電除顫(學生講課)

除顫器的發(fā)明1947年，BECK等首次在臨床上用交流電電擊開胸后的心臟而使心室顫動終止。1952年，ZOLL教授成功裝置第一臺除顫器-交流電胸外除顫器并應(yīng)用于臨床。1962年，LOWN等證明直流電比交流電更為安全和有效。

從此，成熟的直流電除顫器廣泛應(yīng)用于臨床，挽救了成千上萬病人的生命！本文檔共37頁；當前第1頁；編輯于星期二\17點27分掌握的概念電復(fù)律與電除顫的概念單相波和雙相波概念同步和非同步的概念適應(yīng)癥及禁忌癥操作過程并發(fā)癥的處理本文檔共37頁；當前第2頁；編輯于星期二\17點27分概述眾所周知，自1952年美國哈佛大學醫(yī)學院卓爾（PUALZOLL）教授成功裝置世界上第一臺除顫器、1965年將體外電擊除顫法引入臨床以來，體外電擊除顫技術(shù)與胸外按壓、口對口呼吸法構(gòu)成心肺復(fù)蘇的三大要素。除顫電擊能量的變化：1965年：最高能量為720焦耳。70年代：最高能量為400焦耳，80年代：最高能量為360焦耳。90年代：雙相波除顫技術(shù)逐步成熟，發(fā)展了最高能量只需要200焦耳的低能量除顫技術(shù)。本文檔共37頁；當前第3頁；編輯于星期二\17點27分除顫的分類體外電除顫：手動。自動（AED）體內(nèi)電除顫：胸腔內(nèi)。心室腔內(nèi)（ICD）本文檔共37頁；當前第4頁；編輯于星期二\17點27分LP20LP12M4735M-SerialCCTNK本文檔共37頁；當前第5頁；編輯于星期二\17點27分除顫每拖延一分鐘,生還機會下降10%！02040608010051015202530發(fā)病至實行除顫治療的時間:(分鐘)生存率%本文檔共37頁；當前第6頁；編輯于星期二\17點27分搏動的產(chǎn)生：SANode竇房結(jié)

(60-100bpm)AVJunction房室結(jié)

(40-60bpm)Ventricles心室

(20-40bpm)正常是從竇房結(jié)開始博動

???本文檔共37頁；當前第7頁；編輯于星期二\17點27分SustainedVentricularTachycardia-室速心室有一個異位興奮灶反復(fù)激動竇房結(jié)傳導(dǎo)沖動本文檔共37頁；當前第8頁；編輯于星期二\17點27分VentricularFibrillation

-室顫心室有無數(shù)個異位興奮灶無序地激動竇房結(jié)傳導(dǎo)沖動.本文檔共37頁；當前第9頁；編輯于星期二\17點27分AtrialFlutter

-房撲心房有一個異位興奮灶反復(fù)激動竇房結(jié)傳導(dǎo)沖動本文檔共37頁；當前第10頁；編輯于星期二\17點27分AtrialFibrillation

-房顫心房有無數(shù)個異位興奮灶無序地激動竇房結(jié)傳導(dǎo)沖動.本文檔共37頁；當前第11頁；編輯于星期二\17點27分什么是除顫?

所謂除顫就是讓足夠的外加瞬間電流使所有心肌細胞在同一時間除極，然后同時復(fù)極；由于竇房結(jié)興奮點最高，它首先發(fā)放激動，恢復(fù)正常的博

動。本文檔共37頁；當前第12頁；編輯于星期二\17點27分本文檔共37頁；當前第13頁；編輯于星期二\17點27分單相波與雙相波？本文檔共37頁；當前第14頁；編輯于星期二\17點27分除顫波形單相波該技術(shù)應(yīng)用了40年之久電擊是單向傳遞從“A”到“B”一個大的能量一次性穿過病人的心臟研究表明單相波能造成患者心肌損傷雙相波雙相電流的通過電擊的方向是從“A”到“B”然后返回”A”利用這項技術(shù)可以大大減小通過心臟的電流量利用雙相波技術(shù)可以減少心肌組織的損傷ABAB本文檔共37頁；當前第15頁；編輯于星期二\17點27分單相波（第一代除顫技術(shù)）單相衰減正弦波是最經(jīng)典的、最常見的單相除顫技術(shù)，其脈沖形式是以單方向釋放電流，是一種延用了近四十年的除顫技術(shù)。本文檔共37頁；當前第16頁；編輯于星期二\17點27分單相除顫單相切角指數(shù)波單相階梯波改良型單相除顫技術(shù)應(yīng)用范圍小電流時間（毫秒）電流時間（毫秒）本文檔共37頁；當前第17頁；編輯于星期二\17點27分單相除顫技術(shù)缺點單項波除顫機理，決定了其終止室顫的電流需要50-60安培，由于電流峰值太大，心肌功能損害比較嚴重。假設(shè)人體的經(jīng)胸阻抗都是50歐姆，對經(jīng)胸阻抗的變化沒有自動調(diào)整性能，高阻抗病人的除顫效果不理想。房顫轉(zhuǎn)復(fù)能力差本文檔共37頁；當前第18頁；編輯于星期二\17點27分雙相波（第二代除顫技術(shù)）

雙相切角指數(shù)波雙相波電流首先從一個方向通過，然后反轉(zhuǎn)，向相反方向通過簡稱:BTE本文檔共37頁；當前第19頁；編輯于星期二\17點27分雙相切角指數(shù)波除顫技術(shù)分類一、高能量雙相切角指數(shù)波SURVIVALINKPHYSIO-CONTROL(現(xiàn)在的美敦力)ADAPTIVBiphasicTechnologyWelchAllyn(偉倫)二、低能量雙相切角指數(shù)波HEARTSTREAM（現(xiàn)在的非利浦）SmartBiphasicTechnology本文檔共37頁；當前第20頁；編輯于星期二\17點27分雙相切角指數(shù)波(BTE)除顫技術(shù)優(yōu)勢雙相除顫技術(shù)的電擊電流雙向性能，除極效果更加理想。電流均值的增加，提高了除顫成功率。由于電流峰值的減少，降低了心肌功能損害程度。能感應(yīng)經(jīng)胸阻抗的變化，采用時間補償或電壓補償?shù)姆绞?，高阻抗病人的除顫成功率有所改善。本文檔共37頁；當前第21頁；編輯于星期二\17點27分同步與非同步？同步轉(zhuǎn)復(fù)使用同步方式可轉(zhuǎn)復(fù)快速的心律失常,同步電擊落在QRS波的R波起始處.通常用中等(100-150J)能量使心律失?；謴?fù)到竇性心律.為什么用R波從R波起始處開始同步轉(zhuǎn)復(fù)避免落在T波上,導(dǎo)致室顫本文檔共37頁；當前第22頁；編輯于星期二\17點27分除顫技術(shù)要求

除顫的成功與否，關(guān)鍵因素是電流；而選擇的能量只是產(chǎn)生電流的手段。要在正確時間讓電流流過心臟要有足夠的電流流過心臟要有足夠的時間讓電流流過心臟要讓電流通過所有的心肌細胞

同時，電流也是心肌損傷的罪魁禍首！本文檔共37頁；當前第23頁；編輯于星期二\17點27分本文檔共37頁；當前第24頁；編輯于星期二\17點27分適應(yīng)癥

對于任何快速型的心律失常，如導(dǎo)致血流動力學障礙或心絞痛發(fā)作加重，藥物治療無效者，均應(yīng)考慮電復(fù)律或電除顫。本文檔共37頁；當前第25頁；編輯于星期二\17點27分禁忌癥病史多年，心臟明顯增大，伴高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯的房撲、房顫。反復(fù)發(fā)作而藥物不能維持療效、或伴病竇的室上速。洋地黃中毒，低鉀血癥。多源性房速。本文檔共37頁；當前第26頁；編輯于星期二\17點27分使用前準備

(一)患者準備對心室顫動或伴嚴重血流動力學障礙的快速室性心動過速患者，因需緊急心肺復(fù)蘇，應(yīng)立即電除顫。擇期電轉(zhuǎn)復(fù)前，應(yīng)進行全面的體格檢查及有關(guān)實驗室檢查，包括電解質(zhì)、肝、腎功能，正在抗凝治療者，應(yīng)測定凝血酶原時間和活動度。復(fù)律前應(yīng)禁食6小時，以避免復(fù)律過程中發(fā)生惡心和嘔吐。如果患者正在服用洋地黃類藥物，應(yīng)在復(fù)律前停服24~48小時。

本文檔共37頁；當前第27頁；編輯于星期二\17點27分使用前準備(二)設(shè)施施行電復(fù)律的房間應(yīng)較寬敞，除了除顫器外，還應(yīng)配備各種復(fù)蘇設(shè)施，例如氧氣、吸引器、搶救車、血壓和心電監(jiān)護設(shè)備。(三)麻醉除患者已處于麻醉狀態(tài)或心室顫動時意識已經(jīng)喪失，而無需麻醉外，一般均需要快速、安全和有效的麻醉，以保證電復(fù)律和電除顫時患者沒有不適感和疼痛感。這對于可能需要反復(fù)電擊者尤為重要。目前最常使用的是丙泊酚或咪達唑侖直接靜脈注射。本文檔共37頁；當前第28頁；編輯于星期二\17點27分電除顫的操作步驟

1.心電示波提示存在室顫。2.打開除顫器電源開關(guān)，將選擇按鈕置于“非同步”位置。3.將除顫器電極板包上生理鹽水浸濕的紗布(4或5層)或涂抹導(dǎo)電糊。4.根據(jù)患者情況選定充電量：非同步電復(fù)律一般選擇300J，最大可達360J。按下“充電CHARG”，將除顫器充電到所需水平。

本文檔共37頁；當前第29頁；編輯于星期二\17點27分

（2000年美國AHA/ACC制定的電復(fù)律指南）能量選擇

2005年心肺復(fù)蘇指南：室顫和室撲的電擊能量初始雙相150-200J，單相360J。再次電擊可加大能力或使用相同能量。本文檔共37頁；當前第30頁；編輯于星期二\17點27分電除顫的操作步驟

5.正確放置電極板，一個電極板放置心尖部即左鎖骨中線第4肋間，另一個電極板放置心底部即胸骨右緣第2肋間。（5kg，≧10cm）前后位。

本文檔共37頁；當前第31頁；編輯于星期二\17點27分電除顫的操作步驟不能留有空隙，邊緣不能翹起。安放電極處的皮膚應(yīng)涂導(dǎo)電糊，也可用鹽水紗布，緊急時甚至可用清水，但絕對禁用酒精，否則可引起皮膚灼傷。消瘦而肋間隙明顯凹陷而致電極與皮膚接觸不良者宜用鹽水紗布，并可多用幾層，可改善皮膚與電極的接觸。兩個電極板之間要保持干燥，避免因?qū)щ姾螓}水相連而造成短路。也應(yīng)保持電極板把手的干燥，不能被導(dǎo)電糊或鹽水污染，以免傷及操作者。6.充電。。。。。。。。。本文檔共37頁；當前第32頁；編輯于星期二\17點27分本文檔共37頁；當前第33頁；編輯于星期二\17點27分電除顫的操作步驟7.放電：將電極板緊貼患者皮膚，囑所有人員離開床旁，同時按下兩個電極板上的“放電”按鈕。8.放電后立即觀察心電圖示波，行心肺復(fù)蘇，觀察患者神志，測血壓、呼吸，做好特護記錄。

9.如一次復(fù)律未成功，可重復(fù)操作1或2次。

10.除顫完畢，關(guān)閉除顫器電源，將電極板擦干凈，收好備用。

可簡記為：判——選——充———放（1-2-3）本文檔共37頁；當前第34頁；編輯于星期二\17點27分電除顫與CPR的關(guān)系對無目擊者的心臟驟停，建議先作2min的胸外心臟按壓后電除顫。有目擊者的心臟驟停，盡快電除顫，一次電擊后立即行胸外心臟按壓，即1次電擊+5組CPR(1組CPR包括30次胸外心臟按壓和2次人工呼吸)。然后再檢查心率和脈搏，以盡量減少對胸外心臟按壓的干擾。本文檔共37頁；當前第35頁；編輯于星期二\17點27分并發(fā)癥及其處理

心律失常

電擊后心律失常以期前收縮（早搏）最常見，大多在數(shù)分鐘后消失，不需特殊處理。若為嚴重的室性期前收縮并持續(xù)不消退者，應(yīng)使用抗心律失常藥物治療。若產(chǎn)生室速、室顫，可再行電擊復(fù)律。電擊后也可能發(fā)生顯著的竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯或房室傳導(dǎo)阻滯。輕癥能自行恢復(fù)者可不作特殊處理，必要時可使用阿托品、異丙腎上腺素，以提高心率，個別病人可能需要安裝臨時心臟起搏器。