重癥病人的評價和認識詳解

重癥病人的評價和認識詳解演示文稿本文檔共45頁；當前第1頁；編輯于星期一\4點49分（優(yōu)選）重癥病人的評價和認識本文檔共45頁；當前第2頁；編輯于星期一\4點49分3第一部分：發(fā)現(xiàn)重癥病人本文檔共45頁；當前第3頁；編輯于星期一\4點49分病例

病史:73歲，男性，左半結腸切除術后3天，主訴呼吸困難。雙肺底少量濕羅音。既往冠心病，心功能II級。查體:患者表現(xiàn)焦慮，體溫37.7C，血壓120/55mmHg，脈搏105bpm，呼吸33bpm，吸氧2l/min，氧飽和度92%。記錄:護理記錄顯示,2天正平衡3000ml化驗：血氣分析，BE-6,乳酸5治療:

無創(chuàng)通氣，強心，利尿4本文檔共45頁；當前第4頁；編輯于星期一\4點49分5傳統(tǒng)的診治流程病史時間。。。。治療診斷檢查查體耗時漫長，不適用于重癥病人！本文檔共45頁；當前第5頁；編輯于星期一\4點49分6早期識別重癥病人致死性因素伴隨情況基本疾病干預方法的影響利于判斷?掩蓋病情?本文檔共45頁；當前第6頁；編輯于星期一\4點49分7不易識別的重癥病人年輕病人：耐受性強，癥狀體征出現(xiàn)晚免疫抑制病人：炎癥反應差創(chuàng)傷病人：出現(xiàn)復合、多發(fā)創(chuàng)傷可能性大特殊疾病：如嚴重心律失常，非進行性加重本文檔共45頁；當前第7頁；編輯于星期一\4點49分8早期診斷及治療時間緊迫，診斷與治療常需要同時進行明確重點，哪些生理指標要首先糾正初步判斷，發(fā)現(xiàn)危及生命情況即使病因不清楚生命支持，為下一步檢查治療爭取時間本文檔共45頁；當前第8頁；編輯于星期一\4點49分第二部分：重癥病人的評價本文檔共45頁；當前第9頁；編輯于星期一\4點49分10評價步驟病史查體表格記錄化驗檢查治療本文檔共45頁；當前第10頁；編輯于星期一\4點49分11一病史采集第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？主要特點目擊者、家屬、醫(yī)護主要表現(xiàn)更多細節(jié)信息主訴既往疾病，手術住院過程藥物和過敏史家族史系統(tǒng)回顧本文檔共45頁；當前第11頁；編輯于星期一\4點49分12二查體第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？望，聽，觸（ABCs）氣道呼吸和氧和循環(huán)神志按器官系統(tǒng)查體呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)腹部及消化道中樞神經肌肉系統(tǒng)內分泌及凝血系統(tǒng)本文檔共45頁；當前第12頁；編輯于星期一\4點49分13Airway氣道病因：創(chuàng)傷，出血，嘔吐，異物，中樞神經系統(tǒng)異常（軟組織或舌頭阻塞氣道），感染，炎癥等看：紫紺，呼吸節(jié)律和頻率，呼吸輔助肌肉活動，三凹征，神志改變聽：呼吸雜音，完全阻塞沒有聲音感覺：氣流減少或沒有本文檔共45頁；當前第13頁；編輯于星期一\4點49分14Breathing呼吸中樞驅動力缺失：中樞神經系統(tǒng)障礙呼吸肌力下降：胸廓異常，疼痛，肌肉病變等肺部疾?。簹庑兀?，COPD，哮喘，肺水腫，ARDS，肺栓塞，肋骨骨折等看：紫紺，呼吸節(jié)律和頻率，呼吸輔助肌肉活動，三凹征，神志改變，呼吸幅度，氧和聽：呼吸雜音，不能言語，叩診濁音感覺：胸廓活動，氣管位置，捻發(fā)音等本文檔共45頁；當前第14頁；編輯于星期一\4點49分呼吸急促

涉及呼吸、循環(huán)、代謝等多方面必須高度注意無論何種程度是反映病情惡化最重要的、獨立的，危險指標本文檔共45頁；當前第15頁；編輯于星期一\4點49分16Circulation循環(huán)病因：原發(fā)：缺血，心律失常，瓣膜病變，心肌病變，心包填塞繼發(fā)：藥物，缺氧，電解質紊亂，貧血，感染等看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改變等聽：心臟雜音感覺：脈搏節(jié)律，奇脈等本文檔共45頁；當前第16頁；編輯于星期一\4點49分17三表格記錄第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？基礎生命體征心率，心律血壓呼吸頻率，氧飽和度清醒程度病歷記錄查體記錄診斷和鑒別診斷病程記錄本文檔共45頁；當前第17頁；編輯于星期一\4點49分18四化驗檢查第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？血氣分析動脈或者靜脈快速血乳酸ScvO2血糖血常規(guī)，生化胸片心電圖微生物檢查本文檔共45頁；當前第18頁；編輯于星期一\4點49分代謝性酸中毒是反映危及生命狀態(tài)的最重要指標本文檔共45頁；當前第19頁；編輯于星期一\4點49分20五治療第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？與上述步驟同時進行確保氣道通暢和氧和充足建立靜脈通道，輸液評價即時的復蘇治療反應完善治療，評價反應，回顧病情趨勢提供器官功能支持治療選擇最適合的場所取得相關專家的建議和協(xié)助本文檔共45頁；當前第20頁；編輯于星期一\4點49分病例

病史:73歲，男性，左半結腸切除術后3天，主訴呼吸困難。雙肺底少量濕羅音。既往冠心病，心功能II級。查體:患者表現(xiàn)焦慮，體溫37.7C，血壓120/55mmHg，脈搏105bpm，呼吸33bpm，吸氧2l/min，氧飽和度92%。記錄:護理記錄顯示,2天正平衡3000ml化驗：血氣分析，BE-6,乳酸5治療:

無創(chuàng)通氣，強心，利尿21本文檔共45頁；當前第21頁；編輯于星期一\4點49分總結早期識別是防止病情惡化的重點呼吸急促是早期最重要的獨立預測指標穩(wěn)定生命體征的行動應該總在對原發(fā)病進行精確診斷之前開始詳細的了解病史非常重要注重指標對治療的反應本文檔共45頁；當前第22頁；編輯于星期一\4點49分第三部分：ICU評分系統(tǒng)本文檔共45頁；當前第23頁；編輯于星期一\4點49分24評分系統(tǒng)的意義量化，公平評價疾病嚴重程度評價不同單位之間的治療效果評價臨床研究中不同組別的病情危重程度評價新藥及新治療措施的有效性質量控制，資源分配本文檔共45頁；當前第24頁；編輯于星期一\4點49分25評分系統(tǒng)模型的建立與評價建立方法臨床經驗總結，選擇臨床參數(shù)，并給以分值收集各種可能影響預后和病情的因素，進行Logistic回歸分析，篩選出于病情和預后密切相關的指標評價指標AUROCC>0.8CAL擬合優(yōu)度檢驗本文檔共45頁；當前第25頁；編輯于星期一\4點49分26ICU常用評分系統(tǒng)非特異性病情嚴重程度評分APACHEIITISSMODSSOFALODS特定器官功能障礙評分RansonRamsay本文檔共45頁；當前第26頁；編輯于星期一\4點49分27急性生理與慢性健康評分（APACHE）

AcutePhysiologyAndChronicHealthEvaluationKnaus于1981年建立第一代，1985年提出APACHEII，至2005年推出第四代。APACHEⅡ簡便可靠，設計合理，預測準確，免費，目前應用普遍。作為重癥患者病情分類和預后的預測系統(tǒng)，分值越高，表示病情越重，預后越差，病死率越高。本文檔共45頁；當前第27頁；編輯于星期一\4點49分28APACHEⅡ的結構和使用方法APACHE－Ⅱ由A項、B項及C項三部分組成。A項：急性生理學評分共12項。B項：年齡評分從44歲以下到75歲以上共分為5個階段，分別評為0-6分。C項：慢性健康評分。凡有所列器官或系統(tǒng)功能嚴重障礙或衰竭的慢性疾病行急診手術或未手術治療者加5分，擇期手術治療者加2分。本文檔共45頁；當前第28頁；編輯于星期一\4點49分29A急性生理評分前11項由臨床最常用的生命體征、血常規(guī)、血液生化和血氣分析指標構成各項指標依據(jù)其偏離正常值的程度分別計為1-4分，正常為0分。在評價肺氧合功能時如吸氧濃度（FiO2）＜0.5，用動脈氧分壓（PaO2）作為評分指標；如FiO2≥0.5，則用肺泡-動脈氧壓差［（A－ａ）DO2］作為評分指標。本文檔共45頁；當前第29頁；編輯于星期一\4點49分30對血液酸堿度的測定首選動脈血PH值，如無血氣分析則記錄靜脈血HCO3。如為急性腎功能衰竭，則血肌酐（Cr）項的記分加倍。第12項為Glasgow評分（GCS）主要反映中樞神經系統(tǒng)功能其評分越高，表示病情越輕，正常為15分以15減去GCS實際得分后再計入急性健康評分。A急性生理評分本文檔共45頁；當前第30頁；編輯于星期一\4點49分31B年齡評分從44歲以下到75歲以上共分為5個階段，分別評為0-6分。本文檔共45頁；當前第31頁；編輯于星期一\4點49分32C慢性健康評分有下列器官或系統(tǒng)功能嚴重障礙或衰竭的慢性疾病如行急診手術或未手術治療者加5分，擇期手術治療者加2分。心血管系統(tǒng)：休息或輕微活動時出現(xiàn)心絞痛或心功能不全的表現(xiàn)，如心悸、氣急、水腫、肝大、肺部啰音等，或符合美國紐約心臟病協(xié)會制定的心功能Ⅳ級標準。本文檔共45頁；當前第32頁；編輯于星期一\4點49分33C慢性健康評分呼吸系統(tǒng)：慢性限制性、阻塞性或血管性肺部疾病所致病人活動嚴重受限，不能上樓梯或做家務，或有慢性缺氧，高碳酸血癥、繼發(fā)性紅細胞增多癥，嚴重肺動脈高壓（＞5.33kPa），或需呼吸機支持。肝臟：活檢證實肝硬化，伴門靜脈高壓，以往有門脈高壓致上消化道出血、肝功能衰竭、肝性腦病或肝昏迷史。本文檔共45頁；當前第33頁；編輯于星期一\4點49分34C慢性健康評分腎臟：接受長期透析治療。免疫功能障礙：接受免疫抑制劑、化學治療、放射治療、長期類固醇激素治療，或近期使用大劑量類固醇激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。本文檔共45頁；當前第34頁；編輯于星期一\4點49分35Knaus等認為：患有上述慢性疾病和器官功能障礙時，急診手術較擇期手術死亡率高，且未手術者的死亡率也高，這可能與未手術者因病情重而不能承受手術治療有關，因此未手術和急診手術同樣計分。以上A、B、C三項之和即為APACHE－Ⅱ評分。

本文檔共45頁；當前第35頁；編輯于星期一\4點49分36生理指標不正常值高限0不正常值低限＋4＋3＋2＋1＋1＋2＋3＋41、體溫（肛溫）(C）≥4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.9≤29.92、平均動脈壓（mmHg）≥160130-159110-12970-10950-69≤493、心室率（次/分）≥180140-179110-13970-10955-69≤394、呼吸（次/分）≥5035-4925-3412-2410-116-9≤55、氧合a:A-aDO2(F!O2＞0.5)≥500350-499200-349＜200b:paO2(F!O2＞0.5)＞7061-7055-60＜556、動脈PH≥7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.24≤7.157、血漿鈉（mmol/L）≥180160-179155-159150-154130-149120-129111-119≤1108、血漿鉀（mmol/L）≥76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9＜2.5本文檔共45頁；當前第36頁；編輯于星期一\4點49分379、血漿肌酐（mg/dl）急性腎衰評分加倍）≥3.52-3.41.5-1.90.6-1.4＜0.610、HCT(%)≥6050-59.946-49.930-45.920-29.9＜2011、白細胞（千/mm3)≥4020-39.915-19.93-14.91-2.9＜112、Glasgow評分（GCS）=15-實測GCS值A、總急性生理評分（APS）=12項評分總和C、慢性健康善評分；器官功能嚴重不足或免疫力低下病人的評分；a、不能手術或急診手術者-5分b、擇期手術者-2分APACHEⅡ評分；A+B+C的和A;APS評分B：年齡評分C：慢性健康狀況評分B、年齡評分年齡（歲）

評分值＜

44045-542APACHEⅡ總值評分；55-64365-745≥756本文檔共45頁；當前第37頁；編輯于星期一\4點49分38Glasgow昏迷評分(GCS)睜眼(E)語言(V)運動(M)自主睜眼4語言正常5遵囑動作6語言刺激睜眼3語言混亂4疼痛定位5疼痛刺激睜眼2用詞不恰當3疼痛刺激屈曲4不睜眼1聲音無法理解2疼痛(異常)屈曲3無語言1疼痛伸展2疼痛無反應1本文檔共45頁；當前第38頁；編輯于星期一\4點49分病例女性，56歲。腦出血，急診血腫清除術后。既往：高血壓病。冠心病，心功能Ⅳ級。查體：昏迷，疼痛刺激僅有肢體伸展反應。體溫38.3，血壓175/85mmHg，HR160bpm,RR28bpm,FiO240%化驗：PaO265mmHg，pH7.36，Na148，K3.2，Cr1.5mg/dl，HCT17.8%,WCC11。39本文檔共45頁；當前第39頁；編輯于星期一\4點49分40生理指標不正常值高限0不正常值低限＋4＋3＋2＋1＋1＋2＋3＋41、體溫（肛溫）(C）≥4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.9≤29.92、平均動脈壓（mmHg）≥160130-159110-12970-10950-69≤493、心室率（次/分）≥180140-179110-13970-10955-69≤394、呼吸（次/分）≥5035-4925-3412-2410-116-9≤55、氧合a:A-aDO2(F!O2＞0.5)≥500350-499200-349＜200b:paO2(F!O2＜0.5)＞7061-7055-60＜556、動脈PH≥7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.24≤7.157、血漿鈉（mmol/L）≥180160-179155-159150-154130-149120-129111-119≤1108、血漿鉀（mmol/L）≥76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9＜2.5本文檔共45頁；當前第40頁；編輯于星期一\4點49分419、血漿肌酐（mg/dl）急性腎衰評分加倍）≥3.52-3.41.5-1.90.6-1.4＜0.610、HCT(%)≥6050-59.946-49.930-45.920-29.9＜2011、白細胞（千/mm3)≥4020-39.915-19.93-14.91-2.9＜112、Glasgow評分（GCS）=15-實測GCS值=15-411A、總急性生理評分（APS）=12項評分總和C、慢性健康善評分；器官功能嚴重不足或免疫力低下病人的評分；a、不能手術或急診手術者-5分b、擇期手術者-2分APACHEⅡ評分；A+B+C的和A;APS評分B：年齡評分C：慢性健康狀況評分B、年齡評分年齡（歲）

評分值＜

44045-542APACHEⅡ總值評分；A2555-643B365-745C5≥75633本文檔共45頁；當前第41頁；編輯于星期一\4點49分42APACHEⅡ的臨床應用動態(tài)危重疾病評分來評價醫(yī)療措施的效果醫(yī)療質量和醫(yī)療費用控制評價評估病情，有利于制定治療方案。用評分選擇手術時機科研或學術交流，控制對照組間的病情可比性預測預后Ln(1/R－R)=-3.517+(