醫(yī)院版護(hù)理風(fēng)險評估課件

護(hù)理風(fēng)險評估單

的使用方法何為護(hù)理安全指在實施護(hù)理全過程中，病人不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。安全是人的基本需要，排除隱患，防患于未然，這是護(hù)理管理質(zhì)量的重要保證。護(hù)理安全的意義/目標(biāo)安全管理的核心--保證病人的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量護(hù)理評估指護(hù)士有計劃、有目的、有系統(tǒng)地收集病人資料的過程。根據(jù)收集到的資料信息，對護(hù)理對象和相關(guān)事物作出大概的護(hù)理評估概推斷，從而為護(hù)理活動提供基本依據(jù)。意義：評估是整個護(hù)理程序的基礎(chǔ)。同時也是護(hù)理程序中最為關(guān)鍵的步驟。如果估計不正確，將導(dǎo)致護(hù)理診斷和計劃的錯誤以及預(yù)期目標(biāo)失敗。

觀察、交談、查體、閱讀病例（1）無明顯健康問題的項目，應(yīng)為病人提供保持和促進(jìn)健康的方法。（2）發(fā)現(xiàn)問題的項目，包括現(xiàn)存的和潛在（3）合作性問題必須通過醫(yī)療，護(hù)理及相關(guān)人員的合作來解決。評估方法評估后常用評估項目飲食、食欲、排泄、睡眠、個人嗜好、日常生活活動能力（個體每天必須反復(fù)進(jìn)行的、維護(hù)其基本生活的能力，主要包括日常活動及生活自理能力）護(hù)理風(fēng)險評估什么是護(hù)理風(fēng)險存在護(hù)理過程中的所有不確定的危險因素，均可直接或間接造成患者死亡或損害和傷殘的一切不安全事件

風(fēng)險評估的關(guān)鍵——正確的護(hù)理評估

通過入院護(hù)理評估，找出護(hù)理風(fēng)險，進(jìn)行針對性的風(fēng)險評估要求：全面、精確目的：清楚地認(rèn)識各種風(fēng)險、采取相應(yīng)的措施護(hù)理風(fēng)險評估的工具有形工具：血壓計、體溫表、監(jiān)護(hù)儀感官：視、觸、扣、聽、嗅無形工具：常用評估表（壓瘡評分、生活自理能力評分、跌倒/墜床評分、管路滑脫評分、疼痛評分）護(hù)理風(fēng)險評估的范圍患者入院時、手術(shù)前后評估（圍手術(shù)期評估）住院期間每日的評估，出院前評估等。Braden（布雷登）壓瘡危險因素評估表定義在沒有壓力或剪切力的情況下所造成的皮膚損害，不應(yīng)該屬于壓瘡的范圍。如：膠布過敏導(dǎo)致皮膚水泡；皮膚瘙癢所致的抓傷；嚴(yán)重的循環(huán)障礙所致的非受壓部位出現(xiàn)的水泡等等。臥床患者、截癱患者、大小便失禁患者、坐輪椅患者、大手術(shù)后患者、營養(yǎng)不良、危重病患者、意識不清患者

Braden評分法適用于易患人群1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：如昏迷、癱瘓者其自主活動受限，長期臥床導(dǎo)致身體局部組織長時間受壓2.老年人3.肥胖者：加大了承受部位的壓力4.身體衰弱、營養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏肌肉、脂肪組織保護(hù)5.水腫病人：降低皮膚抵抗力，增加承重部位的壓力6.疼痛病人：處于強(qiáng)迫體位，活動減少7.石膏固定病人：翻身活動受限8.大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激9.發(fā)熱病人：排汗過多，汗液刺激皮膚10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動減少11.強(qiáng)迫體位嚴(yán)格限制翻身Braden評分表

評分因素1分2分3分4分評分感官感覺完全受限非常受限輕微受限無受限對于壓力相關(guān)的不適做有意義反應(yīng)的能力1當(dāng)接受到疼痛刺激時，個案無法做出呻吟、退縮或抓住的反應(yīng)（也可能是由于使用鎮(zhèn)定藥物或意識改變）2絕大部分體表無法知覺到疼痛刺激1當(dāng)接受到疼痛刺激時，只能以呻吟或躁動不安表示2全身有1/2以上的體表無法知覺到不適或疼痛刺激1對言語指令有反應(yīng)，但總是無法在感受到不適時，表達(dá)其不適或須由他人協(xié)助翻身2一至兩個肢體無法知覺到不適或疼痛刺激對語言指令有反應(yīng)，對不適與疼痛刺激的知覺能力正常Braden評分表

評分因素1分2分3分4分評分潮濕情況持續(xù)潮濕潮濕有時潮濕很少潮濕皮膚暴露在潮濕環(huán)境中的程度皮膚幾乎一直處于潮濕狀態(tài)，每次移動個案時，個案的皮膚都是潮濕的皮膚時常是潮濕的，每班至少更換床單一次大約每天需更換床單兩次皮膚通常是干燥的，依照常規(guī)更換床單即可Braden評分表

評分因素1分2分3分4分評分活動情況限制臥床可以坐椅子偶爾行走時常行走身體活動的程度活動范圍限制在床上無行走能力或行走能力嚴(yán)重受限，無法承受自己的體重，或須協(xié)助才能坐進(jìn)椅子或輪椅每個班的大多數(shù)時間是在床上或椅上，但白天偶爾可在協(xié)助下，或不需要協(xié)助自行走動每天至少走出病室兩次，醒著時至少每兩小時會在房內(nèi)走動Braden評分表

評分因素1分2分3分4分評分移動情況完全無法移動非常受限輕微受限未受限改變及控制體位的能力無法憑自己的能力，對身體或肢體位置做調(diào)整，即使是輕微的調(diào)整偶爾能輕微的調(diào)整身體或肢體位置，無法憑自己的能力做經(jīng)?；虼蠓鹊恼{(diào)整時常能憑自己的能力小幅度的自由調(diào)整身體或肢體位置能憑自己的能力時常改變體位及做大幅度的體位調(diào)整Braden評分表

因素

評分1分2分3分4分評分營養(yǎng)非常差可能不足夠足夠非常好通常的進(jìn)食型態(tài)1從未吃完送來的正餐，很少吃超過送來食量的1/3，水分?jǐn)z取差，并未食用液態(tài)營養(yǎng)補(bǔ)充品，如太空飲食，每天吃兩份或以下蛋白質(zhì)（肉、豆、奶制品）2不論個案是否接受靜脈液補(bǔ)充，持續(xù)以下任一情況五天以上；禁食或進(jìn)食清流質(zhì)飲食1很少吃完送來的正餐，一般而言，只能吃完送來食量的1/2，偶爾食用液態(tài)營養(yǎng)補(bǔ)充品，每天吃三份蛋白質(zhì)（肉或豆、奶制品）2所攝取的液態(tài)食物或管灌未達(dá)理想需要量，如每日管灌進(jìn)食量少于1500千卡1能吃超過大部分食量的1/2，偶爾不吃正餐，但若予營養(yǎng)補(bǔ)充品，通常會食用，每天吃四份蛋白質(zhì)（肉或豆、奶制品）2接受的管灌或TPN療法，可能符合個案大部分的需求，如每日管灌進(jìn)食量大于1500千卡每頓正餐都吃掉大半，從不拒絕用餐，在兩餐間，偶爾還吃點心，不需要營養(yǎng)補(bǔ)充品，通常食用四份或以上的蛋白質(zhì)（肉或豆、奶制品）Braden評分表

因素評分

1分2分3分4分評分摩擦力和剪切力有問題潛在問題無明顯的問題須中度到極大的協(xié)助，才能移動身體，且無法將身體完全抬起，在床單上不滑動。臥床或坐輪椅上，時常會向下滑，須極大的協(xié)助以時常調(diào)整姿勢。痙攣或躁動不安，使個案皮表幾乎持續(xù)受到摩擦不能有效移動，或只需些協(xié)助，在移動過程中，皮膚可能在床單、椅子、約束帶等設(shè)備上出現(xiàn)一些的滑動。大多數(shù)時候能在床或椅子上維持相當(dāng)好的姿勢，但偶爾會滑下來能憑自己的能力在床上或椅上移動。在移動時，可將自己完全抬起，總是能在床上或椅上維持良好的姿勢壓力壓瘡摩擦力剪切力正常皮膚的毛細(xì)血管存在一定的壓力，許多研究提示若外界施予局部的壓力超過終末毛細(xì)血管動脈壓的兩倍，即70mmHg，且壓力持續(xù)在1-2h之間，即可阻斷毛細(xì)血管對組織的灌流，引起組織缺氧，受壓超過2h以上就會引起組織不可逆的損傷。壓力摩擦力身體處于不穩(wěn)定體位而滑動時，其支撐面受到支持面對其的作用力。如：床上活動或坐輪椅時，皮膚隨時都可能受到床單和輪椅坐墊表面的逆行阻力摩擦。剪切力（摩擦力+壓力）因兩層組織相鄰表面間的滑行，產(chǎn)生進(jìn)行性的相對移位所引起。如：當(dāng)床頭抬高因身體重力影響，產(chǎn)生一種使患者身體下滑的力量。為阻止身體下滑，可采用腳踏板（墊枕），此時，皮膚雖能附著于床面不動，但骨架仍有下滑趨勢，在皮下組織中產(chǎn)生一種應(yīng)力，稱剪切力。使組織中的小血管扭轉(zhuǎn)而影響血液供給。如何避免???如：使用便盆搬運(yùn)患者上下床或送患者去做輔助檢查時壓瘡危險分類極度危險人員：9分以下提示極易發(fā)生壓瘡，應(yīng)每班進(jìn)行評估1次。高度危人員：10-12分，此類患者發(fā)生壓瘡的幾率極高，護(hù)士應(yīng)向患者及患者家屬告知，取得患者家認(rèn)可并簽字為證，積極采取預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施，建立評估表、警示卡，每1天評估一次。中度危險人員：13-14分，屬于此類患者發(fā)生壓瘡的幾率較高，護(hù)士應(yīng)及時落實各項干預(yù)措施，建立評估表、警示卡，每3天評估一次。低度危險人員：15-18分，此類患者發(fā)生壓瘡的幾率較低，護(hù)士應(yīng)做好床邊交接班，每周評估一次，為期4周，如4周仍為輕度或轉(zhuǎn)為正常則每3周再進(jìn)行評估。無危險人員：＞18分，此類患者發(fā)生壓瘡的幾率為零，護(hù)士按護(hù)理級別對患者實施護(hù)理。評分要求及注意事項1、評分要求客觀、準(zhǔn)確。2、對高危人群及時告知患者及家屬，對預(yù)防措施進(jìn)行合理分工，隨時對其進(jìn)行指導(dǎo)檢查。3、如果病情發(fā)生變化，隨時進(jìn)行評估，如病情穩(wěn)定，根據(jù)要求進(jìn)行評估。4、當(dāng)病人轉(zhuǎn)科時，應(yīng)需要寫交接記錄：Beaden評分結(jié)果和皮膚完好狀態(tài)。5、Beaden評分是為了充分利用有限的護(hù)理資源達(dá)到更好的預(yù)防效果，因此需要動態(tài)觀察計分結(jié)果，修正措施。案例分析患者男性，76歲，患糖尿病、腦梗死、肺部感染，體型消瘦，感知受限，翻身移動時需要他人幫助，每日可在椅子上坐小時，不能自行行走，食欲差，每日進(jìn)餐食量為1/3，大小便失禁，每日更換床單約3次。評分結(jié)果：非常受限2+潮濕2+坐椅子2+完全受限1+非常差1+存在問題1=9分跌倒/墜床評分評估環(huán)節(jié)：入院時、轉(zhuǎn)入時、病情發(fā)生變化時、特殊用藥/治療時。評估頻次：病情穩(wěn)定者入院和轉(zhuǎn)入時評估1次；

首次評分>45分，每周評估；

病情發(fā)生變化或特殊用藥時隨時評估。跌倒/墜床評分跌倒史：曾跌倒、曾墜床、低血壓、暈厥。特殊藥物：使用鎮(zhèn)靜藥、使用降糖藥、使用降壓藥、麻醉藥物。導(dǎo)管脫落危險因素評估評估時機(jī)：入院時、轉(zhuǎn)入時、手術(shù)后留置各種管道的，進(jìn)行首次評估。評分頻次：小于5分每周評估；5-8分為危險每天評估；大于等于9分為高度危險每班評估。評估意義：本院管路管理制度。導(dǎo)管分級低危：導(dǎo)尿管、鼻飼管、胃腸減壓管；中危：PICC、CVC、三腔兩囊管、鼻膽管、鼻腸管/空腸營養(yǎng)管、T型管、腹腔引流管、造瘺管、骨髓腔沖洗引流管、感染傷口沖洗引流管、腎盂造口管、腰大池引流管、其他引流管；高危：口腔或鼻腔氣管插管、氣管切開套管、胸骨后心包引流管、縱隔引流管、腦室外引流管、顱內(nèi)血腫腔引流管、胸腔引流管、動脈留置管路、主動脈球囊反搏管、吻合口以下的胃管、胰管、CVC透析管路、漂浮導(dǎo)管、前列腺及尿道術(shù)后的尿道管、動脈測壓管。發(fā)生導(dǎo)管滑脫的原因分析1、管路護(hù)理知識缺乏、評估不到位、重視不足2、病人意識不清、躁動；難以耐受3、管道固定不妥、不牢；與家屬溝通宣教不到位4、置管數(shù)量多、種類多；護(hù)理人員不足案例分析患者男性