房室阻滯的心電圖熱點演示文稿

房室阻滯的心電圖熱點演示文稿本文檔共55頁；當前第1頁；編輯于星期一\17點7分優(yōu)選房室阻滯的心電圖熱點本文檔共55頁；當前第2頁；編輯于星期一\17點7分

現(xiàn)將臨床關(guān)注的有關(guān)問題討論如下?如何認識ECG在AVB診斷中實用性和局限性?一度AVB中如何分析PR間期延長的臨床意義?二度AVB中如何認識Ⅰ型和Ⅱ型?如何分析房室分離和診斷三度AVB?在預(yù)激綜合征中如何分析正路AVB?如何分析心房顫動中的房室阻滯本文檔共55頁；當前第3頁；編輯于星期一\17點7分一、心電圖診斷AVB的實用性和局限性本文檔共55頁；當前第4頁；編輯于星期一\17點7分實用性

清楚記錄P波和QRS波群，準確測量PR間期，P與QRS關(guān)系；不僅可做出診斷，并可依程度分為三度兩型，有助病情分析；希氏束電圖能準確定位，但屬有創(chuàng)檢查，限制了臨床廣泛應(yīng)用。不僅沒改變心電圖的重要性，反而促進了臨床心電圖的發(fā)展。本文檔共55頁；當前第5頁；編輯于星期一\17點7分局限性P與QRS的傳導(dǎo)關(guān)系：不僅取決不應(yīng)期；還受PP間期、逸搏間期和不應(yīng)期生理變化影響?，F(xiàn)有的診斷標準：沒有考慮PP間期和逸搏間期對診斷的影響（見圖1）（1）AVB診斷標準需進步完善本文檔共55頁；當前第6頁；編輯于星期一\17點7分心電圖分析中應(yīng)注意：不應(yīng)期明顯延長，但如仍小于PP間期，不能作出診斷（圖1A）；逸搏間期＜2倍PP間期可造成阻滯程度加重的假象（圖1B、C）；睡眠中心率40-50bpm時出現(xiàn)二度Ⅰ型AVB，白天活動時心率達140bpm以上，房室傳導(dǎo)正常，與自主神經(jīng)影響有關(guān)（圖2）。本文檔共55頁；當前第7頁；編輯于星期一\17點7分

圖1A圖為常規(guī)描記行LⅠ和LⅡ，示1：1房室傳導(dǎo)；B圖為走回病房（活動）記錄，示2：1AVB;C圖為用阿托品后記錄，示幾乎完全房室分離本文檔共55頁；當前第8頁；編輯于星期一\17點7分夜間睡眠狀態(tài)出現(xiàn)2度I型房室傳導(dǎo)阻滯白天活動后（130bpm）房室傳導(dǎo)正常圖2

本文檔共55頁；當前第9頁；編輯于星期一\17點7分（2）對阻滯區(qū)不能做出準確定位

房室阻滯的預(yù)后和治療，不僅決定于阻滯程度，更重要的是阻滯部位如發(fā)生在雙束支水平的一度AVB，肯定有器質(zhì)性病變，同時易發(fā)展成二度和三度AVB

從預(yù)后和治療角度阻滯部位比阻滯程度更重要本文檔共55頁；當前第10頁；編輯于星期一\17點7分（3）有些心律失常中AVB尚無診斷標準心房顫動中如何診斷房室阻滯；預(yù)激綜合征的患者如何分析正路的房室阻滯。這些問題都待進步解決本文檔共55頁；當前第11頁；編輯于星期一\17點7分二、一度房室阻滯與PR間期延長本文檔共55頁；當前第12頁；編輯于星期一\17點7分

PR間期延長是一度AVB基本ECG表現(xiàn)

PR間期正常不能排除一度AVBPR間期延長也不都是一度AVBPR間期能延長到何等程度？

T波（或R波）前的P波能否下傳心室？

PR間期延長是否需要治療？本文檔共55頁；當前第13頁；編輯于星期一\17點7分1．PR間期正常的一度房室阻滯

房內(nèi)、希氏束及希氏束下的一度AVB：當傳導(dǎo)時間輕度延長時，PR間期可在正常范圍。個體差異影響：

如原PR間期0.13s，PR間期延長0.05s，此時PR間期僅0.18s，卻已有一度AVB。本文檔共55頁；當前第14頁；編輯于星期一\17點7分2．PR間期延長不都是一度房室阻滯必須排除干擾引起的“生理性一度AVB”（如房速）；隱匿性早搏引起的“偽一度AVB”（見圖3）；房室結(jié)雙徑路中的蟬聯(lián)現(xiàn)象引起的“假性一度AVB”（見圖4）。本文檔共55頁；當前第15頁；編輯于星期一\17點7分圖3隱匿性交界區(qū)早搏可酷似房室阻滯本文檔共55頁；當前第16頁；編輯于星期一\17點7分圖4房室結(jié)雙徑路中，快徑路被逆行隱匿除極，持續(xù)經(jīng)慢徑路下傳本文檔共55頁；當前第17頁；編輯于星期一\17點7分3．PR間期延長的程度及意義延長程度：多在0.21～0.35s，偶達1.0s顯著延長（＞0.40s）：

常提示阻滯部位在房室結(jié)

P可重在T波、ST段、甚至R波前,易誤認可影響心功能本文檔共55頁；當前第18頁；編輯于星期一\17點7分4．發(fā)生在R波前的P波能越過R波下傳心室嗎？只代表正常時ERP上限（相當PR上限0.20s），有助房早未下傳的臨床意義分析；決不能誤認為發(fā)生在T波頂峰前的P波均不能下傳心室。1正確理解“房室交界區(qū)ERP相當于P波頂峰到T波頂峰”

本文檔共55頁；當前第19頁；編輯于星期一\17點7分

PR間期延長時不能依P波與T波及R波的位置關(guān)系判定P波能否下傳心室

PR間期延長，相當于QRS-T后移

PR間期延長＞交界區(qū)ERP時，R波后移到ERP之外，在R波前存有可激間期，此期出現(xiàn)的P波可越過R波下傳心室2PR間期延長→QRS-T后移本文檔共55頁；當前第20頁；編輯于星期一\17點7分圖5

示AVNRT，RR為400ms，用S1S1為350ms心房起搏，發(fā)生越過R波的房室傳導(dǎo)本文檔共55頁；當前第21頁；編輯于星期一\17點7分圖6急性下壁心肌梗死，二度Ⅰ型AVB。在PR間期明顯延長時，P7、P8、P14均越過R波下傳心室。RR間期不等，有助排除交界區(qū)逸搏心律本文檔共55頁；當前第22頁；編輯于星期一\17點7分5．PR間期延長是否需要治療

決定于PR間期延長的程度和對心功能的影響

PR間期＜0.35s，對心功能無明顯影響。

PR間期持續(xù)、過度延長（＞0.35s），可引起PR間期過度延長綜合征，引起二尖瓣返流及心功能不全，這時需要對PR間期過度延長給以治療。本文檔共55頁；當前第23頁；編輯于星期一\17點7分三、二度房室阻滯中Ⅰ型與Ⅱ型的識別本文檔共55頁；當前第24頁；編輯于星期一\17點7分

Ⅰ型：相對不應(yīng)期和有效不應(yīng)期均延長在相對不應(yīng)期示遞減傳導(dǎo)

Ⅱ型：有效不應(yīng)期顯著延長呈現(xiàn)“全或無”的傳導(dǎo)

1．電生理機制本文檔共55頁；當前第25頁；編輯于星期一\17點7分2．心電圖表現(xiàn)

Ⅰ型：

下傳的PR間期不固定

連續(xù)下傳PR逐次延長至脫漏不完全房室分離，PR與RP呈反比關(guān)系

Ⅱ型：

下傳的PR間期固定本文檔共55頁；當前第26頁；編輯于星期一\17點7分圖7示不完全房室分離，R2和R5為心室奪獲，PR間期相同（RP不同）本文檔共55頁；當前第27頁；編輯于星期一\17點7分圖8示5：1房室阻滯，下傳PR間期不固（PR與RP呈反比關(guān)系）本文檔共55頁；當前第28頁；編輯于星期一\17點7分3．阻滯部位Ⅰ型：多位于房室結(jié)（70％～75％）Ⅱ型：幾乎均位于希-浦系內(nèi)（BB80％，HB20%）本文檔共55頁；當前第29頁；編輯于星期一\17點7分4．預(yù)后和治療Ⅰ型：預(yù)后較好；Ⅱ型：易發(fā)展成三度AVB,

常需要起搏治療。本文檔共55頁；當前第30頁；編輯于星期一\17點7分（2：1、3：1及高度房室阻滯）下列三點有助識別:過去是否記錄到過文氏周期；動態(tài)心電圖有否文氏周期，奪獲心搏PR間期是否相同（見圖9）；靜注阿托品阻滯程度。5．鑒別診斷難點本文檔共55頁；當前第31頁；編輯于星期一\17點7分圖9A圖常規(guī)心電圖示3：1房室阻滯（逸搏間期<2倍PP間期），PR固定。B圖3:1房室阻滯PR不固定(與RP反比).C圖房室3:2傳導(dǎo).

ABC本文檔共55頁；當前第32頁；編輯于星期一\17點7分四、三度房室阻滯與房室分離本文檔共55頁；當前第33頁；編輯于星期一\17點7分房室分離是三度AVB的基本心電圖表現(xiàn)但房室分離≠三度AVB

房室分離按產(chǎn)生原因可分：

干擾性房室分離干擾+阻滯→房室分離三度AVB→房室分離本文檔共55頁；當前第34頁；編輯于星期一\17點7分1．干擾性房室分離是由于心室提早激動，使本能下傳的P波因遇提早激動產(chǎn)生的生理不應(yīng)期而不能下傳。心電圖特點：房室分離，室率＞房率。本文檔共55頁；當前第35頁；編輯于星期一\17點7分2．干擾+阻滯性房室分離（1）室率＞房率符合干擾性房室分離，尋找阻滯的證據(jù)。

T波結(jié)束后的P波仍不能下傳心室（圖10）。

T波結(jié)束后下傳的PR間期延長（圖11）。房室分離前、后心電圖有一度或二度AVB表現(xiàn)。本文檔共55頁；當前第36頁；編輯于星期一\17點7分圖10室率>房率，符合干擾性房室分離，但P3、P4遠離T波卻不能下傳，示并存阻滯本文檔共55頁；當前第37頁；編輯于星期一\17點7分

圖11A圖示不完全房室分離，室率（77bpm）>房率（60bpm），P3、P6在T波結(jié)束之后下傳心室，PR間期延長（0.24s和0.28s）。B圖示竇率加快時房室分離消失，出現(xiàn)一度房室阻滯，PR間期0.24s。本文檔共55頁；當前第38頁；編輯于星期一\17點7分（2）房率＞室率，注意識別干擾的可能：

逸搏間期＜2倍PP間期（存在干擾的可能）房室分離前后有2：1AVB（病情無變化），為二度AVB并干擾（見圖12）本文檔共55頁；當前第39頁；編輯于星期一\17點7分

圖12A圖示完全房室分離，房率（73bpm）>室率(44bpm)，心室為室性逸搏心律,酷似三度AVB，但逸搏周期<2PP間期。B圖為同日描記示2：1AVB,證實A圖為2:1AVB伴干擾致完全房室分離

本文檔共55頁；當前第40頁；編輯于星期一\17點7分3．三度房室阻滯的診斷

三度房室阻滯意指房室傳導(dǎo)系統(tǒng)某部位有效不應(yīng)期極度延長（大于逸搏周期），產(chǎn)生完全房室分離:房率＞室率，心室必須為緩慢的逸搏心律。嚴格條件：

逸搏心律需＜45bpm；逸搏周期≥2倍PP間期（有助排除二度AVB）；并要求房率＜135bpm（以排除生理不應(yīng)期影響）。本文檔共55頁；當前第41頁；編輯于星期一\17點7分五．預(yù)激綜合征中正路房室阻滯的診斷本文檔共55頁；當前第42頁；編輯于星期一\17點7分由于房室間除正常房室結(jié)傳導(dǎo)徑路外，還存有附加旁路旁路的前傳可掩蓋正路的房室阻滯（即不能通過P與QRS的關(guān)系做出診斷）下列改變常提示正路并房室阻滯：本文檔共55頁；當前第43頁；編輯于星期一\17點7分

QRS呈完全心室預(yù)激波

PJ間期＞0.27s

房室折返性心動過速時QRS正常（排除束支阻滯）1．并一度房室阻滯本文檔共55頁；當前第44頁；編輯于星期一\17點7分

圖13預(yù)激綜合征并一度AVB第1－2行：B型預(yù)激綜合征，PJ間期0.29s;第3行：AVRT時，QRS波群正常（無束支阻滯），頻率較慢（120bpm）;第4行：消融旁路后，QRS波群正常，PR間期0.26s，示一度AVB本文檔共55頁；當前第45頁；編輯于星期一\17點7分

預(yù)激程度呈周期性變化

如并2：1房室阻滯時，呈完全性與不完全性心室預(yù)激波交替出現(xiàn)。2．并二度房室阻滯

圖14本文檔共55頁；當前第46頁；編輯于星期一\17點7分圖15旁路2：1阻滯本文檔共55頁；當前第47頁；編輯于星期一\17點7分竇性心律呈完全心室預(yù)激波，PJ間期常＞0.27s；并快速心律失常多為房顫、房撲，且均為完全性心室預(yù)激波（與竇律時相同）；從無房室折返性心動過速，即使用心房或心室刺激亦不能誘發(fā)。3．并三度房室阻滯本文檔共55頁；當前第48頁；編輯于星期一\17點7分

圖16A圖示竇性心律時,QRS呈完全心室預(yù)激波，PJ間期常＞0.27s；B圖示并房顫時，QRS均為完全性心室預(yù)激波（與竇律時相同）本文檔共55頁；當前第49頁；編輯于星期一\17點7分

圖17示射頻消融旁路前傳后，發(fā)生完全性房室阻滯，阻滯部位在希氏束以下本文檔共55頁；當前第50頁；編輯于星期一\17點7分預(yù)行射頻消融術(shù)前明確正路的房室傳導(dǎo)功能尤為重要；疑有三度房室阻滯，術(shù)前必須向患者及家屬做好充分交待；做好置入心臟起搏器的準備。臨床意義本文檔共55頁；當前第51頁；編輯于星期一\17點7分六