征的風險睫狀前動脈占眼前段供血的70%～80%，理論上內、上、下直肌均有2條睫狀前動脈，而外直肌僅有1條，如一次切斷多條直肌可引起眼球前段缺血綜合征的發(fā)生［4］，因此，以往對復雜類型的眼外肌麻痹，如：先天性動眼神經麻痹、分離性垂直性斜視伴大角度水平斜視等的斜視矯正術、內分泌性眼肌病等常采用分次、分期手術來完成。本文采用顯微技術對176例麻痹性斜視及較復雜的斜視進行了分離、保護眼外肌睫狀前動脈斜視矯正手術，使需切斷多條肌肉、分次完成的斜視矯正手術一次得以完成。從而減少了手術次數(shù)，降低了手術給病人造成的痛苦，又避免了眼球前段缺血綜合征的發(fā)生。

實際在手術中發(fā)現(xiàn)很多病人并非僅有7條肌動脈，而有較多數(shù)目的睫狀前動脈。因而，在手術過程中盡管常常發(fā)生分離時血管斷裂，導致分離失敗，保留下來的血管數(shù)量減少，但手術仍能保留4條以上肌動脈，所以發(fā)生眼前節(jié)缺血的可能性很?。?］。

睫狀前動脈的保留、分離在手術顯微鏡下的具體手術方法并不復雜，常用顯微鏡的放大倍率為9～10倍。首先將直肌勾取、分離、暴露清楚后，用顯微無齒鑷輕輕將血管拎起，用剪刀自肌止端始向后縱行慢慢與肌肉組織分離，同時用虹膜鉤鉤住肌血管向肌肉兩側輕輕牽開，血管分離的長度較后徙或縮短所需量稍長2～3mm，然后做肌肉套環(huán)縫線和肌肉后徙或縮短手術。當預置縫線和切斷肌肉時，小心避開血管即可。另外，筆者在做直肌折疊術、直肌聯(lián)結術時，由于顯微鏡下直肌血管清晰可見，故在肌肉折疊段的兩側或直肌間分束聯(lián)結做套環(huán)縫線、結扎時，避開血管，一樣達到了保留睫狀前血管的作用。

肌止端縫線的處理以往肉眼下行直肌縮短、前徙術后，常發(fā)生因止端鞏膜固定縫線處的線結對球結膜刺激引起局限性包裹性囊腫，為斜視常見并發(fā)癥。由于有充血、異物感，會給病人造成緊張、不適。術者利用手術顯微鏡，對手術方法進行了一些改良，大大減少了這一并發(fā)癥的發(fā)生率。具體方法：顯微鏡下將已按縮短量做套環(huán)縫線剪斷后的游離端直肌固定在肌止端根部的鞏膜淺層上，而后，在剪去止端多余肌肉時將肌止端余留下2mm左右肌肉，再將余留的殘端肌肉推開鋪平，覆蓋在固定肌肉的線結上，這樣就將其嚴嚴實實的包埋在了下面。前徙術將縫線穿過肌止端前鞏膜打結后，再回穿過肌止端在肌止端根部打結、剪線，余方法同上。操作過程中注意：肌止端處鞏膜很薄，進針固定縫線時針線在鞏膜下要穿行可見，只要把握好進針力度，顯微鏡下操作一般是安全易行的。

總之，斜視的顯微手術，其諸多的優(yōu)越性已遠遠超過以往肉眼下的斜視手術。隨著現(xiàn)代手術顯微鏡的日益普遍，只要眼肌醫(yī)生具備有一定的臨床顯微基礎，就可以積極開展，其技術性并不復雜。運用顯微技術使眼肌手術進入顯微領域，這對于提高斜視和眼肌手術的質量，減少并發(fā)癥，滿足患者對微創(chuàng)手術的需求等有著空前的積極意義［1］?！緟⒖嘉墨I】

1楊景存.眼外肌病學.鄭州：鄭州大學出版社，2003，392.

2麥光煥.斜視手術中直肌的睫狀前血管的觀察和分離保留.中國