外科臨床技術操作規(guī)范

目錄第一章腸外營養(yǎng)一、適應癥二、禁忌證三、操作方法及程序四、注意事項第二章腸內營養(yǎng)一、適應癥、禁忌證三、操作方法及程序四、注意事項第三章外科休克第一節(jié)鎖骨下靜脈穿刺插管術一、經鎖骨上穿刺術二、經鎖骨下穿刺術第二節(jié)頸內靜脈穿刺插管術第三節(jié)股靜脈穿刺插管術第四章甲狀腺與甲狀旁腺疾病第一節(jié)甲狀腺葉次全切除術一、適應癥（一）甲狀腺一側葉次全切除（二）甲狀腺雙側腺葉次全切除二、禁忌證三、操作方法及程序四、注意事項第二節(jié)甲狀腺葉部分切除術（甲狀腺腺瘤切除術）、適應癥、禁忌證三、操作方法及程序四、注意事項第三節(jié)甲狀腺葉全切除術一、適應癥二、禁忌證三、操作方法及程序四、注意事項第四節(jié)全甲狀腺切除術一、適應癥、禁忌證三、操作方法及程序四、注意事項第五節(jié)近全甲狀腺切除術、適應癥三、操作方法及程序四、注意事項第六節(jié)根治性頸淋巴結清掃術一、適應癥、禁忌證三、操作方法及程序四、注意事項第七節(jié)改良式頸淋巴結清掃術、適應癥及禁忌證二、操作方法及程序三、注意事項第八節(jié)頸部淋巴結切除活檢術一、適應癥二、禁忌證三、操作方法及程序四、注意事項第九節(jié)頸部淋巴結切除活檢術一、適應癥三、操作方法及程序四、注意事項第十節(jié)甲狀旁腺探查（切除）術一、適應癥、禁忌證三、操作方法及程序四、注意事項第五章甲狀腺與甲狀旁腺疾病第一節(jié)乳房膿腫切開引流術一、適應癥二、禁忌證三、操作方法及程序四、注意事項第二節(jié)乳房良性腫塊切除術一、適應癥、禁忌證三、操作方法及程序四、注意事項第三節(jié)乳房導管內乳頭狀瘤切除術一、適應癥二、禁忌證三、操作方法及程序四、注意事項第四節(jié)單純乳房切除術、適應癥、禁忌證三、操作方法及程序四、注意事項第五節(jié)乳腺癌改良根治性切除術一、適應癥三、操作方法及程序四、注意事項第六節(jié)乳癌根治性切除術一、適應癥、禁忌證三、操作方法及程序四、注意事項第七節(jié)乳腺癌保留乳房手術一、適應癥、禁忌證三、操作方法及程序第六章腹外疝第一節(jié)傳統(tǒng)腹股溝疝修補手術一、巴西尼（Bassini）手術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項恥骨梳韌帶修補手術（McVay手術）（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項第二節(jié)腹股溝疝無張力疝修補術一、人工合成平片修補法（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項二、腹股溝疝疝環(huán)充填式無張力疝修補術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項第三節(jié)股疝修補術一、經腹股溝上股疝修補術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項二、經腹股溝下股疝修補術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項第四節(jié)腹壁切口疝一、腹壁切口疝縫合修補術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項二、腹壁切口疝人工合成補片修補術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項三、臍疝修補縫合術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項四、腹腔穿刺（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項第七章胃腸手術第一節(jié)胃手術一、單純性遠端胃大部切除術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項二．根治性遠端胃大部切除（胃下部癌根治術）（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項三．根治性近端胃大部切除術（胃上部癌根治術）（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項四．根治性全胃切除術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項五．胃、十二指腸穿孔修補術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項第二節(jié)小腸手術一、腸套疊復位術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項二、腸粘連松解術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項三、小腸排列術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項四、小腸切除吻合術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項五、腸瘺閉合術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項第三節(jié)胃腸造口一、胃造口術（一）適應癥（二）操作方法及程序（三）注意事項二、小腸造口術（一）隧道式小腸插管造口術（二）荷包縫合小腸插管造口術（三）小腸外置造口術第八章結腸直腸及肛管疾病第一節(jié)先天性巨結腸手術一、經肛拖出式巨結腸根治術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項拖出型直腸乙狀結腸切除術（Swenson法）（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項拖出型直腸乙狀結腸切除術（Swenson改良法）（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項直腸切除直腸后結腸拖出術（Duhamel法）（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項直腸黏膜剝除結腸鞘內拖出術（Soave法）（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項經肛門內括約肌切除術（Lynn法）（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項結腸切除直腸后回腸拖出回腸降結腸側側吻合術（Martin法）（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項升結腸回腸側側吻合術（Boley法）（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項第二節(jié)結直腸腫瘤手術一、腹會陰直腸切除術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項二、直腸經腹切除、結腸造口術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項三、直腸低位前切除術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項四、直腸低位前切除術、結腸肛管吻合術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項五、全盆腔清除術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項六、直腸腫瘤經肛門局部切除術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項七、經骶直腸癌局部切除術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項八、右半結腸切除術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項九、擴大的右半結腸切除術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項十、橫結腸切除術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項十一、左半結腸切除術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項十二、乙狀結腸切除術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項十三、結腸次全切除術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項第三節(jié)痔的手術一、內痔注射療法（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項二、開放式痔切除術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項三、閉合式痔切除術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項四、痔上黏膜環(huán)切訂合術（PPH）（一）適應癥（二）操作方法及程序（三）注意事項五、閉合式痔切除術（一）適應癥（二）操作方法及程序（三）注意事項第四節(jié)肛瘺一、肛瘺掛線術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項二、肛瘺切開術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項三、蹄鐵型肛瘺切開＋掛線術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項第五節(jié)肛裂一、肛裂切除術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項二、內括約肌切斷術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項第六節(jié)直腸息肉一、經肛門局部切除術（一）適應癥（二）操作方法及程序（三）注意事項二、經骶尾局部切除術（一）適應癥（二）操作方法及程序（三）注意事項三、闌尾切除術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項四、盲腸造口術（一）適應癥（二）操作方法及程序（三）注意事項五、橫結腸雙腔造口術（一）適應癥（二）操作方法及程序（三）注意事項六、乙狀結腸雙腔造口術（一）適應癥（二）操作方法及程序（三）注意事項七、乙狀結腸單腔造口術（一）適應癥（二）操作方法及程序（三）注意事項第九章門靜脈高壓癥第一節(jié)門體分流術一、脾腎分流術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項二．腸系膜上靜脈下腔靜脈側側吻合術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項三．限制性門腔靜脈側側分流術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項第二節(jié)斷流術一、賁門周圍血管離斷術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項二、選擇性賁門周圍血管離斷術（一）適應癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項第一章腸外營養(yǎng)一、【適應證】將經過營養(yǎng)風險篩選（NRS2002）,總分等于或大于3分，定為營養(yǎng)支持的指征。對于胃腸道功能正常的病人應首選腸內營養(yǎng)支持途徑。對于存在消化道功能障礙或存在機械性梗阻或無法耐受腸內營養(yǎng)支持的病人應進行腸外營養(yǎng)支持。對于因胃腸道耐受量的限制，腸內營養(yǎng)供給的量不足以滿足病人的需要,應輔以腸外營養(yǎng)支持。二、【禁忌證】心血管功能紊亂或低氧血癥或嚴重代謝紊亂期間需要控制或糾正者。當病人處于休克狀態(tài)，或有嚴重內環(huán)境紊亂時，則不宜實施腸外營養(yǎng)支持。此時主要是采取挽救病人生命的各種治療措施，如改善微循環(huán)、糾正酸堿失衡等。營養(yǎng)支持治療在病情相對穩(wěn)定之后進行。原發(fā)病需立即進行急診手術者。三、【操作方法及程序】建立靜脈輸入途徑。首選經周圍靜脈輸入；當營養(yǎng)液滲透壓高，周圍靜脈不能耐受時或者預計腸外營養(yǎng)支持需要兩周以上時，可以選擇經中心靜脈導管輸入。根據病人具體情況，選擇PICC（經周圍靜脈中心靜脈置管），頸內靜脈或鎖骨下靜脈途徑。中心靜脈導管的管端應到達上腔靜脈與右心房交界處。選用腸外營養(yǎng)制劑（1）碳水化合物制劑：是最簡單、有效的腸外營養(yǎng)制劑，可提供機體代謝所需能量的50%?70%。葡萄糖是最常選用的能量來源,可根據液體量和能量的需要選用5%、10%、25%、50%等規(guī)格的注射液。在應激狀態(tài)下，如術后、嚴重感染患者，可以選用混合糖（葡萄糖：果糖：木糖醇為8:4:2）和果糖制劑，但果糖和木糖醇的重量之和不宜超過葡萄糖。輸液中葡萄糖量的降低，減輕了胰腺分泌胰島素的負擔，果糖和木糖醇又可增加葡萄糖的利用。（2）脂肪乳劑：脂肪乳劑提供人體必需脂肪酸和能量，提供非蛋白質熱量的30%?50%。臨床上有長鏈脂肪乳劑，物理混合的中/長鏈脂肪乳劑，結構脂肪乳劑，橄欖油脂肪乳劑，魚油脂肪乳劑可供選擇。肝功能不良、糖尿病、肺功能差者可以選用物理混合的中/長鏈脂肪乳劑，結構脂肪乳劑。免疫功能差者可以選用橄欖油脂肪乳劑或者在選用其他脂肪乳劑的基礎上加用魚油脂肪乳劑。（3）復方氨基酸：氨基酸提供蛋白質合成的原料。腸外營養(yǎng)的基本需要量是0.8?1.0g/kg?d,氨基酸所提供的氮量與非蛋白熱卡的比值建議為1：100?200。氨基酸制劑有平衡型氨基酸液和專病用氨基酸制劑。平衡型氨基酸液適用于大多數病人，而專病用氨基酸制劑分別適用于各種特殊病人，例如腎衰竭、肝病或創(chuàng)傷病人等。需限制入水量的病人可選用高濃度的氨基酸溶液。谷氨酰胺在腸外營養(yǎng)中有著重要的作用，建議提供0.3?0.5g/kg?d的谷氨酰胺雙肽，特別是在危重患者。（4）電解質制劑：用于腸外營養(yǎng)的電解質溶液有0.9%NaCl溶液、10%NaCl溶液、KCl溶液、葡萄糖酸鈣溶液、MgS04溶液、NaHC03溶液等，必要時也使用谷氨酸鉀、谷氨酸鈉或有機磷制劑（甘油磷酸鈉）等。（5）維生素及微量元素制劑：為使用方便，用于腸外營養(yǎng)的維生素及微量元素均制成復合劑。每支各種成分的含量是正常人的每天需要量。常用的復方微量元素注射液含鋅、銅、錳、鉻、鐵及碘等元素。腸外營養(yǎng)治療時，應注意補充之。（6）非蛋白熱量一般為20?25Kcal/kg?d。3?全營養(yǎng)混合液（TNA）的配制：上述各種營養(yǎng)底物在超凈工作臺內制成TNA液?；旌系拇涡蚴牵合葘㈦娊赓|及維生素加入葡萄糖及氨基酸溶液內，然后將此兩溶液混入3L袋內，最后再將脂肪乳劑緩緩混入。這種次序可保證脂肪乳劑的穩(wěn)定性°TNA液中不宜加入其他藥物，如抗生素、止血藥等，以免影響TNA液的穩(wěn)定性。TNA液應新鮮配制，或在4?8°C下保存，次日使用。外源性胰島素的補充：在TNA中可以加入適量胰島素，非糖尿病和應激病人用量建議為胰島素：葡萄糖=1U:8?10g,監(jiān)測血糖水平，必要時增減胰島素用量。對于糖尿病和應激病人，可以單獨泵入胰島素。4.營養(yǎng)液的輸入：TNA液應均勻、緩慢輸入，以利于機體利用?？捎弥亓Φ巫⒎ɑ蜉斠罕贸掷m(xù)輸入營養(yǎng)液16?18h,停輸6?8h后再輸次日的劑量。四、【注意事項】腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的防治1.機械性并發(fā)癥：與中心靜脈導管的置入技術有關，包括氣胸、血胸、液氣胸、動脈損傷及神經損傷等。注意穿刺置管時病人的體位、掌握局部解剖知識及規(guī)范的置管操作，可減少這類并發(fā)癥的發(fā)生?？諝馑ㄈ砂l(fā)生在置管過程中，或是液體走空、導管接頭脫開之時，一旦發(fā)生極為危險。2?代謝性并發(fā)癥：（1）糖代謝紊亂：是腸外營養(yǎng)最常見的代謝性并發(fā)癥。若葡萄糖輸入過多、過快，或外源性胰島素補充不足，就可導致血糖水平明顯升高。嚴重時可使腦細胞脫水，出現高滲性非酮性昏迷。此時血糖水平可超過40mmol/L。緊急處置措施包括：立即停用腸外營養(yǎng)；改用低滲鹽水（0.45%）,以250ml/h速度輸入，使血滲透壓降低；以及用人胰島素按10?20U/h的速度靜脈滴入以降低血糖等。但也不要使血糖下降太快，以免發(fā)生腦細胞水腫。（2）肝功能損害：受多種因