產(chǎn)科異常分娩診療規(guī)范

異常分娩診療規(guī)范新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行處理常規(guī)1．目的：在保證母嬰安全的前提下,執(zhí)行新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn),促進陰道分娩,降低剖宮產(chǎn)率。2.概念①潛伏期延長：初產(chǎn)婦≥20h,經(jīng)產(chǎn)婦≥14h,潛伏期延長不作為剖宮產(chǎn)的指征。②以宮口開大4-6cm作為活躍期標(biāo)志,活躍期異常包括活躍期延長和活躍期停滯?；钴S期停滯：當(dāng)破膜且宮口開大6cm,若宮縮正常,宮頸口停止擴張≥4h,若宮縮欠佳。宮口擴張停止≥6h稱為活躍期停滯?；钴S期延長：活躍期宮口擴張速度＜0.5cm/h③第二產(chǎn)程異常：包括胎頭下降延緩、胎頭下降停滯和第二產(chǎn)程延長。胎頭下降延緩：初產(chǎn)婦胎頭下降速度＜1cm/h,經(jīng)產(chǎn)婦胎頭下降速度＜2cm/h第二產(chǎn)程停滯：胎頭停留在原處不下降＞1h。第二產(chǎn)程延長：初產(chǎn)婦＞3h,經(jīng)產(chǎn)婦＞2h（硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛分娩時,初產(chǎn)婦＞4h,經(jīng)產(chǎn)婦＞3h）④宮口＜4cm,不診斷難產(chǎn),人工破膜和縮宮素使用后,方可診斷難產(chǎn)。二、產(chǎn)力異常：包括協(xié)調(diào)性、不協(xié)調(diào)性宮縮乏力和宮縮過強。1、宮縮乏力診斷要點①協(xié)調(diào)性宮縮乏力：宮縮極性、對稱性正常,但收縮力弱,宮縮＜2次/10min,持續(xù)時間短,宮口不能很好擴張。②不協(xié)調(diào)性宮縮乏力：宮縮無正常的節(jié)律性、極性及對稱性,宮縮間歇期子宮不能很好松弛,產(chǎn)婦自覺疼痛,卻為無效宮縮,不能伴有宮頸口擴張和胎先露的下降。處理措施：除外頭盆不稱和胎位異?？山o予①調(diào)節(jié)一般狀況,飲食二便及精神狀況,潛伏期給予100mg杜冷丁肌注鎮(zhèn)靜治療使孕婦充分休息。②人工破膜：宮口開大3cm,胎頭已銜接而產(chǎn)程延長者,破膜刺激宮縮,同時了解羊水性狀及胎頭下降情況。破膜后宮縮仍未改善可給予縮宮素加強宮縮。一般破膜后1h給予縮宮素加強宮縮,③不協(xié)調(diào)性宮縮乏力給予杜冷丁100mg或安定10mg肌注,禁用縮宮素。④子宮收縮乏力造成活躍期停滯、活躍期延長、持續(xù)性枕后位、第二產(chǎn)程停滯、第二產(chǎn)程胎頭下降延緩、第二產(chǎn)程延長者可行剖宮產(chǎn)。2、宮縮過強診斷要點①協(xié)調(diào)性宮縮過強：宮縮的節(jié)律性、對稱性及極性正常,但宮縮過強、過頻產(chǎn)程無阻力，初產(chǎn)婦產(chǎn)程小于產(chǎn)程無阻力，初產(chǎn)婦產(chǎn)程小于3h，稱為急產(chǎn)存在產(chǎn)道梗阻或瘢痕子宮，可發(fā)生病理性縮復(fù)環(huán)甚至子宮破裂存在產(chǎn)道梗阻或瘢痕子宮，可發(fā)生病理性縮復(fù)環(huán)甚至子宮破裂②強直性子宮收縮：子宮呈持續(xù)性強直性收縮,宮縮間歇短或無間歇,可出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán)、子宮下段過度拉長、變薄、血尿等子宮破裂征象。宮縮過強的處理：①吸氧、胎心監(jiān)護②給予硫酸鎂4-5g溶于100ml林格液中快速靜滴或杜冷丁100mg肌注③宮口已開全,及早準(zhǔn)備接生④產(chǎn)后仔細產(chǎn)道裂傷情況,警惕產(chǎn)后出血。⑤做好新生兒搶救準(zhǔn)備,預(yù)防顱內(nèi)出血⑥注意排除胎盤早剝,出現(xiàn)胎心變化或產(chǎn)時出血要考慮行剖宮產(chǎn),若出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán)、宮縮緩解差、短時間不能生產(chǎn)者及時行剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠。三、產(chǎn)道異常1、骨產(chǎn)道異常①骨盆入口狹窄診斷要點：測量對角徑,恥骨聯(lián)合下緣至骶岬前緣中點的距離,對角徑＜12-13cm,跨恥征陽性考慮骨盆入口狹窄。處理：絕對性骨盆入口狹窄或規(guī)律宮縮4小時以上先露未入盆者,應(yīng)行剖宮產(chǎn),若相對骨盆入口狹窄,可根據(jù)胎兒大小、胎頭位置、產(chǎn)力、宮頸BISHOP評分及患者意愿絕對是否試產(chǎn)。②中骨盆狹窄診斷要點：坐骨棘間徑＜10cm,或和坐骨切跡寬度（骶棘韌帶寬度）小于3橫指考慮中骨盆狹窄。處理：活躍期停滯、活躍期延第二產(chǎn)程不順,胎頭位于中骨盆平面,持續(xù)性枕后位、枕橫位要懷疑中骨盆狹窄,確定后要行剖宮產(chǎn),活躍期或第二產(chǎn)程可手法糾正胎位,進展良好可繼續(xù)陰道分娩,否則行剖宮產(chǎn)。③骨盆出口狹窄診斷要點：坐骨結(jié)節(jié)間徑＜8cm或和出口橫徑+后矢狀徑≤15cm為骨盆出口狹窄。處理：出口橫徑與出口后矢狀徑之和＜13.5應(yīng)行剖宮產(chǎn)。2.軟產(chǎn)道異常:①外陰靜脈曲張,視部位及嚴(yán)重程度,決定是否陰道分娩以及側(cè)切的位置；瘢痕狹窄、堅韌視嚴(yán)重程度決定是否行剖宮產(chǎn)；水腫者以50%硫酸鎂濕熱敷。②陰道橫膈切開可陰道分娩,若隔膜厚且堅韌者,需行剖宮產(chǎn)；縱隔,可行縱隔切開術(shù)繼續(xù)陰道分娩,陰道腫瘤,若囊腫可穿刺放液,若蒂細長,分娩前可切除。③子宮肌瘤,位于子宮下段或?qū)m頸的肌瘤阻塞產(chǎn)道,可行剖宮產(chǎn),產(chǎn)后隨診肌瘤情況。④卵巢腫瘤阻塞產(chǎn)道應(yīng)行剖宮產(chǎn),同時視情況切除腫瘤,產(chǎn)后隨診。⑤宮頸：宮頸癌應(yīng)行剖宮產(chǎn),若孕前有宮頸手術(shù)史（錐切或LEEP手術(shù)）建議行剖宮產(chǎn)。四、胎位異常1、持續(xù)性枕后位、枕橫位：分娩過程中,胎頭枕骨不能轉(zhuǎn)向前方,于分娩后期仍位于骨盆后方,致使分娩困難,為持續(xù)性枕后位。如果臨產(chǎn)后,胎頭持續(xù)位于側(cè)方的為持續(xù)性枕橫位。診斷：常合并宮縮乏力,二程延長,產(chǎn)婦過早用力導(dǎo)致宮頸前唇水腫,在二程中胎頭撥露,多次宮縮用力不見胎頭下降者均應(yīng)考慮合并持續(xù)性枕后位。腹部檢查在腹前壁為胎兒肢體,胎心在母體腹外側(cè)聽診最清楚。陰道檢查：枕后位時盆腔后部空虛,胎頭矢狀縫為左或又斜經(jīng)線,大囟門在骨盆前方,小囟門在骨盆后方為枕后位；胎頭矢狀縫及大小囟門與骨盆橫徑一致為枕橫位。治療原則：第一產(chǎn)程：保證產(chǎn)婦充分的營養(yǎng)和休息,疲勞患者可肌注哌替啶。產(chǎn)婦向胎兒肢體側(cè)位休息。宮口＞3cm,可行破膜,縮宮素加強宮縮,若出現(xiàn)胎兒窘迫或產(chǎn)程進展宮口開大＜0.5cm/h,行剖宮產(chǎn)術(shù)。第二產(chǎn)程：若先露S≥+3,可徒手轉(zhuǎn)胎位為枕前位觀察進展,合并胎兒窘迫或?qū)m縮乏力,可考慮剖宮產(chǎn)。2、胎頭高直位：胎頭以不屈不仰姿勢銜接入盆,其矢狀縫與骨盆入口前后徑相一致。分為高直前位和高直后位。對母兒危害較大。診斷要點：入盆困難,活躍期宮口擴張延緩或停滯,產(chǎn)婦感到恥骨部位疼痛,陰道檢查胎頭嵌頓于骨盆入口,胎頭矢狀縫在骨盆入口前后徑上,偏斜度不超過15°。分娩后檢查產(chǎn)瘤位于胎頭頂部。處理：高直前位時若骨盆正常,產(chǎn)力好,胎兒大小正常,可陰道試產(chǎn),若為高直后位則行剖宮產(chǎn)。3、前不均傾位：定義：胎兒矢狀縫與骨盆入口橫徑一致,以前頂骨入盆。發(fā)生率0.5-0.81%。診斷要點：尿潴留,宮頸前唇水腫,胎頭水腫,矢狀縫后移,前頂骨靠近骶岬。處理：剖宮產(chǎn)。產(chǎn)后檢查產(chǎn)瘤位置于頂部。4、臀位：分為單臀先露、完全臀先露、不完全臀先露。診斷要點：在宮底可觸及圓而硬的胎頭,在恥骨聯(lián)合上方可觸及軟而寬的胎臀,胎心位置位于臍上。陰道檢查：可觸及質(zhì)軟而形狀不規(guī)則的胎臀或胎足,同時了解宮口情況、有無臍帶脫垂。超聲檢查可幫助確定胎位。處理：妊娠28周發(fā)現(xiàn)臀位可繼續(xù)觀察,妊娠＞30周仍為臀先露,可采取觀察或膝胸臥位糾正胎位。陰道分娩需滿足以下條件：胎兒體重＞2500g且＜3500g；初產(chǎn)婦臀位入盆,單臀,骨盆正常,羊水正常,除外胎頭過度仰伸,產(chǎn)力良好,無胎兒窘迫,無子宮畸形,不合并子癇前期、慢高、胎盤功能欠佳等合并癥。五、肩難產(chǎn)胎頭娩出后,胎兒前肩被嵌頓于恥骨聯(lián)合上方,用常規(guī)助產(chǎn)方法不能娩出胎兒雙肩者。1、高危因素：巨大兒、胎兒胸徑＞BPD1.5cm；肩難產(chǎn)史、GDM、過期妊娠、活躍期延長、第二產(chǎn)程延長、胎頭娩出后胎頭由前沖狀態(tài)轉(zhuǎn)為回縮、使用助產(chǎn)術(shù)。2、母兒影響：嚴(yán)重的會陰損傷及產(chǎn)后出血、宮頸陰道裂傷、子宮破裂、生殖道瘺和產(chǎn)褥感染。新生兒臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨骨折、肱骨骨折、新生兒窒息、顱內(nèi)出血、神經(jīng)系統(tǒng)異常甚至死亡。3、診斷：一旦胎頭娩出后,胎頸回縮,胎兒頦部緊壓會陰,胎肩娩出受阻,即可考慮肩難產(chǎn)。4、處理：一旦診斷,呼救、行會陰切開或