6-血液灌流典型病例分享-楊琴

血液灌流典型病例分享

黔東南州人民醫(yī)院

腎內(nèi)科楊琴概述1

典型病例分享23

小結(jié)概述1

典型病例分享23

小結(jié)生存取決于毒素是否清除生存質(zhì)量取決于毒素清除數(shù)量組合型人工腎治療模式利用優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的兩種不同血液凈化方式全面清除終末期腎病的代謝廢物、毒物、致病因子以及調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)的傳遞和平衡，從而達(dá)到內(nèi)環(huán)境的平衡，提高患者生存質(zhì)量的目的。血液灌流：清除中大分子及蛋白結(jié)合毒素，包括PTH、瘦素、β2-MG、炎性介質(zhì)，改善長(zhǎng)期透析并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量血液透析：清除水和小分子毒素，包括肌苷、尿素、鉀等，同時(shí)補(bǔ)充人體有用成分概述1

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小結(jié)病例報(bào)告（一）患者信息：男52歲體重：68kg患者因先天性多囊腎繼發(fā)慢性腎衰于2003年開(kāi)始血透治療，時(shí)至2011年2月開(kāi)始感到左髂前上棘部位有輕脹痛感并逐漸加重，4月出現(xiàn)隆起約4×7cm質(zhì)韌包塊，輕壓痛。同時(shí)分別在右掌背側(cè)和左肩部隆出包塊。案例一骨病和異位鈣化診斷：CRF尿毒癥期

先天性多囊腎腎性貧血礦物質(zhì)和骨代謝紊亂(CKD-MBD)

轉(zhuǎn)移性腫瘤樣鈣化治療：1.手術(shù)治療（切除手背包塊）

分界清楚，包膜完整，膜外分離切除腫塊

2.透析+灌流（HA130樹(shù)脂血液灌流器）從5月份開(kāi)始每周加一次灌流

一月后脹痛減輕，兩個(gè)月后各包塊開(kāi)始縮小。5個(gè)月后所有包塊消失（手背包塊手術(shù)切除）。年200320042005200620072008200920102011（4月）2011（10月）PTHpg389570990112312301189134418902100530Hbg/l9±9±9±9±9±9±9±7±7±11±ALP--↑↑↑↑↑↑↑↓次/周2222222222h5555555555體重kg70707070696968686868討論

長(zhǎng)期血液透析的患者，由于鈣磷代謝的紊亂及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等因素，可出現(xiàn)全身各部位軟組織的轉(zhuǎn)移性鈣化。當(dāng)血鈣、磷(mg/dl)乘積≥70時(shí)，轉(zhuǎn)移性鈣化就可能發(fā)生；而組織局部pH值及血PTH水平上升,對(duì)鈣沉積影響甚大。本案例的突出表現(xiàn)為全身多發(fā)、呈瘤樣迅速生長(zhǎng)的皮下軟組織轉(zhuǎn)移性鈣化伴異物肉芽腫形成，病灶體積較大，臨床表現(xiàn)非特異，容易導(dǎo)致誤診（易診斷為骨化性肌炎、軟組織惡性軟骨瘤、骨肉瘤及滑膜肉瘤的軟組織鈣化等）。患者張XX，男，48歲，1996年開(kāi)始HD治療，分別與1998年、2002年先后2次腎移植，2010年再次HD（2～3次/周）治療至今，近半年全身皮膚瘙癢，重度瘙癢癥，無(wú)皮疹，未訴關(guān)節(jié)痛。服a-D30.25ugqd,予對(duì)癥止癢及HDF治療欠佳；查血Hb115g，Alb44.9g，Cr890umol，BUN24mmol,Ca1.80mmol，P3.0mmol，AKP85mmol

iPTH1503pg/ml甲狀旁腺彩超未見(jiàn)腺瘤及結(jié)節(jié)；病例報(bào)告（二）案例二頑固性皮膚瘙癢治療方案：行HD2次/周，HD+HP1次/周連續(xù)3周

治療后：VAS1.5分為輕度瘙癢癥，要求停HP，2周后再發(fā)瘙癢難忍。案例二頑固性皮膚瘙癢HP治療前停HP治療10天后治療前后部分指標(biāo)變化Cammol/lPmmol/l

iPTHpg/mlCa×Pmg/dl*2VAS治療前1.803.0150364.88.9治療后2.052.11

91150.4<4病例報(bào)告（三）病人情況：患者男39歲，因患腎炎引發(fā)尿毒癥于2007年進(jìn)行血液透析治療年限增加，2010年開(kāi)始伴有瘙癢、高血壓、不安腿綜合征等癥狀，未與藥物治療，血液透析有原來(lái)的兩周5次改為一周三次，上述癥狀無(wú)明顯改善，近半年上述癥狀逐漸加重，為求進(jìn)一步診治，與2015年1月再次入院調(diào)整治療檢查結(jié)果：血紅蛋白120g/L，血清鈣2.39mmol，尿素氮17.69mmol，肌酐789.37mmol，甲狀旁腺激素800.3pg/ml診斷：1.尿毒癥、不安腿綜合征、皮膚瘙癢2.高血壓3級(jí)、極高危（190/140）案例三瘙癢合并不寧腿綜合癥治療方案及過(guò)程：1.血液透析3次/周2.組合型人工腎（血液透析+血液灌流）2次/月，每次治療時(shí)間120-150min.3.2015年11月，患者凝血時(shí)間延長(zhǎng)，停用一個(gè)月血液灌流4.灌流停用后使用血濾，出現(xiàn)PTH回升至257.5pg/ml.案例三瘙癢合并不寧腿綜合癥治療過(guò)程中PTH變化時(shí)間PTH（pg/ml）20150123800.320150425427.420150728259.820151021169.320160107257.5治療結(jié)果：灌流期間患者瘙癢及不安腿癥狀逐漸消失。討論：本例患者為年輕男性，透析9年余，出現(xiàn)皮膚瘙癢及不安腿綜合征等并發(fā)癥，PTH嚴(yán)重升高，使用健帆130血液灌流器之后甲狀旁腺激素的含量明顯下降，每月兩次的灌流頻率可以改善皮膚瘙癢合并不安腿癥狀的并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量。案例三瘙癢合并不寧腿綜合癥病人情況：患者女，66歲，首次透析日期：2011年10月3日透齡：5年6個(gè)月透析方式：HD：2次/周HDF：1次/周

HP130：2次/月（2013年1月開(kāi)始）尿毒癥腦病發(fā)病情況：

2014年9月22日因發(fā)熱、畏寒、咳嗽入院；9月24日開(kāi)始出現(xiàn)雙震顫，精神萎靡；9月28日開(kāi)始出現(xiàn)幻聽(tīng)、幻視、煩躁不安，行為異常、夜間不能入睡并大吵大鬧，捶打旁人等癥狀，診斷為“尿毒癥腦病”病例報(bào)告（四）病案四：尿毒癥腦病病案四：尿毒癥腦病

9月29日

患者癥狀：煩躁不安、大喊大叫、拉扯周圍物體、掙脫家屬、捶打旁人、咬人無(wú)法進(jìn)行透析治療。處理措施及效果：1、肌注氯丙嗪鎮(zhèn)靜無(wú)效；肌注咪達(dá)唑侖半小時(shí)后以上癥狀未見(jiàn)緩解，予肌注地西泮50mg半小時(shí)后煩躁癥狀稍緩解，但仍胡言亂語(yǔ)、時(shí)而大叫。2、約束帶固定肢體，防止患者拉扯透析管路。3、行HD+HP230聯(lián)合治療；透析過(guò)程順利，4小時(shí)后安返病房，以上癥狀較前有減輕。病案四：尿毒癥腦病

9月30日

患者透析前癥狀：仍煩躁不安、大喊大叫、拉扯周圍物體；無(wú)捶打旁人、咬人行為。處理措施及效果：1、予肌注地西泮50mg半小時(shí)后煩躁不安癥狀稍緩解，時(shí)而胡言亂語(yǔ)、大喊大叫行為。2、約束帶固定肢體，防止患者拉扯透析管路；3、行HD+HP230聯(lián)合治療；透析過(guò)程順利，4小時(shí)后安返病房煩躁不安、大喊大叫癥狀明顯好轉(zhuǎn)，安靜入睡。病案四：尿毒癥腦病

10月1日—10月4日

患者透析前癥狀：4天均無(wú)煩躁不安、大喊大叫癥狀。但精神、飲食、睡眠欠佳。處理措施1、透析前未再使用地西泮；未再使用約束帶固定肢體。2、仍行HD+HP230聯(lián)合治療；透析過(guò)程順利，4小時(shí)后安返病房。病案四：尿毒癥腦病

10月6日—10月20日

患者透析前癥狀：無(wú)煩躁不安、大喊大叫癥狀。精神、飲食、睡眠尚可。治療措施1、恢復(fù)常規(guī)治療:

HD:2次/周HDF:1次/周HD+HP130：2次/月病案四：尿毒癥腦病2014年10月22日

患者好轉(zhuǎn)出院，家屬因灌流費(fèi)用問(wèn)題糾結(jié)找科室人員吵鬧,認(rèn)為灌流器繳費(fèi)數(shù)量與使用數(shù)量不符，對(duì)使用時(shí)的簽字不認(rèn)可。處理措施：1.電話向另一家屬確認(rèn)簽字后結(jié)賬。2.繼續(xù)在我中心接受治療?；颊攥F(xiàn)狀：至今仍在我中心繼續(xù)治療，未再發(fā)生腦病病案四：尿毒癥腦病討論：尿毒癥腦?。I性腦?。┦侵改蚨景Y患者出現(xiàn)精神、神經(jīng)等中樞神經(jīng)系統(tǒng)方面的異常。是腎內(nèi)科常見(jiàn)的危重癥之一，嚴(yán)重影響尿毒癥患者的存活和生活質(zhì)量。引起尿毒癥腦病的原因主要是腎功能喪失后水電解質(zhì)，酸堿平衡失調(diào)，以及一些代謝產(chǎn)物、毒素代謝障礙及PTH、微球蛋白增加等作用于腦部而表現(xiàn)出來(lái)的精神障礙、性格改變、幻視幻聽(tīng)、嗜睡昏迷、晚期科出現(xiàn)癲癇等腦病癥狀從而危及患者的生命。PTH微球蛋白屬于中大分子，可以通過(guò)HP清除本病例結(jié)果顯示，連續(xù)進(jìn)行7個(gè)HA230灌流后，患者腦病消失，療效明顯。概述1

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小結(jié)小結(jié)從以上四個(gè)案例中，組合型人工腎治療模式對(duì)于腎性骨病、腎性腦病、頑固性皮膚瘙癢、不寧腿等并發(fā)癥都有較好的療效，對(duì)于提高患者的生存質(zhì)量、減少并發(fā)癥的發(fā)生具有很好的臨床價(jià)值。我院現(xiàn)有透析機(jī)39臺(tái)，2015年12月底統(tǒng)計(jì)透析患者142人HD+HP治療

1次/月：32人2次/月：65人3次/月：3人未用HP：42人HGB達(dá)標(biāo)率（>110g/L）:

61.2%ALB達(dá)標(biāo)率（>40g/L）:

80.6%CRP達(dá)標(biāo)率（<3mg/L）:90.4%

貴州省中西醫(yī)結(jié)合

血液凈化專業(yè)委員會(huì)

422614441謝謝！常見(jiàn)即發(fā)輸血不良反應(yīng)1.發(fā)熱反應(yīng)

2.過(guò)敏反應(yīng)

3.溶血反應(yīng)一輸血不良反應(yīng)的定義輸血不良反應(yīng)是指在輸血過(guò)程中或輸血后，受血者發(fā)生了原來(lái)疾病不能解釋的、新的臨床癥狀和體征。輸血不良反應(yīng)中最常見(jiàn)的是輸血免疫反應(yīng)。二輸血不良反應(yīng)的分類1、按發(fā)生的時(shí)間分為:

即發(fā)型輸血反應(yīng)遲發(fā)型輸血反應(yīng)2、按免疫學(xué)分為：免疫性輸血反應(yīng)非免疫性輸血反應(yīng)各種血液成分的輸血不良反應(yīng)及類型

1.不同品種發(fā)生不良反應(yīng)率：白細(xì)胞6.49%；濃縮紅細(xì)胞1.06%；洗滌紅細(xì)胞0.47%；血小板0.4%2.不良反應(yīng)率：發(fā)熱反應(yīng)52.1%（發(fā)生率2.9%

）；過(guò)敏反應(yīng)42.6%；溶血反應(yīng)4.5%四常見(jiàn)輸血不良反應(yīng)1.發(fā)熱反應(yīng)2.過(guò)敏反應(yīng)3.溶血反應(yīng)4.輸血相關(guān)的急性肺損傷5.輸血后紫癜6.血小板輸注無(wú)效7.循環(huán)負(fù)荷過(guò)重8.肺微血管栓塞9.輸血相關(guān)性移植物抗宿主病10.細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)1.發(fā)熱反應(yīng)

發(fā)熱反應(yīng)：是指在輸全血或血液成分期間或輸血后1~2小時(shí)內(nèi)，體溫升高1℃以上，并以發(fā)熱、寒顫為主要臨床表現(xiàn)一類的輸血反應(yīng)為發(fā)熱反應(yīng)。（1）發(fā)生原因致熱原:一般指引起發(fā)熱反應(yīng)的各種微量物質(zhì)，包括細(xì)菌性熱源、藥物中的雜質(zhì)，非蛋白質(zhì)的有機(jī)或無(wú)機(jī)雜質(zhì)、采血器材或輸血器上的殘留變性蛋白質(zhì)等。免疫反應(yīng):大多數(shù)發(fā)熱反應(yīng)與多次輸入HLA（人類白細(xì)胞抗原：HLA-I類分子：內(nèi)源性抗原的遞呈分子HLA-Ⅱ類分子：外源性抗原的遞呈分子)

不相合的白細(xì)胞、血小板有關(guān)。其他反應(yīng)的早期癥狀。1.發(fā)熱反應(yīng)1.發(fā)熱反應(yīng)（2）癥狀與體征 一般在輸血開(kāi)始15分鐘至2小時(shí)，突然發(fā)熱、畏寒、寒顫、出汗，體溫可高達(dá)38~41℃。此外，其他癥狀尚有惡心、嘔吐、皮膚潮紅，但血壓無(wú)改變。持續(xù)少則十幾分鐘，多則1~2小時(shí)，然后可以完全恢復(fù)正常。在全麻狀態(tài)下，發(fā)熱反應(yīng)很少出現(xiàn)。1.發(fā)熱反應(yīng)（3）診斷輸血開(kāi)始至2小時(shí)以內(nèi)體溫升高1℃以上，并伴有發(fā)熱癥狀。受血者有多次輸血史或妊娠史，既往輸血發(fā)熱反應(yīng)史，或獻(xiàn)血者血清中有HLA、粒細(xì)胞和血小板抗體。應(yīng)同輕癥溶血性輸血反應(yīng)和細(xì)菌污染反應(yīng)相鑒別。1.發(fā)熱反應(yīng)（4）預(yù)防血站：采、輸血器具和制劑的制備過(guò)程中做到無(wú)致熱原。護(hù)理：采血和輸血應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作。醫(yī)生：反復(fù)發(fā)生輸血反應(yīng)患者，最好輸少白細(xì)胞的紅細(xì)胞和洗滌紅細(xì)胞。對(duì)于已經(jīng)開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱的病人應(yīng)及時(shí)停止輸入。（或者減慢輸入速度，退熱及抗過(guò)敏處理，排除溶血等其他嚴(yán)重并發(fā)癥，因?yàn)槿苎脑缙诎Y狀也可能只有發(fā)熱。）2.過(guò)敏反應(yīng)

過(guò)敏反應(yīng)：包括單純性蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫和更嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸障礙、休克等表現(xiàn)。是常見(jiàn)的輸血反應(yīng)之一，其發(fā)生率為3%，占輸血總反應(yīng)率的42.6%。2.過(guò)敏反應(yīng)

（1）發(fā)生原因：2次以上接觸致敏原，致使介質(zhì)細(xì)胞脫顆粒。IgA、IgG同種異型抗體、其他免疫球蛋白多聚體等均可作為致敏原使機(jī)體致敏；受血者過(guò)敏體質(zhì)；被動(dòng)獲得性抗體。2.過(guò)敏反應(yīng)（2）癥狀與體征過(guò)敏性輸血反應(yīng)，一般發(fā)生在輸血數(shù)分鐘內(nèi)或輸血后立即發(fā)生。輕度過(guò)敏反應(yīng)：全身皮膚瘙癢、皮膚紅斑、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫（多見(jiàn)于面部）和關(guān)節(jié)痛、血液噬酸性粒細(xì)胞增多。重度過(guò)敏反應(yīng)：支氣管痙攣、喉頭水腫、呼吸困難、哮喘、紫紺，更嚴(yán)重的可出現(xiàn)過(guò)敏性休克。部分患者可伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等。2.過(guò)敏反應(yīng)（3）預(yù)防有過(guò)敏史者，在輸血前半小時(shí)，口服抗組胺類藥物，如苯海拉明、非那根（異丙嗪）或類固醇類藥物。不輸用有過(guò)敏史獻(xiàn)血者的血漿（致敏原一般存在于血漿）。對(duì)高危（有抗-IgA或限定特異性抗-IgA抗體的)患者輸血時(shí)，應(yīng)選用洗滌紅細(xì)胞，或缺乏IgA獻(xiàn)血者的血液。2.過(guò)敏反應(yīng)

（4）發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)后處理：及時(shí)停止輸血；抗過(guò)敏處理：靜脈注射地塞米松、苯海拉明、異丙嗪等藥物；視情況吸氧、心電監(jiān)護(hù)、氣管插管、腎上腺素抗休克、擴(kuò)容等。3.溶血性輸血反應(yīng)

患者接受不相容紅細(xì)胞或?qū)ζ渥陨砑t細(xì)胞有同種抗體的獻(xiàn)血者血漿，使獻(xiàn)血者紅細(xì)胞或自身紅細(xì)胞在體內(nèi)發(fā)生異常破壞，而引起的不良反應(yīng)，稱為溶