高血壓合并冠心病科室會(huì)幻燈

高血壓合并冠心病科室會(huì)幻燈立足循證改善預(yù)后

——看代文?在高血壓合并冠心病患者中的優(yōu)化治療作用DIO0580612中國(guó)人群冠心病死亡率逐年上升冠心病死亡粗率（1/10萬(wàn)）（年）中國(guó)心血管病報(bào)告2010中國(guó)冠心病患者預(yù)后不良：死亡和心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)高LiJJ,etal.AnnMed.2010;42(3):231-40.粱巖,等.中華心血管病雜志2009;37(7):580-586.CCSPS研究：中國(guó)2704例既往患過(guò)心肌梗死合并高血壓的患者，平均隨訪4.5年；OASIS登記試驗(yàn)：中國(guó)2294例非ST段抬高急性冠脈綜合征患者，隨訪2年。年事件率（%）左室收縮功能障礙顯著增加死亡和心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)KeelanPC,etal.AmJCardiol.2003;91(10):1168-72.美國(guó)國(guó)家心肺血液研究所(NHLBI)發(fā)起的PCI動(dòng)態(tài)注冊(cè)研究：1158例PCI術(shù)后患者，隨訪1年年事件率(%)趨勢(shì)P<0.001趨勢(shì)P<0.001國(guó)內(nèi)外指南強(qiáng)調(diào)：

改善預(yù)后是冠心病治療的主要目的之一高潤(rùn)霖,等.中華心血管病雜志2007;35(3):195-206.VandeWerfF,etal.EurHeartJ.2008;29(23):2909-45.AndersonJL,etal.JAmCollCardiol2011;57:e215-367.指南推薦2007中國(guó)慢性穩(wěn)定性心絞痛指南慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療的主要目的是：預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存；減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量。在選擇治療藥物時(shí)，應(yīng)首先考慮預(yù)防心肌梗死和死亡2008ESCSTEMI指南再灌注治療后，篩查出可能再發(fā)心?；蛩劳龅母呶；颊叻浅Ｖ匾?，以采取干預(yù)措施來(lái)預(yù)防這些事件的發(fā)生2011ACC/AHAUA/USTEMI指南UA/NSTEMI的最佳治療主要有兩個(gè)目的：即刻緩解缺血和預(yù)防嚴(yán)重不良事件（即死亡或心梗/再發(fā)心梗）ESC：歐洲心臟病學(xué)會(huì)；ACC：美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)；AHA：美國(guó)心臟協(xié)會(huì)。STEMI：ST段抬高心肌梗死；UA：不穩(wěn)定心絞痛；USTEMI：非ST段抬高心肌梗死國(guó)內(nèi)外冠心病指南推薦：

RASI作為改善預(yù)后的藥物之一FoxK,etal.EurHeartJ.2006;27(11):1341-81.高潤(rùn)霖,等.中華心血管病雜志2007;35(3):195-206.改善預(yù)后的藥物減輕癥狀、改善缺血的藥物阿司匹林氯吡格雷β阻滯劑調(diào)脂藥物RASIβ阻滯劑硝酸酯類CCB其他2007中國(guó)慢性穩(wěn)定性心絞痛指南和2006ESC穩(wěn)定性心絞痛指南國(guó)內(nèi)外高血壓指南推薦：RASI作為高血壓合并冠心病患者的首選降壓藥物之一2007AHA缺血性心臟病高血壓治療指南推薦：ACEI/ARB作為不同階段冠心病患者的首選降壓藥物之一RosendorffC,etal.Circulation.2007;115(21):2761-88.中國(guó)高血壓防治指南2010.中華高血壓雜志2011;19(8):701-743.

2010中國(guó)高血壓防治指南：ARB適應(yīng)癥糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿冠心病心力衰竭左室肥厚心房顫動(dòng)預(yù)防ACEI引起的咳嗽代謝綜合征中國(guó)冠心病患者RASI使用率顯著低于歐美發(fā)達(dá)國(guó)家YusufS,etal.Lancet.2011;378:1231-43.冠心病患者中ACEI/ARB使用率(%)我國(guó)冠心病患者RASI使用率顯著低于歐美發(fā)達(dá)國(guó)家冠心病診斷后隨時(shí)間的延長(zhǎng)，RASI使用率逐漸下降PURE研究2012薈萃分析：ACEI/ARB顯著降低動(dòng)脈粥樣硬化性疾病患者心血管死亡和心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)McAlisterFA,etal.EurHeartJ.2012Feb;33(4):505-14.13項(xiàng)高質(zhì)量的隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)、共80594例患者進(jìn)行薈萃分析7%心血管死亡降低17%心肌梗死降低終點(diǎn)事件/患者數(shù)OR

(95%CI)OR(95%CI)ACEI/ARB安慰劑心血管死亡2750/403862924/402080.93(0.88-0.98)致死或非致死心梗1428/363721678/362040.83(0.77-0.89)0.70.80.91.01.1利于ACEI/ARB利于安慰劑代文?：改善冠心病患者預(yù)后證據(jù)充分的ARB纈沙坦顯著降低心梗后高?；颊呷蛩劳鲲L(fēng)險(xiǎn)25%纈沙坦顯著降低高血壓合并冠心病患者心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)41%纈沙坦顯著降低心衰患者聯(lián)合死亡率和發(fā)病率13.2%纈沙坦預(yù)防再發(fā)心梗作用與卡托普利相當(dāng)代文?顯著降低

高血壓合并冠心病患者心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)KYOTOHEART研究亞組分析：707例高危高血壓合并冠心病患者，隨機(jī)接受纈沙坦或非ARB治療，中位隨訪3.27年。研究過(guò)程中兩組血壓控制相當(dāng)ShiraishiJ,etal.AmJCardiol.2012May1;109(9):1308-14.2012年41%P=0.0046心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低改善預(yù)后循證證據(jù)非ARB纈沙坦心腦血管事件包括卒中/短暫性腦缺血發(fā)作、心梗、新發(fā)心衰或心衰加重、新發(fā)心絞痛或心絞痛加重、主動(dòng)夾層動(dòng)脈瘤、下肢動(dòng)脈阻塞、急性血栓形成、肌酐倍增或透析注：非ARB包括CCB55%，ACEI20%，β阻斷劑18%，噻嗪類利尿劑3%，其他利尿劑6%代文?顯著降低心梗后高危患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)Pfefferetal.NEnglJMed2003;349:1893–906.

死亡率危險(xiǎn)比利于有效藥物利于安慰劑0.512三項(xiàng)研究聯(lián)合TRACESAVEAIREVALIANT(歸因分析)纈沙坦可保留卡托普利99.6%的生存利益25%全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低基于VALIANT研究結(jié)果，纈沙坦成為目前唯一擁有FDA批準(zhǔn)的心梗后適應(yīng)癥的ARB改善預(yù)后循證證據(jù)纈沙坦是目前唯一被證實(shí)顯著降低心梗后高?；颊咚劳雎实腁RB代文?預(yù)防再發(fā)心梗作用與卡托普利相當(dāng)McMurrayJ,etal.JAmCollCardiol.2006;47(4):726-33.

改善預(yù)后循證證據(jù)Cohnetal.NEnglJMed2001;345:1667-1675.代文?顯著降低心衰患者聯(lián)合死亡率和發(fā)病率

月纈沙坦+標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療(n=2511)0657075808590950369121518212427100無(wú)事件概率(%)安慰劑+標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療(n=2499)注：標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療包括ACEI、利尿劑、地高辛和β阻滯劑13.2%聯(lián)合死亡率和發(fā)病率降低p=0.009基于Val–HeFT研究結(jié)果，纈沙坦成為第一個(gè)擁有FDA批準(zhǔn)的心衰適應(yīng)癥的ARB改善預(yù)后循證證據(jù)事件率（%）代文?因不良事件中斷治療的患者比率低于卡托普利卡托普利00.10.20.30.4061218243036時(shí)間（月）所有原因中斷治療因不良事件中斷治療纈沙坦*Pfefferetal.

NEnglJMed

2003;349:1893–1906.*p<0.05vs卡托普利

代文?：唯一同時(shí)擁有FDA批準(zhǔn)的高血壓、心衰及心梗后三個(gè)適應(yīng)癥的ARBDiovan?(valsartan)prescribinginformation.NovartisPharmaceuticalsCorp.;EastHanover,NJ:2008Dec.Cozaar?(losartanpotassium)prescribinginformation.Merck&Co.,Inc.;WhitehouseStation,NJ:2008Sep.Avapro?(irbesartan)prescribinginformation.Bristol-MyersSquibbSanofiAventis.NewYork,NY:2007Apr.Micardis?(telmisartan)prescribinginformation.BoehringerIngelheimPharmaceuticals,Inc.;Ridgefield,CT:2009Oct.Benicar?(olmesartanmedoxomil)prescribinginformation.DaiichiSankyo,Inc.;Parsippany,NY:2007Jul.代文?改善冠心病患者預(yù)后的作用機(jī)制干預(yù)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化改善左室重構(gòu)高品質(zhì)降壓改善左室功能四個(gè)方面的作用機(jī)制代文?高品質(zhì)降壓：強(qiáng)效、平穩(wěn)、長(zhǎng)效纈沙坦降壓療效與氨氯地平相當(dāng)纈沙坦較氨氯地平更平穩(wěn)、長(zhǎng)效控制24小時(shí)血壓1.Palatinietal.JHypertens2001;19(9):1691-1696.2.Palatini,etal.EurJClinPharmacol2002;57(11):765-70.690例輕至中度高血壓患者，治療4周212例輕中度高血壓患者，治療12周高品質(zhì)降壓代文?干預(yù)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展的多種病理機(jī)制1.delasHerasN,etal.Hypertension.1999;34(4Pt2):969-75.2.ChatzizisisYS,etal.Atherosclerosis.2009;203(2):387-94.3.Serebruanyetal.AHJ2005;151:92-99.4.Saishoetal.DiabetesResClinPract.2006;74:201-203.5.YangLX,etal.JReninAngiotensinAldosteroneSyst.2012;13(1):67-75.干預(yù)動(dòng)脈粥樣硬化纈沙坦改善內(nèi)皮功能障礙1減少粥樣斑塊炎癥2減少氧化應(yīng)激3抑制血小板聚集4利于斑塊穩(wěn)定5干預(yù)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展VART研究：

代文?更有效逆轉(zhuǎn)左室肥厚，療效優(yōu)于氨氯地平NarumiH,etal.HypertensRes.2011;34(1):62-9.氨氯地平纈沙坦*P<0.0520151050-5-10-15-20第36個(gè)月時(shí)第12個(gè)月時(shí)

LVMI的變化（%）1021例日本高血壓患者，隨機(jī)分為纈沙坦組或氨氯地平組，平均隨訪3.4年。研究過(guò)程中兩組血壓控制相當(dāng)改善左室重構(gòu)2011年Wongetal.JACC2002;40:970-975。代文?顯著改善心衰患者的左心室收縮功能安慰劑組(n=2,499)4個(gè)月12個(gè)月18個(gè)月24個(gè)月研究結(jié)束射血分?jǐn)?shù)變化(%)3.05.0p=0.00023p<0.00001p=0.00002p=0.03368p=0.0007501.0纈沙坦組

(n=2,511)Val-HeFT超聲心動(dòng)圖研究2.04.0改善左室功能總結(jié)：

代文?作為改善高血壓合并冠心病患者預(yù)后的優(yōu)選藥物中國(guó)冠心病患者預(yù)后不良，心肌梗死和死亡風(fēng)險(xiǎn)高指南推薦RASI作為改善冠心病預(yù)后的藥物之一代文?具有充分的改善冠心病預(yù)后的循證證據(jù)代文?顯著降低高血壓合并冠心病患者心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)代文?是唯一被證實(shí)顯著降低心梗后高?；颊咚劳雎实腁RB代文?預(yù)防再發(fā)心梗作用與卡托普利相當(dāng)代文?顯著降低心衰患者聯(lián)合死亡率和發(fā)病率代文?高品質(zhì)降壓、干預(yù)動(dòng)脈粥樣硬化、改善左室重構(gòu)和功能，從而改善冠心病患者預(yù)后Backup中國(guó)心血管病報(bào)告2010/detail/38303.htmlPCI在現(xiàn)代冠心病管理中的作用逐漸提升2002-2011年中國(guó)PCI完成例數(shù)了解LevineGN,etal.JAmCollCardiol.2011;58(24):e44-122.StettlerC,etal.Lancet.2007;370(9591):937-48.PCI術(shù)后患者支架內(nèi)再狹窄率高32%16%9.0%6.9%RCT研究中的再狹窄率（血管造影檢查管腔狹窄>50%）了解Val-PREST研究：

纈沙坦顯著降低PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄率PetersS,etal.JInvasiveCardiol2001;13(2):93-7.前瞻性、單一中心、隨機(jī)、開放研究，200例B2/C復(fù)合型病變行PTCA球囊擴(kuò)張或金屬裸支架植入術(shù)后患者，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上隨機(jī)接受纈沙坦80mg或安慰劑治療，隨訪6個(gè)月循證證據(jù)代文80mg(n=99)安慰劑(n=101)患者率(%)p<0.005p<0.00519.2%12.1%38.6%28.7%01020304050支架內(nèi)再狹窄率再介入治療率了解VALVACE研究：

纈沙坦較ACEI顯著降低支架內(nèi)再狹窄率PetersS,etal.IntJCardiol2005;

98:

331-5.纈沙坦80mg(n=399)ACEI(n=224)支架再狹窄率(%)14%24%19.5%(n=623)(n=298)(n=180)051015202530354045急性冠脈綜合征患者糖尿病患者所有患者43%43%34%p<0.005p<0.01p<0.0001循證證據(jù)623例B2/C型病變行金屬裸支架術(shù)后病情穩(wěn)定的患者，LVEF<50%的患者由醫(yī)師自行選用ACEI（卡托普利25-50mg，依那普利10-20mg，雷米普利10-20mg）；LVEF≥50%的患者應(yīng)用纈沙坦80mg（根據(jù)歐洲心衰治療指南），治療6個(gè)月了解CARP研究：

纈沙坦顯著降低PCI術(shù)后靶病變血運(yùn)重建率OkadaT,etal.CircJ.2011;75(7):1641-8.前瞻性、多中心、隨機(jī)、開放、非安慰劑對(duì)照研究，191例金屬裸支架PCI術(shù)后患者，常規(guī)治療基礎(chǔ)上隨機(jī)接受纈沙坦40-80mg(n=90)或常規(guī)非ARB治療(n=101)，中位隨訪4.4年。研究過(guò)程中，兩組血壓控制相當(dāng)循證證據(jù)31%TLR風(fēng)險(xiǎn)降低p=0.024靶病變血運(yùn)重建率(TLR)纈沙坦(n=90)

非ARB(n=101)

了解

研究證實(shí)：纈沙坦降低PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄率有劑量依賴性PetersS.AmJCardiovascDrugs.2008;8(2):83-7.906例B2/C型病變金屬裸支架植入術(shù)后患者，接受纈沙坦80mg（n=456）或纈沙坦160-320mg（n=450）治療6個(gè)月TLR：靶病變血運(yùn)重建率；TVR：靶血管血運(yùn)重建率循證證據(jù)事件率(%)*P<0.0001；#P<0.01了解所有ARB的心臟保護(hù)作用得到了驗(yàn)證嗎?了解OPTIMAAL研究:氯沙坦組的全因死亡率與心血管死亡率均高于卡托普利組DicksteinK,etal.Lancet2002;360:752–60心梗后5,477例急性心?；颊?，隨機(jī)接受氯沙坦（n=2744）或卡托普利（n=2733），平均隨訪2.7年心血管死亡率（%）全因死亡率（%）P=0.069P=0.032了解ELITEII研究:氯沙坦在降低總死亡率或心源性猝死方面的療效并不優(yōu)于卡托普利PittB,etal.Lancet.2000;355:1582-1587.研究納入來(lái)自45個(gè)國(guó)家288個(gè)研究中心的3152例(>60歲)心衰患者,試驗(yàn)是證明氯沙坦優(yōu)于卡托普利的優(yōu)效設(shè)計(jì).隨訪（天）全因死亡存活概率全因死亡或住院治療存活概率猝死或心跳驟停復(fù)蘇卡托普利氯沙坦存活概率1.00.80.60.40.20.01.00.80.60.40.20.01.00.80.60.40.20.07006005004003002001000P=0.16P=0.08P=0.18心衰了解CHARM研究：

坎地沙坦對(duì)心衰患者有益患者例數(shù)坎地沙坦1013 929 831 434122安慰劑1015 887 798 4271260123年01020304050HR0.77(95%CI0.67-0.89)，p=0.0004

校正HR0.70，p<0.00013.5406(40%)334(33%)1年時(shí)HR0.64P<0.0001安慰劑坎地沙坦心血管死亡或心衰住院的比例(%)2028例不能耐受ACEI的患者，換用坎地沙坦或安慰劑治療CHARM替代試驗(yàn)表明，對(duì)于不能耐受ACEI的心衰患者，坎地沙坦使主要終點(diǎn)心血管病死亡或心衰惡化住院率降低23%（p=0.0004）GrangerCB，etaL.Lancet2003;362(9386)：772-6．心衰了解I-PRESERVE:

厄貝沙坦與安慰劑組相比沒(méi)有顯著性差異MonthsfromRandomization累計(jì)主要終點(diǎn)事件發(fā)生率＊

(%)40-0-10-20-30-06121824364230486054206719291812173016401513129115691088497816206119211808171516181466124615391051446776No.atRiskIrbesartanPlaceboHR(95%CI)=0.95(0.86-1.05)Log-rank安慰劑厄貝沙坦

P=0.35＊主要終點(diǎn)(死亡或特定的心血管原因住院)心衰Massie

BM,

et

al.

N

Engl

J

Med.

2008;359(23):2456-67.研究共入選4128例60歲以上具有心力衰竭癥狀且LVEF≥45％的患者，隨機(jī)接受厄貝沙坦或安慰劑聯(lián)合其他抗心力衰竭藥物治療，平均隨訪4.5年。了解TRANSCEND研究：替米沙坦在降低心衰風(fēng)險(xiǎn)方面并不優(yōu)于安慰劑

隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、平行研究，5926例不能耐受ACEI的高危心血管病患者，經(jīng)1周安慰劑和2周替米沙坦單盲導(dǎo)入期后，隨機(jī)接受替米沙坦80mg/d（n=2954）或安慰劑（n=2972）治療，平均隨訪56個(gè)月后，替米沙坦組患者平均血壓較安慰劑組顯著低4.0/2.2mmHgP=NS6.5%6.6%心衰發(fā)生率（%）安慰劑（n=2972）替米沙坦（n=2954）TRANSCENDInvestigators.Lancet.2008Aug29.心衰7%0了解心衰TRANSCEND研究者：替米沙坦組不能減少心衰住院發(fā)生率是令人困惑的TRANSCEND研究者：對(duì)高危高血壓患者，替米沙坦組不能減少心衰住院是令人困惑的。了解該結(jié)果可能也反映了ARB類別之間的異質(zhì)性（不同）!TRANSCEND研究結(jié)果可能反映了ARB類別之間的異質(zhì)性來(lái)自TRANSCEND研究的述評(píng)，發(fā)表于柳葉刀雜志心衰了解終點(diǎn)ROADMAPORIENT奧美沙坦（n=2232）安慰劑（n=2215）奧美沙坦（n=282）安慰劑（n=284）總的心血管死亡153103心源性猝死7152

致死性心梗5011

致死性卒中2230

其他心血管死亡10102010年6月11日，美國(guó)FDA發(fā)布信息，正在對(duì)兩項(xiàng)有關(guān)奧美沙坦的臨床試驗(yàn)（ROADMAP和ORIENT）進(jìn)行評(píng)估奧美沙坦臨床研究增加心血管死亡了解美國(guó)FDA對(duì)奧美沙坦的

兩項(xiàng)試驗(yàn)(RAODMAP和ORIENT)進(jìn)行評(píng)估/2010年6月11日，美國(guó)FDA發(fā)布信息稱，正在對(duì)兩項(xiàng)有關(guān)奧美沙坦的臨床試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估。兩項(xiàng)試驗(yàn)均發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者使用奧美沙坦后心血管死亡率高于使用安慰劑的患者了解TheFDAisevaluatingdatafromtwoclinicaltrialsinwhichpatientswithtype2diabetesassignedolmesartan,anangiotensinIIreceptorblocker,hadahigherrate