朱廣迎-病例為基礎的靶區(qū)勾畫 20170708 濟南

病例為基病例礎的局部晚期NSCLC

靶區(qū)勾畫共識與爭議中日醫(yī)院放射腫瘤科主任醫(yī)師、肺癌中心執(zhí)行主任北京大學教授、博士生導師朱廣迎zryyfa@163.com20170708濟南致謝傅曉龍教授團隊提供病例并討論北京大學腫瘤醫(yī)院哈醫(yī)大附屬腫瘤醫(yī)院中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院天津市腫瘤醫(yī)院吉林大學第一醫(yī)院吉林省腫瘤醫(yī)院內蒙古醫(yī)大附屬醫(yī)院北京大學第三院山東省腫瘤醫(yī)院河北醫(yī)大四院中國醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院中國人民解放軍總醫(yī)院2007年底我單位第一次針對國內外各單位對局部晚期NSCLC靶區(qū)勾畫相關問題做了調查，并組織相關專家在2007年北京地區(qū)放療年會上進行專題討論。相關內容發(fā)表于《中華放射腫瘤學雜志》。一、前言2008年以后，再次組織了國內12家單位對局部晚期NSCLC靶區(qū)勾畫相關問題的調查，并以病例為基礎的靶區(qū)勾畫與演講比賽的形式進行專題討論。靶區(qū)勾畫展示專家討論12家單位調查問卷二、內容與方法局部晚期非小細胞肺癌靶區(qū)勾畫共識與爭議局部晚期NSCLC病例來源：復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院；各省市腫瘤放療相關學會主委各推薦1名醫(yī)師參加，共12名醫(yī)師參加；將定位CT圖像和病史資料通過郵件的形式發(fā)送至12名參賽醫(yī)師；各單位自行組織討論并由參賽醫(yī)師主講對該病例靶區(qū)的勾畫情況及理論認識，參會專家共同討論；采用電子郵箱和現(xiàn)場紙質問卷結合的形式向12名參賽醫(yī)師發(fā)放問卷調查表，收集反饋，匯總結果。上海病例：FDG-PET：左肺上葉腫塊、5、6、4L區(qū)淋巴結

4R、7區(qū)淋巴結無放射性攝取，且CT呈長橢圓型，長短徑比>2

（顯示SUV值為20%SUVmax）三、靶區(qū)勾畫問題調查和同一病例靶區(qū)勾畫平靜呼吸CT掃描時肺癌腫塊相對位置ShenG…ZhuGJThoracDis2012;4(2):131-140Atotalof36.1%(13/36)ofthetumorswereclosetothepositionoftheendinhalation(aratioof0to0.2),16.7%(6/36)closetothepositionoftheendinhalation(aratioof0.2to0.4),11.1%(4/36)inbetween(aratioof0.4to0.6),and27.8%(10/36)closetothepositionoftheendexhalation(aratioof0.8to1)②標準窗寬/窗位單位編號肺窗（HU）縱隔窗（HU）備注123456789101112②標準窗寬/窗位單位編號肺窗（HU）縱隔窗（HU）備注1800/-600400/20

2850/-750400/20

31600/-600400/40

41600/-600400/20

51000/-650350/40

61600/-600400/20

7850/-750400/20

81200/-600400/20

91600/-600400/20

10850/-750400/20

11

無統(tǒng)一標準12

無統(tǒng)一標準③肺癌原發(fā)灶GTV勾畫原發(fā)病灶在縱隔窗勾畫后未在肺窗上作適當修改以包括短小密集的毛刺，造成GTVp勾畫不足將左下肺動脈包在了GTVp內GTVnd包入了肺動脈主干④淋巴結GTV勾畫轉移淋巴結的勾畫：GTVndGTVnd應該在縱隔窗下進行勾畫GTVnd包括：1.CT圖像上任何肺門或縱隔淋巴結短軸≥1厘米的可見淋巴結；2.在支氣管鏡和/或縱隔鏡確診的異常淋巴結；

3.任何可見的逐漸增大或異常結構的淋巴結；4.高風險淋巴結站成簇存在的淋巴結群；5.在第一站或接近原發(fā)腫瘤1厘米內的可見淋巴結；KonertT,VogelW,MacmanusMP,etal.PET/CTimagingfortargetvolumedelineationincurativeintentradiotherapyofnon-smallcelllungcancer:IAEAconsensusreport2014[J].Radiotherapy&Oncology,2015,116(1):27-34.2014IAEA共識推薦基于PET-CT的靶區(qū)勾畫：CT陰性PET-CT陽性的淋巴結要包在GTVnd中。經驗很重要，CT（+)而PET(-)的LN，一般不包入GTV。如果高度懷疑，應氣管鏡、縱隔鏡、EUS/EUBS活檢；最近發(fā)表的術前縱隔淋巴結分期指南更新中，推薦首選EUS/EUBS聯(lián)合細針穿刺。如果EUS/EUBS仍為陰性且不確定是否轉移，電視輔助縱隔鏡為首選。2014updateofthe2007ESTSguidelines.TranslLungCancerRes.2014Aug;3(4):225-33.轉移淋巴結的勾畫：GTVnd將4R區(qū)淋巴結包入GTVnd將7區(qū)淋巴結包入了GTVnd本病例中4L、5、6組淋巴結有高代謝活性，明確為轉移淋巴結；4R、7區(qū)淋巴結無FDG攝取且CT上呈長橢圓形，病例提供單位認為不考慮為轉移淋巴結。4R組7組⑤GTV→CTV外擴距離單位編號鱗癌(mm)腺癌(mm)

123456789101112GTV→CTV外擴距離單位編號鱗癌(mm)腺癌(mm)

168GTVnd擴5mm268

368GTVnd擴5mm468GTVnd擴5mm568

668GTVnd擴5mm768

868

957

1067-8

1168GTVnd擴5mm125-65-8GTVnd擴5mm肺內原發(fā)病灶勾畫GTV+CTV按照GTV+7~8mm（腺癌）形成CTV。包括95%的鏡下外侵范圍

GTVp→CTVp：腺癌8mm，鱗癌6mmGiraudP,AntoineM,LarrouyA,etal.InternationalJournalofRadiationOncology*Biology*Physics,2000,48(4):1015–1024.包括90%的鏡下外侵范圍

GTVp→CTVp：腺癌9mm（核分級1-3分別為9、5、4mm）GrillsIS,FitchDL,GoldsteinNS,etal.InternationalJournalofRadiationOncologyBiologyPhysics,2007,69(2):334–341.從GTVp到CTVp的擴充區(qū),腺癌需要7mm包括95%的侵襲范圍,而鱗癌僅需5mm李萬龍,于金明,劉國華,等.非小細胞肺癌影像學與病理學靶區(qū)關系的研究[J].中華腫瘤雜志,2003,第6期(6):566-568.原發(fā)病灶近椎體及胸壁處，CTV和PTV未作適當修回將7區(qū)淋巴結區(qū)包入CTVnd（ENI，有爭議）CTVnd為GTVnd外擴形成，

還是包全整個受累淋巴結區(qū)（limitedENI）？不同單位的limitedENIGTVnd外擴5mm形成CTVnd有6家單位認為因為淋巴結胞膜的存在，由GTVnd外擴5mm為CTVnd即可，但無研究證實。其余單位則認為GTVnd外擴距離應與GTVp一致。GTVnd→CTVnd外擴范圍無統(tǒng)一意見。轉移淋巴結的勾畫：CTVnd2003.1-2004.12，101/243患者發(fā)生ECE；214/640淋巴結發(fā)生ECE；淋巴結包膜外侵范圍與轉移淋巴結大小有關；LN<20mm：95%外侵范圍3mm;LN20-30mm：95%外侵范圍8mmYuanS,XueM,YuJ,etal.InternationalJournalofRadiationOncologyBiologyPhysics,2007,67(3):727–734.2003.1-2004.12，101例NSCLC，214/640淋巴結發(fā)生ECS。鏡下鱗癌淋巴結95％侵襲范圍為5.92mm，腺癌為5.00mm，腺鱗癌為6.50mm。轉移淋巴結發(fā)生包膜外侵與腫瘤分級有明顯相關性(r=0.142，P<0.05)，與淋巴結大小有相關性(r=0.645，P<0.01)。鱗癌、腺癌淋巴結的外侵范圍與淋巴結分組及解剖部位無關(t=-0461,P>0.05),與原發(fā)腫瘤部位和T、N分期無關(F=1.27，P>0.05;x2=9.72,P<0.05;x2=8.52;P<0.05)）孟雪,于金明,穆殿斌,等.非小細胞肺癌區(qū)域轉移淋巴結包膜外侵對臨床靶區(qū)勾畫的價值[J].中華放射腫瘤學雜志,2007,16(1):17-20.支持預防性照射（electivenodeirradiation,ENI）參會的3家單位考慮4L、5、6區(qū)淋巴結轉移且淋巴結體積較大情況下，按照肺內及縱隔淋巴回流規(guī)律，4R及7區(qū)淋巴結轉移風險增加，故支持預防性照射，勾畫的CTVnd包括4R及7區(qū)淋巴引流區(qū)。本例當左上肺腺癌伴4L區(qū)淋巴結轉移時，是否預防性照射4R、7區(qū)有爭議。支持累及野照射（involvedfieldirradiation,IFI）其余9家單位則考慮原發(fā)病灶體積大，如若再行預防性照射則加重損傷；基于PET-CT局部晚期NSCLC靶區(qū)勾畫累及野照射，原預防性照射區(qū)域復發(fā)失敗率為4.3%、6.1%，累及野照射沒有增加局部區(qū)域復發(fā)風險；RCT結果表明IFI因照射范圍小而劑量提高，5年局控率（51%vs36%，p=0.032）和2年生存率(39.4%vs25.6%,p=0.048)、5年生存率（25.1%vs18.3%，p＞0.05）的獲益均優(yōu)于ENI。SulmanEP,etal.RadiatOncol2009;4:5-11.RosenzweigKE,etal.JClinOncol2007;25:5557-5561.YuanS,etal.AmJClinOncol2007;30:239-244不同肺葉各區(qū)淋巴結轉移情況

左上葉NSCLC出現(xiàn)10L、5、4R、4L、6、7、2R區(qū)淋巴結轉移的概率分別為55.36%、35.71%、33.93%、30.36%、30.36%、25.00%、19.64%曾海,鐘亞華,謝叢華,等.非小細胞肺癌(NSCLC)縱隔淋巴結轉移規(guī)律探討[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學,2013,21(2):336-339.⑥呼吸動度測量方法（ITV）單位編號模擬定位機測定四維CT測定經驗外擴123456789101112呼吸動度測量方法（ITV）單位編號模擬定位機測定四維CT測定經驗外擴1√

2√√

3

√

4√√

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√6√

7

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9√√

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⑦ITV→PTV擺位誤差單位編號擺位誤差（mm）123456789101112ITV→PTV擺位誤差單位編號擺位誤差（mm）152535455565758594-6105115123ITV和PTV的勾畫ITV的勾畫：各單位一致按照模擬定位機測定的肺內原發(fā)病灶呼吸動度，沿前后左右頭腳方向分別外擴。但有多位專家提出，縱隔淋巴結的呼吸動度要小于肺內原發(fā)病灶的呼吸動度?？v隔淋巴呼吸動度4DCT更準確。PTV的勾畫：根據(jù)各單位的擺位誤差，由ITV外擴形成，爭議：是否需要人工修改。⑧V20限定為多少？V20超量的處理方法：

1.改野2.降低總劑量3.省去CTV（GTV→ITV→PTV）單位編號V20超量處理方法123456789101112V20限定為多少？V20超量的處理方法：

1.改野2.降低總劑量3.省去CTV（GTV→ITV→PTV）單位編號V20超量處理方法130%1、2、3235%1、3325%-30%1、2430%3530%2630%1、2728%1、2830%1930%1、2、3，改野最常用1030%31128-30%21230%1、2、3根據(jù)不同情況使用⑨局部晚期NSCLC同步放化療/單純放療劑量&同步放化療比例單位編號同步放化療劑量單純放療劑量同步的比例123456789101112局部晚期NSCLC同步放化療/單純放療劑量&同步放化療比例單位編號同步放化療劑量單純放療劑量同步的比例1GTV66Gy/95%PTV60Gy/30fGTV66Gy/95%PTV60Gy/30f70-80%262.7Gy/33f70.3Gy/37f70%左右360Gy/30f66Gy/33f80%460Gy/30f66Gy/33f90%IIIB期560Gy/30f70Gy/35f60-70%660Gy/30f60Gy/30f10%750-60Gy/25-30f60-70Gy/30-35f85%860Gy/30f60-70Gy/30-35f未統(tǒng)計，較少960Gy/30f66-76Gy/33-38f大于50%1060Gy/30f60-66Gy/30-33f30%1160Gy/30f60Gy/30f情況允許均做1260-70Gy/25-30f60-70Gy/20-30f60%局部晚期NSCLC—肺內原發(fā)病灶靶區(qū)勾畫原則單位編號調查問卷-勾畫原則實際勾畫情況123456789101112局部晚期NSCLC同步標準劑量放化療

——肺內原發(fā)病灶靶區(qū)勾畫原則單位編號調查問卷-勾畫原則實際勾畫情況1GTV→IGTV→PTV；GTV→CTV→ITV→PTV2GTV→CTV→ITV→PTV；GTV→CTV→PTV3GTV→CTV→ITV→PTV；GTV→CTV→ITV→PTV4GTV→IGTV→PTV；GTV→IGTV→CTV→PTV5GTV→CTV→ITV→PTV；GTV→CTV→ITV→PTV6GTV→CTV→ITV→PTV；GTV→CTV→ITV→PTV7GTV→IGTV→PTV；GTV→CTV→PTV8GTV→CTV→ITV→PTV；GTV→IGTV→CTV→PTV9GTV→CTV→ITV→PTV；GTV→CTV→PTV10GTV→CTV→ITV→PTV；GTV→CTV→PTV11GTV→CTV→PTV或者GTV→IGTV→CTV→PTVGTV→CTV→PTV12GTV→CTV→ITV→PTV；GTV→CTV→PTV局部晚期NSCLC同步標準劑量放化療——縱隔轉移淋巴結靶區(qū)勾畫原則單位編號調查問卷-勾畫原則實際勾畫情況123456789101112局部晚期NSCLC同步標準劑量放化療——縱隔轉移淋巴結靶區(qū)勾畫原則單位編號調查問卷-勾畫原則實際勾畫情況1GTV→IGTV→PTV；GTV→CTV→ITV→PTV2GTV→IGTV→PTV；GTV→CTV→PTV3GTV→CTV→ITV→PTV；GTV→CTV→ITV→PTV4GTV→CTV→ITV→PTVGTV（3-5mm）→CTV→PTV5GTV→CTV→ITV→PTV；GTV→CTV→ITV→PTV6GTV→CTV→ITV→PTV；GTV→CTV→ITV→PTV7GTV→IGTV→PTV；GTV→CTV→PTV8GTV→CTV→ITV→PTV；GTV→CTV→PTV9GTV→CTV→ITV→PTV；GTV→CTV→PTV10GTV→CTV→ITV→PTV；GTV→CTV→PTV11GTV→CTV→PTVGTV→CTV→PTV12GTV→CTV→ITV→PTV；GTV→CTV→PTV局部晚期NSCLC同步標準劑量放化療

——改野的比例及時機單位編號改野比例改野時機123456789101112局部晚期NSCLC同步標準劑量放化療

——改野的比例及時機單位編號改野比例改野時機130%40-50Gy280%38Gy/20f3100%40Gy410%40Gy550%40Gy640-50%40Gy/20f740%40Gy840-50%40Gy9100%40Gy1030%40Gy1120%40-50Gy1220%30-50GyPET-CT定位顯示&勾畫病灶的最佳SUV值為病灶最大SUV值的百分之多少？單位編號勾畫SUV閾值備注123456789101112PET-CT定位顯示&勾畫病灶的最佳SUV值為病灶最大SUV值的百分之多少？單位編號勾畫SUV閾值備注120-30%SUVmax

2

未開展3

無統(tǒng)一標準4

無統(tǒng)一標準5

未開展6

無統(tǒng)一標準7

無統(tǒng)一標準8

無統(tǒng)一標準940%SUVmax

1035-45%SUVmax

11

無統(tǒng)一標準12

無統(tǒng)一標準各單位MRI定位開展情況及益處單位編號是否開展益處123456789101112各單位MRI定位開展情況及益處單位編號是否開展益處1是肺不張、縱隔淋巴結顯示2否縱隔內血管、淋巴結顯示3否

未填4是縱隔淋巴結顯示5否肺部病變受益不大6是肺不張、腫塊界限7是肺不張、腫塊界限8是肺不張、腫塊界限9是肺不張、縱隔淋巴結顯示10是肺不張、腫塊界限11否肺不張、腫塊界限12否

未填早期NSCL開展SBRT治療的情況及靶區(qū)外擴方式單位編號是否開展靶區(qū)外擴方式1是2是3是4是5是6否7是8是9是10否11是12是早期NSCL開展SBRT治療的情況及靶區(qū)外擴方式單位編號是否開展靶區(qū)外擴方式1是IGTV→PTV2是GTV→CTV→ITV→PTV3是GTV→IGTV→PTV4是GTV→IGTV→PTV5是IGTV→PTV6否

----7是GTV→IGTV→PTV8是GTV→CTV→ITV→PTV9是GTV→IGTV→PTV10否----11是GTV→IGTV→PTV12是IGTV→PTV四、病例提供單位靶區(qū)勾畫和治療結果病例提供單位的靶區(qū)勾畫

4R、7區(qū)未進行預防照射劑量分布及DVH

放療劑量PTV-G:60Gy/24Fx，PTV-C:50.4/24Fx；同步每周DP方案化療6w：多西他賽25mg/m2+順鉑