
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文檔簡(jiǎn)介
1分子標(biāo)志物在非小細(xì)胞肺癌療效
和預(yù)后中的研究進(jìn)展
石遠(yuǎn)凱中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院2分子標(biāo)志物的特征
可以作為病理和生理過(guò)程或?qū)χ委煹乃幬飳W(xué)反應(yīng)的指示劑(indicator)被客觀檢測(cè)和評(píng)價(jià)。3PrognosticvspredictivemarkersPrognostic不管應(yīng)用何種治療,均可提供預(yù)后信息Predictive根據(jù)特定的治療提供相應(yīng)的療效信息4PrognosticvspredictivemarkersPredictive根據(jù)特定的治療提供相應(yīng)的療效信息Prognostic不管應(yīng)用何種治療,均可提供預(yù)后信息5靶向治療時(shí)代分子標(biāo)志物檢測(cè)的意義非小細(xì)胞肺癌的預(yù)測(cè)指標(biāo)非小細(xì)胞肺癌新的靶向治療藥物6靶向治療時(shí)代分子標(biāo)志物檢測(cè)的意義非小細(xì)胞肺癌的預(yù)測(cè)指標(biāo)非小細(xì)胞肺癌新的靶向治療藥物7晚期NSCLC患者中一線比較TKI聯(lián)合化療
的Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照臨床研究
研究方案MST(m)PvalueGem/DDP+吉非替尼250mg9.9INTACT1Gem/DDP+吉非替尼500mg9.9NSGem/DDP+安慰劑10.9Pac/DDP+吉非替尼250mg9.8INTACT2Pac/DDP+吉非替尼500mg8.7
NSPac/DDP+安慰劑9.9TALENTGem/DDP+厄羅替尼150mg10
NSGem/DDP+安慰劑10.3TRIBUTEPac/CBP+厄羅替尼150mg10.6
NSPac/CBP+安慰劑10.58TRIBUTE亞組分析HerbstRS,etal.JClinOncol.20059個(gè)體化治療的重要性新藥的涌現(xiàn),為NSCLC患者帶來(lái)新的生存獲益,但并非所有患者均可從中獲益。已有預(yù)測(cè)輔助化療療效的預(yù)測(cè)指標(biāo)(如ERCC1和K-RAS,與輔助化療療效不佳有關(guān))。需要對(duì)預(yù)測(cè)療效、判斷預(yù)后的生物學(xué)指標(biāo)進(jìn)行前瞻性臨床研究加以證實(shí)。
--需要對(duì)預(yù)測(cè)的標(biāo)志物進(jìn)行確認(rèn),并使檢測(cè)方法標(biāo)準(zhǔn)化!
10影響腫瘤個(gè)體化治療的因素患者方面年齡、性別、種族行為狀態(tài)遺傳(SNP、CNV、突變)合并癥生活習(xí)慣(吸煙)腫瘤方面分期病理類型功能(PET掃描)局部微環(huán)境(低氧、血管生成)蛋白表達(dá)(IHC、蛋白質(zhì)組學(xué))
RNA表達(dá)
DNA改變(突變、甲基化、端粒長(zhǎng)度)代謝物11肺癌的個(gè)體化治療策略傳統(tǒng)腫瘤分析
整合分子分析腫瘤組織傳統(tǒng)病理學(xué)腫瘤形態(tài)學(xué)分析診斷腫瘤組織傳統(tǒng)病理學(xué)ISH、IHC及其他分析突變分析腫瘤形態(tài)學(xué)分析腫瘤分子標(biāo)志物分析基因型分析治療Paoetal.CCR;20091213靶向治療時(shí)代分子標(biāo)志物檢測(cè)的意義非小細(xì)胞肺癌的預(yù)測(cè)指標(biāo)非小細(xì)胞肺癌新的靶向治療藥物14非小細(xì)胞肺癌的預(yù)測(cè)指標(biāo)DNA合成與修復(fù)抗EGFR治療抗VEGF治療15非小細(xì)胞肺癌的預(yù)測(cè)指標(biāo)DNA合成與修復(fù)抗EGFR治療抗VEGF治療16DNA損傷修復(fù)過(guò)程BreenD,etal.EJCTS;200817NSCLC中ERCC1和RRM1的表達(dá)未接受新輔助化放療病理分期Ⅰ期R0切除胸部未曾放療N=187隨訪前2年每3月1次以后每6月1次5年后每年1次留取病理標(biāo)本檢測(cè)RRM1、ERCC1Zhengetal.NEJM,356;2007.18根據(jù)RRM1表達(dá)的生存分析Zhengetal.NEJM,356;200719根據(jù)RRM1和ERCC1表達(dá)的生存分析RRM1和ERCC1均高表達(dá)者DFS和OS均明顯長(zhǎng)于低表達(dá)者,是R0切除的NSCLC患者預(yù)后好的指標(biāo)。Zhengetal.NEJM,356;200720ERCC1和β-tubulin與NSCLC
輔助化療效果的關(guān)系A(chǔ)zumaK,etal.LungCancer;200921ERCC1和β-tubulin與NSCLC
輔助化療效果的關(guān)系ERCC1和β-tubulin是PC方案輔助化療的療效預(yù)測(cè)指標(biāo)。雙陰性者DFS和OS最好!AzumaK,etal.LungCancer;200922Ⅰ期NSCLC患者中TS表達(dá)
與總生存的關(guān)系ZhengZ,etal.Cancer;2008
51.7m81.3mp=0.0013
P=0.001395%CI62.9-99.6P=0.00223DNA合成與修復(fù)的預(yù)測(cè)指標(biāo)小結(jié)ERCC1、RRM1、TS高表達(dá)是早期完全手術(shù)切除的NSCLC預(yù)后好的預(yù)測(cè)指標(biāo)。ERCC1和β-tubulin高表達(dá)是根治性切除術(shù)后PC方案化療療效差的預(yù)測(cè)指標(biāo)。24非小細(xì)胞肺癌的預(yù)測(cè)指標(biāo)DNA合成與修復(fù)抗EGFR治療抗VEGF治療25EGFR信號(hào)傳導(dǎo)通路LinardouH,etal.NatRevClinOncol,2009×26FLEX:研究設(shè)計(jì)ⅢB或Ⅳ期EGFRIHC+無(wú)存在已知腦轉(zhuǎn)移初治NSCLCN=1125RANDOMIZATIONDDP80mg/m2,第1天NVB25mg/m2,第1、8天N=568DDP80mg/m2,第1天NVB25mg/m2,第1、8天C225400mg/m2,第1天以后250mg/m2,每周1次N=557主要研究終點(diǎn):OS次要研究終點(diǎn):1年和2年生存率、6月和12月的PFS率、安全性以及QOLPirkerR,etal.Lancet200927FLEX中預(yù)測(cè)C225療效的分子標(biāo)志物檢測(cè)K-RAS突變(+/-)EGFR
突變(+/-)EGFR
拷貝數(shù)(+/-)PTEN表達(dá)(+/-)第1周期化療出現(xiàn)皮疹(+/-)病例數(shù)75/32049/244102/177107/196228/290P值NSNSNSNSS研究方法:
基因突變:QPCR及MS-PCR
拷貝數(shù):FISH
表達(dá):IHC2009ESMOMeeting,Abstrno.916028K-RAS不是NSCLC
C225療效的預(yù)測(cè)指標(biāo)C225抗NSCLC的可能機(jī)制ADCC效應(yīng)阻斷非激酶依賴性途徑1
需確定EGFR配體的表達(dá)是否是預(yù)測(cè)NSCLC患者化療聯(lián)合C225治療獲益的指標(biāo)1Weihua,etal.CancerCell;200829EGFR信號(hào)傳導(dǎo)通路LinardouH,etal.NatRevClinOncol,2009×30IPASS:研究設(shè)計(jì)初治肺腺癌18歲以上不吸煙或輕度吸煙預(yù)期生存時(shí)間
≥12周WHOPS0-2ⅢB或Ⅳ期RANDOMIZATIONGefitinib
250mg/dCBPAUC=5或6PTX200mg/m2Q3W×6MokT,etal.NEnglJMed.20091:1研究終點(diǎn)主要研究終點(diǎn):
PFS次要研究終點(diǎn)
ORROSQOL
疾病相關(guān)癥狀耐受性、安全性探索性指標(biāo)生物標(biāo)志物
EGFR突變
EGFR拷貝數(shù)
EGFR蛋白表達(dá)31(n=132)緩解率(%)EGFR突變陽(yáng)性: Oddsratio(95%CI)=2.75(1.65,4.60),p=0.0001EGFR突變陰性: Oddsratio(95%CI)=0.04(0.01,0.27),p=0.0013(n=129)(n=85)(n=91)IPASS:EGFR突變陽(yáng)性與陰性
患者的緩解率MokT,etal.NEnglJMed.200932在肺癌患者中篩查EGFR突變RosellR,etal.NEJM;361;2009217例具有EGFR突變NSCLC患者接受erlotinib治療217例患者均可評(píng)價(jià)PFS、OS164例具有療前血漿供EGFR突變檢測(cè)94例血漿中檢出EGFR突變
該研究是在西班牙進(jìn)行的,在2105例NSCLC患者中進(jìn)行EGFR突變篩查,共檢出EGFR活化突變(19和21外顯子)350例,突變率為16.6%。33在肺癌患者中篩查EGFR突變RosellR,etal.NEJM;361;200934在肺癌患者中篩查EGFR突變?cè)贜SCLC中大規(guī)模檢測(cè)EGFR突變,根據(jù)檢測(cè)結(jié)果選擇TKIs治療人群是可行的。應(yīng)用TKI治療至疾病進(jìn)展時(shí)再次活檢,腫瘤標(biāo)本中有35例出現(xiàn)EGFRT790M突變,血漿標(biāo)本中27例檢出該種突變療前腫瘤活檢標(biāo)本中存在EGFRT790M突變與TKI治療PFS短有關(guān)(7.7mvs16.5m,P<0.001)11MaheswaranS,etal.NEJM,359;
2008Roselletal.NEJM;361;200935SATURN:研究設(shè)計(jì)分層因素EGFRIHC(陰性:陽(yáng)性:不能確定)分期(Ⅲb:Ⅳ)PSECOG(0:1)化療方案(GP:DC:其他)吸煙史(吸煙:曾吸煙:不吸煙)主要研究終點(diǎn)總?cè)巳篜FSEGFRIHC+人群的PFS次要研究終點(diǎn)所有患者以及EGFRIHC+患者OSEGFRIHC-患者的OS和PFS生物標(biāo)志物分析安全性及生活質(zhì)量未經(jīng)化療的NSCLCN=1949強(qiáng)制性留取腫瘤標(biāo)本4周期一線含鉑的雙藥聯(lián)合化療非PDN=889厄羅替尼150mg/dN=438安慰劑N=4511:1PDPD2009ASCOMeeting,abstrno80203637SATURN:PFS和EGFR狀態(tài)的關(guān)系PFS
probabilityLog-rankp<0.0001HR=0.10(0.04–0.25)1.00.80.60.40.20Time(weeks)Erlotinib(n=22)Placebo(n=27)Log-rankp=0.0185HR=0.78(0.63–0.96)1.00.80.60.40.20Time(weeks)
0 8 16 24 32 40 48 56 64 72 80
88
96 0 8 16 24 32 40 48 56 64 72 80
88
96EGFRmutation+EGFRwild-typeInteractionp<0.001Erlotinib(n=199)Placebo(n=189)2009ASCOMeeting,abstrno802038SATURN:分子標(biāo)志物狀態(tài)與PFS
AllEGFRIHC+EGFRIHC–EGFRFISH+EGFRFISH–KRASmutation+KRASwild-typeEGFRmutation+EGFRwild-typen8846181212312559040349388HR(95%CI)0.71(0.62–0.82)0.69(0.58–0.82)0.77(0.51–1.14)0.68(0.51–0.90)0.81(0.62–1.07)0.77(0.50–1.19)0.70(0.57–0.87)0.10(0.04-0.25)0.78(0.63-0.96)0.40.60.81.01.2Favours
erlotinibFavours
placeboHR2009ASCOMeeting,abstract802039EGFR-TKIs耐藥機(jī)制原發(fā)性
腫瘤本身
EGFR野生型
k-ras突變型1
少見(jiàn)EGFR突變
-exon20插入突變2
ErbB2
突變型3
藥理學(xué)方面
藥物難以到達(dá)CNS
繼發(fā)或獲得性
EGFRT790M4
MET擴(kuò)增5
HGF表達(dá)升高61
Eberhardetal.JCO;20052
KobayashiS,etal.NEJM20053GandhiJ,etal.PLosMed20094
PaoW,etal.PLoSMed20055EngelmanJA,etal.Science20076YanoS,etal.CancerRes200840選擇何種標(biāo)志物指導(dǎo)EGFR-TKIs治療無(wú)預(yù)測(cè)指標(biāo)—不可取EGFR
突變—yes,選擇一線或二線TKIs治療的受益人群1,2K-RAS突變—預(yù)測(cè)TKIs無(wú)效甚至可能有害3EGFR拷貝數(shù)—選擇較安慰劑好的TKIs治療獲益人群4
,但不能選擇較一線或二線化療好的TKIs治療獲益人群2,51
Roselletal.NEJM;2009.2Moketal.NEnglJMed.20093
Eberhardetal.JCO;2005;4
Zhuetal.JCO,2008;5Douillardetal,Interest41每位肺癌患者都應(yīng)該檢測(cè)基因型
EGFR活化突變
+-EGFR-TKI
化療
K-RAS突變
-
+
EGFR-TKI二線
盡可能避免TKI
或其他靶向藥物聯(lián)合TKI
42非小細(xì)胞肺癌的預(yù)測(cè)指標(biāo)DNA合成與修復(fù)抗EGFR治療抗VEGF治療43血管生成中的主要信號(hào)分子
及其家族成員Shibuya
M.BMBreports;200844貝伐單抗與NSCLC研究分組PFSP值mOSP值ECOG45991Pac/CBP+Bv6.2m<0.00112.3m0.003Pac/CBP+placebo4.5m10.3mAVAiL2Gem/CBP+Bv(7.5mg/kg)6.8m0.04513.6mNSGem/CBP+Bv(15mg/kg)6.6m13.4mGem/CBP+placebo6.2m13.1m1SchillerJH,etal.NEnglJMed.20062ManegoldC,etal.ESMO.200845ECOG4599:亞組分析SchillerJH,etal.NEnglJMed.2006<46ECOG4599:血中標(biāo)志物檢測(cè)ELISA法檢測(cè)療前血漿VEGF
(n=166)
療前和治療第7周時(shí)E-selectin,ICAM-1、bFGF(n=150)具有預(yù)測(cè)作用的標(biāo)志物
療前高VEGF預(yù)測(cè)PC聯(lián)合Bv有效率高
(p=0.04)
療前和治療第7周E-selectin穩(wěn)定預(yù)測(cè)PC聯(lián)合Bv治療生存期延長(zhǎng)(p=0.05)
療前低ICAM-1預(yù)測(cè)PC聯(lián)合Bv治療延長(zhǎng)PFS(p=0.04)Dowlatietal.CCR,200847抗血管生成治療小結(jié)血管系統(tǒng)異常促進(jìn)腫瘤進(jìn)展和治療抵抗??寡苌芍苿┛墒鼓[瘤血管正常化、提高其他治療手段的有效率(如化療)。血管正?;纳飿?biāo)志物可能有助于篩選抗血管生成治療的受益人群。48靶向治療時(shí)代分子標(biāo)志物檢測(cè)的意義非小細(xì)胞肺癌的預(yù)測(cè)指標(biāo)非小細(xì)胞肺癌新的靶向治療藥物49非小細(xì)胞肺癌新的靶向治療藥物IGF-1R單抗HDAC抑制劑COX-2抑制劑抗PI3K-AKT途徑蛋白酶體抑制劑其他:多靶點(diǎn)激酶抑制劑50非小細(xì)胞肺癌的新的靶向治療IGF-1R單抗HDAC抑制劑COX-2抑制劑抗PI3K-AKT途徑蛋白酶體抑制劑其他:多靶點(diǎn)激酶抑制劑51Cross-talkbetweenIGF-1RandEGFRsignalpathwayWilbacherJL,etal.JBiolChem;200852NSCLC中IGF-1R和EGFR的表達(dá)LudoviniV,etal.AnnOncol;200953Ⅰ期NSCLC患者中IGF-1R和EGFR表達(dá)LudoviniV,etal.AnnOncol;2009HR2.78;95%CI1.06-7.31P=0.02HR2.19;95%CI0.86-5.56P=0.08IGF-1R和EGFR同時(shí)高表達(dá)是早期NSCLC患者DFS短的預(yù)測(cè)因素54肺鱗癌患者中抑制IGF-1R的臨床研究初治NSCLC(非腺癌n=56)
Paclitaxel200mg/m2CarboplatinAUC=6Figitumumab20mg/kgQ3w,upto6cyclesFigitumumab20mg/kg至PD非PD2009ASCOMeeting,Abstno807255患者基線特征及結(jié)果TCFChemo(n=56)年齡>70(%)28男性
(%)72Ⅳ期
(%)91化療周期數(shù)(median)4Figitumumab單藥維持(%)463/4級(jí)毒副反應(yīng)
中性粒細(xì)胞減少(%)21
高血糖(%)14
疲勞(%)142009ASCOMeeting,Abstno807256肺鱗癌患者中的結(jié)果TCFChemo(n=40)有效率
(RECIST,cases,%)25,62.5%(+7療效待評(píng)價(jià))2周期后的療效
CR(例數(shù))1
PR(腫瘤體積減小
50-80%,例數(shù))7隨訪時(shí)間(月)4PFSNotreached2009ASCOMeeting,Abstno807257NSCLC中預(yù)測(cè)
Figitumumab療效的標(biāo)志物2009ASCOMeeting.Abstno.8091PhenotypeFreeligandlevel(IGF,IGFBP)IGF-1RexpressionVimentinexpressionCommonhistologySensitivetoFigitumumabDifferentiatedLowHighLow鱗癌YesInvasiveHighMediumHigh腺癌YesundifferentiatedlowlowVeryhigh大細(xì)胞癌NoIGF-1R高表達(dá)、血中游離IGF高/IGFBP低是肺鱗癌和腺癌對(duì)Figitumumab敏感的預(yù)測(cè)指標(biāo)。58非小細(xì)胞肺癌的新的靶向治療藥物IGF-1R單抗HDAC抑制劑COX-2抑制劑抗PI3K-AKT途徑蛋白酶體抑制劑其他:多靶點(diǎn)激酶抑制劑59HDAC與NSCLC部分腫瘤細(xì)胞HDAC高表達(dá)或持續(xù)表達(dá),使組蛋白去乙?;旧|(zhì)濃集,轉(zhuǎn)錄因子無(wú)法進(jìn)入,基因轉(zhuǎn)錄失活組蛋白去乙?;悄[瘤抑制基因和細(xì)胞周期調(diào)節(jié)蛋白依賴基因失活的機(jī)制之一已在多種腫瘤中發(fā)現(xiàn)HDAC表達(dá)水平異常和/或持續(xù)活性Vorinostat為HDAC抑制劑,臨床前研究證實(shí)能通過(guò)增強(qiáng)微管蛋白乙?;岣咦仙即己豌K類的抗腫瘤活性紫杉醇卡鉑聯(lián)合Vorinostat的I期研究顯示了顯著的活性60NCI7863:研究設(shè)計(jì)入組(N=96)IIIB/IV期NSCLC既往未化療具有可測(cè)量病灶ECOGPS0-1足夠肝腎骨髓功能紫杉醇200mg/m2D3卡鉑AUC6D3安慰劑D1-14Q3w×最多6個(gè)周期(PC)紫杉醇200mg/m2D3卡鉑AUC6D3Vorinostat400mg/dpoD1-14Q3w×最多6個(gè)周期(PCV)基線特征均衡良好中位年齡:64歲男性(%):60%PS0(%):40%腦轉(zhuǎn)移(%):16%中位周期數(shù)-PCP:3.5中位周期數(shù)-PCV:4主要終點(diǎn):緩解率設(shè)定為比安慰劑提高50%R2:12009ASCOMeeting,Abstno.800461NCI7863:研究結(jié)果Vorinostat安慰劑組風(fēng)險(xiǎn)比P緩解率34%12.5%0.02mPFS5.75m4.1m0.790.33mOS13m9.7m0.670.171年生存率53%35%2009ASCOMeeting,Abstno.800462NCI7863研究:毒副反應(yīng)Vorinostate組安慰劑組中性粒細(xì)胞減少44%47%血小板減少33%16%疲乏13%3%低鈉血癥21%6%腹瀉5%0常見(jiàn)的3/4毒性2009ASCOMeeting,Abstno.800463非小細(xì)胞肺癌的新的靶向治療IGF-1R單抗HDAC抑制劑COX-2抑制劑抗PI3K-AKT途徑蛋白酶體抑制劑其他:多靶點(diǎn)激酶抑制劑64COX-2表達(dá)與NSCLCCOX-2在多種細(xì)胞因子或生長(zhǎng)因子的刺激下誘導(dǎo)表達(dá)。COX-2在多種腫瘤中高表達(dá),高表達(dá)COX-2使bcl-2表達(dá)升高,促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖和血管生成。COX-2過(guò)表達(dá)是NSCLC患者預(yù)后差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。抑制COX-2可延長(zhǎng)NSCLC患者生存期,可能具有增加化療療效作用。65COX-2表達(dá)與NSCLC預(yù)后Cox-2高表達(dá)是未接受celecoxib治療患者預(yù)后差的預(yù)測(cè)指標(biāo)Cox-2高表達(dá)是預(yù)測(cè)患者接受celecoxib治療療效好的指標(biāo)EdelmanMJ,etal.JCO200866NVALT-4:研究設(shè)計(jì)晚期NSCLC病理診斷既往未接受化療PS0-2具有可測(cè)量病灶足夠的器官功能Docetaxel75mg/m2CBPAUC=6Every3weeks×5RCelecoxib400mgbidN=281連服3年P(guān)lacebo400mgbidN=280連服3年排除標(biāo)準(zhǔn):充血性心衰、動(dòng)脈粥樣硬化性疾病、胃腸道出血、癥狀性腦轉(zhuǎn)移、長(zhǎng)期服用NSAIDs(但阿司匹林<150mg/d者可入組)2009ASCOMeeting。Abstrno8005.67NVALT-4:結(jié)果celecoxibplaceboP值停止治療原因
治療結(jié)束51%45%
疾病進(jìn)展17%22%
不良反應(yīng)8%10%CR1%0P=0.05PR33%26%SD40%35%PD14%19%mPFS(月)55NSmOS(月)8.87.5NS2009ASCOMeeting.Abstrno800568非小細(xì)胞肺癌新的靶向治療藥物IGF-1R單抗HDAC抑制劑COX-2抑制劑抗PI3K-AKT途徑蛋白酶體抑制劑其他:多靶點(diǎn)激酶抑制劑69PI3K-AKT途徑和蛋白酶體抑制
與NSCLC治療PI3K表達(dá)是NSCLC預(yù)后差的預(yù)測(cè)指標(biāo)。
XL147為選擇性PI3K抑制劑,NSCLC的I期臨床研究顯示疾病穩(wěn)定期延長(zhǎng)1,2。泛素-蛋白酶體途徑與癌細(xì)胞調(diào)控逃逸相關(guān)。萬(wàn)珂為選擇性蛋白酶體抑制劑,復(fù)發(fā)/難治NSCLC的Ⅰ/Ⅱ期臨床研究顯示萬(wàn)珂單藥或聯(lián)合化療均有抗瘤活性3,4。1TangJM,etal.LungCancer2006;2ShapiroG,etal.2009ASCOMeeting3
DaviesAM,etal.JCO2004;4
DaviesAM,etal.JTO200970非小細(xì)胞肺癌新的靶向治療藥物IGF-1R單抗HDAC抑制劑COX-2抑制劑抗PI3K-AKT途徑蛋白酶體抑制劑其他:多靶點(diǎn)激酶抑制劑71多靶點(diǎn)激酶抑制劑SorafenibTreatmentinNon-SmallCellLungCancerAfterFailureofEpidermalGrowthFactorReceptor-TyrosineKinaseInhibitor.NCT00922584
SorafenibTreatmentinNon-SmallCellLungCancerAfterFailureofEpidermalGrowthFactorReceptor-TyrosineKinaseInhibitor.NCT00922584
StudyofVandetanibCombinedWithChemotherapytoTreatAdvancedNon-smallCellLungCancer.NCT00687297
ErlotinibandSunitinibinNSCLC.NCT0058178972總結(jié)個(gè)體化治療是肺癌治療的方向。應(yīng)尋找抗腫瘤藥物特異性的作用點(diǎn),并找到相應(yīng)的療效預(yù)測(cè)因子,以篩選出最佳受益人群。應(yīng)尋找預(yù)后差的預(yù)測(cè)因子,以篩選預(yù)后不佳人群,給予“強(qiáng)化”治療,改善預(yù)后。應(yīng)對(duì)預(yù)測(cè)因子的檢測(cè)方法進(jìn)行規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。73謝謝!胸腔穿刺適應(yīng)證1.明確胸腔積液性質(zhì)及病原學(xué)檢測(cè),以協(xié)助診斷與治療。2.治療用,積液量大產(chǎn)生壓迫癥狀者,胸穿抽液可立即緩解癥狀,膿胸者行抽膿、清洗、注藥。3.氣胸的急癥處理。胸腔穿刺禁忌癥:局部皮膚感染出凝血障礙全身衰竭、休克胸腔穿刺---術(shù)前注意事項(xiàng)術(shù)前談話(檢查的意義及注意事項(xiàng)),家長(zhǎng)簽字;器械及藥品準(zhǔn)備:穿刺包及手套,培養(yǎng)基,1~2%普魯卡因(需皮試)或2%利多卡因,消毒液;生命體征評(píng)估;胸片、B超或體檢叩診定位。
胸腔穿刺---術(shù)中注意事項(xiàng)穿刺點(diǎn)的選擇
·
根據(jù)胸片或B超選擇叩診實(shí)音且位置偏低部位為穿刺點(diǎn)?!ご罅糠e液時(shí),穿刺點(diǎn)在腋后線第7-9肋間或腋中線第6-7肋間隙;·氣胸穿刺點(diǎn)為鎖骨中線外側(cè)第2-3肋間隙;
·
包裹性積液,需在X線透視或B超下定位。胸腔穿刺---術(shù)中注意事項(xiàng)麻醉:局部麻醉應(yīng)充分、注意回抽。夾管:夾緊乳膠管避免氣體進(jìn)入胸腔。速度:抽吸液體時(shí)不可過(guò)快、過(guò)多,以免引起縱隔突然移動(dòng)。每次總量:嬰幼兒不超過(guò)150~200ml、年長(zhǎng)兒不超過(guò)300~500ml,約20ml/kg。胸腔穿刺---術(shù)中注意事項(xiàng)胸膜反應(yīng):穿刺過(guò)程中患者出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、氣短時(shí)立即停止操作,吸氧、觀察生命體征,必要時(shí)給予皮下注射0.1%腎上腺素0.3~0.5ml。穿刺過(guò)程中如有咳嗽、胸痛、面色轉(zhuǎn)變或有嚴(yán)重出血即終止抽液,嚴(yán)密觀察并對(duì)癥處理。胸腔穿刺術(shù)后注意事項(xiàng):
注意觀察有無(wú)氣胸等并發(fā)癥,并作相應(yīng)處理。胸腔穿刺---操作步驟體位:患兒取坐位,患側(cè)手臂舉過(guò)頭;或反坐于靠背椅上,交叉兩臂在椅背上,重病者可臥床,床頭抬高,作側(cè)胸穿刺。定位:術(shù)者站在患兒患側(cè),選擇叩診實(shí)音且位置偏低的部位,必要時(shí)用龍膽紫做記號(hào)。3.消毒:按常規(guī)用碘酒與酒精進(jìn)行局部皮膚消毒。局麻:1%普魯卡因或2%利多卡因局部麻醉皮內(nèi)、皮下及肋間肌,按照進(jìn)針、回抽(無(wú)回血)、注藥,直至回抽有液體為止,無(wú)菌紗布?jí)浩瘸仿樗庒?。胸腔穿?--操作步驟5.穿刺:
1)左手食指將準(zhǔn)備進(jìn)針的肋骨上緣皮膚繃緊,
2)右手持尾部連有橡皮管的穿刺針,
3)先用止血鉗夾緊橡皮管,在肋間隙下一肋骨的上緣垂直穿刺進(jìn)針2-3cm,有阻力消失感表示已達(dá)胸腔。胸腔穿刺---操作步驟6.抽液:
1)將橡皮管尾端再接一50ml空針筒,放開(kāi)止血鉗緩緩抽吸液體。
2)抽滿液體后先用止血鉗夾住橡皮管再移去注射器,將液體送檢或注入器皿中,如此反復(fù)抽吸計(jì)量。
3)穿刺完畢后,無(wú)菌紗布緊壓針眼,在負(fù)壓狀態(tài)下連同注射器將針迅速拔出。
4)用消毒紗布蓋住針孔,以膠布固定。胸腔穿刺---相關(guān)知識(shí)要點(diǎn)胸膜炎分類:干性、漿液纖維素性、化膿性。胸膜炎常見(jiàn)病因:
1)原發(fā)胸膜的疾?。耗[瘤、創(chuàng)傷。
2)鄰近組織的疾?。悍尾扛腥?、胸壁或橫膈下感染、縱隔感染或腫瘤。
3)全身性疾?。簲⊙Y、惡性疾病、血管阻塞、結(jié)締組織或膠原病、肉芽腫病。滲出液和漏出液的鑒別(見(jiàn)表)。
滲出液和漏出液的鑒別
漏出液滲出液外觀清亮
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