醫(yī)管名家分享理論與實踐-臨床路徑管理國內外現(xiàn)狀

理論與實踐-臨床路徑管理國內外現(xiàn)狀臨床路徑管理臨床路徑概念臨床路徑的目標與價值如何選擇病種如何制定臨床路徑如何實施臨床路徑臨床路徑“版本”臨床路徑實施效果的評價臨床路徑與醫(yī)療質量持續(xù)改進臨床路徑交通路標臨床路徑概念衛(wèi)生部采納的臨床路徑概念臨床路徑（ClinicalPathwayorClinicalPaths）是指“由醫(yī)療、護理和相關專業(yè)的人員在疾病診斷明確以后，針對某個診斷或某種手術制定的具有科學性（或合理性）和時間順序性（Timeliness）的患者照顧計劃”。問題：因非疾病的診斷（上消化道出血）入院、“待查患者及其住院日計算”、“臨床與病理診斷-變異分析”、“組診斷與單一診斷”臨床路徑概念臨床路徑的核心是將某種疾?。ㄊ中g）關鍵性的檢查、治療、護理等活動標準化，確?；颊咴谡_的時間，正確的地點，得到正確的診療服務，以期達到最佳治療效果。臨床路徑概念診療流程：從患者接受診療服務開始至診療服務結束的整個過程。診療流程標準化管理：在對現(xiàn)有診療流程進行重組的基礎上，參照循證醫(yī)學、工業(yè)工程、質量管理等學科的研究成果，對與治療結果密切相關的診療活動、診療措施（醫(yī)囑）、診療時間（完成時間、通過時間和總時間）做出明確規(guī)定，并以此為基礎向患者提供診療服務和對這些規(guī)定不斷完善的管理模式。臨床路徑的目標與價值通過實施臨床路徑管理：確保患者在正確的時間，正確的地點，得到正確的診療服務。持續(xù)改進醫(yī)療服務質量、安全的科學。實現(xiàn)知識共享與醫(yī)院“顯性知識”的升華。從根本上提高醫(yī)院的核心競爭力和整體績效。實現(xiàn)人民滿意、政府滿意、醫(yī)院和員工滿意。。臨床路徑管理國際現(xiàn)狀利用科學持續(xù)改善醫(yī)療質量與患者安全UsingSciencetoImproveQualityandPatientSafety

利用“臨床診療指南”（clinicalpracticeguidelines），特別是“標準診療流程”（

standardizingclinicalcareprocesses），通過減少診療流程中的變異（variance）和指導臨床決策，持續(xù)改善醫(yī)療質量和患者安全。美國醫(yī)療機構評審聯(lián)合委員會國際部（JCI

）注：“醫(yī)療質量與患者安全評價標準”

JCI’sQualityandPatientSafetyStandards臨床路徑管理國際現(xiàn)狀

2004年12月“挽救十萬人行動”In1999,TheInstituteofMedicine(IOM)

publishedToErrIsHuman:BuildingaSaferHealthSystem,whichcalledforanationalefforttoreducemedicalerrorsandimprovepatientsafety.CentraltothiseffortistheabilitytomeasureandtrackadverseEvents.臨床路徑管理國際現(xiàn)狀

2004年12月“挽救十萬人行動”InstituteforHealthcareImprovement美國衛(wèi)生服務改進研究所JCAHO美國醫(yī)療機構評審聯(lián)合委員會JointCommissionInternational美國聯(lián)合委員會國際部TheAmericanMedicalAssociation美國醫(yī)學會TheAmericanNursesAssociation美國護士協(xié)會臨床路徑管理國際現(xiàn)狀

“挽救十萬人行動”2004年12月-2006年6月：“挽救十萬人行動”（100000LivesCampaign）該行動的目標是要通過實施6項針對導致“負性事件”的“系統(tǒng)原因”的干預措施減少死亡100000人。Thecampaign‘sgoalistosave100,000livesbyJune2006.

該行動實際減少死亡122342人！臨床路徑管理國際現(xiàn)狀

“挽救十萬人行動”建立快速反應團隊（緊急醫(yī)療處置小組），當病人的病情出現(xiàn)惡化征兆時或應護士的要求隨叫隨到，及時處理（團隊值班、呼叫系統(tǒng)、由最高級別的醫(yī)護人員指揮現(xiàn)場搶救）。

DeployRapidResponseTeams…atthefirstsignofpatientdecline.為急性心肌梗塞病人提供基于循證醫(yī)學的診療服務，預防因心臟病發(fā)作導致的死亡。

DeliverReliable,Evidence-BasedCareforAcuteMyocardialInfarction…topreventdeathsfromheartattack.

通過加強合作與協(xié)調，預防與藥物相關的負性事件。

PreventAdverseDrugEvents…byimplementingmedicationreconciliation.臨床路徑管理國際現(xiàn)狀

“挽救十萬人行動”通過實施一系列具有科學基礎的相關步驟，即所謂“中心導管組合措施”，預防與中心導管相關的血液感染。

PreventCentralLineInfections…byimplementingaseriesofinterdependent,scientificallygroundedstepscalledthe“CentralLineBundle”.通過有效實施正確的“圍手術期醫(yī)療護理服務”，預防手術部位感染。

PreventSurgicalSiteInfections…byreliablydeliveringthecorrectperioperativecare.臨床路徑管理國際現(xiàn)狀

“挽救十萬人行動”通過實施一系列具有科學基礎的相關步驟，即所謂“呼吸機組合措施”，預防與使用呼吸機相關肺部感染。

PreventVentilator-AssociatedPneumonia…byimplementingaseriesofinterdependent,scientificallygroundedstepscalledthe“VentilatorBundle”.Detailedinformationonthesixinterventions,toolsandresourcesareavailableinINI’Websiteathttp://www.ihi.org/IHI/programsCampaign

如何選擇實施臨床路徑管理的病種重點病種重點病種是指國際權威機構認為重要的（例如急性心肌梗死），能夠體現(xiàn)醫(yī)院（臨床科室）學科水平，能夠體現(xiàn)醫(yī)院（臨床科室）醫(yī)療質量管理水平，或/和對醫(yī)院（臨床科室）整體績效具有決定性影響的少數病種（例如出院人次排在前5-10位的病種）。如何制定臨床路徑參照衛(wèi)生部醫(yī)政司已下發(fā)的112個病種(2009年)的臨床路徑，結合醫(yī)院的具體情況制定自己的臨床路徑?！霸谖也坑“l(fā)的臨床路徑基礎上，制訂各試點醫(yī)院具體實施的臨床路徑”（法律效力）。可選擇病種（不必局限在“試點病種”）、可調整“進入路徑病例”（急性闌尾炎）、可修改內容（增加內容-評估、重點醫(yī)囑、住院時間）如何制定臨床路徑針對同一疾病的不同診療方案制定臨床路徑。例如，針對急性心肌梗塞的不同治療方案制定不同的臨床路徑。針對糖尿病并發(fā)癥篩查與治療；舌癌+切除術；舌癌+切除術+修補術；針對同一疾病+伴隨疾?。–o-morbidity）或針對不同病理診斷結果或針對同一疾病+常見并發(fā)癥（Complication）制定“臨床路徑”。注：并發(fā)癥（Complication）：是指患者因某疾病住院后發(fā)生的疾病或情況。伴隨疾病/合并癥（Co-morbidity）：患者因某疾病住院，其他疾病或情況入院前已存在。如何實施臨床路徑臨床路徑確定階段（PLAN）由醫(yī)療、護理、醫(yī)技、管理、后勤等相關科室的負責人和專家根據醫(yī)院內外部環(huán)境、愿景、目標、戰(zhàn)略、資源，參照循證醫(yī)學、診療流程標準化管理、各病種“診療指南”及相關學科的研究成果，結合參與者個體的知識與經驗，共同制定各病種的“臨床路徑”。如何實施臨床路徑臨床路徑實施、衡量與控制階段（DO）臨床科室的醫(yī)護人員（全員參與）在醫(yī)技、管理、后勤等相關科室的全力支持與配合下，以醫(yī)院制定的各病種臨床路徑為基礎向患者提供診療服務。管理人員對臨床路徑的實施情況、實施過程中發(fā)生的變異、實施的結果進行監(jiān)測、記錄、分析和反饋。需要強調：“臨床路徑標準診療項目”“底線”“增加的原因”如何實施臨床路徑臨床路徑修正與完善階段（IMPROVEMENT）由“臨床路徑”的制定者、管理者與實施者定期對“臨床路徑”進行修正與完善。通過對“臨床路徑”的實施、實施過程中發(fā)生的變異、以及實施結果的分析與論證，可以將實施過程中所形成的“醫(yī)院隱性知識”再次轉變?yōu)椤搬t(yī)院顯性知識”，即經過修正和完善的“臨床路徑”?！凹堎|病歷”與“臨床路徑表單”?！芭R床路徑計算機管理系統(tǒng)”。發(fā)生“變異”（variationincare）

變異分析（概念）Variation:Difference.臨床路徑中的變異：是指預先設計的“標準臨床路徑”在實際執(zhí)行中發(fā)生的各種變化。臨床路徑的價值之一：發(fā)現(xiàn)“變異”。變異分析（原因與對策）原因例如，與臨床路徑制定、與診斷相關、與患者相關、與發(fā)生并發(fā)癥相關等原因。對策：“根因分析”與持續(xù)改進。變異原因（南京一附院）改進醫(yī)療質量的哲學與方法“根因分析”（RCA,RootCauseAnalysis）所謂“根因分析”，就是當一個負性事件發(fā)生后，通過回答以下問題確定導致該負性事件發(fā)生的根本原因和采取必要行動的工具。導致該負性事件發(fā)生的可能原因是什么？

Whatmightbethecausesoftheadverseevent?該原因是否與人力資源，環(huán)境管理，領導或溝通有關？

Arethecausesoftheeventtheresultofissuesrelatedtohumanresources,environmentalmanagement,leadership,orcommunication?改進醫(yī)療質量的哲學與方法我們是否確定了所有可能的根本原因？

Haveweidentifiedallpossiblerootcauses?這些可能的根本原因相互之間的關系是怎樣的？

Howthepossiblerootcausesarerelated?消除這些可能的根本原因能否防止該負性事件的再次發(fā)生？

Willcorrectionoreliminationofthepossiblerootcause(s)preventtheadverseeventfromhappeningagain?如果不能，當此類負性事件再次發(fā)生時我們可以做些什么來保護患者免受負性事件的傷害？

Ifnot,whatcanwedotoprotectthepatientfromtheeffectsiftheadverseeventoccursagain?改進醫(yī)療質量的哲學與方法“根因分析”（RCA,RootCauseAnalysis）需要強調的是，“根因分析”高度重視系統(tǒng)與流程（共同原因）在防止負性事件發(fā)生和降低負性事件對患者造成傷害方面的作用，不認為員工的個人因素（特殊原因）是導致負性事件發(fā)生的決定性因素?！案蚍治觥背Ｓ糜诜治鲈\療流程中發(fā)生的“系統(tǒng)變異”（此類變異常常導致負性事件的發(fā)生）。變異分析：非計劃重返手術室試點醫(yī)院婦科在研究期間（2004年6月-11月）共實施581例手術，非計劃重返手術室患者共有5例，非計劃重返手術室率為0.86%，是期望水平（0.043%）的20倍。5例非計劃重返手術室病人中的2例為手術后切口裂開，重返手術室縫合；1例為手術后輸尿管膀胱段狹窄，重返手術室行逆行置管術；2例為第一次手術中冰凍病理診斷為良性腫瘤，但手術后石蠟病理切片明確診斷為惡性腫瘤，導致重返手術室行惡性腫瘤根治手術。變異分析舉例對臨床診斷與病理診斷不符合的變異分析。對重返手術室患者的分析發(fā)現(xiàn)手術止血。對皮下脂肪液化患者的分析發(fā)現(xiàn)電刀溫度。對顱腦手術病人醫(yī)院感染分析發(fā)現(xiàn)手術前洗手。

變異分析（原因與對策）醫(yī)療質量、安全、效率的持續(xù)改進。臨床路徑的定期完善，“組織顯性知識”升華的循環(huán)，對于持續(xù)改進醫(yī)療質量、安全和效率，從而提高醫(yī)院的核心競爭力具有十分重要的意義。PDIPDIPDIPDI變異分析（原因與對策）與臨床路徑制定相關的原因問題：診療指南、住院日、診療項目、設備沒有與醫(yī)院的具體實踐相結合。對策1：臨床路徑是從根本上持續(xù)改善醫(yī)療質量的管理模式；因此，絕不是僵化的、一成不變的。變異分析（原因與對策）與臨床路徑制定相關的原因沒有與醫(yī)院的具體實踐相結合。對策2：“底線”與“增加的原因”。對策3：應以衛(wèi)生部制定的“臨床路徑”為框架，組織相關人員制定醫(yī)院（科室）自己的、符合實際情況的、可操作的臨床路徑。變異分析（原因與對策）與臨床路徑制定相關的原因沒有制定“分路徑”

（ClinicalPathway）。對策：應為各病種的臨床路徑制定“分路徑”。變異分析（原因與對策）與臨床路徑制定相關的原因沒有定期對“臨床路徑”進行修正或對執(zhí)行情況與相關人員進行溝通。對策1：應組織各相關部門的主管人員定期（1-3個月）對臨床路徑的相關文件進行修正。對策2：對執(zhí)行的問題，應及時與相關人員溝通。變異分析（原因與對策）與診斷相關的原因例如，惡性腫瘤在臨床被診斷為良性腫瘤。例如，疾病的第一診斷在診療過程中發(fā)生變化。例如，冰凍病理診斷出現(xiàn)錯誤。變異分析（原因與對策）與診斷相關的原因例如，惡性腫瘤在臨床被診斷為良性腫瘤。例如，疾病的第一診斷發(fā)生變化。例如，冰凍病理診斷錯誤。對策：“根因分析”與持續(xù)改進。為什么入院時的臨床診斷發(fā)生錯誤？為什么冰凍病理診斷發(fā)生錯誤？完善診斷標準、對醫(yī)師進行培訓和資格認證。變異分析（原因與對策）與患者相關的原因例如，擇期手術前女性患者的生理問題。例如，患者需要增加或減少診療項目（例如，糖尿病患者的并發(fā)癥篩查，患者之前已作過相應的檢查、化驗）。例如，患者要求增加住院時間。對策：“以患者為中心”與持續(xù)改進。例如，針對擇期手術前女性患者的生理問題，通過住院前的溝通，為女性患者安排合適的住院時間。為糖尿病患者篩查并發(fā)癥制定相應的臨床路徑。變異分析（原因與對策）手術（診療操作）并發(fā)癥如，發(fā)生重返手術室再次手術（開胸止血術）。如，發(fā)生與手術切口相關的并發(fā)癥。如，發(fā)生與手術相關的并發(fā)癥（肺栓塞、心臟功能衰竭、肺部感染、壓瘡等）。對策：“根因分析”與持續(xù)改進。例如，針對“再次手術”，可通過手術醫(yī)師的手術資格認證、再次手術申請制度等措施解決。變異分析（原因與對策）手術（診療操作）并發(fā)癥對策：“根因分析”與持續(xù)改進例如，針對冠狀動脈搭橋手術“手術并發(fā)癥”，通過根因分析，嚴格手術適應癥的判斷。北大醫(yī)院“非法行醫(yī)事件”變異分析（原因與對策）例如，對重癥監(jiān)護室患者拔管配合問題的分析發(fā)現(xiàn)手術前溝通。對重返手術室患者的分析發(fā)現(xiàn)手術止血。對皮下脂肪液化患者的分析發(fā)現(xiàn)電刀溫度。對顱腦手術病人醫(yī)院感染分析發(fā)現(xiàn)手術前洗手。關于臨床路徑“退出”問題的看法為什么要退出臨床路徑？為了證實臨床路徑的效果？如何處理“退出”問題？從理論上講，臨床路徑并沒有推出的問題，因為所有患者的診療工作都應該規(guī)范、合理。通過對“變異”的根因分析，采取相應的干預措施，持續(xù)改進臨床路徑，就可以減少退出臨床路徑的問題。小結臨床路徑是幫助醫(yī)院（科室）從根本上持續(xù)改進醫(yī)療質量與醫(yī)療安全的重要工具。臨床路徑的價值之一：發(fā)現(xiàn)“變異”。持續(xù)地解決臨床路徑實施過程中發(fā)現(xiàn)的“系統(tǒng)變異”，符合患者與醫(yī)院（科室）的利益，例如持續(xù)改進重返手術室再次手術問題。

技術路線

認真閱讀病歷，進行分析整理確定、理解各“關鍵病種”診療流程現(xiàn)狀現(xiàn)場觀察專家訪談確定各重點病種“臨床路徑”

借鑒已有研究數據分析循證醫(yī)學專家咨詢

臨床路徑的實施、監(jiān)測評價“臨床路徑”的合理性，對“臨床路徑”進行修改完善臨床路徑的“版本”臨床路徑的“醫(yī)師版”臨床路徑的“護理版”臨床路徑的“患者版”臨床路徑實施目標與效果評價醫(yī)療服務質量與患者安全

例如《三級綜合性醫(yī)院醫(yī)療質量管理與控制指標》住院死亡類指標；非計劃重返類指標；醫(yī)院感染類指標；手術并發(fā)癥和患者安全類指標。患者體驗與滿意醫(yī)療服務效率醫(yī)療服務費用醫(yī)療服務模型（Donabedian,1980）

臨床路徑與醫(yī)療質量持續(xù)改進評審/認證（注重結構與過程—醫(yī)療質量保障體系）

Accreditation/Certification診療流程標準化管理

StandardizedManagementforProcessofMedicalCare醫(yī)療服務臨床指標監(jiān)測與管理系統(tǒng)

ClinicalOutcomeSupervisionSystems病人體驗與滿意監(jiān)測與管理系統(tǒng)

PatientSatisfactionSupervisionSystems臨床路徑與醫(yī)療質量持續(xù)改進醫(yī)療質量與患者安全臨床指標監(jiān)測對于改善醫(yī)療服務具有十分重要的意義。因為只有通過對醫(yī)療質量與患者安全臨床指標的有效監(jiān)測，才能準確發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務中存在的問題及其原因，才能做到有的放矢地持續(xù)改進醫(yī)療服務的結構和醫(yī)療服務的過程。臨床路徑與醫(yī)療質量持續(xù)改進醫(yī)療質量持續(xù)改進的基本程序定期監(jiān)測醫(yī)療質量對發(fā)現(xiàn)的問題進行“根因分析”（RootCauseAnalysis）針對導致醫(yī)療質量問題的“共同原因”（CommonCauses）制定與實施干預方案評價干預方案實施效果定期監(jiān)測醫(yī)療質量臨床路徑與醫(yī)院核心競爭力醫(yī)療質量、安全、效率的持續(xù)改進。

“組織顯性知識”升華的循環(huán)，對于持續(xù)改進醫(yī)療質量、安全和效率，從而提高醫(yī)院的核心競爭力具有十分重要的意義。PDIPDIPDIPDI如何激勵員工付費制度（按診斷相關組或疾病付費）政府醫(yī)院評審（優(yōu)質醫(yī)院）、國家重點臨床專科培訓與溝通效果激勵一流醫(yī)院薪酬制度必需做（勢在必行），是好事（醫(yī)療質量），是可行的。北京某試點醫(yī)院院長質量、安全、成本、整體績效

—好醫(yī)院的標志休戚與共Wilson:WhatisgoodfortheCountryisgoodforGE.WhatisgoodforGEisgoodforthecountry.

尼克松國防部長聽證會質量、安全、成本、整體績效—結果（OUTCOMES)是衡量醫(yī)院現(xiàn)代化水平的重要指標?！芭R床路徑”是確保醫(yī)療質量與安全，提高工作效率、降低作業(yè)成本和改善醫(yī)院整體績效—提高醫(yī)院核心競爭力的基本戰(zhàn)略和科學方法。戴明博士：每天進步1%。北京大學公共衛(wèi)生學院醫(yī)院管理教研室馬謝民電話：82802402（辦公室）手機箱：ma_xm@126.com建議（僅供參考）充分利用現(xiàn)有研究和實踐基礎。制作程序：由“牽頭醫(yī)院”制定某疾?。ㄊ中g）的初始臨床路徑；該領域相關專家論證；“牽頭醫(yī)院”完成該病種臨床路徑的最后制作。盡可能參照“循證醫(yī)學”和“診療指南”。專家論證會：名義群體法（NominalGroupTechnique）陳竺部長談公立醫(yī)院改革

（來源：CCTV4中國新聞）第一，從大的方面來講的話，我們堅持公益性，所以我們的補償機制方面要做比較大的改革了，以藥補醫(yī)已經不符合時代的要求，帶來很多負面的機制，要及時地改。

第二，我們公共財政需要加大投入，醫(yī)院的管理我覺得現(xiàn)在提的管辦分開還是很對的，但是我想我們應該有一個全面的理解，在大衛(wèi)生格局下的一個管辦分開，不是簡單地把公立醫(yī)院從整個衛(wèi)生活動當中剝離出去，公立醫(yī)院是整個基本衛(wèi)生服務體系當中的核心部分，它和其它系統(tǒng)的關聯(lián)不能隨意隔斷，所以應該是在大衛(wèi)生系統(tǒng)下面來探索一個管辦分開的一種形式。陳竺部長談公立醫(yī)院改革

（來源：CCTV4中國新聞）第三，醫(yī)院的治理機構，我覺得現(xiàn)在提的理事會領導下的院長負責制，我覺得這個比較合適，決策不是院長一個人決策，有專家，有政府的出資方，有社保的代表，有一些民意代表，共同來參與管理的這樣一個機制，包括院長的選拔等等這些，都是很重要的。第四，就是醫(yī)院的內部管理，與發(fā)揮積極性有關的一些措施，操作上不應該搞多收多得，而是你的工作績效優(yōu)良你多得，所以優(yōu)勞優(yōu)得。陳竺部長談公立醫(yī)院改革

（來源：CCTV4中國新聞）第五，現(xiàn)在大家覺得醫(yī)療活動，主要是診療的行為當中，還有很多的隨意性。其實結合國際上的先進經驗，我們也做了探索，就是規(guī)范診療活動的臨床路徑，或者叫規(guī)范化的診療指南體系的建立。有了這套指南，不僅能避免隨意性，提高質量，而且也能夠提高效率。我們要把衛(wèi)生經濟學的概念引進去，就是我們的標準化的診療方案，它必須既能體現(xiàn)技術含量，又要和現(xiàn)有國力、基本醫(yī)療的承受能力、人民群眾的承受能力結合在一起。簡言之就是要花比較少的錢，做比較好的事。這套標準化的診療方案的制定，不是醫(yī)療機構或者衛(wèi)生部門一家來做，要請社保，要請其它方面一起來做，將來能夠逐步實現(xiàn)按照病種付費。臨床路徑的價值醫(yī)療質量與安全是醫(yī)療服務領域中的頭等大事。臨床路徑是持續(xù)改善醫(yī)療質量與安全的根本性措施之一。臨床路徑與控制醫(yī)療服務費用。美國控制醫(yī)療費用：診斷相關組+臨床路徑衛(wèi)生部推臨床路徑的目的：控制醫(yī)療服務費用？復興醫(yī)院院長關于“24小時重返重癥監(jiān)護室”的言論證實其文獻復習的能力確實不行。診斷相關組

DiagnosisRelatedGroups,DRG

診斷相關組（DRG）是一種應用廣泛的“病例組合系統(tǒng)”（Case-mixSystem）系統(tǒng)。其主要特點是綜合考慮診斷、手術處置、并發(fā)癥/伴隨疾病、年齡、性別、出院轉歸等因素，將一萬多個ICD編碼歸組到數百個DRG組，使組內病例具有相似的臨床特征和資源消耗。診斷相關組與其他病例組合系統(tǒng)一樣，以“標準化”和提高“可比性”為目標。臨床路徑：降低醫(yī)療費用和縮短住院時間是實施“臨床路徑”的必然結果（持續(xù)改進醫(yī)療質量與安全、規(guī)范診療行為、提高醫(yī)療服務效率）。

重點病種利用“主次因素圖分析技術”（ParetoDiagramAnalyses）對某醫(yī)院普通外科收治的所有病種，各病種的出院人數、住院天數和住院費用進行分析后確定的實施“臨床路徑管理”的病種為：膽囊結石伴慢性膽囊炎；膽囊息肉；結節(jié)性甲狀腺腫；甲狀腺良性腫瘤；下肢靜脈曲張；乳腺惡性腫瘤；乳房良性腫瘤；胃惡性腫瘤；直腸、結腸、乙狀結腸惡性腫瘤；腹股溝斜疝。雖然這十二個病種只占全部收治病種（229種）的5.26%，但其出院人數為出院病人總數的59.28%，住院日為住院總日數的56.52%，住院費用為住院總費用的50.91%。同仁醫(yī)院眼科2004年住院病人7607例，前五位疾病占住院病人總數的59.97%。

2004年同仁醫(yī)院眼科住院前五位疾病以疾病第一診斷（ICD10國際疾病分類編碼）統(tǒng)計1996-2005年，福建省腫瘤醫(yī)院鼻咽癌、胃癌、食管癌、肺癌、宮頸癌占惡性腫瘤出院患者總數的55.48%（21418例/38605例）疾病種類例數占住院病人總數的百分比陳舊性視網膜脫離131817.33老年性白內障102113.42閉角型青光眼98612.96玻璃體出血7489.83白內障4896.43循證醫(yī)學“正確運用最佳臨床證據為患者服務的臨床醫(yī)學模式”循證臨床實踐：臨床醫(yī)師使用當前可得的最佳臨床證據，考慮患者意愿及當地的經濟、社會背景，結合自己的專業(yè)知識和技能，與患者充分溝通，協(xié)助患者作出最佳臨床決策，并后效評價實踐結果與持續(xù)改進的過程。the“CentralLineBundle”1手衛(wèi)生（靜脈操作前洗手）；2最大限度阻隔（口罩、手套、外罩、帽子等）；3用消毒劑消毒皮膚；4避開主動脈血管；5盡快移除中心靜脈導管（每日檢查、不需要時在24小時內及時移除）。數據顯示：采取該五項措施，血流感染率可從20/1000使用日降低到9/1000使用日。醫(yī)院感染與醫(yī)療費用宣武醫(yī)院腦出血和腦梗塞患者平均住院日和平均住院費2005年7月-2006年12月平均住院日平均住院費醫(yī)院感染組23.0天28779元對照組15.5天10974元差異7.5天17804元注：詳見《中國醫(yī)院管理》第29卷第五期（總第334期）2009年5月醫(yī)院感染與醫(yī)療費用第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院的研究顯示：3331例肝葉切除術住院費用有醫(yī)院感染43966元，無醫(yī)院感染23009元，有并發(fā)癥40872元，無并發(fā)癥22784元。Kirkand、Zoutman等人的研究證實：手術部位感染給患者增加6.5-12個住院日和3089-5038美元的額外費用。國內研究顯示：手術部位感染患者平均醫(yī)療費用增加3232-5166元，延長住院時間8-18天。變異分析（概念）Variation:Difference.臨床路徑中的變異：是指預先設計的“標準臨床路徑”在實際執(zhí)行中發(fā)生的各種變化?！半S機變異”與“系統(tǒng)變異”?！罢宰儺悺迸c“負性變異”。變異分析（原因與對策）與臨床路徑制定相關的原因沒有制定“分路徑”

（ClinicalPathway）。對策：應為各病種的臨床路徑制定“分路徑”。沒有與醫(yī)院的具體實踐相結合。對策：應以衛(wèi)生部制定的“臨床路徑”為框架，組織相關人員制定醫(yī)院自己的、符合實際情況的臨床路徑。沒有持續(xù)改進。對策：應組織各相關部門的主管人員定期（1-3個月）對臨床路徑的相關文件進行修定。變異分析（原因與對策）與診斷相關的原因例如，惡性腫瘤在臨床被診斷為良性腫瘤。例如，疾病的第一診斷發(fā)生變化。例如，冰凍病理診斷錯誤。對策：“根因分析”與持續(xù)改進。例如，針對臨床診斷錯誤為什么在臨床醫(yī)師將惡性腫瘤診斷為良性腫瘤？例如，針對冰凍病理診斷錯誤，培訓和資格認證變異分析（原因與對策）與患者相關的原因例如，擇期手術前女性患者的生理問題。例如，患者要求增加或減少診療項目。例如，患者要求增加住院時間。對策：“以患者為中心”與持續(xù)改進。例如，針對擇期手術前女性患者的生理問題，可以通過住院前的溝通，為女性患者安排合適的住院時間。變異分析（原因與對策）手術（診療操作）并發(fā)癥例如，發(fā)生重返手術室再次手術。例如，發(fā)生與手術切口相關的并發(fā)癥。例如，發(fā)生與手術相關的并發(fā)癥（肺栓塞、心臟功能衰竭、肺部感染、壓瘡等）。對策：“根因分析”與持續(xù)改進。例如，針對“再次手術”，可通過手術醫(yī)師的手術資格認證、再次手術申請制度等措施解決。變異分析（原因與對策）手術（診療操作）并發(fā)癥例如，發(fā)生重返手術室再次手術。例如，發(fā)生與手術切口相關的并發(fā)癥。例如，發(fā)生與手術相關的并發(fā)癥（肺栓塞、心臟功能衰竭、肺部感染、壓瘡等）。對策：“根因分析”與持續(xù)改進。例如，針對冠狀動脈搭橋手術“手術并發(fā)癥”，通過根因分析，嚴格手術適應癥的判斷。臨床路徑的“退出”為什么要退出臨床路徑？證實臨床路徑的效果？如何處理“退出”問題？通過對“變異”的根因分析，采取相應的干預措施（例如，完善臨床路徑、）

醫(yī)療質量概念

WhatisQuality?醫(yī)療質量概念醫(yī)療質量是指“醫(yī)療服務增加人群與個人所期望的健康結果方面所達到的程度，以及醫(yī)療服務與現(xiàn)有專業(yè)知識的一致程度”?！癟hedegreetowhichhealthservicesforindividualsandpopulationsincreasethelikelihoodofdesiredhealthoutcomesandareconsistentwithcurrentprofessionalknowledge”.McGlynn

SafetyandQualityImprovementFramework安全與質量改進框架

Dimensionsofquality質量維度安全Safety有效Effectiveness適宜Appropriateness可接受性Acceptability可及性Accessibility效率Efficiency所有服務系統(tǒng)都應該為消費者提供安全的服務消費者得到的診療服務應該達到預期的效果在恰當的時間、恰當的地點，為病人提供以循證醫(yī)學研究成果為依據的或合理的診療服務通過消費者參與，使醫(yī)療服務滿足消費者的期望根據需要，平等地向所有人提供衛(wèi)生服務在確保醫(yī)療質量和安全的前提下，實現(xiàn)資源成本最小化臨床路徑:改進醫(yī)療質量與安全的科學臨床路徑的科學性主要是指利用標準化的診療流程（standardizingclinicalcareprocesses）和臨床診療指南（clinicalpracticeguidelines），通過減少診療流程中的變異（特別是醫(yī)護人員在工作態(tài)度、知識、能力和經驗的不同所導致的變異）和使臨床決策建立在循證醫(yī)學的基礎上，持續(xù)改善醫(yī)療質量與醫(yī)療安全。

急性心肌梗死住院死亡率、住院日與住院費用住院死亡率：從2003年的9.26%下降為2004年的8.45%，下降了0.81%，意味著患者可少死亡5例！平均住院日：從2003年的17.4天縮短為2004年的14.5天，縮短2.9天。平均住院費：從2003年的54696元減少為2004年的50516元，減少4180元。醫(yī)療業(yè)務收入：從2003年的29,535,840元增加為2004年的32,885,916元，增加

3,350,076元。出院人數死亡人數住院死亡率（%）平均住院日中位住院日平均住院費（元）中位住院費（元）2003年540509.317.41554696543722004年651558.414.5125051651227改進醫(yī)療質量的哲學與方法77ToErrIsHumanNov.1999操作/重要性矩陣“操作/重要性矩陣”（

Performance/importancematrix）是MartillaandJames研發(fā)的一種雖然簡單但卻非常有用的確定重組首選流程工具（圖4）。該矩陣的縱坐標表示流程的重要性，橫坐標表示流程的完成情況。任何流程或流程的結果都可以根據其完成的情況（橫坐標）和其重要性（縱坐標）按照1-5級評分法標在四個象限中的相應象限中。使用該矩陣的最大好處就在于它可以幫助我們把注意力集中在那些最需要改進的領域，幫助我們一目了然地發(fā)現(xiàn)那些最需要改進的流程。例如處在第1象限（非常重要但完成情況很差）中的流程和處于第4象限（重要性很低但完成情況卻非常好，或許使用了過多的資源）中的流程。

HighI12MConcentrateMaintainPHere?Performance?ORTANotPossibleNImportant?Overkill?C34ELowLowPERFORMANCEHigh

圖4：操作/重要性矩陣子宮肌瘤臨床路徑入院第一天：開出檢查、化驗單入院第三天：檢查結果回報入院第四天至第八天：手術準備入院第九天：手術入院第十天至第十五天：手術恢復入院第十六天：拆線入院第十七天：出院北京市三級綜合性教學醫(yī)院：4-5天！

質量計劃作業(yè)過程中的質量控制

質40偶發(fā)性峰值量成20質量控制原始區(qū)域

本

慢性問