疾病預(yù)后與臨床實(shí)踐

疾病預(yù)后與臨床實(shí)踐第一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一臨床問題死亡或存活？存活時間？治愈？是否復(fù)發(fā)？轉(zhuǎn)變成慢性？并發(fā)癥？第二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐確定需要回答的臨床問題；尋找可以回答上述問題的最佳證據(jù)；評價(jià)證據(jù)的正確性和有效性；在臨床上實(shí)施這一有效結(jié)果，回答臨床問題。第三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一實(shí)施研究結(jié)果的關(guān)鍵問題資料提供的研究結(jié)果是否正確可靠？結(jié)果是什么？這些結(jié)果對處理自己的病人是否有用？第四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一預(yù)后的定義指某種疾病的可能結(jié)局或后果，包括痊愈、復(fù)發(fā)、惡化、傷殘、并發(fā)癥、死亡等；出現(xiàn)某種結(jié)局的可能性大小。預(yù)后的結(jié)果通常以概率表示，如治愈率、復(fù)發(fā)率、5年生存率，死亡率等。第五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一預(yù)后問題的三要素定性的：會有什么樣的結(jié)果發(fā)生定量的：這些結(jié)果發(fā)生的可能性有多大時序的：這些結(jié)果發(fā)生在何時第六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一預(yù)后研究的意義了解疾病的發(fā)展趨勢和后果，為臨床治療決策提供依據(jù)；了解影響預(yù)后的各種因素，通過改變預(yù)后因素改變預(yù)后；通過預(yù)后研究評價(jià)治療措施的效果第七頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一疾病的自然史指無任何干預(yù)措施狀態(tài)下，疾病從發(fā)生、發(fā)展到結(jié)局的整個過程。生物學(xué)發(fā)展期亞臨床期臨床期結(jié)局第八頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一臨床病程指疾病的臨床期，即首次出現(xiàn)癥狀和體征，一直到最后結(jié)局所經(jīng)歷的全過程，其中可以經(jīng)歷不同的醫(yī)療干預(yù)措施。第九頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一預(yù)后因素影響疾病預(yù)后的因素都稱為預(yù)后因素預(yù)后因素與危險(xiǎn)因素不同：后者作用于健康人，存在能增加患病的危險(xiǎn)性；前者存在于患病病人，影響疾病的結(jié)局。第十頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一預(yù)后因素分類早期診斷，及時治療：惡性腫瘤；疾病特點(diǎn)：疾病性質(zhì)、病程、臨床類型、病變程度；患者病情：病情輕重；患者身體素質(zhì)：年齡、性別、營養(yǎng)狀況、免疫功能；醫(yī)療條件：包括診斷、治療、護(hù)理差別社會家庭因素：醫(yī)療保險(xiǎn)制度、心理因素第十一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一疾病預(yù)后的評定指標(biāo)病死率：用于病程短易于死亡的疾?。恢斡剩河糜诓〕潭滩灰滓鹚劳龅募膊?；緩解率：用于疾病治療后進(jìn)入臨床消失期；復(fù)發(fā)率：疾病緩解或痊愈后又重新發(fā)作；致殘率：發(fā)生肢體或器官功能喪失；生存率：用于長病程致死性疾病第十二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一生存率分析(1)直接法(粗生存率)：用于病例多，抽樣誤差小的研究中缺點(diǎn)：不能反映疾病的預(yù)后的全部信息失訪對直接法計(jì)算的生存率影響較大第十三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一四種情況的5年生存率曲線第十四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一生存率分析(2)間接法(累積生存率或壽命表法)死(或復(fù)發(fā))于本??；死于其他疾病；觀察到截止日尚存活(未復(fù)發(fā))；失訪第十五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一Kaplan-Meier生存曲線時序檢驗(yàn)(LogrankTest)第十六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一預(yù)后因素研究的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法單因素分析多元Logistic回歸分析：篩選與疾病相關(guān)的主要預(yù)后因素以及這些因素在決定預(yù)后中的相對比重Cox模型：建立疾病的預(yù)后函數(shù)或預(yù)后指數(shù)。同時能有效處理隨訪時間長短不一、資料失訪等終檢值問題第十七頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一預(yù)后研究中的常用設(shè)計(jì)方案預(yù)后評定：描述性研究隊(duì)列研究預(yù)后因素研究病例對照研究回顧性或前瞻性隊(duì)列研究隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)第十八頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一預(yù)后研究中的關(guān)鍵問題隊(duì)列研究的起始點(diǎn)：必須有明確的標(biāo)準(zhǔn)；研究對象的來源和分組：研究人群與目標(biāo)人群一致分組具有可比性隨訪和失訪第十九頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一預(yù)后研究中的常見偏倚集合偏倚：又稱分組偏倚，就診偏倚；主要表現(xiàn)在不同醫(yī)療單位之間。存活隊(duì)列偏倚：分組偏倚的特殊形式，死亡病例沒有進(jìn)入研究。遷移偏倚：退出、失訪、轉(zhuǎn)移測量偏倚：觀察與判定結(jié)局過程發(fā)生偏倚。第二十頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一預(yù)后研究中偏倚的處理方法隨機(jī)化方法：增加組間的可比性限制：排除其他因素的干擾，但獲得結(jié)論有很大局限性，應(yīng)用范圍小配對：消除潛在的混雜因素分層：標(biāo)準(zhǔn)化：多因素分析方法第二十一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一預(yù)后指標(biāo)的相關(guān)要素生命質(zhì)量的評價(jià)成本效果分析第二十二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一有關(guān)預(yù)后文獻(xiàn)分析步驟文獻(xiàn)結(jié)果是否真實(shí)樣本的代表性隨訪的完整性結(jié)果評定標(biāo)準(zhǔn)的客觀性對重要因素是否進(jìn)行校正研究結(jié)果是什么研究結(jié)果發(fā)生的可能性研究結(jié)果發(fā)生可能性估計(jì)的精確性研究結(jié)果是否有助于我的病人文獻(xiàn)中的病人與我的病人比較研究結(jié)果是否可直接應(yīng)用于臨床，有助于向病人解釋第二十三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一文獻(xiàn)結(jié)果的真實(shí)性(1)樣本的代表性：樣本人群是否具有代表性，人群范圍定義是否明確，患者是否在病程的相同起點(diǎn)開始隨訪檢查文獻(xiàn)的材料和方法部分：病人來源入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)入選病人的疾病分期第二十四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一文獻(xiàn)結(jié)果的真實(shí)性(2)隨訪的完整性從納入研究到研究規(guī)定的終點(diǎn)：病人完全恢復(fù)、發(fā)生其他疾病、死亡、研究截止日期失訪率高低影響研究結(jié)果的真實(shí)性檢查文獻(xiàn)的方法部分與結(jié)果部分作者對隨訪方法的交代失訪率以及失訪的處理第二十五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一文獻(xiàn)結(jié)果的真實(shí)性(3)結(jié)果評定標(biāo)準(zhǔn)的客觀性結(jié)果的表示形式：存活或死亡，復(fù)發(fā)等定義結(jié)果的測量或評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)要有足夠的客觀性檢查文獻(xiàn)的方法學(xué)部分結(jié)果及結(jié)果的測量方法結(jié)果評定的盲法原則第二十六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一文獻(xiàn)結(jié)果的真實(shí)性(4)對重要因素是否進(jìn)行校正對影響預(yù)后的重要因素是否進(jìn)行校正，如疾病的不同亞型，不同特征的患者人群檢查文獻(xiàn)的方法和結(jié)果部分：是否考慮到重要的影響預(yù)后的因素是否進(jìn)行校正校正的方法是否正確：分層分析，多因素回歸分析第二十七頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一研究的結(jié)果是什么(1)在某一特定時間內(nèi)，研究結(jié)果發(fā)生的可能性有多大(生存率)特定時間點(diǎn)的生存百分?jǐn)?shù)中位數(shù)生存率生存曲線檢查文獻(xiàn)的結(jié)果部分選擇結(jié)果指標(biāo)是否正確可能性有多大，是否有亞組結(jié)果第二十八頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一研究的結(jié)果是什么(2)研究結(jié)果發(fā)生可能性估計(jì)的精確性是否提供結(jié)果可能性的可信區(qū)間可信區(qū)間的大小檢查文獻(xiàn)的結(jié)果部分可信區(qū)間越窄，可信度越高生存曲線的前一部分較后一部分可信度高第二十九頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一結(jié)果是否有助于處理我的病人(1)文獻(xiàn)中的病人人群與我自己的病人比較：研究人群與我的病人越接近，應(yīng)用結(jié)果的把握就越大檢查文獻(xiàn)的方法學(xué)部分：文獻(xiàn)人群的人口學(xué)特征描述文獻(xiàn)人群的臨床特征第三十頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一結(jié)果是否有助于處理我的病人(2)結(jié)果是否能直接應(yīng)用于臨床，有助于向病人解釋：真實(shí)的結(jié)果能幫助臨床醫(yī)師做出治療或干預(yù)決策真實(shí)的結(jié)果能用于回答病人的問題：解除患者或家屬的焦慮或與病人及家屬進(jìn)行有關(guān)不良結(jié)局的討論第三十一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一臨床問題舉例女性，72歲，由于認(rèn)知困難就診，，標(biāo)化智力問卷18/30分，體檢無局部神經(jīng)系統(tǒng)體征，考慮老年性癡呆。三年前出現(xiàn)記憶障礙，一年前焦慮與妄想加重。問題：她是否會死于癡呆癥。第三十二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一文獻(xiàn)檢索Alzheimer’sdiseasePrognosis27篇文獻(xiàn)Walshetal.第三十三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一文獻(xiàn)評價(jià)研究結(jié)果是否真實(shí)：1980－1982年連續(xù)診斷并轉(zhuǎn)診，診斷標(biāo)準(zhǔn)明確，生存率起點(diǎn)包括轉(zhuǎn)診開始與首次發(fā)現(xiàn)記憶障礙開始2個。隨訪時間到1988年或死亡，61％患者死亡。結(jié)果評定，預(yù)后因素分析：發(fā)病年齡，癡呆程度，行為問題等。第三十四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一文獻(xiàn)評價(jià)結(jié)果是什么？5年的死亡率為50％可信區(qū)間39％－58％對預(yù)后因素也給出可信區(qū)間(相對危險(xiǎn)性)第三十五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一臨床應(yīng)用該患者5年內(nèi)死于癡呆癥的可能性為50％，可信區(qū)間39％－58％由于存在行為問題，