原發(fā)性肝癌(外科)

原發(fā)性肝癌(外科)肝腫瘤（tumorofliver）分為良、惡性兩種。良性腫瘤少見。惡性腫瘤常見的是肝癌。它又分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。2020/11/32一、原發(fā)性肝癌primarycarcinomaoftheliver2020/11/33原發(fā)性肝癌是我國常見惡性腫瘤之一。全世界每年約發(fā)病26萬例，其中42.5%發(fā)生在中國，并有上升趨勢。1995年衛(wèi)生部統(tǒng)計，我國肝癌年死亡率占腫瘤死亡率的第二位。2020/11/34概念原發(fā)性肝癌是指自肝細胞或肝內(nèi)膽管細胞發(fā)生的腫瘤－－有別于繼發(fā)性肝癌2020/11/35病因與發(fā)病機制§病毒性肝炎：肝癌患者中約有1/3有慢性肝炎史肝癌高發(fā)區(qū)人群HBsAg陽性率>低發(fā)肝癌患者血清HBV標志物陽性率達90%免疫組化法示肝癌細胞中有HBsAg存在HBVDNA序列可整合到宿主肝細胞的DNA中HCV與肝癌發(fā)病密切相關(guān)

肝炎病毒是促癌因素之一2020/11/36病因與發(fā)病機制§肝硬化

肝癌患者合并肝硬化占50~90%；肝癌合并肝硬化的類型－大結(jié)節(jié)性肝硬化發(fā)展為肝癌－20％左右惡變的原因：壞死－增生－不典型性增生－肝細胞癌2020/11/37病因與發(fā)病機制§黃曲霉毒素

代謝產(chǎn)物黃曲霉毒素B1有強烈致癌作用－動物實驗§化學(xué)物質(zhì)：苯并芘、六氯芘、氯仿、亞硝胺類、偶氮芥類、酒精、有機氯農(nóng)藥§寄生蟲：肝吸蟲?。懝芗毎?/p>

多種因素協(xié)同作用，肝炎病毒為主2020/11/38病理大體形態(tài)分類

結(jié)節(jié)型巨塊型彌漫型

2020/11/39現(xiàn)在新分類：

微小肝癌直徑≤2cm

小肝癌2cm＜直徑≤5cm

大肝癌5cm＜直徑≤10cm

巨大肝癌直徑＞10cm2020/11/3102020/11/311巨大肝癌2020/11/312巨大肝癌2020/11/313病理2.細胞分型

肝細胞型：占91.5%，由肝細胞發(fā)展而來

膽管細胞型：少見，由膽管上皮細胞發(fā)展而來

混合型：更少見，癌細胞呈過渡形態(tài)2020/11/314轉(zhuǎn)移途徑1．血行轉(zhuǎn)移

肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：最早、最常見，肝內(nèi)播散、門脈癌栓

肝外轉(zhuǎn)移：肺最多見，次之骨、腦等2．淋巴轉(zhuǎn)移：肝門淋巴結(jié)，其次為胰周、腹膜后、主動脈旁、鎖骨上淋巴結(jié)3．直接蔓延：橫膈和附近臟器；

種植轉(zhuǎn)移：腹膜、盆腔2020/11/315臨床表現(xiàn)

起病隱匿，早期缺乏典型癥狀，就診時多為中晚期。

2020/11/316臨床表現(xiàn)1.肝區(qū)疼痛—多為首發(fā)癥狀

性質(zhì)：持續(xù)性脹痛或鈍痛機制：腫瘤增長快，肝包膜受牽拉

疼痛的有無、早晚及程度：與腫瘤生長速度和所在部位有關(guān)2020/11/317臨床表現(xiàn)2.全身和消化系統(tǒng)表現(xiàn)乏力、消瘦、食欲減退、腹脹等，可伴惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等癥狀；（非特異癥狀）晚期貧血、黃疸、腹水、下肢浮腫、皮下出血及惡病質(zhì)；2020/11/318發(fā)熱：低熱－腫瘤代謝旺盛；腫瘤壞死產(chǎn)物吸收高熱－并發(fā)膽道感染黃疸：晚期征象－肝細胞性黃疸；梗阻性黃疸；機制：肝細胞大面積損害癌腫壓迫或侵犯肝門膽道癌組織堵塞膽道臨床表現(xiàn)2020/11/319臨床表現(xiàn)腹水特點：增長快、血性2020/11/320臨床表現(xiàn)3.肝腫大為重要基本體征

特點：進行性腫大

典型體征：質(zhì)硬、凹凸不平、有結(jié)節(jié)或巨塊、邊緣不整、有壓痛。

血管雜音：肝癌動脈血管豐富而紆曲，粗動脈突然變細；巨大癌腫壓迫肝動脈或腹主動脈

2020/11/3214.轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)：肺：常見，可有咳嗽、咯血。胸膜：可有胸水和呼吸困難。骨：可有局部壓痛或神經(jīng)壓迫。顱內(nèi)：可有神經(jīng)定位體征，顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2020/11/3224.伴癌綜合征：

自發(fā)性低血糖高紅細胞血癥高脂血癥高鈣血癥5.并發(fā)癥：肝性昏迷、上消化道出血、癌腫破裂出血及繼發(fā)感染。臨床表現(xiàn)2020/11/323分期

Ⅰ期：（亞臨床期）無明顯癥狀和

體征

Ⅱ期：出現(xiàn)臨床癥狀或體征但無Ⅲ

期表現(xiàn)

Ⅲ期：有黃疸、腹水、遠處轉(zhuǎn)移或

惡液質(zhì)之一者。2020/11/324分型單純型：無肝硬化表現(xiàn)，肝功能基本正常硬化型：有肝硬化臨床和\或化驗表現(xiàn)炎癥型：持續(xù)性癌性高熱或轉(zhuǎn)氨酶成倍升高伴或不伴肝硬化。2020/11/325輔助檢查一、甲胎蛋白（AFP）1．臨床意義：診斷原發(fā)性肝癌特異性強，陽性率70-90%，假陽性極少；早期診斷肝癌，先于癥狀8-11月；判斷病情、療效、術(shù)后復(fù)發(fā)、估計預(yù)后2020/11/3262．診斷標準：

（1）AFP>500μg/l，持續(xù)4周（2）AFP由低濃度逐漸升高不降（3）AFP>200μg/l，持續(xù)8周3．假陽性：妊娠、生殖腺胚胎瘤、肝病活動期4．假陰性：與腫瘤分化程度、病理變化、檢測方法有關(guān)2020/11/327（二）其它腫瘤標記物：

GGT、ALP等

2020/11/328（三）影像學(xué)檢查

1．超聲顯像：多與AFP結(jié)合使用；2．CT：動態(tài)增強掃描有助于鑒別血管瘤

3．MRI：與CT類似4．數(shù)字減影肝動脈造影：小肝癌

5．放射性核素掃描：6．肝穿：7.腹腔鏡2020/11/3292020/11/3302020/11/3312020/11/3322020/11/333診斷

中晚期肝癌易診斷早期肝癌的診斷：

AFP+B超是診斷早期肝癌的基本措施低濃度AFP持續(xù)增高，ALT正常AFP>500μg/l持續(xù)1月或>200μg/l持續(xù)8周2020/11/334鑒別診斷1．繼發(fā)性肝癌2．肝硬化3．活動性肝病AFP與ALT同時升高—肝病AFP升高，ALT下降—肝癌

AFP>500mg/l—肝癌AFP200-400μg/l－追蹤觀察2020/11/335鑒別診斷4．肝膿腫5．肝良性占位疾6．鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤2020/11/336（一）手術(shù)治療

–首選和最有效的方法

5年生存率30%--40%；微小肝癌術(shù)后可達90%；小肝癌為75%左右。治療

2020/11/337手術(shù)適應(yīng)癥：1.一般情況：

無重要臟器器質(zhì)性病變；肝功能正常（A級或經(jīng)治療恢復(fù)到A級）；無廣泛轉(zhuǎn)移；治療

2020/11/3382.下列情況可作根治性切除：

單發(fā)微小肝癌、小肝癌；單發(fā)向肝外生長的大肝癌或巨大肝癌，受破壞的肝組織＜30%；多發(fā)腫瘤，結(jié)節(jié)＜3個，局限于一個肝段或肝葉內(nèi)；治療

2020/11/3393.必要時作姑息性切除；4.合并膽管癌栓、門靜脈癌栓和（或）腔靜脈癌栓者，可作取出癌栓；5.伴脾亢和食管靜脈曲張者，可同時切除脾，并作斷流術(shù)；治療

2020/11/340（二）不能手術(shù)的肝癌的外科治療

根據(jù)情況采用：肝動脈結(jié)扎、化療栓塞；（B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺）射頻、微波、體外高能超聲聚焦；冷凍；激光；

治療

2020/11/341（三）根治性切除術(shù)后復(fù)發(fā)肝癌的再手術(shù)治療：

檢測AFP和B超；

一般情況好、肝功能正常、病灶局限者，可再次切除。治療

（四）肝癌破裂出血2020/11/342治療（四）化療、放療、生物治療、中醫(yī)中藥治療2020/11/343預(yù)后根治性切除者，5年內(nèi)仍有60%~70%復(fù)發(fā)率。堅持隨診，AFP和B超。根治性切除后復(fù)發(fā)性肝癌再切除術(shù)后5年生存率達53.2%。2020/11/344（五）肝移植

治療肝癌明星——傅彪2020/11/3452020/11/3462020/11/3472020/11/3482020/11/349二、繼發(fā)性肝癌secondarycarcinomaoftheliver2020/11/350結(jié)、直腸癌最易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移；結(jié)、直腸癌僅有肝轉(zhuǎn)移者，可行根治性切除，有長期生存可能；肝轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)較小時，無癥狀；可能無法找到原發(fā)灶，而首先發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移灶；影像檢查有重要價值，而AFP常為陰性；繼發(fā)性肝癌的治療類似于原發(fā)性肝癌；原發(fā)灶須同時切除；肝繼發(fā)癌切除術(shù)后療效不佳；