院感科-轉(zhuǎn)變角色 提升對臨床的感控服務(wù)能力PDCA課件

轉(zhuǎn)變角色提升對臨床科室服務(wù)能力醫(yī)院感染管理科

醫(yī)院感染管理構(gòu)架醫(yī)院感染管理工作特色

定位：有管理職能的業(yè)務(wù)科室

使命：精準(zhǔn)感控、預(yù)防為先

學(xué)術(shù)特色：

信息化管理多部門協(xié)作

每年接待實(shí)習(xí)、進(jìn)修、參觀若干近幾年醫(yī)院感染管理舉措院感科開展工作 臨床科室不斷重視院感管理?

風(fēng)險評估與目標(biāo)監(jiān)測?

培訓(xùn)形式多樣化?

信息化管理與預(yù)警?

院感績效指標(biāo)設(shè)置與考核?

重點(diǎn)科室、主要環(huán)節(jié)管理?

督查與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)?

………科室院感質(zhì)控小組定期活動主任/護(hù)士長負(fù)責(zé)制醫(yī)務(wù)人員不斷落實(shí)感控措施逐漸重視手衛(wèi)生和傳染病管理但院感質(zhì)控指標(biāo)落實(shí)有待改進(jìn)目錄Contents項(xiàng)

目

簡

介改 進(jìn) 過 程總 結(jié) 回 顧仁愛

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卓越

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奉獻(xiàn)

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創(chuàng)新項(xiàng)目介紹項(xiàng)目完成 持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目啟動2015年4月2016年12月多部門多學(xué)科協(xié)作項(xiàng)目介紹目的：落實(shí)院感防控措施，降低醫(yī)院感染發(fā)生率，防止流行與暴發(fā)方法：多部門協(xié)作，為臨床提供服務(wù)和協(xié)助解決問題轉(zhuǎn)變角色，提升對臨床科室的感控服務(wù)能力目錄Contents項(xiàng) 目 簡 介改

進(jìn)

過

程總 結(jié) 回 顧仁愛

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卓越

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奉獻(xiàn)

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創(chuàng)新存在問題國內(nèi)外每年均有醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生，主要原因是個別醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療

安全意識缺失，醫(yī)院感染防控管理制度不健全、制度規(guī)范落實(shí)不力，沒有嚴(yán)格遵守

技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程開展診療工作等。院感事件國家衛(wèi)計(jì)委通報“嚴(yán)厲措辭”1.管理混亂、不力、不到位。使用頻率100%2.操作違規(guī)、不正確、不規(guī)范、不落實(shí)。使用頻率92.31%3.未消毒、滅菌、消毒不符合、手衛(wèi)生不到位。使用頻率84.62%4.意識淡薄、思想麻痹、重視不夠。使用頻率69.23%5.制度缺失、規(guī)程不完善。使用頻率69.23%6.布局流程不合理、未分區(qū)。使用頻率69.23%7.另外還經(jīng)常使用“不監(jiān)測、超標(biāo)、不培訓(xùn)、知識奇欠缺”等存在問題?

醫(yī)院感染與醫(yī)療安全息息相關(guān),但臨床科室醫(yī)院感染管理指標(biāo)完成較差?

醫(yī)院感染管理措施落實(shí)不到位。改進(jìn)依據(jù)監(jiān)測指標(biāo)醫(yī)院感染管理質(zhì)控指標(biāo)達(dá)標(biāo)率=醫(yī)院感染質(zhì)控指標(biāo)達(dá)標(biāo)數(shù)（監(jiān)測指標(biāo)X達(dá)標(biāo)科室）醫(yī)院感染質(zhì)控指標(biāo)監(jiān)測數(shù)（監(jiān)測指標(biāo)X監(jiān)測科室）×100%采集方法：院感管理軟件抓取和院感專職人員到臨床科室督查匯總目標(biāo)醫(yī)院感染質(zhì)控指標(biāo)120.00%100.0%100.00%80.00%60.00%40.00%20.00%0.00%57.10%現(xiàn)狀值 目標(biāo)值原因分析真因驗(yàn)證活動進(jìn)程表—甘特圖改進(jìn)計(jì)劃

PLANWhat Why How When

Where Who1.制度流程不完善原有的制度和流程不夠全面，可操作性較差。根據(jù)國家相關(guān)法規(guī)，院感科修訂適合我院的可操作性的制度和流程。2015年12月-2016年2月2.員工知曉率低院感知識培訓(xùn)缺少制度化、規(guī)范化，培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)方式單一制定全院分層次醫(yī)院感染培訓(xùn)計(jì)劃，并組織實(shí)施院感科全院各科2015年4-至今改進(jìn)計(jì)劃

PLANWhat Why How When

Where

Who3.職能科室缺乏協(xié)調(diào)督導(dǎo)職能科室未形成聯(lián)合督查機(jī)制制度化、常規(guī)化制定多部門協(xié)作機(jī)制并實(shí)施，定期到臨床科室，協(xié)助為他們解決問題2015年6月-至今臨床科室4、消毒設(shè)備設(shè)施投入不足1、醫(yī)院考慮成本而不購買向院領(lǐng)導(dǎo)報告購買院感控制必備設(shè)備實(shí)施2015年7月院辦2、擔(dān)心支出扣科室成本而不愿意購買制定科室必備消毒滅菌設(shè)施與設(shè)備，建議部分消毒設(shè)備不扣科室成本2015年7月臨床科室對策實(shí)施

DO對策一、及時修訂適合我院的可操作性的制度和流程并落實(shí)對策實(shí)施

DO科室制度和職責(zé) 制度文件標(biāo)準(zhǔn)化院感質(zhì)控小組會議 科室會議記錄對策實(shí)施

DO制度+落實(shí)=效果重點(diǎn)科室醫(yī)院感染管理檢查標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染管理管理檢查標(biāo)準(zhǔn)對策實(shí)施

DO對策二：制定全院分層次醫(yī)院感染培訓(xùn)計(jì)劃，并組織實(shí)施對策實(shí)施

DO每年組織培訓(xùn)考核合計(jì)1500余人次對策實(shí)施

DO參與科室晨會和現(xiàn)場指導(dǎo)重點(diǎn)科室每月一次，其他科室發(fā)現(xiàn)問題就介入，合計(jì)2300人次對策實(shí)施

DO全院感控動起來600余位醫(yī)務(wù)人員參與對策實(shí)施

DOOA、微信等工具培訓(xùn)與考核對策實(shí)施

DO各類人員參加院感知識培訓(xùn)考試成績14001200100080011511101600 569

504400 387

348224

204200061588781行政人員 臨床醫(yī)生 醫(yī)技人員 護(hù)理人員 工人 護(hù)工參加

合格備注：387名保潔工人和87名護(hù)工參加筆試對策實(shí)施

DO對策三、多部門協(xié)作8個微信工作群醫(yī)院感染管理多部門協(xié)作制度對策實(shí)施

DO發(fā)現(xiàn)問題路徑：院感監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)、微生物陽性指標(biāo)、現(xiàn)場督查發(fā)現(xiàn)服務(wù)宗旨：走進(jìn)臨床，了解臨床，指導(dǎo)臨床，服務(wù)臨床對策實(shí)施

DO多部門協(xié)作到科室現(xiàn)場辦公（院長查房、聯(lián)合督查）服務(wù)宗旨：走進(jìn)臨床，了解臨床，指導(dǎo)臨床，服務(wù)臨床對策實(shí)施

DO定期召開多部門協(xié)作會議共性問題報告院院感委員會會議院感質(zhì)控小組活動抗菌藥物AMS小組活動黨政聯(lián)席會議共性問題報告院藥事委員會會議會議名稱黨政聯(lián)席會會議時間2017.03申請科室醫(yī)院感染管理委員會討論（醫(yī)院感染管理科）討論議題及名稱關(guān)于對部分科室自備包集中管理的整改報告“三重一大”議題是 □

否√討論事項(xiàng)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心規(guī)范（WS-3101-3-2016）明確規(guī)定三甲醫(yī)院復(fù)用器械需集中處置。2016年在二次醫(yī)療質(zhì)量輔導(dǎo)中專家均提出“把科室自備包（即科室清洗、包裝后送消毒供應(yīng)中心滅菌）集中到消毒供應(yīng)中心處置”的建議。由于科室不具備清洗場地和設(shè)備，我們曾多次召開協(xié)調(diào)會議，商討自備包集中洗消的解決辦法?？剖易詡浒械较竟?yīng)中心洗消，需落實(shí)：眼科、口腔科、整形科和耳鼻咽喉科門診增加部分器械；消毒供應(yīng)中心增加洗消工作人員，并提高待遇（調(diào)查浙一、浙二、邵逸夫、浙江醫(yī)院的技工待遇普遍優(yōu)于我院（基本工資1800-2500/月，月獎金、年終獎是護(hù)士的40-60%，晚上工作夜班費(fèi)參照護(hù)士，年收入超過6.5萬）。重癥醫(yī)學(xué)科每月約20個患者做支氣管鏡檢查，由于該科無纖支鏡洗消場地，建議送內(nèi)鏡中心洗消，并考慮成本核算。對策實(shí)施

DO形成決議并落實(shí)執(zhí)行對策實(shí)施

DO對策四、參與醫(yī)院硬件管理，增加消毒滅菌設(shè)施設(shè)備用品1、制定科室必備消毒滅菌設(shè)施與設(shè)備2、向院領(lǐng)導(dǎo)報告購買院感控制必備設(shè)備實(shí)施3、建議部分消毒設(shè)備不扣科室成本4、參與醫(yī)院建筑布局討論5、參與醫(yī)院消毒滅菌物品審核科室配備消毒滅菌設(shè)備清單床單位消毒機(jī)動態(tài)空氣消毒機(jī)

ATP物體表面檢測儀

ATP器械檢測儀醫(yī)院感染管理軟件（環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測）職業(yè)防護(hù)用品配備科室臨床科室重點(diǎn)科室和重病室院感科CSSD院感科、臨床科室全院各科室對策實(shí)施

DO增加的消毒滅菌設(shè)施設(shè)備和用品對策實(shí)施

DO統(tǒng)一配備防護(hù)用品箱數(shù)據(jù)查檢

CHECK院感質(zhì)控指標(biāo)達(dá)標(biāo)率 P

D120.00%100%100.00%84.50%80.00%60.00%40.00%20.00%0.00%57.10%改善前 目標(biāo)值 改善后數(shù)據(jù)查檢

CHECK動態(tài)監(jiān)控科室績效指標(biāo)變化趨勢數(shù)據(jù)查檢

CHECK動態(tài)監(jiān)控科室績效指標(biāo)變化趨勢數(shù)據(jù)查檢

CHECK動態(tài)監(jiān)控科室績效指標(biāo)變化趨勢數(shù)據(jù)查檢

CHECK動態(tài)監(jiān)控科室績效指標(biāo)變化趨勢數(shù)據(jù)查檢

CHECK醫(yī)院感染發(fā)生率呈下降趨勢，未發(fā)生醫(yī)院感染流行和暴發(fā)事件醫(yī)院感染發(fā)生率變化3.50%3.00%2.50%3.10%2.93%2.00%1.50%1.00%0.50%0.00%1.51%1.68%2014 2015 2016 2017年1-9月數(shù)據(jù)查檢

CHECK13.30% 血培養(yǎng)污染率變化14.00%12.00%10.00%9.00%8.00%6.00%6.90%4.00%2.00%0.00%2.50%2%sop改進(jìn)執(zhí)行

ACTION臨床科室主動落實(shí)院感工作改進(jìn)執(zhí)行

ACTION感染性疾病科流程再造改進(jìn)執(zhí)行

ACTION復(fù)用器械同質(zhì)化管理反饋問題落實(shí)整改改進(jìn)執(zhí)行

ACTION醫(yī)務(wù)人員主動執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防與職業(yè)防護(hù)改進(jìn)執(zhí)行

ACTION醫(yī)療廢物管理標(biāo)準(zhǔn)化目錄Contents項(xiàng) 目 簡 介改 進(jìn) 過 程總

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顧仁愛

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