程序化脫機在有創(chuàng)機械通氣中的應用

程序化脫機在有創(chuàng)機械通氣中的應用第一頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一背景

機械通氣（MV）的最終目的是使患者脫機，回歸自主、平穩(wěn)的呼吸模式。但如何能使危重患者盡早安全脫機，一直是胸科及ICU醫(yī)生研究的臨床熱點課題。

第二頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一概念

有創(chuàng)機械通氣——

定義：是指建立人工氣道后與呼吸機連接的通氣方法。

目的：改善通氣和氧合，糾正低氧血癥、高或低碳酸血癥，減少呼吸做功和氧耗。

作用：防治呼吸功能不全和支持心臟功能的重要手段。

第三頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一概念

脫機——

是逐漸降低機械通氣水平，恢復病人自主呼吸，最終脫離呼吸機的過程。第四頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一概念

程序化脫機——

是近年來臨床醫(yī)護人員為患者撤離呼吸機時采取的有計劃的脫機拔管的方法，包括預測脫機的指標（篩查試驗），自主呼吸試驗(SBT)、拔除氣管導管等，區(qū)別了以往的經(jīng)驗性脫機的方法。第五頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一1.

2.

3.程序化脫機過程篩查試驗自主呼吸試驗拔除氣管導管第六頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一篩查試驗：適應證篩查試驗：

對有創(chuàng)機械通氣超過24h者，于每天早晨進行一次篩查試驗?；颊咄ㄟ^篩查試驗后方可進行自主呼吸試驗(SBT)。第七頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一④

COPD患者—篩查試驗：標準①病因—導致有創(chuàng)機械通氣的病因好轉或被去除，呼吸肌力量恢復好。②停用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑>6h。

PaO2/FiO2≥150-200

PEEP≤5-8cmH2O,FiO2≤0.4-0.5PH≥7.25

PH＞7.30

PaO2＞50mmHg

FiO2＜35﹪⑤無活動性心肌缺血。

③氧合指標—第八頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一篩查試驗：標準⑥血流動力學——穩(wěn)定：停或少用血管活性藥物，多巴胺<5ug/(Kg.min)，Hb>80g/L，總蛋白>55g/L，血電解質鉀>3.3mmol/L、鈉>130mmol/L、磷>0.5mmol/L、鈣>1.5mmol/L。⑦自主呼吸——有能力：自主呼吸12-30次/min，自主潮氣量>5ml/Kg，PSV<15cmH2O，PEEP<10cmH2O，最大吸氣負壓<20cmH2O。⑧撤機前PH值接近正常（7.35-7.45），F(xiàn)iO240%-50%，PO2≥60mmHg。⑨神志清楚、咳嗽反射良好。第九頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一自主呼吸試驗（SBT）SBT是評價患者在沒有呼吸機支持時呼吸情況的最好方法。文獻報道，30分鐘的SBT預測脫機的價值與120分鐘SBT相當。但COPD患者建議行120minSBT以預測撤機成功率。第十頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一自主呼吸試驗（SBT）進入SBT的所有患者均可采用直接脫機，經(jīng)鼻導管給氧5L／min。3minSBT：試驗過程中應密切監(jiān)測生命體征，當患者超出下列指標時應立即中止SBT，轉為MV：

①呼吸頻率/潮氣量（淺快指數(shù)）<105；

②呼吸頻率(RR)>8次／min或<35次／min；

③心率(HR)<120～140次／min或變化<20％，沒有合并心律失常；

④自主呼吸時VT>4mL／kg；⑤SpO2>90％。第十一頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一自主呼吸試驗（SBT）若患者通過3分鐘SBT后，則繼續(xù)完成SBT30~120min。(2)30~120minSBT：試驗中持續(xù)監(jiān)測下列指標，每15min記錄1次。第十二頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一自主呼吸試驗（SBT）SBT成功標準：

SpO2>90％，PaO2>60mmHg，pH>7.32，PaCO2增加<10mmHg，HR<120-140次/min或改變<20％，90mmHg<SBP<180mmHg或改變<20％，RR<35次／min或改變<50％，神志清楚，無感覺不適，無發(fā)汗，無輔助呼吸肌參與呼吸。

在規(guī)定的試驗時間內達到上述SBT成功標準，表示試驗成功，則可以預測撤機成功，準備拔管。第十三頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一SBT的實施一階段（3minSBT）二階段（120minSBT）密切監(jiān)測生命體征★進入SBT的所有患者均可采用直接脫機，經(jīng)鼻導管給氧5L／min。第十四頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一SBT：一階段—3min★醫(yī)護應在床旁密切觀察淺快指數(shù)：＜105呼吸頻率：＞8次/分或＜35次/分自主呼吸：潮氣量＞4ml/kg心率：＜140次/分或變化＜20%

沒有新發(fā)的心律失常氧飽和度：＞90%

當患者超出上述指標時應立即中止SBT，轉為MV。第十五頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一SBT：二階段—30～120min

客觀指標生命體征氣道評估

撤機拔管指標第十六頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一SBT：二階段—30～120min動脈血氣——FiO2＜40%,SPO2≥90%PaO2≥60mmHgPH≥7.32PaCO2增加≤10mmHg血流動力學——HR＜120～140次/分或改變＜20%90mmHg＜SBP<180mmHg或改變＜20%，且不需要依賴血管活性藥物客觀指標主觀指標氣道評估RR<35次／min或改變<50％；無新發(fā)或過度嗜睡、焦慮、煩躁不安；新發(fā)或加重的呼吸困難無出汗無呼吸做功增加的表現(xiàn)氣道通暢度評價氣道保護能力評價第十七頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一SBT:二階段—30～120min上述客觀及主觀指標中任意一項出現(xiàn)異常均提示SBT失敗，不能拔除氣管插管，需返回SBT前機械通氣參數(shù)繼續(xù)機械通氣待第2天再次試驗，對于SBT尚未達到2h但已明顯出現(xiàn)上述指標變化者隨時終止SBT。第十八頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一SBT:二階段—30～120min氣道通暢度評價漏氣試驗——氣囊漏氣量＜110ml或小于輸出氣量的10%，則提示拔管后喘鳴的危險性增加第十九頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一SBT:二階段—30～120min氣道保護能力評價—

指令性咳嗽

分泌物的量(吸痰頻率)咳嗽能力：主觀、客觀

確認患者咳嗽、吞咽反射正常，可有效清除氣管內分泌物、防止誤則應繼續(xù)保留氣管內導管，直至具備上述條件。第二十頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一咳嗽峰流速測量第二十一頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一程序化脫機拔管拔管前的物品準備拔管前的患者準備拔管中的護理配合拔管后的觀察氣管插管用物氣管切開包吸痰的裝置面罩簡易呼吸器開口器喉鏡急救藥品第二十二頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一程序化脫機拔管拔管前物品準備拔管前患者準備拔管中護理配合拔管后的觀察①心理疏導（拔管的重要性、拔管時的注意事項、拔管時的配合）②呼吸功能的鍛煉（深慢呼吸、縮唇式或腹式呼吸指導深吸氣后作咳痰動作）③半坐位或坐位第二十三頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一程序化脫機拔管拔管前的物品準備拔管前的患者準備拔管中的護理配合拔管后的觀察拔管中護士與醫(yī)生密切配合，才能減少并發(fā)癥發(fā)生第二十四頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一程序化脫機拔管拔管拔管前的物品準備拔管前的患者準備拔管中的護理配合拔管后的觀察有無喉鳴音、聲嘶、呼吸困難、紫紺等有無吸氣性呼吸困難第二十五頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一程序化脫機拔管拔管前的物品準備拔管前的患者準備拔管中的護理配合拔管后的觀察有無喉鳴音、聲嘶、呼吸困難、紫紺等有無吸氣性呼吸困難第二十六頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一拔管—程序予以坐位或半臥位解除氣管導管固定帶吸痰管置于插管中邊吸邊拔解釋，物品準備，生命體征觀察徹底吸引氣道及口咽部分泌物氣管內導管放氣予以合適氧療第二十七頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一拔管后護理視病情給予合適的氧療給予翻身、拍背，鼓勵患者咳嗽、咳痰必要時霧化吸入密切觀察心率、SPO2的變化拔管后2小時禁食注意高危病例做好再次插管的準備采用序貫治療：有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣在圍拔管期發(fā)揮重要作用第二十八頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一拔管成功判斷

拔除氣管插管后給予氧療，伴或不伴無創(chuàng)通氣，48h內