宮腹腔鏡聯(lián)合治療

宮腹腔鏡聯(lián)合治療第一頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期日不孕癥的相關(guān)定義WHO不育是指有正常的性生活12個(gè)月后沒(méi)有懷孕。我國(guó)教科書(shū)是指的24個(gè)月以后沒(méi)有懷孕。不孕是指從來(lái)沒(méi)懷過(guò)孕不育是指曾經(jīng)懷過(guò)孕但沒(méi)有活孩子原發(fā)不育是指從來(lái)沒(méi)有懷過(guò)孕繼發(fā)不育是指以前懷過(guò)孕但以后又12個(gè)月沒(méi)有懷孕。第二頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期日發(fā)病率發(fā)病率在全球報(bào)告為2％－32％，差別很大。美國(guó)13％患有不育。新加坡報(bào)約告是10％－15％夫婦在結(jié)婚一年內(nèi)不孕。目前國(guó)內(nèi)一般報(bào)告為10％－14％。第三頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期日不孕癥原因一、女性因素第四頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期日不孕癥最常見(jiàn)的因素輸卵管先天發(fā)育不良、狹窄輸卵管間質(zhì)部息肉或腫瘤管道狹窄或阻塞管道梗阻輸卵管炎內(nèi)膜纖毛受損功能受損僵硬子宮內(nèi)膜異位癥、輸卵管粘連、扭曲、蠕動(dòng)受限，卵巢包裹。盆腔粘連。第五頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期日腹腔鏡在婦科的應(yīng)用最早的腹腔鏡診斷是在1901年最早的手術(shù)是在1941年最早婦產(chǎn)科的腹腔鏡手術(shù)應(yīng)該是1946年惡性腫瘤的手術(shù)始于1987年真正在中國(guó)開(kāi)始是1979年，1993年上海的劉彥教授開(kāi)展了第一例的全子宮切除術(shù)。1998年才開(kāi)始做廣泛全子宮切除。第六頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期日腹腔鏡在婦科應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)的利弊：有利方面：出血比較少，全身影響小，免疫抑制輕，并發(fā)癥比較少，手術(shù)后的恢復(fù)、疼痛、術(shù)后病率較少，切口小，愈合佳。缺陷方面：間接操作，沒(méi)有直接的觸覺(jué)，殘留病灶，立體視覺(jué)喪失，二維平面，在攝像頭被遮擋，會(huì)出現(xiàn)操作盲區(qū)，操作需要適應(yīng)的過(guò)程，設(shè)備依賴(lài)性比較強(qiáng)，多量出血時(shí)止血慢。

第七頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期日腹腔鏡與不孕癥（一）適應(yīng)證與禁忌證1.適應(yīng)證（1）子宮輸卵管造影有異常發(fā)現(xiàn)；（2）不明原因的不孕；（3）輸卵管成形術(shù)及再通；（4）子宮內(nèi)膜異位癥；（5）內(nèi)生殖器器質(zhì)性病變；（6）先天性生殖器畸形；（7）輸卵管成形術(shù)的隨訪；（8）取卵用于IVF或GIFT。第八頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期日“不明原因”的不孕第九頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期日腹腔鏡與不孕癥2.禁忌證（1）絕對(duì)禁忌癥：嚴(yán)重出血性疾?。恍姆喂δ芩ソ叩牟∪?；急性腹膜炎。（2）相對(duì)禁忌癥：腹盆腔較大的包塊；裂孔疝；腹部已作過(guò)多次手術(shù)，疑腹腔有廣泛粘連者。第十頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期日腹腔鏡診治不孕癥一、不明原因的不孕癥：不明原因的不孕癥患者通過(guò)腹腔鏡檢查，75％可找到不孕原因，得到合理的治療。第十一頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期日腹腔鏡診斷不孕癥二、輸卵管因素不孕：輸卵管性不孕癥的主要病因是輸卵管不通暢或失去了正常的蠕動(dòng)功能子宮輸卵管造影正常而半年內(nèi)仍未懷孕者或輸卵管遠(yuǎn)端粘連梗阻者均應(yīng)做腹腔鏡檢查。觀察卵管粘連、積水的程度行美藍(lán)通液觀察卵管通常與否第十二頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期日不孕癥三、盆腔粘連致不孕癥：觀察輸卵管、卵巢周?chē)尺B的范圍程度；評(píng)價(jià)輸卵管通暢及蠕動(dòng)功能卵巢排卵及輸卵管傘端拾卵的功能。分解粘連，輸卵管及卵巢包裹性粘連第十三頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期日四、子宮內(nèi)膜異位所致不孕癥：

腹腔鏡下確診病變，對(duì)異位灶進(jìn)行燒灼、切除。第十四頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期日治療輸卵管性不孕癥幾種方法

粘連松解術(shù):盆腔炎癥、手術(shù)史、內(nèi)異癥和闌尾炎史等引起盆腔粘連，影響輸卵管的蠕動(dòng)及拾卵功能。成功地解除粘連,可提高其妊娠率。輸卵管傘端成形術(shù)

傘端包裹致遠(yuǎn)端卵管的部分閉鎖，手術(shù)分離傘端周?chē)尺B。一項(xiàng)跟蹤2年的研究,腹腔鏡治療傘端閉鎖有51%的宮內(nèi)妊娠率,31%的胎兒成活率,23%的宮外妊娠率。第十五頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期日腹腔鏡治療輸卵管不孕方法輸卵管再通術(shù)

絕育術(shù)后輸卵管再通是恢復(fù)生育功能的重要步驟。影響手術(shù)成功的因素：年齡、絕育方式和輸卵管長(zhǎng)度等。輸卵管長(zhǎng)度大于4cm者,再通成功率約70%。輸卵管較短者成功率僅19%。腹腔鏡輸卵管再通術(shù)適于年齡小于39歲、輸卵管長(zhǎng)于4厘米的女性。

第十六頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期日腹腔鏡治療輸卵管不孕方法輸卵管積水的治療

積水可造成遠(yuǎn)端卵管完全閉鎖。重新修建輸卵管結(jié)構(gòu)的手術(shù)為輸卵管造口術(shù)。造口術(shù)療效依賴(lài)于輸卵管破壞的程度。造口術(shù)后的平均妊娠率為30%,宮外妊娠率為5%。通常輸卵管造口術(shù)只推薦用于遠(yuǎn)端輸卵管損害輕微的年輕患者

第十七頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期日腹腔鏡治療輸卵管不孕方法體外受精(IVF)前需治療卵管積水，增加妊娠率。卵管中的積液流進(jìn)宮腹腔,危害胚胎。胚胎無(wú)法種植。一項(xiàng)薈萃分析,積水使妊娠率降低50%.妊娠率：接受造口術(shù)妊娠率36.6%，未接受者23.9%,胚胎成活率分別為28.6%和16.3%。雙側(cè)輸卵管積水者,接受造口術(shù)妊娠率40%，未接受17%。胚胎成活率分別為55.0%和15.8%。第十八頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期日腹腔鏡治療卵管不孕輸卵管切除術(shù)：年輕患者,可行積水部位輸卵管切除術(shù),減少積水流進(jìn)宮腔而增加主動(dòng)受孕的機(jī)會(huì)。另一選擇是阻斷輸卵管峽部。輸卵管積水穿刺抽吸：在超聲引導(dǎo)下行，積水很快會(huì)復(fù)發(fā)；IVF時(shí)予抗生素治療

第十九頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期日宮腔鏡和腹腔鏡的聯(lián)合輸卵管阻塞可宮腔鏡和腹腔鏡的聯(lián)合行輸卵管的插管治療文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)這種方式復(fù)通率高達(dá)70～92%，對(duì)假性閉鎖效果良好輸卵管全程阻塞的療效欠佳。預(yù)后：術(shù)后12個(gè)月隨訪，宮腔妊娠47%，異位妊娠率8%。第二十頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期日COOK導(dǎo)絲介入治療解決各種原因?qū)е碌妮斅压苷尺B、輸卵管積水、閉鎖、管壁不通等。1常與腹腔鏡聯(lián)合。腹腔鏡觀察輸卵管外周病變，子宮內(nèi)膜異位癥，輸卵管粘連包裹等；2結(jié)合宮腔鏡：直接觀察子宮頸管和宮腔內(nèi)膜的生理與病理變化，通過(guò)鏡體的放大效應(yīng)，清晰的看到子宮內(nèi)膜和子宮血管以及子宮腔內(nèi)形態(tài)學(xué)的改變，除外宮腔畸形，肌留、息肉、內(nèi)膜顏色、厚度，觀察輸卵管開(kāi)口等3再用宮腔鏡觀察宮腔，找到輸卵管開(kāi)口，插入導(dǎo)絲，自輸卵管開(kāi)口送入直到傘端。是可視輸卵管開(kāi)口的盲插技術(shù)。

第二十一頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期日輸卵管疏通術(shù)適應(yīng)癥：實(shí)際是宮腔鏡、腹腔鏡手術(shù)及不孕癥檢查的適應(yīng)癥（與輸卵管鏡大致相同）。禁忌指征：是所有生殖道炎癥的急性期，有嚴(yán)重的心肝肺病變相對(duì)禁忌征：月經(jīng)期；妊娠期；近期子宮穿孔史。第二十二頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期日輸卵管疏通術(shù)（Cook導(dǎo)絲介入）操作1腹部打孔，置入戳卡，生成氣腹，放入腹腔鏡（亦可省略），觀察子宮、卵巢、輸卵管；2消毒陰道、擴(kuò)宮，置入宮腔鏡，觀察宮腔形態(tài)，找到輸卵管開(kāi)口；3通過(guò)宮腔鏡操作孔，對(duì)準(zhǔn)輸卵管開(kāi)口，插入cook導(dǎo)管，（此時(shí)可向卵管注入美蘭液體做輸卵管通暢試驗(yàn)），再將管芯自輸卵管間質(zhì)部在腹腔鏡監(jiān)視下送至傘端。（步驟與輸卵管鏡相似）。第二十三頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期日4輸卵管粘連有阻力，可放入金屬導(dǎo)絲，疏通阻塞的部位，注入液體，腹腔鏡下觀察疏通及液體流出情況。腹腔鏡、宮腔鏡、輸卵管鏡聯(lián)合對(duì)輸卵管檢查，可達(dá)到精確診斷。同時(shí)行輸卵管疏通，達(dá)到最佳治療目的。第二十四頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期日注意事項(xiàng)：1手術(shù)最好選擇在月經(jīng)干凈后進(jìn)行。2腹腔鏡下分離松解輸卵管周?chē)尺B，恢復(fù)正常解剖。傘端積水在腹腔鏡下造口成型。3輸卵管內(nèi)部粘連可聯(lián)合輸卵管鏡進(jìn)行，利用輸卵管鏡觀察輸卵管內(nèi)部病變。4cook導(dǎo)絲疏通輸卵管近端阻塞及粘連。阻力較大時(shí)不可強(qiáng)力推進(jìn)，避免輸卵管穿孔。5輸卵管插管子宮內(nèi)膜較厚時(shí)，可以先行刮宮，再做插管。第二十五頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期日手術(shù)效果宮腔鏡下輸卵管口插管COOK導(dǎo)絲疏通術(shù)明顯提高患者受孕率，與單純宮腔鏡下輸卵管口通液比較，有顯著差異。宮腔鏡下輸卵管口插管CooK導(dǎo)絲疏通輸卵管通暢率為53.54%,宮腔鏡下輸卵管口插管通液組輸卵管通暢率為21.57%.電視宮腔鏡下兩種輸卵管疏通術(shù)近期療效比較<<實(shí)用醫(yī)技雜志>>2006年第13卷第23期

作者:胡小玲,汪星星,黎建英,梁興桂,第二十六頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期日目前，有的醫(yī)院是放射科進(jìn)行的X光下輸卵管插管術(shù)。方法與前相同。優(yōu)點(diǎn)是方便，不需太多設(shè)備。缺點(diǎn)：病人及醫(yī)生均接受放射損害。第二十七頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期日COOK導(dǎo)絲介入治療解決輸卵管粘連、輸卵管積水、閉鎖、管壁不通等。1與腹腔鏡聯(lián)合。腹腔鏡觀察輸卵管外周病變，子宮內(nèi)膜異位癥，輸卵管粘連包裹等；2結(jié)合宮腔鏡：觀察頸管和宮腔內(nèi)膜的生理與病理變化，通過(guò)鏡體的放大效應(yīng)，觀察子宮內(nèi)膜、血管、宮腔內(nèi)形態(tài)學(xué)，除外宮腔畸形，肌留、息肉、觀察輸卵管開(kāi)口等

第二十八頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期日CO