閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針治療完全移位的肱骨髁上骨折

第第頁閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針治療完全移位的肱骨髁上骨折【摘要】目的總結(jié)閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針治療完全移位的肱骨髁上骨折的方法及療效。方法2002年1月～2008年10月，采用閉合復(fù)合，在“C”型臂X線機(jī)透視下經(jīng)皮穿針治療完全移位的肱骨髁上骨折46例，僅對(duì)其中隨訪資料完整的38例患者進(jìn)行分析。結(jié)果38例平均隨訪16個(gè)月（10～25個(gè)月）。肘關(guān)節(jié)功能按Flynn標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，優(yōu)15例，良19例，可3例，差1例，優(yōu)良率為89.5%。所有骨折在術(shù)后3～4周愈合，無固定失效，隨訪期間無一例發(fā)生Volkmann攣縮、肘內(nèi)翻畸形。結(jié)論閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針治療完全移位的肱骨髁上骨折手術(shù)時(shí)間短、軟組織損傷小、固定可靠、住院時(shí)間短、取針簡便，而且可以避免肘內(nèi)翻和前臂Volkmann攣縮并發(fā)癥，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意?！娟P(guān)鍵詞】肱骨骨折；骨折固定術(shù)；外科手術(shù)；閉合復(fù)位ClosedreductionpercutaneousneedletreatmentcompletelyshiftonthehumerusfracturescondylePENGShi-ming.YucaiHospitalofChengdu，Chengdu610083,China【Abstract】ObjectiveToanalysethemethodsandresultsofcloserepositiondermalacupunctureinternalfixationsupracoudylarfractureofhumerus.MethodsFourty-sixpatientswithsupracoudylarfractureofhumerusweredonecloserepositiondermalacupunctureinternalfixationunderc-armedx-medicalequipment.38patientswhoacceptedfollow-upexaminationwereinvolvedinthestudy.ResultsTheaveragefollow-uptimewere16months（10-25months）inthe38patients.TheelbowfunctionwasrecordedaccordingtoFlynnstandard.Theresultsofthe38patientsinvolved15great,19good,3medium,1bad.Thefine/excellentratewas89.5%.Allthepatientsrecoveredin3-4weeks.Novolkmann'sconstructureandcubitusvarus.ConclusionCloserepositiondermalacupunctureinternalfixationwasagoodtreatmentforsupracoudylarfractureofhumerus.Itleadedtoshortoperationtime,minimuminjury,reliablefixation,shortin-patienttime,easyremoveoftheneedle,withoutvolkmann'sconstructureandcubitusvarus,satisfyelbowfunction.【Keywords】Humerusfracture；Fractureinternalfixedtechnique；Operation；Closedreduction肱骨髁上骨折是肱骨遠(yuǎn)端最常見的骨折類型，發(fā)生在肱骨髁與肱骨干之間骨質(zhì)相對(duì)薄弱的部位，屬關(guān)節(jié)外骨折。髁上骨折有明顯的高發(fā)年齡段，最常見于5～8歲的兒童，這與兒童肘部韌帶松弛、過伸位關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的相互關(guān)系以及肱骨髁上區(qū)的骨性結(jié)構(gòu)有關(guān)，約占全部肘關(guān)節(jié)損傷的60%［1］。對(duì)于完全移位的肱骨髁上骨折，從保守治療到手術(shù)治療有著不同的方法。本文著重回顧本院閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針治療完全移位的肱骨髁上骨折的方法和療效。1資料與方法1.1一般資料2002年1月～2008年10月，共手術(shù)治療新鮮閉合性肱骨髁上骨折46例，僅對(duì)隨訪完整的38例患者進(jìn)行分析。男23例，女15例，平均年齡6.5歲（2.8～12.6歲）。左25例，右13例。伸直型骨折，其中伸直尺偏型27例，伸直橈偏型9例，屈曲型2例。摔傷31例，高處墜落傷7例。術(shù)前有3例合并神經(jīng)損傷，其中2例為正中神經(jīng)損傷，1例為橈神經(jīng)損傷，均未行神經(jīng)探查。平均受傷時(shí)間至手術(shù)時(shí)間為6h（3～12h），平均手術(shù)時(shí)間35min（25～50min）。本組病例移位程度采用Gartland分型法［2］。所有患者術(shù)前均攝肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片。本組資料均為AO分類［3］的A型肱骨髁上骨折。1.2方法1.2.1手術(shù)方法本組病例按患者年齡采用適當(dāng)麻醉（6歲以下用氯胺酮麻醉，6歲以上用肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉、肌間溝阻滯加全麻），手術(shù)在透視下進(jìn)行，患兒仰臥，患肢外展置于手術(shù)床外（或患肘后方可透X線），“C”型臂X線機(jī)置于床旁，以便在正位和側(cè)位下監(jiān)視復(fù)位及穿針的情況。先行閉合復(fù)位［3］，兩名助手分別握住患肢的上臂和前臂，前臂中立位、稍屈肘下首先沿畸形方向作適當(dāng)順勢(shì)拔伸牽引，再在伸直位充分牽引，糾正重疊及旋轉(zhuǎn)移位。然后術(shù)者雙手四指握住骨折的近端，用捺正手法，術(shù)者拇指向側(cè)方推擠骨折遠(yuǎn)端，矯正橈偏或尺偏移位。在牽引下屈肘的同時(shí)，術(shù)者拇指推骨折遠(yuǎn)端向前或向后，其余四指重疊環(huán)抱骨折近段向后或向前拉，矯正前、后方移位即可復(fù)位。整復(fù)后將肘關(guān)節(jié)置于60°～90°極度屈曲位，用“C”型臂X機(jī)在正位及側(cè)位透視觀察復(fù)位情況。滿意后進(jìn)行穿針固定。固定針為直徑2mm的克氏針。常規(guī)碘伏消毒及鋪巾，筆者最常使用的是內(nèi)外側(cè)交叉穿針，外旋上臂，“C”型臂透視下顯示內(nèi)上髁后，內(nèi)側(cè)進(jìn)針點(diǎn)距內(nèi)上髁后緣5mm，經(jīng)皮穿入一枚直徑2mm克氏針，穿刺針在矢狀面與肱骨干縱軸成40°角，然后由外髁穿入另一枚克氏針。兩枚交叉克氏針分別穿過對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)約3～5mm，在肱骨干上兩枚克氏針交叉成30°～40°。將克氏針在皮外折彎針尾剪斷，屈肘90°、前臂中立位石膏托外固定。術(shù)后3周以上，X線片出現(xiàn)骨痂后，根據(jù)具體情況在門診取出克氏針。1.2.2術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防用藥3～4d，腫脹明顯者抬高患肢，應(yīng)用七葉皂甙鈉或甘露醇等消腫。當(dāng)日麻醉恢復(fù)后即行腕關(guān)節(jié)的屈伸及握拳活動(dòng)，3～4周后拔除克氏針，解除外固定，開始進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的功能鍛煉。1.3隨訪及評(píng)價(jià)隨訪采用預(yù)約來院攝肘關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片和臨床檢查的形式。結(jié)果參照Flynn臨床功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［4］，對(duì)肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)定。丟失攜帶角和丟失伸屈功能在0°～5°為優(yōu)，5°～10°為良，10°～15°為可，大于15°為差。2結(jié)果平均住院時(shí)間4d（3～7d）。38例獲得完全隨訪，平均隨訪時(shí)間為16個(gè)月（10～25個(gè)月）。隨訪結(jié)果中，肘關(guān)節(jié)功能，按Flynn標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定［1］，優(yōu)15例，良19例，可3例，差1例，優(yōu)良率為89.5%。所有骨折在術(shù)后3～4周愈合，無遲延愈合及不愈合，無固定失效。術(shù)后隨訪中未發(fā)現(xiàn)一例Volkmann攣縮和肘內(nèi)翻畸形。術(shù)前有3例合并神經(jīng)損傷，其中2例為正中神經(jīng)損傷，1例為橈神經(jīng)損傷，均未行神經(jīng)探查，在傷后5個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。經(jīng)皮穿針固定術(shù)后檢查無一例因穿入內(nèi)側(cè)克氏針致尺神經(jīng)損傷。并發(fā)針道輕度感染1例，經(jīng)加強(qiáng)換藥后痊愈。3討論肱骨髁上骨折是肘部最常見的骨折類型，骨折未涉及內(nèi)、外髁及髁間，在AO分類中為A型骨折，屬關(guān)節(jié)外骨折。在Gartland肱骨髁上骨折移位程度的分型［2］中為Ⅲ型骨折。根據(jù)Gartland分型，當(dāng)骨折斷端完全分離移位，即定義為完全移位骨折。肱骨髁上骨折的移位是指遠(yuǎn)骨折端在原始暴力和肱三頭肌牽拉下向后、向近端移位，遠(yuǎn)折端在內(nèi)、外上髁附著的肌肉牽拉下，呈屈曲狀態(tài)，在冠狀面上可有軸向旋轉(zhuǎn)或成角，近折端尖部可移位至肘前窩。筆者認(rèn)為，只有充分認(rèn)識(shí)肱骨髁上骨折的特點(diǎn)，才能選擇好正確的治療方案。在肱骨遠(yuǎn)端骨折中，肱骨髁上骨折是兒童最常見的骨折類型，發(fā)生在肱骨髁與肱骨干之間骨質(zhì)相對(duì)薄弱的部位，骨折線恰位于關(guān)節(jié)囊近端，骨折未涉及內(nèi)、外髁及髁間，因此不同于肱骨髁間關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。由于完全移位的肱骨髁上骨折的骨膜完全斷裂，骨折遠(yuǎn)端呈三維畸形，即額狀面（X線正位像）的尺偏或橈偏移位，矢狀面（X線側(cè)位像）向前或向后移位和水平面的旋轉(zhuǎn)畸形，尺偏或橈偏移位常繼發(fā)水平位的旋轉(zhuǎn)畸形。Pirone等［5］報(bào)告230例伸直型肱骨髁上骨折治療結(jié)果的比較研究，其中101例應(yīng)用閉合復(fù)位、單純石膏固定治療，隨訪時(shí)14例（14%）有肘內(nèi)翻；閉合復(fù)位、經(jīng)皮克氏針固定治療96例，隨訪時(shí)3例（3%）有肘內(nèi)翻；尺骨鷹嘴牽引治療24例，隨訪時(shí)2例（8%）有肘內(nèi)翻；9例應(yīng)用切開復(fù)位、內(nèi)固定治療，隨訪時(shí)1例（11%）有肘內(nèi)翻。France等［6］分析了一組共137例肱骨髁上骨折的治療，應(yīng)用Flynn評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，閉合復(fù)位、單純石膏固定治療的優(yōu)良率為62%，尺骨鷹嘴牽引的優(yōu)良率為60%，經(jīng)皮克氏針固定的優(yōu)良率則為91%。本組隨訪的38例患者均采用了閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針的手術(shù)方法，亦證實(shí)經(jīng)皮克氏針固定不僅能取得滿意的臨床功能效果，而且可預(yù)防Volkmann攣縮和肘內(nèi)翻的發(fā)生，且手術(shù)時(shí)間短，固定可靠，術(shù)后內(nèi)固定物取出簡便，無固定失效，3～4周骨折愈合。對(duì)于完全移位的肱骨髁上骨折，從保守治療到手術(shù)治療有著不同的文獻(xiàn)報(bào)道。保守治療主要包括閉合復(fù)位，夾板或石膏托外固定以及尺骨鷹嘴骨牽引。手術(shù)治療主要是切開復(fù)位，克氏針、鋼板以及外固定架等固定形式。筆者認(rèn)為，充分認(rèn)識(shí)肱骨髁上骨折后的病理改變，選擇合理的治療方案是取得良好治療結(jié)果的關(guān)鍵。完全移位的肱骨髁上骨折保守治療，采用閉合復(fù)位、夾板或石膏托外固定，是最常用的治療方法，但這種治療方法所帶來的并發(fā)癥仍很高。文獻(xiàn)報(bào)道，肘內(nèi)翻發(fā)生率為24%～58%，Volkmann攣縮的發(fā)生率為3%［7,8］。目前，多數(shù)學(xué)者普遍認(rèn)為，形成肘內(nèi)翻的主要原因是，復(fù)位時(shí)骨折遠(yuǎn)端的尺偏移位矯正不完全，或復(fù)位后位置丟失，產(chǎn)生尺側(cè)的再移位，造成骨折畸形愈合所致［9,10］。并且均需在屈肘位固定，以使后側(cè)的骨膜及三頭肌緊張，來維持骨折復(fù)位后的位置。Millis等［11］發(fā)現(xiàn)骨折復(fù)位后，只有屈肘120°以上時(shí)才穩(wěn)定，當(dāng)屈肘不足時(shí)，80%以上的病例在腫脹消退后骨折遠(yuǎn)端在石膏托內(nèi)不同程度地出現(xiàn)了再移位，導(dǎo)致肘內(nèi)翻。筆者認(rèn)為，采用夾板或石膏托固定肱骨髁上完全移位骨折，固定效果差，腫脹消退后很難維持骨折端對(duì)位，尤其是石膏托，并且皮膚水泡破潰處理困難。筆者建議閉合復(fù)位夾板或石膏托固定適用于GartlandⅠ型、Ⅱ型骨折。尺骨鷹嘴骨牽引有報(bào)告稱，其肘內(nèi)翻發(fā)生率為25%～57%［12］，而且住院、臥床時(shí)間較長，并需及時(shí)拍片并隨時(shí)調(diào)整位置，每日觀察牽引是否失效及針孔是否感染，生活、護(hù)理不便，影響患兒的學(xué)習(xí)和家庭生活。切開復(fù)位內(nèi)固定治療完全移位的肱骨髁上骨折，是一次損傷較大、技術(shù)要求很高的操作。如果粗暴操作、顯露過度、內(nèi)固定選擇不當(dāng)則使手術(shù)變?yōu)殛P(guān)節(jié)內(nèi)骨折的切開復(fù)位，而肘內(nèi)翻畸形的發(fā)生率并未因切開復(fù)位而降低（25%～33%）［12］，且肘關(guān)節(jié)功能障礙也是其常見的并發(fā)癥，尤其是肘后側(cè)入路，極易導(dǎo)致術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬以及骨化性肌炎。因而此種術(shù)式有嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證。筆者認(rèn)為，只有在開放性骨折和有明確的血管損傷需要探查甚至修補(bǔ)時(shí)，才采用切開復(fù)位內(nèi)固定。主要采用光滑克氏針固定。筆者不主張用帶螺紋的克氏針、螺絲釘以及鋼板