臨床常見癥狀的診斷課件

臨床常見癥狀的診斷ppt課件本文檔共129頁；當前第1頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林概述心悸（palpitation）是一種自覺心臟跳動的不適感或心慌感心率加快—心跳不適心率緩慢—搏動有力本文檔共129頁；當前第2頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林病理生理機制

1心臟收縮力增強

2心律失常

3心臟神經癥

本文檔共129頁；當前第3頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林概述心悸（palpitation）是一種自覺心臟跳動的不適感或心慌感心率加快—心跳不適心率緩慢—搏動有力本文檔共129頁；當前第4頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林概述心悸（palpitation）是一種自覺心臟跳動的不適感或心慌感心率加快—心跳不適心率緩慢—搏動有力本文檔共129頁；當前第5頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林概述心悸（palpitation）是一種自覺心臟跳動的不適感或心慌感心率加快—心跳不適心率緩慢—搏動有力本文檔共129頁；當前第6頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林概述心悸（palpitation）是一種自覺心臟跳動的不適感或心慌感心率加快—心跳不適心率緩慢—搏動有力本文檔共129頁；當前第7頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林概述心悸（palpitation）是一種自覺心臟跳動的不適感或心慌感心率加快—心跳不適心率緩慢—搏動有力本文檔共129頁；當前第8頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林2、心律失常類型Ⅰ類型Ⅲ類型Ⅱ早搏

心動過速

心動過緩心律失常本文檔共129頁；當前第9頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林心臟早搏1心電圖可明確早搏期前收縮是房性、交界性、室性2根據病史、胸片和超聲心動圖可明確是否有器質性心臟病3評價心功能鑒別要點本文檔共129頁；當前第10頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林房性早搏本文檔共129頁；當前第11頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林室性早搏本文檔共129頁；當前第12頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林交界性早搏本文檔共129頁；當前第13頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林心動過速竇性心動過速

多數無器質性心臟病房性心動過速

常見于器質性心臟病非陣發(fā)性交界性心動過速

頻率70～130次/分，逐漸發(fā)生、逐漸停止

鑒別要點陣發(fā)性交界性心動過速心動過速

突發(fā)突止，心率在150～250次/分，節(jié)律規(guī)整1234本文檔共129頁；當前第14頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林心動過速心房撲動

心率多在250～350次/分，沖動大多以固定房室比例下傳，心室節(jié)律規(guī)整心房顫動

心房f波的頻率為350～600次/分，心室律絕對不規(guī)則，QRS波不增寬室性心動過速

頻率在140～200次/分，QRS波群寬大畸形，時限通常>0.12秒鐘鑒別要點567本文檔共129頁；當前第15頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林竇性心動過速本文檔共129頁；當前第16頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林房性心動過速本文檔共129頁；當前第17頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林非陣發(fā)性交界性心動過速本文檔共129頁；當前第18頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林陣發(fā)性交界性心動過速本文檔共129頁；當前第19頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林心房撲動本文檔共129頁；當前第20頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林心房顫動本文檔共129頁；當前第21頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林室性心動過速本文檔共129頁；當前第22頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林心動過緩心動過緩竇緩房室阻滯竇性靜止竇房阻滯本文檔共129頁；當前第23頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林竇性心動過緩本文檔共129頁；當前第24頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林二度Ⅰ型房室阻滯本文檔共129頁；當前第25頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林二度Ⅱ型房室阻滯本文檔共129頁；當前第26頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林三度房室阻滯本文檔共129頁；當前第27頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林3、心臟神經癥

本文檔共129頁；當前第28頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林

治療原則123明確病因積極治療原發(fā)病心律失常根據其類型作相應處理無心律失常對癥治療本文檔共129頁；當前第29頁；編輯于星期日\8點30分

發(fā)紺本文檔共129頁；當前第30頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林定義發(fā)紺(cyanosis)也稱紫紺，指血液中脫氧血紅蛋白增多或血中含有異常血紅蛋白衍生物所致的皮膚粘膜青紫。在皮膚較薄、色素較少、毛細血管豐富的末梢部位明顯，如舌、口唇、鼻尖、頰部、甲床本文檔共129頁；當前第31頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林發(fā)生機制血液中血紅蛋白氧合不全，脫氧血紅蛋白增多脫氧血紅蛋白絕對量>50g/L血液中含有異常血紅蛋白，使部分血紅蛋白失去攜氧能力高鐵血紅蛋白>30g/L硫化血紅蛋白>5g/L本文檔共129頁；當前第32頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林病因與臨床表現血液中脫氧血紅蛋白增多中心性發(fā)紺周圍性發(fā)紺混合性發(fā)紺血液中存在異常血紅蛋白衍生物高鐵血紅蛋白血癥硫化血紅蛋白血癥本文檔共129頁；當前第33頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林病因與臨床表現中心性發(fā)紺產生原因：動脈血氧飽和度降低類型肺性發(fā)紺心性發(fā)紺本文檔共129頁；當前第34頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林病因與臨床表現中心性發(fā)紺產生原因：動脈血氧飽和度降低類型肺性發(fā)紺原因：肺通氣、肺換氣或彌散功能障礙，使氧氣不能進入或進行交換呼吸道阻塞、肺淤血、肺水腫、肺氣腫、肺炎、胸腔積液、積氣本文檔共129頁；當前第35頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林病因與臨床表現中心性發(fā)紺產生原因：動脈血氧飽和度降低類型心性發(fā)紺原因：肺內氣體交換障礙；心臟與大血管間有異常分流，>1/3心排出量心力衰竭、發(fā)紺型先天性心臟病本文檔共129頁；當前第36頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林病因與臨床表現中心性發(fā)紺特點全身性發(fā)紺：四肢、顏面、舌、口腔黏膜、軀干皮膚發(fā)紺部位皮膚溫暖常伴杵狀指（趾）、紅細胞增多本文檔共129頁；當前第37頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林病因與臨床表現周圍性發(fā)紺產生原因：周圍循環(huán)障礙，周圍血管收縮、組織缺氧類型淤血性周圍性發(fā)紺缺血性周圍性發(fā)紺周圍毛細血管收縮本文檔共129頁；當前第38頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林病因與臨床表現周圍性發(fā)紺產生原因：周圍循環(huán)障礙，周圍血管收縮、組織缺氧類型淤血性周圍性發(fā)紺原因：體循環(huán)淤血、周圍血流緩慢，組織內氧被過多攝取右心衰竭、縮窄性心包炎本文檔共129頁；當前第39頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林病因與臨床表現周圍性發(fā)紺產生原因：周圍循環(huán)障礙，周圍血管收縮、組織缺氧類型缺血性周圍性發(fā)紺原因：循環(huán)血量不足、心排出量減少、周圍血管痙攣性收縮嚴重休克、雷諾病本文檔共129頁；當前第40頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林病因與臨床表現周圍性發(fā)紺產生原因：周圍循環(huán)障礙，周圍血管收縮、組織缺氧類型周圍毛細血管收縮寒冷或接觸低溫水本文檔共129頁；當前第41頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林病因與臨床表現周圍性發(fā)紺特點肢體末梢與下垂部位發(fā)紺：肢端、耳垂、鼻尖發(fā)紺部位皮膚溫度低按摩或加溫后發(fā)紺可消失本文檔共129頁；當前第42頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林病因與臨床表現混合性發(fā)紺中心性與周圍性發(fā)紺并存常見于左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭心胸疾病合并周圍循環(huán)衰竭本文檔共129頁；當前第43頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林中心性發(fā)紺周圍性發(fā)紺發(fā)紺部位全身性肢體末稍與下垂部位皮膚溫度溫暖冷按摩或加溫無變化消失杵狀指常有少見紅細胞數增多正常動脈血氧飽和度降低正常本文檔共129頁；當前第44頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林病因與臨床表現高鐵血紅蛋白血癥產生原因Fe2+被Fe3+取代，失去與氧結合的能力常見于服用某些藥物：伯氨喹啉、亞硝酸鹽、氯酸鉀、苯丙砜、磺胺類進食大量含亞硝酸鹽的變質蔬菜本文檔共129頁；當前第45頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林病因與臨床表現高鐵血紅蛋白血癥特點急驟出現，暫時性，病情危重經氧療青紫不減，靜脈血呈深棕色靜脈注射亞甲藍或大劑量VitC，可使青紫消退本文檔共129頁；當前第46頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林病因與臨床表現硫化血紅蛋白血癥產生原因有致高鐵血紅蛋白血癥的化學物質存在便秘或服用含硫藥物，在腸內形成大量硫化物，作用于血紅蛋白，產生硫化血紅蛋白特點持續(xù)時間長，一旦形成不能恢復本文檔共129頁；當前第47頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林發(fā)紺對患者的影響呼吸困難焦慮、恐懼病因與臨床表現本文檔共129頁；當前第48頁；編輯于星期日\8點30分

呼吸困難本文檔共129頁；當前第49頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林呼吸困難主觀上客觀上感到空氣不足呼吸費力表現呼吸費力重者鼻翼煽動，張口聳肩紫紺端坐呼吸輔助呼吸肌參與活動呼吸頻率、深度與節(jié)律的改變呼吸困難概念本文檔共129頁；當前第50頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林病因、發(fā)生機制與臨床表現

病因喉部疾病，如急性喉炎、喉水腫、喉癌、會厭炎等；氣管疾病，如氣管腫瘤、氣管異物、氣管受壓等發(fā)生機制喉、氣管、大支氣管炎癥、水腫、痙攣、腫瘤或異物等狹窄與阻塞（－）肺源性呼吸困難吸氣性本文檔共129頁；當前第51頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林病因、發(fā)生機制與臨床表現

胸骨上窩鎖骨上窩肋間隙“三凹征”臨床表現明顯凹陷吸氣時伴有干咳及高調吸氣性喉鳴（－）肺源性呼吸困難本文檔共129頁；當前第52頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林病因、發(fā)生機制與臨床表現

病因慢性支氣管炎、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等發(fā)生機制肺泡彈性減弱小支氣管狹窄或阻塞（－）肺源性呼吸困難呼氣性本文檔共129頁；當前第53頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林病因、發(fā)生機制與臨床表現

呼氣延長、費力臨床表現呼氣性哮鳴音（－）肺源性呼吸困難本文檔共129頁；當前第54頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林病因、發(fā)生機制與臨床表現

病因發(fā)生機制重癥肺炎、重癥肺結核大面積肺不張大量胸腔積液、氣胸廣泛性肺纖維化等肺部廣泛性病變使呼吸面積減少換氣功能障礙（－）肺源性呼吸困難混合性本文檔共129頁；當前第55頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林病因、發(fā)生機制與臨床表現

吸氣與呼氣均費力臨床表現常伴有呼吸音異常（減弱或消失）可有病理性呼吸音呼吸頻率增快呼吸變淺（－）肺源性呼吸困難本文檔共129頁；當前第56頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林病因、發(fā)生機制與臨床表現

勞力性呼吸困難端坐呼吸夜間陣發(fā)性呼吸困難心原性哮喘發(fā)生機制肺淤血，肺泡張力增高、肺泡彈性減退肺毛細血管的氣體交換功能障礙臨床表現（二）心源性呼吸困難左心衰竭本文檔共129頁；當前第57頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林病因、發(fā)生機制與臨床表現

發(fā)生機制①右心房與上腔靜脈壓力感受器受刺激反射性地興奮呼吸中樞②血氧含量減少酸性代謝產物增多③淤血性肝腫大、胸水和腹水呼吸運動受限（二）心源性呼吸困難右心衰竭本文檔共129頁；當前第58頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林病因、發(fā)生機制與臨床表現

主要見于慢性肺心病、心包炎等原因（二）心源性呼吸困難本文檔共129頁；當前第59頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林病因、發(fā)生機制與臨床表現

血中酸性代謝產物增多刺激呼吸中樞及外周化學感受器深長的呼吸(酸中毒大呼吸)體溫升高和毒性代謝產物刺激呼吸中樞呼吸增快呼吸中樞受抑制呼吸變慢、變淺*常有呼吸節(jié)律異常，呈潮式呼吸，或間停呼吸（三）中毒性呼吸困難代謝性酸中毒急性感染藥物和化學物質中毒（如嗎啡、巴比妥類、有機磷農藥）本文檔共129頁；當前第60頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林病因、發(fā)生機制與臨床表現

顱內壓增高供血減少呼吸中樞受刺激呼吸變慢變深精神或心理因素的影響呼吸淺表而頻速常伴呼吸性堿中毒，出現手足抽搐癥常主訴呼吸困難，但無呼吸困難的客觀表現臨床特點是偶然出現一次深呼吸，伴嘆氣樣呼吸屬神經官能癥范疇（四）神經精神性呼吸困難顱內疾病癔病嘆息樣呼吸本文檔共129頁；當前第61頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林病因、發(fā)生機制與臨床表現

紅細胞攜帶氧減少血氧量降低呼吸加速心率加快（五）血液性呼吸困難重度貧血高鐵血紅蛋白血癥一氧化碳中毒本文檔共129頁；當前第62頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林伴隨癥狀

(－）發(fā)作性呼吸困難伴有哮鳴音：見于支氣管哮喘、心源性哮喘；驟然發(fā)生的嚴重呼吸困難，見于急性喉水腫、氣管異物、自發(fā)性氣胸等。

(二）伴一側胸痛：見于大葉性肺炎、胸膜炎、肺梗塞、自發(fā)性氣胸、肺癌、急性心肌梗塞等。（三）伴發(fā)熱：見于肺炎、肺膿腫、胸膜炎、急性心包炎等。（四）伴咳嗽咳痰：見于慢性支氣管炎、肺炎、肺膿腫、支氣管擴張癥等。（五）伴大量泡沫樣痰：見于急性左心衰和有機磷中毒。（六）伴昏迷見于腦出血、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、肺性腦病、急性中毒等。本文檔共129頁；當前第63頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林心源性呼吸困難與肺源性呼吸困難的鑒別

心源性呼吸困難肺源性呼吸困難

__________________________________________________病因

左心衰竭

呼吸系統(tǒng)疾病臨床表現勞力性呼吸困難吸氣性：“三凹征”端坐呼吸呼氣性：呼氣費力、延長夜間陣發(fā)性呼吸困難混合性：吸氣.呼氣均費力（咯粉紅色泡沫痰）伴呼吸頻率加快

__________________________________________________本文檔共129頁；當前第64頁；編輯于星期日\8點30分

胸痛本文檔共129頁；當前第65頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林胸痛的定義定義：胸痛是指頸部與上腹之間的不適或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少數為其他疾病引起。胸痛的程度與個體的痛閾有關，與疾病輕重程度不完全一致。首先應明確指出：對于胸痛首先要考慮是否由急性的，潛在致命的疾病引起，如急性冠脈綜合癥（ACS），主動脈夾層，急性肺栓塞及自發(fā)性氣胸。本文檔共129頁；當前第66頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林

胸痛是常見的臨床癥狀

美國擬診ACS胸痛住院400萬例/年

30萬90萬約80-90萬200萬

SCDAMIUAPNonCardiac本文檔共129頁；當前第67頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林炎癥外傷腫瘤或理化因素造成的損傷組織內所產生的各種化學物質或組織張力肋間神經感覺纖維脊髓后根的傳入纖維支配心臟及主動脈的感覺纖維、支配氣管、支氣管及食管的迷走神經感覺纖維隔神經感覺纖維等胸痛胸痛的發(fā)病機制與即刻疼痛有關

K+、H+、組胺與緩慢疼痛有聯系緩激肽和5-羥色胺化學物質本文檔共129頁；當前第68頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林胸痛的發(fā)病機制

內臟疾病除產生局部疼痛外，由于某一內臟與體表某一部分接受相同脊神經后根的傳入神經支配，則來自內臟的痛覺沖動到達大腦皮質，除可產生局部疼痛外，還可出現相應的體表疼痛感覺，稱為放射性疼痛。如心絞痛放射至左肩及左前臂內側皮膚；膽絞痛放射到右肩背。

放射性疼痛本文檔共129頁；當前第69頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林胸痛的臨床表現胸壁病變心血管疾病呼吸系統(tǒng)疾病其他臨床表現本文檔共129頁；當前第70頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林多見至少有30種疾病胸痛或胸部不適占急診20％-30％。急診：>50％心血管疾病(急性心肌梗死AMI、不穩(wěn)定心絞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF）門診：穩(wěn)定的心絞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病變、精神疾患其他疾病自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎、帶狀皰疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病病因本文檔共129頁；當前第71頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林病因家庭醫(yī)生（％）急救調度中心（％）救護車（％）急診室（％）心源性20606945骨骼與肌肉436514肺源性4445胃腸疾病5636精神疾患11558其他16191826流行病學本文檔共129頁；當前第72頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林胸痛的常見病因

心血管源性

1.心臟疾?。?/p>

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（穩(wěn)定性心絞痛，急性冠脈綜合征），二尖瓣或主動脈瓣病變，心肌炎及心肌病，急性心包炎，肥厚性心肌病，X綜合征等；

本文檔共129頁；當前第73頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林胸痛的常見病因

2.血管疾?。?/p>

主動脈夾層，急性肺栓塞，肺動脈高壓。本文檔共129頁；當前第74頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林胸痛的常見病因

非心血管源性

1.肺臟及縱隔疾?。?/p>

支氣管炎，各種肺炎，胸膜炎，氣胸，血胸，胸膜腫瘤，肺癌，縱隔炎，縱隔氣腫，縱隔腫瘤等。

本文檔共129頁；當前第75頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林胸痛的常見病因

非心血管源性

2.消化系統(tǒng)疾病：

食管反流，食管炎，食管癌，食管裂孔疝，消化性潰瘍，胃炎，胰腺炎，隔下膿腫，肝膿腫，脾梗死，膽結石，膽囊炎等。本文檔共129頁；當前第76頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林胸痛的常見病因

3.肌肉骨骼疾病

肋軟骨炎，外傷或勞損，胸壁腫瘤，流行性腫瘤，流行性肌炎，多發(fā)性骨髓瘤，白血病對神經的壓迫或浸潤。

本文檔共129頁；當前第77頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林胸痛的常見病因

4.神經系統(tǒng)疾病肋間神經炎和其他壓迫性神經病變。

5.感染性

帶狀皰疹，胸壁軟組織炎，流行性胸痛。

6.心理疾病

焦慮或抑郁，驚恐發(fā)作或癔癥。本文檔共129頁；當前第78頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林

┌─心臟疾病┌─心血管性─┤│└─血管疾病胸腔臟器疾病││┌胸膜疾病│└─呼吸系統(tǒng)及其他┼肺部疾病 │└胸腔其他臟器疾病│胸痛│┌─皮膚肌肉神經疾病┌─胸壁疾病---┤││─骨骼及關節(jié)疾病└非胸腔臟器疾病┤│┌─腹部疾病─胸部外疾病---┤└─全身性疾病臨床思維本文檔共129頁；當前第79頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林

A.

篩選可能危及生命的高?；颊?；B.

剔除低危患者，避免盲目住院，降低醫(yī)療費用。

急性胸痛的鑒別與處理對策本文檔共129頁；當前第80頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林急性冠脈綜合癥(ACS)不穩(wěn)定心絞痛（UA）急性ST段抬高的心梗（STEMI）非ST段抬高的心梗（NSTEMI）肺栓塞(PE)急性主動脈夾層

危及生命的胸痛本文檔共129頁；當前第81頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林

急性冠脈綜合征（ACS）Acutecoronarysyndromes

在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎上，由于不穩(wěn)定性斑塊的破裂，引起冠狀動脈內血栓形成所致嚴重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而產生的一組進展性臨床綜合征。本文檔共129頁；當前第82頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林Unstableangina

ornon–Q-wave

MITemporaryresolution

ofinstability

Futurehigh-risk

lesionAcute

MIACS病理生理:斑塊破裂AdaptedfromYeghiazariansetal.NEnglJMed.2000;342:101-114.Plaque

ruptureThincapHigh

macrophage

contentLargelipidcoreIncomplete

coronary

occlusionComplete

coronary

occlusionSpontaneouslysis,

repair,andwallremodeling本文檔共129頁；當前第83頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林

不穩(wěn)定斑塊的破裂基礎上血栓形成即“小斑塊，大血栓”，是ACS的病理生理基礎。

不穩(wěn)定斑塊的主要特征包括:(1)大的脂質池;(2)薄的纖維帽;(3)豐富的炎性細胞;(4)斑塊本身大多為導致血管腔輕中度狹窄的病變;(5)容易破裂。

ACS病理生理本文檔共129頁；當前第84頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林AcuteCoronarySyndromeNonSTElevationSTElevation(>30min)UnstableAnginaMyocardialInfarctionNonQwMI

QwMINonSTElevationMI(CK-MB≥2倍上限，cTnT≥0.1μg/L)本文檔共129頁；當前第85頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林ACS癥狀學

心絞痛陣發(fā)性胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，范圍廣泛而無明確界限，病人常用手掌指示部位疼痛向肩背部、左上臂、下頜咽喉部或上腹部等處放射常因勞累、飽餐寒冷及情緒激動而誘發(fā)持續(xù)時間大多在數十秒到數分鐘，伴有冷汗或恐懼感用硝酸酯制劑及休息后迅速消失反復發(fā)作時重要的臨床特征本文檔共129頁；當前第86頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林ACS癥狀學急性心肌梗死劇痛、持久的胸骨后絞痛可伴有發(fā)熱、心律失常、休克和心力衰竭血清心肌酶活力增高，心電圖呈進行性異常改變硝酸酯制劑無效本文檔共129頁；當前第87頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林其他高危胸痛患者

急性主動脈夾層

Acuteaorticdissection

撕裂樣疼痛；可出現休克。不治療者，早期死亡率每小時達1%。

本文檔共129頁；當前第88頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林

主動脈夾層（動脈瘤）

本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持續(xù)性劇痛，向背部放射不隨呼吸及體位變化加重；病人成休克狀，但血壓仍較高，一側橈動脈搏動減弱或消失，主動脈瓣還可聞及舒張期雜音；X線檢查主動脈增寬，心臟血管彩超及增強CT可確診。本文檔共129頁；當前第89頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林主動脈夾層從左側鎖骨下動脈分叉處開始一直沿申至髂動脈主動脈夾層的DSCT成像本文檔共129頁；當前第90頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林

PE是指各種栓子(包括血栓、氣栓、脂肪、羊水及瘤栓)進入肺循環(huán)阻塞肺動脈或其他分支,引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。

肺血栓栓塞

pulmonarythromboembolism,

PTE肺栓塞(PE)本文檔共129頁；當前第91頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林急性肺栓塞突然發(fā)生呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、咯血、休克以及胸骨后疼痛等癥狀；胸痛呈刺痛、絞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸氣時加劇，如累及隔肌，疼痛可向頸及肩部放射；重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡。是臨床上中老年突然死亡的重要原因之一，也是住院病人尤其是外科手術后病人突然死亡的重要原因。本文檔共129頁；當前第92頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林急性肺栓塞的臨床診斷心電圖呈SⅠQⅢTⅢ圖形，電軸右偏，可見肺型P波及右束支傳導阻滯圖形。X線楔狀陰影。動脈血氣示低氧血癥和低碳酸血癥，D-Dimer大于500μg/L。多排強化CT可確診。D-DimerD-Dimer測定對急診排除肺栓塞有幫助，短期兩次測定D-Dimer均低于500μg/L可基本排除急性肺動脈栓塞，但大于500μg/L不能確診肺栓塞，其它栓塞性疾病如深靜脈血栓形成時D-Dimer也升高。本文檔共129頁；當前第93頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林

肺栓塞的癥狀①呼吸困難(90%)，尤以活動后明顯；②胸痛(88%)，有兩種性質，多數為胸膜性疼痛，少數為心絞痛發(fā)作；③咯血(30%)；④驚恐(55%)；⑤咳嗽(50%)；⑥暈厥(13%)等。臨床有典型肺梗死三聯癥(呼吸困難、胸痛及咯血)的患者不足1/3。

本文檔共129頁；當前第94頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林本文檔共129頁；當前第95頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林胸痛三聯征－－急診一站式檢查本文檔共129頁；當前第96頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林胸痛三聯征－－急診一站式檢查本文檔共129頁；當前第97頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林肥厚性心肌病常有心前區(qū)疼痛，伴有心悸、乏力、暈厥、氣急等；多在勞累后發(fā)生；心電圖呈ST-T改變、左室肥厚、異常Q波；超聲心動圖可確診。本文檔共129頁；當前第98頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林HOCM的病理生理本文檔共129頁；當前第99頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林本文檔共129頁；當前第100頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林心肌炎急性心肌炎是年輕人胸痛的重要原因感冒后發(fā)病胸痛非特異性，不規(guī)律，不劇烈多局限，短暫伴有心悸，氣短等癥狀。本文檔共129頁；當前第101頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林二尖瓣脫垂

胸痛與勞累無關，含服硝酸甘油無效，平臥位可緩解，某些病人服普萘洛爾（心得安）可緩解；體檢有二尖瓣收縮中、晚期喀喇音；可見于10%健康青年女性；伴有其他功能性癥狀，如頭暈、憂慮、過度換氣等。本文檔共129頁；當前第102頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林急性心包炎突發(fā)胸部銳痛、刺痛或壓迫感，呈持續(xù)性或間歇性；較為劇烈，可與呼吸有關，持續(xù)時間多短暫。多位于心前區(qū)及劍突下；體檢可發(fā)現心包摩擦音。本文檔共129頁；當前第103頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林肺動脈高壓

肺動脈壁有痛覺神經末梢；當肺動脈高壓時，可因動脈管壁擴張而出現胸痛；常伴有心悸、氣急、咯血、發(fā)紺等癥狀；右心導管造影可確診。本文檔共129頁；當前第104頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ着c胸膜痛

纖維素性胸膜炎各種病因所致胸膜炎引起的胸痛以纖維素性胸膜炎最明顯，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中線附近，隨深呼吸加劇，可有胸膜摩擦音和摩擦感；隔胸膜炎可引起下胸部疼痛，常向肩、心前區(qū)或腹部放射，并伴有腹壁緊張及壓痛而誤診為腹部疾?。粷B出性胸膜炎隨滲出液的增加胸痛逐漸減輕。本文檔共129頁；當前第105頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林自發(fā)性氣胸

突然以一側劇烈胸痛而起病，并伴有呼吸困難及氣胸的體征，其胸痛常表現為尖銳刺痛、撕裂痛并向同側肩部放射。但部分積氣較少的病者可只覺輕微胸痛，而無明顯的呼吸困難及氣胸的體征。本文檔共129頁；當前第106頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林縱隔氣腫

多并發(fā)于自發(fā)性氣胸，但也可以由于外傷等原因導致；縱隔氣腫較嚴重時可引起胸痛，劇痛時可引起呼吸困難、發(fā)紺及心動過速，頸部及前胸部可出現皮下氣腫；常位于胸骨后區(qū)，并放射至背、頸、肩以及臂等處。本文檔共129頁；當前第107頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林肺炎

球菌性肺炎常波及胸膜，引起胸部刺疼；疼痛隨呼吸和咳嗽而加??；伴有畏寒發(fā)熱、咳鐵銹色痰等癥狀。本文檔共129頁；當前第108頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林食管疾病急性食管炎、食管賁門失弛緩癥，彌漫性食管痙攣，食管裂孔疝、食管癌、食管憩室等均可引起胸痛。胸痛特點是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽時發(fā)作或加劇，常伴有吞咽困難。X線攝片及鋇餐、纖維食管胃鏡可幫助確診。常訴心尖部痛；自感呼吸困難，嘆氣樣呼吸。本文檔共129頁；當前第109頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林腹部臟器疾病

潰瘍病穿孔時可引起劇烈的上腹痛，有時也可伴有下胸部疼痛，可有典型的腹部體征；亞急性感染性心內膜炎并發(fā)脾梗死，可出現左上腹及左下胸持續(xù)性劇痛，疼痛向左肩背部放射，可伴有發(fā)熱，惡心嘔吐，脾腫大壓痛并伴有摩擦音；肝癌、肝炎和肝淤血等可引起右下胸痛，但各病均具有其他典型表現；本文檔共129頁；當前第110頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林腹部臟器疾?。耗懯Y、膽囊炎膽石癥、膽囊炎是臨床非常常見的疾病，不少病人有時可類似心絞痛發(fā)作，但隨著膽囊切除，此癥可消失，稱為膽心綜合征。在老年患者要注意和冠心病心絞痛的鑒別診斷，兩者常合并存在，心電圖、B超等檢查有利于鑒別。本文檔共129頁；當前第111頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林胸壁病變1.胸壁外傷和感染局部有紅腫熱痛，有時出現液波感和淤點淤斑。2.帶狀皰疹常驟然起病，沿肋間神經分布，呈粟粒至綠豆大丘疹，繼變?yōu)樗?，常發(fā)生在胸部一側不越過中線，患部皮膚感覺過敏，呈刀割樣劇痛或灼痛。本文檔共129頁；當前第112頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林胸壁病變3.肋間神經炎胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋間神經分布，局部有壓痛，以脊柱旁、腋中線及胸骨旁顯著。本文檔共129頁；當前第113頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林胸壁病變4.流行性胸痛多發(fā)生在夏秋季，青少年、兒童多見，起病突然，胸腹部肌肉痛、呈燒灼、刀割、痙攣、尖銳刺痛，隨呼吸活動、咳嗽、啼哭、翻身而加劇，可伴有寒戰(zhàn)高熱、頭痛、氣急、嘔吐、腹瀉等。本文檔共129頁；當前第114頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林胸壁病變5.非化膿性肋軟骨炎（Tietze?。┖冒l(fā)于第1-4肋軟骨，局部增粗，隆起、腫脹有壓痛，青壯年多見，3-4周后可逐漸消失。本文檔共129頁；當前第115頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林精神性胸痛功能性胸痛在年輕人和更年期女性出現的胸痛中，功能性胸痛占有相當的比例，常見的有心神經官能癥、過度通氣綜合征等。表現多樣、易變、短暫或持續(xù)；需要注意的是精神性胸痛和器質性胸痛常合并存在雙心病變

本文檔共129頁；當前第116頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林循環(huán)呼吸消化胸痛骨骼肌神經系統(tǒng)明確病因診斷與鑒別診斷本文檔共129頁；當前第117頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林鑒別要素體格檢查詳問病史輔助檢查相結合，快判斷本文檔共129頁；當前第118頁；編輯于星期日\8點30分themegallery第十一章心悸--鄧躍林詢問病史1.胸痛的部位

很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判斷。如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病變部位，且