兒科體格檢查特點(diǎn)

新生兒、嬰幼兒體格檢查的特點(diǎn)體格檢查要點(diǎn)與患兒建立良好的關(guān)系，取得信任和合作。觀察患兒的精神狀態(tài)、對(duì)外界的反應(yīng)及智力情況。增加患兒的安全感：讓孩子與家人在一起，嬰幼兒可坐或躺在家長(zhǎng)的懷里檢查，檢查者順應(yīng)患兒體位。檢查時(shí)態(tài)度和藹，動(dòng)作輕柔，冬天時(shí)雙手及所用聽診器胸件要溫暖；檢查過程中既要全面仔細(xì)，又要注意保暖，不要過多暴露身體部位以免著涼對(duì)年長(zhǎng)兒還要照顧他（她）們的害羞心理和自尊心。2體格檢查要點(diǎn)檢查的順序靈活掌握：嬰幼兒注意力集中時(shí)間短，在體格檢查時(shí)應(yīng)特別記住安靜時(shí)先檢查心肺聽診、心率、呼吸次數(shù)和腹部觸診等易受哭鬧影響的部位，一般在患兒開始接受檢查時(shí)進(jìn)行；容易觀察的部位隨時(shí)查，如四肢軀干骨骼、淺表淋巴結(jié)等；有刺激而患兒不易接受的部位最后查，如口腔、咽部等，有疼痛的部位也應(yīng)放在最后檢查。對(duì)急癥或危重?fù)尵炔±?，?yīng)先重點(diǎn)檢查生命體征或與疾病有關(guān)的部位，全面的體檢最好在病情稍穩(wěn)定后進(jìn)行，也可邊搶救邊檢查。防止交叉感染：壓舌板、工作衣、聽診器、洗手等3體格檢查內(nèi)容一般測(cè)量和外表皮膚和淋巴結(jié)頭部、頸部、胸部、腹部脊柱和四肢肛門和外生殖器神經(jīng)反射4體格檢查：一般測(cè)量和外表體溫：測(cè)試不少于5分鐘，首選腋溫呼吸、脈搏：在安靜情況下計(jì)數(shù)（注意兒童正常值）血壓：袖帶寬度應(yīng)為上臂長(zhǎng)度的2／3體重：準(zhǔn)確測(cè)量，站、坐、抱身長(zhǎng)：3歲前用量板測(cè)量發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)狀況神志、病容、表情、面色、面容、呼吸等體位：正常新生兒的體位？5正常嬰兒的姿勢(shì)6臂叢神經(jīng)麻醉體格檢查：皮膚淋巴結(jié)皮膚應(yīng)在明亮自然光線下檢查皮膚顏色，黃染、皮疹、膿皰瘡、紫癜、瘀斑、色素沉著等，彈性和皮下脂肪的厚薄，皮下有無結(jié)節(jié)及水腫等血管瘤：鹮咬？鮮紅斑痣？海綿狀？草莓狀？淋巴結(jié)觸診淺表淋巴結(jié)(耳后、枕部、頸部、腋窩及腹股溝)。①人類淋巴結(jié)3～4個(gè)月以后發(fā)育，3個(gè)月之前如淺表淋巴結(jié)腫大----化膿性淋巴結(jié)炎。②兒童淺表淋巴結(jié)的大??？注意其大小、硬度、活動(dòng)性、有無壓痛正常小兒可捫到單個(gè)質(zhì)軟、狀似黃豆大小的淺表淋巴結(jié)，可移動(dòng)，無壓痛。兒童頭頸部淺表淋巴結(jié)直徑1cm以內(nèi)是正常的。78體格檢查：頭部頭顱大小（測(cè)頭圍---枕額周徑）、形態(tài)、囟門及顱縫是否閉合，有無枕禿。新生兒共4個(gè)囟門。前囟閉合時(shí)間？后囟閉合時(shí)間？蝶囟閉合時(shí)間？新生兒共5條顱縫。各顱縫閉合時(shí)間？早期新生兒顱縫？五官情況眼：眼瞼有無浮腫、下垂眼結(jié)膜是否充血，角膜有無潰瘍及混濁，鞏膜有無黃染，瞳孔形態(tài)、大小、對(duì)光反射等鼻：觀察鼻形，注意有無鼻翼扇動(dòng)，鼻分泌物及鼻通氣情況9體格檢查：頭部五官情況耳：耳廓有無畸形；外耳道有無膿性分泌物，有無癤腫；提耳時(shí)有無疼痛，乳突有無壓痛口腔：口唇有無蒼白、干燥、紫紺及口角糜爛或皰疹；口腔粘膜、牙齦、舌及咽部有無充血、潰瘍、粘膜斑；有無齲齒、楊莓舌、扁桃體腫大及鵝口瘡等兒童扁桃體：舌扁桃體、腭扁桃體、咽扁桃體（腺樣體）？腭扁桃體的發(fā)育？注意兒童不同年齡特點(diǎn)10傳單11扁桃體分度體格檢查：頸部柔軟或強(qiáng)直觀察有無斜頸、短頸等甲狀腺是否腫大，有無頸靜脈充盈氣管是否居中12體格檢查：胸肺胸廓胸廓形態(tài)有無異常，如雞胸、漏斗胸、桶狀胸、串珠肋、肋緣外翻呼吸方式（腹式、胸式、胸腹式），新生兒嬰兒呼吸方式？新生兒胸廓飽滿？新生兒胸廓塌陷？新生兒胸廓不對(duì)稱？有無心前區(qū)隆起及呼吸運(yùn)動(dòng)異常。肺部視診：呼吸頻率、深度、節(jié)律；有無呼吸困難及三凹征觸診：雙側(cè)語顫有無增強(qiáng)、減弱及摩擦感叩診：是否為清音，有無濁音及實(shí)音聽診：呼吸音增強(qiáng)或減弱，有無干、濕性羅音及摩擦音。呼吸音是否對(duì)稱？新生兒、嬰兒細(xì)濕羅音---心衰？肺水腫？肺出血？13體格檢查：心臟視診觸診：有無心前區(qū)隆起（正常小兒搏動(dòng)范圍在2～3cm2內(nèi)，肥胖兒則看不到），心尖搏動(dòng)是否彌散，心臟搏動(dòng)的性質(zhì)及位置叩診：<3歲小兒只叩左右界；判斷結(jié)果時(shí)需結(jié)合年齡特點(diǎn)，注意上下一致（左界2歲內(nèi)在第四肋間左鎖骨中線外0.5cm～1cm處，5歲后在左鎖骨中線內(nèi)0.5cm處）聽診注意心音強(qiáng)弱，心率快慢和心律是否整齊。心音增強(qiáng)？P2>A2注意肺動(dòng)脈高壓心臟有雜音時(shí)，注意雜音的性質(zhì)、響度、部位及傳導(dǎo)方向等。新生兒心音呈鐘擺律，2歲后逐漸接近成人，學(xué)齡兒童常聽到功能性雜音或竇性心律不齊，14

體格檢查：腹部、肛門、外生殖器、脊柱腹部注意檢查技巧、患兒表情、肝脾大?。ㄕ胗變焊芜吘壙稍谟依呦?～2cm處觸及）視診：有無腹膨隆、舟狀腹、胃腸型、蠕動(dòng)波及腹壁靜脈曲張；新生兒還應(yīng)檢查臍部，觀察有無出血、炎癥、滲出物或臍疝等叩診：正常除肝脾區(qū)呈濁音外，其余均為鼓音；當(dāng)腹水在1000ml以上時(shí)，移動(dòng)性濁音陽性。注意叩診音的變化及肝脾大小。觸診：腫物、壓痛聽診：腸鳴音是否正常，有無血管雜音肛門：肛門閉鎖、肛門會(huì)陰漏外生殖器：兩性畸形、隱睪、斜疝、嵌頓疝、鞘膜積液脊柱：脊膜膨出、皮毛竇、脊柱壓痛15各種畸形16多指畸形外生殖器畸形腹部畸形

體格檢查：四肢四肢比例失調(diào)：佝僂病體征：步態(tài)：癱瘓、偏癱、共濟(jì)失調(diào)肌張力：內(nèi)收肌角、腘窩角、足背屈角、足跟至耳、尖足肌力：1718體格檢查：神經(jīng)原始反射：吸吮、擁抱、握持反射生后3～4月消失生理反射：腹壁、提睪和各種腱反射出生時(shí)不存在病理反射巴氏征2歲內(nèi)可陽性布魯金斯基征、克尼格征新生兒可為弱陽性19(一)原始反射生后隨大腦皮層的發(fā)育，3~4月齡嬰兒的原始神經(jīng)反射應(yīng)逐漸消退。如3~4月齡額葉的發(fā)育使嬰兒的握持反射逐漸消失。新生兒未能引出原始神經(jīng)或3~4月齡后特有的原始反射尚未消退，提示嬰兒的神經(jīng)發(fā)育異?；蝻B內(nèi)疾病1.擁抱反射(mororeflex)托住新生兒頸肩部使身體上部離開檢查臺(tái)面(或床)，然后突然改變體位，使新生兒頭向下10~15°，似"落下";新生兒受到“驚嚇”狀，先出現(xiàn)雙手伸展、雙臂先外展后內(nèi)收、雙手握拳的“擁抱”姿勢(shì)，伴哭聲.1-3月有此反射，4-5月不持續(xù)，5個(gè)月后消失。2.覓食反射(rootingreflex)手指或母親乳頭觸及新生兒面頰時(shí)，新生兒頭也會(huì)轉(zhuǎn)向同側(cè)，似“覓食”。2~3周后習(xí)慣哺乳母親乳頭觸及面頰后，嬰兒不再出現(xiàn)"覓食"動(dòng)作，直接吸吮為覓食反射。3.吸吮反射(suckingreflex)與覓食反射動(dòng)作同時(shí)出現(xiàn)。乳頭或手指觸及新生兒面頰或口唇，新生兒出現(xiàn)吸吮動(dòng)作為吸吮反射4.握持反射(graspingreflex)即手指或筆從橈側(cè)觸及新生兒手掌時(shí)，立即被緊緊地抓住不放，甚至可使整個(gè)身體懸掛為握持反射3—4個(gè)月時(shí)消時(shí)，5.踏步反射兩于托住新生兒腋下使新生兒身體直立稍前傾，足背觸及檢查臺(tái)邊時(shí)，新生兒可出現(xiàn)交替地伸腿動(dòng)作為踏步反射5個(gè)月后消失，6.頸緊張反射新生兒仰臥位時(shí)，將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，則通側(cè)上肢伸直;對(duì)側(cè)上臂外展，前臂屈曲向后3個(gè)月內(nèi)存在，3～6個(gè)月間斷存在，6個(gè)月后消失（二）病理反射27（三）腦膜刺激征28不適用于小嬰兒、新生兒。他們的腦膜刺激征以肌張力增高最敏感。（四）肌張力的檢查①內(nèi)收肌角1～3月40～80°，4～6月70～110°，10～12月130～150°29（四）肌張力的檢查②腘窩角：1～3月80～100°,4～6月90～120°,7～9月110～160°,10～12月150～170°30（四）肌張力的檢查③足背屈角：慢的中度壓力形成最小的背側(cè)屈角，稱“慢角”，正常為60°，然后突然背屈形成“快角”，正常為70°，左右兩角對(duì)稱。如在快慢角之間差>10°，揭示有異常加劇的伸展反射。31（四）肌張力的檢查④圍巾征肘和中線關(guān)系有三種位置：(1)肘未達(dá)中線，(2)肘超過中線，(3)運(yùn)動(dòng)過度即臂圍頸部像圍巾，揭示肩部肌肉幾乎無抵抗，為被動(dòng)肌張力差的表現(xiàn)。32（四）肌張力的檢查⑤跟耳征：嬰兒平臥，雙腿并在一起，盡可能向耳的方向推壓，骨盆應(yīng)固定在臺(tái)面上，角度由嬰兒下肢和臺(tái)面形成。當(dāng)一邊抵抗力增強(qiáng)提示不對(duì)稱，如屈肌張力過大，腘窩角完全伸開有困難，角度則由足跟和骨盆連線和臺(tái)面的交角。1-3月80—100°，4—5月90-130°，7—9月120—150°，10—12月140—170°。33結(jié)束34兒科疑難病例討論病例資料一般情況患兒，男，8月，因“發(fā)熱1天”由門診擬“上呼吸道感染”于2013年2月17日

收入院。病例資料現(xiàn)病史：患兒于昨夜無明顯誘因下于家中出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.2℃左右，無咳嗽，無鼻塞，自服“小兒柴桂顆?！焙笕杂邪l(fā)熱，且喂藥后患兒嘔吐1次，非噴射性，嘔出胃內(nèi)容物，無腹瀉，無面色發(fā)紺，無抽搐，即來我院就診。

病來患兒精神偏軟，胃納一般，夜寐欠安，大小便無殊。病例資料個(gè)人史、既往史及家族史:未見明顯異常情況。病例資料體格檢查：T

39.7℃，P

122次/分

,R

28次/分，Wt

10kg，神清，精神尚可，前囟未閉，1.0cm*1.0cm，平坦，氣尚平，三凹征陰性，全身未見皮疹，淺表淋巴結(jié)未及腫大，鞏膜無黃染，外耳道無異常分泌物，鼻不塞，咽紅，雙側(cè)扁桃未見腫大，頸軟，無抵抗，兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕性啰音，心率122次/分,律齊，未及明顯病理性雜音，腹平軟，未及包塊，肝脾肋下未及，脊椎及四肢無關(guān)節(jié)紅腫疼痛，活動(dòng)自如，神經(jīng)系統(tǒng)檢查病理征未引出。病例資料入院前輔助檢查：（2013-02-17我院）血常規(guī)+CRP示W(wǎng)BC20.6G/L,N55.3%,L39.47%,HB109g/L，PLT385G/L

，CRP19MG/L。

病例資料初步診斷

急性上呼吸道感染33.47106.615121CRP(mg/L)

41091199352PLT(10^9/L)0.2360.2610.3070.318HCT

8089104105HGB(g/L)2.993.373.894.01RBC(10^12/L)

36.937.924.830.2LY%54.859.974.760.4NE%

22.211.813.624.3WBC(10^9/L)2.252.222.192.17日期BRT+CRP輔助檢查

日期BRT+CRP2.262.273.043.053.07WBC(10^9/L)14.114.317.918.410.5NE%51.72738.942.623.1LY%33.953.839.839.362.8RBC(10^12/L)2.812.712.822.932.99HGB(g/L)7773787979HCT0.2240.210.2260.2340.238PLT(10^9/L)410535814818683CRP(mg/L)19.721722.4918.32<1輔助檢查

日期ESR2.172.222.263.10ESR(mm/h)143393101

日期肝功能2.172.232.263.053.10TP(60.0-83.0g/L)68.304773.18083.9ALB(34.0-54.0g/L)44.126.725.832.734.8BIB24.220.347.347.319.1輔助檢查輔助檢查病毒類：巨細(xì)胞病毒抗體IgG陽性(AU/mL)，余均陰性。輔助檢查2.21心臟B超：1.心內(nèi)結(jié)構(gòu)、房室大小、瓣膜活動(dòng)及血流信號(hào)未見明顯異常；2.左心室功能測(cè)定正常；3.心包少量積液。B超測(cè)定左右冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑返回未見明顯擴(kuò)張（左冠狀動(dòng)脈起始段內(nèi)徑1.52mm，右冠狀動(dòng)脈起始段內(nèi)徑1.81mm）3.8復(fù)查心臟B超：左冠狀動(dòng)脈起始段內(nèi)徑2.5mm，右冠狀動(dòng)脈起始段內(nèi)徑3.7mm輔助檢查2.21胸片：兩肺支氣管肺炎。2.25肺部CT:1.兩下肺散在斑片狀密度增高影，考慮炎癥可能；2.右側(cè)胸腔積液；3.兩側(cè)胸膜增厚。血氨、異常白細(xì)胞形態(tài)、免疫球蛋白類、T細(xì)胞+NK+B細(xì)胞、ANA譜、血培養(yǎng)（兩次）、二便常規(guī)、腦電圖：無殊入院后病情變化及治療過程入院后患兒持續(xù)高熱，呈稽留熱，咳嗽逐漸增多，入院3天后出現(xiàn)前囟隆起，眼結(jié)膜充血明顯，口唇潮紅，肺部可及干啰音，入院第9天出現(xiàn)下眼瞼水腫，胸腹部皮膚可見紅色粟粒狀皮疹，壓之褪色，陰囊部皮膚出現(xiàn)脫皮?？诖秸衬こ溲嗳轭^較前明顯突起。入院后病情變化及治療過程入院后予“頭孢呋辛

+阿莫西林克拉維酸鉀

”靜滴抗感染治療及補(bǔ)液、退熱等對(duì)癥治療3天