急性腦血管病

急性腦血管病授課內(nèi)容一、概述：腦血管病的概念、病因、病理和分類。二、缺血性腦血管?。篢IA、腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死。三、出血性腦血管病：腦出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血。四、小結(jié)及病例分析。2020/11/32急性腦血管病概述

（AcuteCerebrovascularDiseases）一、概念：

急性腦血管病是突然由腦部血液循環(huán)障礙所引起的腦部癥狀和局限性神經(jīng)功能缺損為特征的一組疾病。2020/11/33腦部血液供應(yīng)椎基動脈系統(tǒng)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)2020/11/342020/11/352020/11/36Willis動脈環(huán)2020/11/37二、病因心血管系統(tǒng)和其他系統(tǒng)或器官的病損。顱內(nèi)血管本身問題。2020/11/3

短暫腦缺血發(fā)作 缺血性中風(fēng) （血管痙攣、 狹窄、閉塞等） 腦血栓 腦梗塞 腦栓塞血管病變＋血壓和／或血液變化 多灶性腦梗塞

動脈硬化、高血壓、血液流變 出血性中風(fēng) 腦出血動脈瘤、低血壓等學(xué)異常、 （血管破裂） 蛛網(wǎng)膜下腔出血血管畸形、 血液病等血管炎等 混合性中風(fēng)同時或先后有出血、 缺血性病損

2020/11/39三、病理腦組織的缺血腦組織的出血2020/11/310四、分類按病程發(fā)展分類：短暫性腦缺血發(fā)作可逆性缺血發(fā)作進展性卒中完全性卒中2020/11/311四、分類按發(fā)作形式分類急性：突然起病的腦血流循環(huán)障礙，表現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺失。慢性：因慢性的血供不足而致腦代謝障礙和功能衰退。2020/11/312

缺血性腦血管疾?。↖schemicCerebrovasularDiseases）2020/11/3分類短暫性腦缺血發(fā)作腦梗死腦血栓形成腦栓塞腔隙性腦梗死

2020/11/314一、短暫性腦缺血發(fā)作

（Transientischemicattack,TIA）2020/11/315（一）概念是指伴有局部癥狀的短暫的腦血流循環(huán)障礙。癥狀發(fā)生迅速，消失亦快，通常持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十分鐘，并在24小時內(nèi)完全緩解，不留任何神經(jīng)功能缺損。多為腦梗塞的先兆。2020/11/316（二）發(fā)病機理腦血管痙攣微栓塞盜血現(xiàn)象2020/11/317（三）臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)：可產(chǎn)生一過性單癱、偏癱、偏麻、偏盲、失語等。椎-基動脈系統(tǒng)腦干、小腦、枕葉缺血癥狀，發(fā)作性眩暈、嘔吐、構(gòu)音障礙、復(fù)視、共濟失調(diào)、吞咽困難等，少數(shù)猝倒。2020/11/318（四）診斷及鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn):中老年；突發(fā)一過性神經(jīng)功能喪失，24小時內(nèi)完全恢復(fù)；常有反復(fù)發(fā)作史；間隙期無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。2020/11/319鑒別診斷部分性癲癇；暈厥；內(nèi)耳眩暈癥；阿－斯綜合征。2020/11/320（五）治療病因治療藥物治療手術(shù)治療2020/11/321藥物治療擴張血管，改善腦循環(huán)：川芎、地巴唑抑制血小板聚集：腦心舒、潘生丁、阿斯匹林、抵克力得、氯吡格雷解除血管痙攣：尼莫地平、西比靈2020/11/322手術(shù)治療動脈內(nèi)膜剝除術(shù)（CEA）血管架橋術(shù)經(jīng)皮穿刺血管內(nèi)成形術(shù)（PTA）經(jīng)皮穿刺血管內(nèi)支架成形術(shù)（PTAs）2020/11/323二、腦血栓形成

(Cerebralthrombosis)指腦動脈管壁發(fā)生病損，形成血栓，使腦血管狹窄、閉塞，引起局部腦組織缺血壞死（腦梗死）。2020/11/3㈠病因及發(fā)病機理血管病變其它疾病2020/11/325㈠病因及發(fā)病機理血管病變其它疾病2020/11/326㈡臨床表現(xiàn)突然起病，數(shù)分鐘－數(shù)小時達高峰，多在安靜情況下發(fā)病，發(fā)病前可有TIA病史。頸內(nèi)動脈系統(tǒng)共同特點：對側(cè)中樞性偏癱、面舌癱，對側(cè)感覺減退，優(yōu)勢半球失語，單眼視力減退。椎基底動脈系統(tǒng)共同特點交叉性癱瘓，感覺障礙。眩暈，共濟失調(diào)，皮層盲。2020/11/327㈢輔助檢查CSF

多數(shù)正常CT

低密度病變區(qū)MRI

較早發(fā)現(xiàn)低密度信號TCD

可發(fā)現(xiàn)腦各部血流改變r-CBF

區(qū)域性腦血流減少DSA

顯示病變的血管2020/11/328ACDBA——CTB——MR彌散加權(quán)C——MRT2加權(quán)D——MRT1加權(quán)2020/11/329㈣診斷診斷要點：老年人；可伴高血壓，高血糖，高血脂；可有前驅(qū)TIA史；常在安靜情況下（如夜間醒后）發(fā)病；腦部癥狀輕，局灶癥狀重；CT或MRI示“腦梗塞病灶”。2020/11/330三、腦栓塞

（Cerebralembolism）指腦血管被血流帶進顱內(nèi)的固體、液體或氣體栓子阻塞。2020/11/3㈠病因心源性風(fēng)心房顫細(xì)菌性心內(nèi)膜炎心臟手術(shù)非心源性氣栓附壁血栓脂肪栓癌栓羊水栓塞2020/11/3322020/11/333㈡臨床表現(xiàn)突然起病，數(shù)秒或數(shù)分鐘達高峰；無先兆，可有意識障礙、偏癱、偏身感覺障礙、癲癇發(fā)作?？砂橛行呐K瓣膜雜音、房顫、胸痛、呼吸困難。2020/11/334㈢輔助檢查

（同腦血栓形成）2020/11/3㈣診斷診斷要點：突然發(fā)病，可伴昏迷；有腦部癥狀和局灶癥狀；有栓子來源背景。2020/11/336四、腔隙性梗塞（Lacunarinfarction）2020/11/337小動脈硬化、閉塞所致微小的腦組織缺血、壞死和軟化；不同部位腔梗，臨床癥狀不同。2020/11/338五、腦梗塞的鑒別診斷腦栓塞腦血栓腦出血顱內(nèi)腫瘤腦內(nèi)轉(zhuǎn)移癌硬膜下血腫病毒性腦炎。2020/11/339六、腦梗塞的治療病因治療內(nèi)科治療2020/11/3腦梗塞的治療改善微循環(huán)低右、川芎、腦心舒，擴容、RBC解聚、血粘度↓血小板抑制劑阿斯匹林、潘生丁、抵克立得、氯吡格雷改善紅細(xì)胞變形性 已酮可可堿、潘通（Pentomer）、巡能泰(Trental)300mg靜滴1-2次/日，400mg口服2/日2020/11/341腦梗塞的治療溶栓治療目的：溶解血栓；迅速恢復(fù)梗塞區(qū)域的血流灌注；減輕神經(jīng)元的損傷；挽救缺血半暗帶時間窗：靜脈<3h；動脈<6h應(yīng)用藥物；尿激素60萬u—345萬u重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）10mg-100mg

并發(fā)癥：腦水腫；血管再閉；出血。2020/11/342腦梗塞的治療降纖治療：目的：降解血中的纖維蛋白原；增強纖溶激活系統(tǒng)的活性；抑制血栓形成。應(yīng)用藥物： 東菱克栓酶第1、2天各10萬u

，第3、4天各5萬u

。2020/11/343腦梗塞的治療抗凝治療目的：防止血栓擴展和新的血栓形成。應(yīng)用藥物： 肝素12500-15000u/500-1000ml靜滴1-3天。低分子肝素鈣（速避凝）4100u2/日低分子肝素鈉（法安明）5000u2/日腹壁皮下注射2020/11/344腦梗塞的治療擴張血管 鈣離子通道阻滯劑 尼莫地平、西比靈、尼莫通。地巴唑等腦組織代謝激活劑 ATP、CoA、腦復(fù)康、愛維治、腦活素、胞二磷膽堿減輕腦水腫2020/11/345腦梗塞的治療血液稀釋療法自由基清除劑自體血回輸光量子治療低能量氦氖激光血管內(nèi)照射高壓氧治療2020/11/346腦梗塞的治療手術(shù)治療去骨瓣減壓術(shù)康復(fù)期的治療2020/11/347出血性腦血管?。℉emorrhagicCerebrovascularDiseases）2020/11/3腦出血

（Cerebralhemorrhage）

指腦實質(zhì)內(nèi)出血.2020/11/3㈠病因及發(fā)病機理血管病變血液病腦腫瘤2020/11/350㈡臨床表現(xiàn)50以上中老年人，常在活動用力激動時突然起病。全腦癥狀 頭痛、嘔吐，可呈咖啡樣；意識障礙，昏迷，腦疝；腦膜刺激征。2020/11/351㈡臨床表現(xiàn)局部神經(jīng)癥狀：基底節(jié)區(qū)出血：（外側(cè)型、內(nèi)側(cè)型）三偏癥狀丘腦出血： 對側(cè)偏身深淺感覺障礙，癱瘓輕，雙眼球向下凝視。橋腦出血： 同側(cè)周圍性面神經(jīng)、外展神經(jīng)癱瘓，對側(cè)中樞性偏癱。2020/11/352㈡臨床表現(xiàn)局部神經(jīng)癥狀小腦出血： 嚴(yán)重眩暈、嘔吐、共濟失調(diào)、眼震、眼球反側(cè)偏斜、頸強。腦葉出血： 額葉、頂葉、枕葉、顳葉不同部位的出血。2020/11/353㈢輔助檢查白細(xì)胞：輕度增高。CSF壓力高，破入腦室可血性。CT：出血區(qū)高密度，水腫區(qū)低密度，側(cè)腦室及中線移位、變形。2020/11/354㈣診斷及鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：中老年突然起病，有高血壓史，顱內(nèi)高壓癥，局灶性神經(jīng)體征，CT示高密度。鑒別診斷CO中毒、藥物中毒糖尿病、低血糖昏迷肝昏迷、尿毒癥昏迷腦外傷昏迷顱內(nèi)感染2020/11/355二蛛網(wǎng)膜下腔出血

（SubarachnoidHemorrhage）顱內(nèi)血管破裂后血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，分外傷性，自發(fā)性（原發(fā)性/繼發(fā)性）。2020/11/3㈠臨床表現(xiàn)30~60歲起病，突然起病。劇烈頭痛、嘔吐，可有意識障礙，精神障礙，癲癇發(fā)作。神經(jīng)系統(tǒng)體征。腦膜刺激征?？捎袆友弁庹股窠?jīng)麻痹，少數(shù)輕偏癱，輕度發(fā)熱。2020/11/357㈡輔助檢查白細(xì)胞輕度高。CSF均勻血性，壓力高。CT蛛網(wǎng)膜下腔有高密度影。DSA：動脈瘤，血管畸形。2020/11/358㈢診斷及鑒別診斷突然頭痛嘔吐；腦膜刺激征陽性；血性CSF。2020/11/359鑒別診斷腦膜炎瘤卒中精神病2020/11/360三出血性腦血管病的治療一般處理臥床休息，保持安靜。保持呼吸道通暢。保持營養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡。防止并發(fā)癥。減輕腦水腫，降低顱壓2020/11/361三出血性腦血管病的治療止血劑 6-氨基已酸，抗血纖溶芳酸止痛，解痙（SAH）控制血壓手術(shù)治療康復(fù)療法2020/11/362小結(jié)急性腦血管病的概念及分類TIA的概念急性腦血管病的診斷要點與鑒別診斷病因，起病形式臨床表現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征實驗室檢查定位診斷與定性診斷治療腦梗死的治療原則腦出血與蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療原則2020/11/363急性腦血管病診斷方法的要點：確定是否卒中？起病方式腦部癥狀和局灶體征原發(fā)病的病史及癥狀2020/11/364急性腦血管病診斷方法的要點：區(qū)別卒中類型：缺血：除栓塞，急中有緩，局灶癥狀重于腦部癥狀。出血：急性起病，局灶癥狀與腦部癥狀一樣重。2020/11/365病例分析例一男性，67歲。既往有高血壓病史20余年，未正規(guī)治療。本次于2003年下午4時打麻將時突然出現(xiàn)頭痛、嘔吐，嘔吐為非噴射樣，伴右側(cè)肢體活動不靈，大小便失禁。查體：嗜睡，血壓200/120mmHg，左側(cè)鼻唇溝淺，左側(cè)肢體肌力0級，左側(cè)Babinski征（+），頸略抵抗。2020/11/366病例分析例二女性，73歲，既往有糖尿病、冠心病多年。病前三天有多次發(fā)作性右側(cè)肢體麻木、無力，數(shù)分鐘后自行緩解。本次發(fā)病主要為清晨起床時感穿衣困難，口齒不清，右側(cè)肢體活動不靈活，無明顯頭痛，感頭暈，無惡心、嘔吐。查體：血壓150/90mmHg，神清，混合性失語，右側(cè)鼻唇