二類疫苗預(yù)防接種監(jiān)督檢查表

二類疫苗預(yù)防接種監(jiān)督檢查表機(jī)構(gòu)名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級三級二級一級其他聯(lián)系人聯(lián)系電話被檢查單位檢查內(nèi)容檢查結(jié)果接種單位取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，并經(jīng)過縣級以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門認(rèn)定是否從業(yè)人員經(jīng)預(yù)防接種專業(yè)培訓(xùn)和考核合格上崗是否購進(jìn)第二類疫苗索取證明文件（包括疫苗生產(chǎn)或批發(fā)企業(yè)資質(zhì)、藥品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)每批次檢驗(yàn)合格證或?qū)徍伺鷾?zhǔn)證明復(fù)印件，進(jìn)疫苗的藥品通關(guān)單復(fù)印件）是否接種場所顯著位置公示第二類疫苗的品種和接種方法是否接種前告知、詢問受種者或者其監(jiān)護(hù)人有關(guān)情況是否第二類疫苗的購進(jìn)、分發(fā)、使用登記和報(bào)告等記錄情況符合要求是否第二類疫苗采購?fù)緩郊姓袠?biāo)采購直接從疫苗生產(chǎn)企業(yè)購進(jìn)直接從疫苗批發(fā)企業(yè)購進(jìn)疾控機(jī)構(gòu)購進(jìn)從個人處購進(jìn)第二類疫苗接種收費(fèi)是否向受種者開具收費(fèi)憑據(jù)是否接種所收費(fèi)用是否納入單位賬戶管理是否疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)注：重點(diǎn)檢*購進(jìn)第二類疫苗索取證明文件（包括疫苗生產(chǎn)或批發(fā)企業(yè)資質(zhì)、藥品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)每批次檢驗(yàn)合格證或?qū)徍伺鷾?zhǔn)證明復(fù)印件，進(jìn)疫苗的藥品通關(guān)單復(fù)印件）是否建立并保存第二類疫苗的購進(jìn)、分發(fā)、供應(yīng)、使用登記是否開展相關(guān)宣傳、培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)、監(jiān)測、評價、流行病學(xué)調(diào)查、應(yīng)急處置等工作并記錄是否第二類疫苗采購?fù)緩絫2015年至目前工作情況。集中招標(biāo)采購直接疫苗生產(chǎn)企業(yè)購進(jìn)直接疫苗批發(fā)企業(yè)購進(jìn)上級疾控機(jī)構(gòu)購進(jìn)從個人處購進(jìn)被檢查單位簽字：檢查人:二類疫苗預(yù)防接種監(jiān)督檢查匯總表縣（區(qū)）單位蓋章填表人：聯(lián)系電話：填表日期：審核人:單位類別檢查單位數(shù)具有合法資質(zhì)的接種單位數(shù)持有接種人員上崗證的單位數(shù)購進(jìn)第二類疫苗索取證明文件單位數(shù)接種場所公示第二類疫苗的品種和接種方法的單位數(shù)接種前告知、詢問受種者或者其監(jiān)護(hù)人有關(guān)情況的單位數(shù)購進(jìn)、分發(fā)、使用登記和報(bào)告等記錄符合要求的單位數(shù)第二類疫苗采購?fù)緩郊姓袠?biāo)采購的單位數(shù)直接從疫苗生產(chǎn)企業(yè)購進(jìn)的單位數(shù)直接從疫苗批發(fā)企業(yè)購進(jìn)的單位數(shù)疾控機(jī)構(gòu)購進(jìn)的單位數(shù)從個人處購進(jìn)的單位數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（設(shè)有預(yù)防接種單位）三級二級一級其他////疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)////合計(jì)二類疫苗預(yù)防接芝種監(jiān)督檢查彳亍政處罰情/兄匯總表縣（區(qū)）單位蓋章單位類別轄區(qū)單位數(shù)查處案件數(shù)違法行為查處案由處理結(jié)果ABCDEFGHIJKL警告（戶）責(zé)令改正（戶）沒收違法所得（萬元）罰款（戶次）罰款（萬元）醫(yī)療機(jī)構(gòu)（設(shè)有預(yù)防接種單位）三級//二級//一級//其他//疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)/////合計(jì)M人：聯(lián)系電話：填表日1期：審，該人：注：重點(diǎn)檢查2015年至目前工作情況。A設(shè)區(qū)的市級以上疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)違反本條例規(guī)定，直接向接種單位供應(yīng)第二類疫苗的；B未依照規(guī)定建立并保存疫苗購進(jìn)、分發(fā)、供應(yīng)記錄的;C未依照規(guī)定建立并保存真實(shí)、完整的疫苗接收或者購進(jìn)記錄的；D未在其接種場所的顯著位置公示疫苗的品種和接種方法的；E醫(yī)療衛(wèi)生人員在接種前.，未依照本條例規(guī)定告知、詢問受種者或者其監(jiān)護(hù)人有關(guān)情況的;F實(shí)施預(yù)防接種的醫(yī)療衛(wèi)生人員未依照規(guī)定填寫并保存接種記錄的;G未依照規(guī)定對接種疫苗的情況進(jìn)行登記并報(bào)告的；H從不具有疫苗經(jīng)營資格的單位或者個人購進(jìn)第二類疫苗的；I接種疫苗未遵守預(yù)防接種工作規(guī)范、免疫程序、疫苗使用指導(dǎo)原則、接種方案的；J發(fā)現(xiàn)預(yù)防接