英國ICU腎臟替代治療標(biāo)準(zhǔn)及推薦意見

英國ICU腎臟替代治療標(biāo)準(zhǔn)及推薦意見StandardsandRecommendationsfortheProvisionofRenalReplacementTherapyonIntensiveCareUnitsinU.K.腎臟替代治療的開始：標(biāo)準(zhǔn)及推薦意見CRRT（D）應(yīng)當(dāng)在出現(xiàn)并發(fā)癥之前開始治療(E)（BUN和肌酐改變的速度較其絕對值更重要(CBUNmmol/LCRRTBUNCRRTCRRT間斷與持續(xù)治療：標(biāo)準(zhǔn)及推薦意見CRRTIHD，但資料顯示，CRRT腎臟預(yù)后更佳共識支持對合并AKI的ICUCRRT(E),CRRT液體平衡有問題的患者CRRT(C)IHDIHD使用腹透（PD）ICUAKI(C)腎臟替代治療的劑量：標(biāo)準(zhǔn)及推薦意見IHDKt/V1.23(A),越來越多的證據(jù)表明，對于合并AKI11進(jìn)一步的試驗(yàn)資料證實(shí)CRRT后稀釋）CVVHDF1少應(yīng)達(dá)到35ml/kg/h(c)尚有待RENAL研究的結(jié)果以進(jìn)一步增加我們的認(rèn)識。此外，即使在CRRT過程中治療間斷終止，35ml/kg/h仍能保證足夠的CRRT治療劑量前稀釋CRRT2L/h的超濾量增加154.5L/h的超濾量增加40%對流優(yōu)于彌散+對流如果由于機(jī)器的限制不能使得CVVH達(dá)到足夠的超濾量，可以考慮進(jìn)行CVVHDF。嚴(yán)重全身性感染患者應(yīng)當(dāng)考慮選擇以對流為主的溶質(zhì)的清除模式（12）當(dāng)根據(jù)本單位常規(guī)或臨床醫(yī)生的指導(dǎo)對CRRT/IHDBUN和Cr，但對其絕對值尚無推薦意見。pH定期復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治?5%的處方劑量(E)置換液的選擇：標(biāo)準(zhǔn)及推薦意見碳酸氫鹽置換液具有理論上的缺點(diǎn)，但目前尚無資料證實(shí)任何一種置換液效果更佳(C)乳酸升高達(dá)到或超過5mmol/L，同時(shí)合并代謝性酸中毒進(jìn)行性加重時(shí)，提示乳酸不耐受，此時(shí)應(yīng)將置換液換為碳酸氫鹽。對于既往嚴(yán)重乳酸酸中毒（pH<7.2）伴乳酸≥8mmol/L，或乳酸升高≥5mmol/L伴pH值降低（即乳酸不耐受患者，最初應(yīng)當(dāng)采用碳酸氫鹽置換液(C)透析器和濾器的膜的選擇：標(biāo)準(zhǔn)及推薦意見生物相容的合成膜而非纖維素膜抗凝的選擇：標(biāo)準(zhǔn)及推薦意見共識認(rèn)為可以成功實(shí)施無抗凝CRRT(D),在以下任何情況下建議進(jìn)行無抗凝1.INR>2-2.5。APTT>60s。2血小板缺乏，如血小板計(jì)數(shù)<60x103/mm3。高出血風(fēng)險(xiǎn)。C凝血指標(biāo)和血小板計(jì)數(shù)正常，且沒有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者可以使用普通肝素（UFH）分子肝素（LMWH）(C),UFHC.UFH2000-2500IU可不使用負(fù)荷量,輸注5-10IU/kg/h6hAPTT，此后定期復(fù)查直至指標(biāo)穩(wěn)APTT1-1.4(E)劑量D.APTT并非總能反映UFH的抗凝效果，并且APTT延長與濾器壽命并不相E.ACT并不精確，尤其使用小劑量UFH時(shí)，因此應(yīng)謹(jǐn)慎解讀。不建議用于危重病患者的凝血監(jiān)測使用LMWH時(shí)應(yīng)當(dāng)參考各個(gè)藥物的指南，但長期用藥時(shí)建議監(jiān)測抗-Xa因子水平（0.25-0.35U/ml）(E)UFHLMWH缺乏（HIT，應(yīng)停用肝素，考慮采用替代抗凝方案(C)（UFH/LMWH。但目前安全數(shù)據(jù)有限，尚不能進(jìn)行任何推薦局部枸櫞酸抗凝是一種有效的治療，尤其是出血風(fēng)險(xiǎn)增加時(shí)(C)癥，應(yīng)制定并遵循嚴(yán)格的治療方案出血風(fēng)險(xiǎn)高時(shí)，前列腺素也是有效的“抗凝劑”(E),通常使用較低劑量（ng/kg/min。前列腺素尤其適用于復(fù)雜的臨床情況，近期蛛網(wǎng)膜下腔出血需進(jìn)行RRT的患者前稀釋可以作為一種輔助抗凝措施(C)相應(yīng)增加超濾液量血管通路：標(biāo)準(zhǔn)及推薦意見應(yīng)使用>11FG(D)右頸內(nèi)靜脈置管時(shí)再循環(huán)最少(C)盡管應(yīng)根據(jù)患者情況決定置管部位(C)3依賴透析的患者，應(yīng)盡可能避免使用鎖骨下置管,因鎖骨下血管狹窄的比例很高。鎖骨下及20-24cm置管時(shí)可使用血管超聲(B)E.每個(gè)單位應(yīng)制定插管、導(dǎo)管護(hù)理和微生物監(jiān)測指南腎臟替代治療時(shí)的藥物劑量調(diào)整：標(biāo)準(zhǔn)及推薦意見A.CRRT時(shí)不應(yīng)根據(jù)針對病情穩(wěn)定的慢性病患者或IHD患者的諾模圖（nomogram）確定用藥劑量B.如有可能應(yīng)監(jiān)測藥物濃度。臨床醫(yī)生應(yīng)注意這些患者可能發(fā)生的用藥劑量不足，尤其是使用抗生素治療嚴(yán)重感染時(shí)C.CRRTCRRT“床旁”用藥指南腎臟替代治療的并發(fā)癥：標(biāo)準(zhǔn)及推薦意見臨床醫(yī)生應(yīng)盡量減少治療相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)處理（例如特異性管路加溫裝置或患者加溫設(shè)備應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行微生物監(jiān)測D.AN69CRRT，則不應(yīng)使用ACEI(B)CRRTCRRTB.CRRTIHDIHDCVVHDFCVVH嚴(yán)重全身性感染時(shí)有理由使用血液濾過、治療性血漿置換或吸附等輔助治療(D)成人超濾量<2L/h(C)超濾量35ml/kg/h(C),但可4能需要更高的治療劑量,如果合并嚴(yán)重全身性感染的AKI35ml/kg/h(C)HVHF普遍用于重癥感染性休克的治療AKIPD(C)CRRTIHD（E）超濾（不論是否進(jìn)行血液濾過）可用于治療液體負(fù)荷過多，尤其是嚴(yán)重心衰患者HCWA.HCW應(yīng)具有與其培訓(xùn)水平及責(zé)任相適應(yīng)的知識治療相關(guān)并發(fā)癥。操作技能包括安裝透析機(jī)或?yàn)V器，治療的開始、維持及終止當(dāng)硬件和耗材更換或升級時(shí)，所有人員也應(yīng)進(jìn)行知識更新每個(gè)單位應(yīng)制定自己的指南，以及符合當(dāng)?shù)匦枨蟮闹委煼桨负徒逃嘤?xùn)計(jì)劃兒科患者的特別注意事項(xiàng)：標(biāo)準(zhǔn)及推薦意見CRRTAKIICU，醫(yī)師在場實(shí)施或監(jiān)督實(shí)施正確的治療重癥監(jiān)護(hù)后患者的管理：標(biāo)準(zhǔn)及推薦意見AKI臟支持治療的患者應(yīng)盡早請腎臟內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診這個(gè)指南有幾個(gè)不同于一般的特點(diǎn)；劑量方面：腎功能衰竭患者進(jìn)行IHD時(shí)Kt/V應(yīng)至1.2，3，IHD11試驗(yàn)資料證實(shí)，推薦后稀釋）CVVHDF35ml/kg/h，如果合并AKICRRT，35m