2022年9月《0～6歲兒童心理行為發(fā)育初篩復篩轉診單》

0?6歲兒童心理行為發(fā)育初篩轉診單（第一聯(lián)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心留存）兒童姓名性別出生日期年月日身份證號家長姓名聯(lián)系電話轉診原因1預警征象篩查結果 □未見異常□異常，具體注明未通過項目2語言功能及社會交往功能詢問□未見異常 □語言功能障礙或倒退□社會交往能力障礙或倒退兒童存在以上情況，建議轉診到醫(yī)療機構進一步接受復篩。醫(yī)療機構醫(yī)生簽字填寫日期年—月日0?6歲兒童心理行為發(fā)育初篩轉診單（第二聯(lián)由家長攜帶至縣級接診機構）

備注：就診時須攜帶本轉診單編號□□□□□□□□□□□□□□□□□兒童姓名性別出生日期年月日身份證號家長姓名聯(lián)系電話轉診原因1預警征象篩查結果 □未見異?！醍惓?，具體注明未通過項目2語言功能及社會交往功能詢問□未見異常 □語言功能障礙或倒退□社會交往能力障礙或倒退兒童存在以上情況，建議轉診到醫(yī)療機構進一步接受復篩。醫(yī)療機構 醫(yī)生簽字 填寫日期年月0?6歲兒童心理行為發(fā)育初篩異常登記表省市（州）縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）機構序號編號兒童姓名-二性另家長姓名聯(lián)系電話家庭住址初篩日期初篩結果11預警征象篩查異常2語言功能障礙或倒退3社會交往能力障礙或倒退21預警征象篩查異常2語言功能障礙或倒退3社會交往能力障礙或倒退31預警征象篩查異常2語言功能障礙或倒退3社會交往能力障礙或倒退???1預警征象篩查異常2語言功能障礙或倒退3社會交往能力障礙或倒退注L該表用于記錄0?6歲兒童心理行為發(fā)育初篩結果異常的兒童，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心工作人員填寫。2.初篩結果可以多選。0?6歲兒童心理行為發(fā)育復篩轉診單（第一聯(lián)縣級婦幼保健機構留存）編號口口□□口□□口□□口□□口□□口兒童姓名性別出生日期年月H身份證號□□口□□口□□口□□口□□口□□口家長姓名聯(lián)系電話轉診原因1病史詢問 □未見明顯異?！醮嬖谝伤乒陋毎Y癥狀，具體為:2發(fā)育量表評估（兒心量表-H）□未見明顯異?？诳梢桑ㄔu估得分。?79分）□發(fā)育偏離 □發(fā)育障礙3孤獨癥量表篩查3.1M-CHAT結果（）個核心項目陽性，（）個項目陽性□未見明顯異?！醮嬖诠陋毎Y風險3.2ABC結果分 □未見明顯異常□存在可疑孤獨癥癥狀兒童存在以上情況，建議轉診到醫(yī)療機構進一步接受診斷。醫(yī)療機構醫(yī)生簽字填寫日期年月日0?6歲兒童心理行為發(fā)育復篩轉診單

（第二聯(lián)由家長攜帶至診斷機構留存）

備注：就診時須攜帶本轉診單和0?6歲兒童心理行為發(fā)育復篩記錄表編號口口□□口□□口□□口□□口□□口兒童姓名性別出生日期年月日身份證號□□口□□口□□口□□口□□口□□口家長姓名聯(lián)系電話轉診原因1病史詢問 □未見明顯異?？诖嬖谝伤乒陋毎Y癥狀，具體為：2發(fā)育量表評估（兒心量表-II） □未見明顯異常□可疑（評估得分70?79分）□發(fā)育偏離□發(fā)育障礙□發(fā)育偏離□發(fā)育障礙3孤獨癥量表篩查3.3孤獨癥量表篩查3.1M-CHAT結果（）個核心項目陽性，（□未見明顯異常）個項目陽性□存在孤獨癥風險3.2A