急性胰腺炎的診斷和治療

急性胰腺炎的診斷和治療急性胰腺炎(,)是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其它器官功能改變的疾病。臨床上，大多數(shù)患者的病程呈自限性；～患者臨床經(jīng)過兇險?？傮w死亡率為～。臨床上表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛(偶無腹痛)，血清淀粉酶活性增高≥正常值上限倍，影像學(xué)提示胰腺有或無形態(tài)改變，排除其他疾病者?？捎谢驘o其他器官功能障礙。少數(shù)病例血清淀粉酶活性正?；蜉p度增高。急性胰腺炎（）定義：急性胰腺炎臨床分期：輕癥()：具備的臨床表現(xiàn)和生化改變，而無器官功能障礙或局部并發(fā)癥，對液體補(bǔ)充治療反應(yīng)良好。評分<，或·Ⅱ評分<，或分級為、、級。重癥()：具備的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具下列之一者：局部并發(fā)癥(胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫)；器官衰竭；評分≥；·Ⅱ評分≥；分級為、級。評分入院時>＞血糖>＞＞入院增加＞下降＞﹪＜血鈣＜堿缺失＞體液丟失或隔離＞凡符合表中標(biāo)準(zhǔn)的，每項(xiàng)記分。體液隔離或者喪失計算公式入水量－（胃腸減壓量尿量其他引流液量）；死亡率分<分<分>,>分，。急性胰腺炎在上可分為五級。級：胰腺邊界清晰，胰周脂肪間隙存在，血尿淀粉酶均輕度升高；級：胰腺頭、體、尾部局限性腫大或胰腺體積彌漫性腫大（包括胰腺輪廓不規(guī)則，胰腺實(shí)質(zhì)密度不均勻，胰內(nèi)小灶性局限性積液和胰管擴(kuò)張），胰腺周圍脂肪間隙形態(tài)正常，血尿淀粉酶中度升高，；級：胰腺實(shí)質(zhì)形態(tài)及密度異常伴有胰腺周圍脂肪炎性改變，無明顯積液征象，血尿淀粉酶均明顯升高，尿淀粉酶更顯著；級：胰腺周圍多個間隙之一積液，血尿淀粉酶趨向下降；級：胰腺周圍多個間隙中個或個以上間隙積液，或胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)、胰腺周圍脂肪間隙內(nèi)氣體影出現(xiàn)，胰腺實(shí)質(zhì)或胰周膿腫形成，血尿淀粉酶下降明顯。病因常見病因少見病因膽石癥胰腺分裂酒精壺腹周圍癌及胰腺癌特發(fā)性壺腹周圍炎高脂血癥血管炎高鈣血癥罕見病因括約肌功能紊亂感染性(柯薩奇病毒，腮腺炎病毒等)藥物和毒物自身免疫性、外傷及手術(shù)后α－抗胰蛋白酶缺乏癥診斷（推薦等級）至少的病人應(yīng)當(dāng)明確胰腺炎的病因，那些不能分類的自發(fā)性病例不應(yīng)該超過。（推薦等級）應(yīng)當(dāng)在病人入院小時內(nèi)做出正確的胰腺炎診斷。臨床表現(xiàn)：腹痛是的主要癥狀，位于上腹部，常向背部放射，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性?？砂橛袗盒?、嘔吐。發(fā)熱常源于急性炎癥、壞死胰腺組織繼發(fā)感染、或繼發(fā)真菌感染。黃疸者多見于膽源性胰腺炎。體征上，輕癥者僅為輕壓痛。重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征，腹水，征，征。少數(shù)病人因脾靜脈栓塞出現(xiàn)門靜脈高壓，脾臟腫大。罕見橫結(jié)腸壞死。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。其他可有相應(yīng)并發(fā)癥所具有的體征?？砂橛械娜聿l(fā)癥：◆心動過速和低血壓或休克；◆肺不張、胸腔積液和呼吸衰竭（有研究表明胸腔積液的出現(xiàn)與嚴(yán)重度密切相關(guān)并提示預(yù)后不良）；◆少尿和急性腎功能衰竭；◆耳鳴、復(fù)視、譫妄、語言障礙及肢體僵硬，昏迷等胰性腦病表現(xiàn)；◆橫結(jié)腸壞死是重癥急性胰腺炎的致命性并發(fā)癥。實(shí)驗(yàn)室檢查．血清酶學(xué)檢查：強(qiáng)調(diào)血清淀粉酶測定的臨床意義，尿淀粉酶變化僅作參考。血清淀粉酶活性高低與病情不呈相關(guān)性。病人是否開放飲食或病情程度的判斷不能單純依賴于血清淀粉酶是否降至正常，應(yīng)綜合判斷。血清淀粉酶持續(xù)增高要注意病情反復(fù)、并發(fā)假性囊腫或膿腫、疑有結(jié)石或腫瘤、腎功能不全、巨淀粉酶血癥等。要注意鑒別其他急腹癥引起的血清淀粉酶增高。血清脂肪酶活性測定具有重要臨床意義，尤其當(dāng)血清淀粉酶活性已經(jīng)下降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高，血清脂肪酶活性測定有互補(bǔ)作用。同樣，血清脂肪酶活性與疾病嚴(yán)重度不呈正相關(guān)。

盡管胰淀粉酶在胰腺炎的診斷中有較高的價值，然而胰脂肪酶在診斷中的價值更高。．血清標(biāo)志物：發(fā)病后反應(yīng)蛋白()>／提示胰腺組織壞死。動態(tài)測定血清白細(xì)胞介素水平增高提示預(yù)后不良。

預(yù)測預(yù)后結(jié)果或并發(fā)癥的有效指標(biāo)是臨床嚴(yán)重性的印象、肥胖、入院小時內(nèi)>分、反應(yīng)蛋白>、>分、入院小時后持續(xù)的器官衰竭。影像學(xué)診斷：在發(fā)病初期行超檢查，可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化，同時有助于判斷有無膽道疾病，但受時胃腸道積氣的影響，對不能做出準(zhǔn)確判斷。推薦掃描作為診斷的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法。必要時行增強(qiáng)或動態(tài)增強(qiáng)檢查。

對于有疑問的病例，影像學(xué)檢查應(yīng)當(dāng)被應(yīng)用：超聲對診斷常常是沒有幫助的，而計算機(jī)增強(qiáng)掃描對胰腺炎的存在與否提供了有力的證據(jù)。動態(tài)是目前急性胰腺炎診斷、分期、嚴(yán)重度分級和并發(fā)癥診斷最準(zhǔn)確的方法。其總的敏感性為％，對胰腺壞死的發(fā)現(xiàn)率為％?！粲秒娮幼⑸淦饕缘盟俣褥o脈注射造影劑。在注射開始后秒以或更小的掃描層間距掃描胰床。沒有造影得區(qū)域大于胰腺或直徑大于即可判定為壞死。第二個圖像掃描時間為注射后秒（肝門靜脈相）會給出胰周主要靜脈的顯示信息。其主要作用有：()診斷，()炎癥反應(yīng)分期，()發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，特別是胰腺實(shí)質(zhì)和胰周壞死的定性和定量分析。得分和臨床預(yù)后密切相關(guān)指數(shù)分得病人在臨床狀態(tài)惡化或不見好轉(zhuǎn)的情況下需要繼續(xù)檢查。然而有人建議在病人出院之前，對表面看似不復(fù)雜痊愈得病人進(jìn)行一次額外的掃描，來檢查哪些不明顯得合并癥得存在，比如假性囊腫或假性動脈瘤。

病人出現(xiàn)持續(xù)器官衰竭、膿毒癥或入院后天出現(xiàn)臨床狀況的惡化需要行檢查。對胰腺壞死的判斷有滯后性，早期有可能因此低估了病情的嚴(yán)重性。只有起病小時后進(jìn)行增強(qiáng)才能準(zhǔn)確判斷胰腺壞死，同時對判斷壞死灶有無感染不準(zhǔn)確。增強(qiáng)檢查中靜脈對比造影劑得使用有擴(kuò)大壞死范圍和加重腎臟損傷的潛在性。更能明確診斷胰腺壞死，胰管的情況，炎癥的程度。磁共振胰膽管造影術(shù)（）常用于診斷梗阻性黃疸。治療盡管急性胰腺炎中只有％～％的病人發(fā)展為，但目前尚無法預(yù)測哪些病人會發(fā)展為，故起病之初，就必須密切監(jiān)測病情變化，并及時作相應(yīng)處理。起病初期的治療原則是補(bǔ)充體液、維持水電解質(zhì)平衡、能量支持、防止局部及全身并發(fā)癥的出現(xiàn)。治療的中心應(yīng)具備下列條件：◆該醫(yī)院必須是綜合性醫(yī)院；◆有各?？漆t(yī)師組成的搶救小組，小組成員的組成應(yīng)包括消化科、外科、重癥監(jiān)護(hù)、內(nèi)鏡、放射科及病理科醫(yī)師；◆應(yīng)隨時能進(jìn)行、超聲檢查及其引導(dǎo)下的介入治療，及血管造影對診治也有幫助，但不是必須條件；◆所在醫(yī)院應(yīng)具備每天能進(jìn)行和診治的條件。

對于胰腺廣泛壞死或有其他并發(fā)癥的病人一個特殊處理小組是必須得，他們也許需要重癥監(jiān)護(hù)，放射介入，內(nèi)窺鏡或外科手術(shù)處理。

每家醫(yī)院在收到緊急入院的病人后應(yīng)該有一只單獨(dú)的臨床小組去處理所有急性胰腺炎的病人。并發(fā)癥得初期治療和預(yù)防◆迅速合適的液體復(fù)蘇在全身性并發(fā)癥得預(yù)防中有決定作用。盡管大多數(shù)病人病情較輕且可以自然消退，但是在入院后早期診斷病人并發(fā)癥得發(fā)生率是困難的。◆有證據(jù)表明早期的氧療和液體復(fù)蘇可能與器官衰竭的好轉(zhuǎn)有關(guān)，而早期器官衰竭得好轉(zhuǎn)與病人低死亡率有關(guān)。所以急性胰腺炎的患者應(yīng)當(dāng)接收足夠適量的氧療和液體復(fù)蘇直到確定器官衰竭得危險已經(jīng)過去?？股氐念A(yù)防性應(yīng)用壞死感染是急性胰腺炎最嚴(yán)重的局部并發(fā)癥，伴隨著高死亡率（）。有胰腺壞死存在就應(yīng)考慮預(yù)防感染。通過預(yù)防性抗生素得使用來預(yù)防感染是非常值得研究的。目前在胰腺壞死病人是否預(yù)防性的應(yīng)用抗生素來預(yù)防感染還存在爭議，而且很難給予解釋。一些實(shí)驗(yàn)顯示這是有益的，而另一些則沒有。目前在這個問題上還沒形成統(tǒng)一意見。有些研究已經(jīng)顯示出預(yù)防性應(yīng)用抗生素得益處。這些研究使用不同的抗生素、不同的選擇標(biāo)準(zhǔn)、不同的用藥時間，給證實(shí)有胰腺壞死得重癥胰腺炎病人預(yù)防使用抗生素，用藥的時間相對較長（超過天）。這些實(shí)驗(yàn)聯(lián)合起來顯示也許預(yù)防性應(yīng)用抗生素治療重癥胰腺炎病人可以減低并發(fā)癥和死亡率，但都不能最終確定。德國的一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)比較了環(huán)丙沙星和甲硝唑。結(jié)果顯示不建議預(yù)防性應(yīng)用抗生素。這個研究臨時分析了例壞死病人（共例隨機(jī)病人）壞死感染、全身并發(fā)癥、死亡率三個初級結(jié)果顯示沒有差異。然而，在應(yīng)用了抗生素得病人中感染并發(fā)癥、多器官衰竭、膿毒血癥、或全身炎性反應(yīng)并發(fā)癥得發(fā)生率只有，而對照組有。除了廣泛性壞死的病人，抗生素不大可能影響病人的預(yù)后結(jié)果。壞死范圍在以下時壞死感染的幾率和胰周組織感染的幾率都是非常小的。則可以這樣去推理，即便目前沒有確切的證據(jù)證明，經(jīng)證實(shí)胰腺壞死超過的病人可以預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

對于經(jīng)證實(shí)的壞死性胰腺炎預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素可以降低感染幾率，但是不能改善生存率。

如果預(yù)防性的應(yīng)用抗生素，則應(yīng)當(dāng)使用不超過天。選擇性腸道凈化（）目前沒有進(jìn)一步的大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)去驗(yàn)證重癥胰腺炎選擇性腸道凈化和靜脈應(yīng)用抗生素對病人預(yù)后的影響。從現(xiàn)在有的報告中來看，不確定那些得到治療益處的病人是靜脈使用抗生素的結(jié)果，還是使用選擇性腸道凈化的結(jié)果。因此，目前急性胰腺炎病人不能推薦使用選擇性腸道凈化。腸內(nèi)營養(yǎng)時的高分解代謝導(dǎo)致脂肪、蛋白質(zhì)的迅速消耗，體重下降。營養(yǎng)支持是整體治療的一部分，在病程的早期即應(yīng)開始。

腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢：◆減少微生物移位◆改善腸道血供◆保存腸粘膜屏障活性病人應(yīng)給予全胃腸外營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)。目前，英國或歐洲大陸更趨向于對此類病人給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)。病程的第或天，經(jīng)內(nèi)鏡或在線引導(dǎo)下給病人置人空腸鼻飼管，并給予半量要素飲食。能量密度變?yōu)椋?，如能耐受，逐漸增量至全能營養(yǎng)配方。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為胰腺炎急性期不應(yīng)進(jìn)食，包括任何形式的腸內(nèi)營養(yǎng)，促進(jìn)胰酶的分泌而加重病情。美國一組對輕型的研究表明腸內(nèi)營養(yǎng)與對的治療效果沒有差異，但鼻腸喂養(yǎng)者費(fèi)用和并發(fā)癥發(fā)生率大大降低。在重癥病人，經(jīng)口進(jìn)食是被禁止的；急性炎癥應(yīng)答和消化道粘膜屏障損傷是聯(lián)系在一起的。腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以幫助保護(hù)粘膜功能并限制炎癥反應(yīng)的刺激。在這個條件下腸內(nèi)營養(yǎng)似乎比腸外營養(yǎng)安全，合并較少的膿毒性并發(fā)癥，還便宜?！舻妊芯恳唤M例的治療，比較與腸內(nèi)營養(yǎng)治療，病人的平均Ⅱ評分為．(評分)，均大于／，兩組間時間、住院時間、死亡率均相似，但腸內(nèi)營養(yǎng)組的費(fèi)用是組的／。胰腺炎的局部并發(fā)癥可能會導(dǎo)致上消化道梗阻，造成腸內(nèi)營養(yǎng)困難。假如腸內(nèi)營養(yǎng)不能耐受或無法進(jìn)行，就必須行治療，營養(yǎng)液中應(yīng)包括糖、蛋白、脂類，只有高脂血癥病人不能使用脂類供能。一般而言，病人需要的熱量為～／，％～％來自糖，％－％來自蛋白，％～％來自脂類。

現(xiàn)有的證據(jù)還不足以支持對所有的急性重癥胰腺炎患者使用腸內(nèi)營養(yǎng)。然而，如果營養(yǎng)提供是必須得，則應(yīng)當(dāng)盡可能的提供腸內(nèi)途徑。急性胰腺炎的外科處理急性胰腺炎病人在選擇保守藥物治療和外科介入治療的問題上已經(jīng)爭論了多年了。在過去的年間對急性胰腺炎的理解有了一個巨大的跳躍，同時胰腺影像技術(shù)有了較大的發(fā)展。這就使得隨時對疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行分期和評價胰腺炎的進(jìn)展成為了可能。也使得通過不同的新方法降低這種可怕疾病死亡率的目標(biāo)成為了可能。在最近幾年中，急性胰腺炎的處置方法已經(jīng)發(fā)生了變化。這主要取決于計算機(jī)成像技術(shù)的廣泛應(yīng)用、重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備的改進(jìn)、對胰腺壞死的進(jìn)一步認(rèn)識、外科和其他介入技術(shù)的日益精細(xì)。的外科處理◆大部分急性胰腺炎（）的發(fā)作是輕型的并有自限性，可以在天內(nèi)自發(fā)的消退。死亡率少于并且通常不需要特別的監(jiān)護(hù)和外科處理。

輕型急性胰腺炎不是外科處理的指征。重癥胰腺炎的外科處理在的病例會發(fā)展成重癥胰腺炎并且部分胰腺及胰周組織會壞死。一旦胰腺發(fā)生壞死，區(qū)別是無菌的還是感染的對病人的處理是必須的。胰腺或胰周壞死的細(xì)針穿刺培養(yǎng)（）已經(jīng)被確定為是正確、安全、可靠地技術(shù)用來鑒別壞死感染?？梢栽诨虺曇龑?dǎo)下進(jìn)行，而且應(yīng)當(dāng)對發(fā)生顯著胰腺壞死或臨床出現(xiàn)膿毒血癥跡象的病人使用。

在胰腺炎發(fā)病后，所有存在持續(xù)癥狀、胰腺壞死大于或稍小一些、出現(xiàn)膿毒癥的病人應(yīng)該在影像引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺，抽出物培養(yǎng)天。這個技術(shù)發(fā)生并發(fā)癥的幾率低，特別是嚴(yán)重并發(fā)癥如出血或加重急性胰腺炎病情的發(fā)生率更低。穿刺抽吸物行革蘭氏染色和細(xì)菌培養(yǎng)的特異性和敏感性分別達(dá)到和?！糁匾囊稽c(diǎn)是只有出現(xiàn)臨床膿毒血癥的病人應(yīng)該使用，操作的過程可能會造成二次感染。

對于伴有膿毒血癥的壞死性胰腺炎病人，應(yīng)當(dāng)用細(xì)針穿刺抽吸培養(yǎng)來區(qū)分是無菌壞死還是感染壞死。感染性壞死的處理感染的胰腺炎壞死病人死亡率超過，急性胰腺炎致死性結(jié)果中以上是因?yàn)槟摱狙Y并發(fā)癥。合并多器官衰竭的感染壞死性胰腺炎保守處理有升至得死亡率。相反的，經(jīng)外科處理的感染壞死性胰腺炎得死亡率在。

有臨床指征和膿毒血癥的感染壞死性胰腺炎病人是介入外科和影像引導(dǎo)下引流處理的指征。無菌壞死的處理鑒于感染壞死性胰腺炎是外科處理的適應(yīng)癥，無菌壞死性胰腺炎得處理仍然在爭論中。大部分無菌壞死的病人對非外科得保守治療有較好的反應(yīng)。雖然如此，一些無菌壞死合并器官衰竭的病人在中給予了最大量的治療仍然沒有好轉(zhuǎn)，對這些病人外科手術(shù)的作用仍然在爭論中。在一個名無菌壞死病人的回顧性研究中，得病人經(jīng)外科處理，剩下的行保守治療。在這組中死亡率沒有顯著差別：外科處理組，沒有外科處理的。然而，外科組具有高和評分和入院時的高反應(yīng)蛋白水平的特點(diǎn)。無菌壞死伴有持續(xù)或進(jìn)行性器官衰竭的病人盡管給予了最大限度的治療，還是外科處置的適應(yīng)癥。爆發(fā)性急性胰腺炎具有在急性胰腺炎發(fā)病之后的幾天內(nèi)迅速進(jìn)展的多器官衰竭的特點(diǎn)，盡管給予了治療仍然具有高死亡率。無論是外科還是保守治療預(yù)后都較差。然而在有選擇的無菌壞死病例，例如持續(xù)性器官并發(fā)癥或嚴(yán)重的臨床情況惡化，仍然應(yīng)當(dāng)進(jìn)行外科手術(shù)。

無菌性壞死的病人（細(xì)針穿刺細(xì)菌培養(yǎng)陰性）應(yīng)當(dāng)被恰當(dāng)?shù)奶幚?，有選擇性的介入治療。外科手術(shù)的時機(jī)在疾病進(jìn)展的早期，重癥急性胰腺炎病人在起病后幾小時或幾天內(nèi)就可以進(jìn)展到危重程度，因心血管或肺衰竭病人會存在高死亡率。在過去，尤其傾向于對全身器官功能障礙的病人進(jìn)行外科手術(shù)處理，盡管死亡率高達(dá)，伴隨著對癥狀出現(xiàn)的最初幾天行外科手術(shù)益處的質(zhì)疑。目前，有一個廣泛的共識：對于重癥胰腺炎得病人應(yīng)當(dāng)推遲外科手術(shù)，同時積極進(jìn)行保守治療。推遲外科手術(shù)的原理是讓胰腺和胰周壞死形成明顯的界限。人們通常同意在疾病起始的第三、第四周是進(jìn)行壞死切除術(shù)的最佳時機(jī)。這個時期減少了出血的幾率，并最大限度的降低手術(shù)誘發(fā)的胰腺內(nèi)分泌或外分泌功能失調(diào)。在僅有的一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)中比較早期（發(fā)病小時內(nèi)）和晚期（至少發(fā)病天）重癥胰腺炎病人進(jìn)行胰腺切除或清創(chuàng)術(shù)后的死亡率分別是和。盡管這個區(qū)別沒有顯著統(tǒng)計學(xué)差異，但是這個實(shí)驗(yàn)被終止了，因?yàn)樵缙谑中g(shù)的死亡率過高。

壞死性胰腺炎病人不推薦在發(fā)病后天內(nèi)行早期的外科治療，除非有特別的適應(yīng)癥。手術(shù)目的胰腺壞死病人的手術(shù)目標(biāo)是除去壞死的組織，包括壞死的胰腺組織和任何受感染的組織。這樣做可以通過減少壞死范圍和或感染的擴(kuò)大以及炎性反應(yīng)介質(zhì)得釋放使預(yù)期的并發(fā)癥發(fā)生率降至最低。壞死切除術(shù)得過程就像部分或全部胰腺的切除，而且也切除有活力的胰腺組織和或健康的器官，伴隨較高死亡率，還增加術(shù)后胰腺外分泌和內(nèi)分泌不足得幾率。

外科和其他形式的介入治療應(yīng)當(dāng)傾向于盡可能保留器官，包括清創(chuàng)術(shù)和壞死切除術(shù)，并且術(shù)后的引流處理應(yīng)當(dāng)最大限度的保證腹膜后碎屑和滲出液的排出。膽源性急性胰腺炎在西方國家急性胰腺炎病例中有得病例伴有膽石。已經(jīng)有證據(jù)表明膽石誘發(fā)了胰腺炎得發(fā)作是通過臨時或長期梗阻膽總管遠(yuǎn)端得壺腹口，導(dǎo)致膽汁反流入胰管，其中經(jīng)細(xì)菌作用將結(jié)合膽汁酸還原成的游離膽汁酸可損傷胰腺，并能將胰液中的磷脂酶原激活成磷脂酶，從而引起胰腺組織壞死，產(chǎn)生急性胰腺炎。如果能早期去除嵌頓的結(jié)石，就可降低炎癥的反應(yīng)。超聲對判定急性胰腺炎的病人是否有膽石癥的存在靈敏性約在，然而對膽總管結(jié)石的靈敏性<。行內(nèi)窺鏡下超聲可提高對膽石癥的靈敏性和特異性，可提高膽總管結(jié)石的靈敏性。血清生物化學(xué)檢查:谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高三倍以上。

膽源性胰腺炎的診斷膽石性胰腺炎的處置膽石的治療通常都是通過膽囊切除術(shù)，可以是腹腔鏡或開腹，除非有明顯的手術(shù)禁忌癥。對于不能手術(shù)的病人，內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)是合適的治療方法。當(dāng)有梗阻性黃疸(或有其他證據(jù)表明急性膽管和或胰管阻塞)和急性胰腺炎懷疑或確認(rèn)存在膽石時，應(yīng)在癥狀出現(xiàn)小時內(nèi)進(jìn)行緊急的,如果不能完成，一定要考慮其它方法膽汁引流。

有膽管炎的患者需要行內(nèi)鏡下括約肌切開或支架引流術(shù)，以確保膽汁梗阻癥狀得到緩解

懷疑或證實(shí)由膽石原因引起的急性胰腺炎患者（即將或已經(jīng)成為重癥胰腺炎，存在膽管炎、黃疸、膽總管擴(kuò)張）需緊急行術(shù)。這個操作最好在疼痛開始的最初小時內(nèi)完成。所有重癥膽石性胰腺炎患者行術(shù)需要行括約肌切開，無論是否在膽管里找到結(jié)石。

對于重癥膽石性急性胰腺炎患者應(yīng)當(dāng)推遲膽囊切除術(shù)直至炎性反應(yīng)完全消退且臨床恢復(fù)。

對輕型膽石性急性胰腺炎患者，應(yīng)當(dāng)在入院同期病人恢復(fù)狀態(tài)較好的情況下盡早行膽囊切除術(shù)。

膽石性急性胰腺炎應(yīng)當(dāng)行膽囊切除術(shù)以避免胰腺炎的復(fù)發(fā)。重癥胰腺炎并發(fā)癥的診斷與治療早期并發(fā)癥治療◆：是全身炎癥或原發(fā)性肺損傷的后果，肺泡內(nèi)充滿炎癥滲出物影響氣體交換，線胸片常顯示兩肺彌漫性浸潤。有時，與心源性肺水腫很難區(qū)別，一般而言，心源性肺水腫>。的治療主要為氣管插管和機(jī)械通氣，推薦行治療，以防肺泡塌陷，降低。早期并發(fā)癥治療腹腔室隔綜合征（):急性胰腺炎時，腹腔壓力急劇升高，引起的器官衰竭或器官功能不全。臨床特點(diǎn)：.腹膨脹和腹壁緊張；.吸氣壓峰值增加吸氣壓峰值大于；.少尿；.難治性低氧血癥和高碳酸血癥。腹內(nèi)壓升高分級如下：輕度升高～，當(dāng)時間較短、全身情況良好時能代償，無明顯臨床癥狀；中度升高～，機(jī)體已失代償；重度升高≥，機(jī)體已發(fā)生嚴(yán)重生理紊亂。腹腔減壓是惟一有效的治療。早期并發(fā)癥治療◆急性腎功能衰竭：急性胰腺炎時，低血壓、低血容量致腎臟血流灌注減少或腎小管壞死，誘發(fā)急性腎功能衰竭。急性腎小管壞死可能與缺血、炎癥損傷對腎小管細(xì)胞的破壞有關(guān)。臨床的特點(diǎn)是急性少尿，有以下指標(biāo)存在即可診斷急性腎功能衰竭：()血清肌肝升高>!／或高于基礎(chǔ)值的％；()肌肝清除率減少>％；()需要透析治療。治療上主要是支持治療，保持血流動力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定，必要時，透析治療。早期并發(fā)癥治療◆低血壓：急性胰腺炎或的病人容易出現(xiàn)低血壓(平均動脈壓<)并伴隨高動力循環(huán)狀態(tài)，全身血管阻力降低、血管擴(kuò)張、心輸出量增加，病人表現(xiàn)為心率加快、脈搏加快、四肢溫暖，這與血容量不足所致的低動力型休克不同。處理原則是嚴(yán)密監(jiān)測血液動力參數(shù)、輸液、必要時可用血管活性藥物。早期并發(fā)癥治療◆：是急性胰腺炎的罕見并發(fā)癥，炎癥釋放的組織因子激活凝血系統(tǒng)導(dǎo)致血管內(nèi)凝血，血小板及凝血因子的消耗又導(dǎo)致血小板減少、凝血時間延長，出血危險隨之增加；交聯(lián)纖維蛋白的出現(xiàn)易使紅細(xì)胞破裂，外周血中可見紅細(xì)胞的碎片、破裂的紅細(xì)胞；纖維蛋白原水平理論上應(yīng)該下降，但炎癥反應(yīng)又使其增高，故一般在正常范圍內(nèi)。的處理非常困難，應(yīng)該請血液病的醫(yī)生一同參與，有血栓形成時應(yīng)考慮肝素治療。早期并發(fā)癥治療◆代謝性腦病：時的腦病是腦缺血引起，病人表現(xiàn)為意識障礙，可出現(xiàn)腦電圖的變化。處理主要是維持血液循環(huán)，避免使用影響神志的藥物。預(yù)后與缺血嚴(yán)重程度有關(guān)。胰性腦病常被描述為譫妄，也可有語言障礙及肢體僵硬，確切的發(fā)病機(jī)理不清楚，可能是血液循環(huán)障礙的結(jié)果，也可能是一種獨(dú)立的疾病或一種極度譫妄。中期治療指急性胰腺炎發(fā)病一周之后，此期主要矛盾轉(zhuǎn)為臟器功能衰竭與壞死胰腺的感染。如起病第一月治療后，重要臟器功能不全未能恢復(fù)，此類病人的并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率將升高，而且感染的發(fā)生又將影響臟器功能。有關(guān)此期的研究常將注意力集中在壞死組織有無感染，并認(rèn)為無菌性壞死不需外科手術(shù)治療。然而，無菌性壞死的病人中一部分病例會出現(xiàn)新的臟器功能衰竭并致不良后果，這部分病人可能是細(xì)針穿刺的結(jié)果不準(zhǔn)確(假陰性)，對此部分病人可考慮手術(shù)治療。同時，無菌性壞死的病人行手術(shù)治療，確實(shí)有部分病人能獲得好處，出現(xiàn)呼吸、心、腎等臟器功能的改善。晚期并發(fā)癥治療◆急性胰腺炎的后期并發(fā)癥包括胰瘺、胃腸瘺、假性囊腫形成、胰腺膿腫及血管并發(fā)癥(腸系膜靜脈血栓形成、假性動脈瘤)。、、、血管造影、消化道鋇餐造影、等影像學(xué)檢