原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治專(zhuān)家共識(shí)解讀

讀葉勝龍復(fù)旦大醫(yī)院、復(fù)旦癌研究所(海,200032)我國(guó)原肝癌的治療已取著進(jìn)展,但總體發(fā)病率和死亡率尚無(wú)明顯改觀,進(jìn)一步提高療效仍面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。因此,規(guī)范肝癌的治療,為患者確定最佳首選和綜合治療方案,對(duì)提高肝癌的總體療效和改善患者的具有重要意義。肝癌患者病情復(fù)雜,宜根據(jù)病變的具體情各種治療方法的不同特點(diǎn)和適選擇最佳個(gè)體化方案。近年來(lái),肝癌的規(guī)范診療在國(guó)際上引起高度關(guān)注目前國(guó)際上公認(rèn)的有美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)(NCCN)、美國(guó)研究學(xué)會(huì)(AASLD)、英國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)(BSG)、美國(guó)外科學(xué)院(ACS)相繼推出的臨床指南或共識(shí)。國(guó)內(nèi)曾制定多個(gè)相關(guān)診療指南或規(guī)范,但隨著循證醫(yī)學(xué)的展和臨床實(shí)踐的深入,有待修訂或補(bǔ)充。原發(fā)性肝治療涉及外科、、介入、放射等學(xué)科,其規(guī)范化治療需要多學(xué)科共同探討,為患者選擇最合適的首選治療及綜合治療。為此,中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)和臨床腫瘤學(xué)協(xié)員會(huì)(CSCO學(xué)會(huì)肝病學(xué)會(huì)肝癌學(xué)組聯(lián)開(kāi)了多次“原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治專(zhuān)家共識(shí)高峰論壇”,在吳孟超、湯釗猷、等院士的全力支參與下,匯集了國(guó)內(nèi)數(shù)十名肝癌診治領(lǐng)域各學(xué)科的知名專(zhuān)家,依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù),進(jìn)行了深入研討形成了基本共識(shí),對(duì)推動(dòng)我國(guó)肝癌的規(guī)范化治療作出了貢獻(xiàn)。,一、手術(shù)治療,肝癌的早期診療仍是提高療效的重要環(huán)節(jié),早期肝切除術(shù)是目前肝癌治療最有效的手段。早期為小肝癌,可一期切除者應(yīng)及時(shí)行根治性切除。目前認(rèn)為根治性切除是指:腫瘤數(shù)目不超過(guò)2個(gè)干及一級(jí)分支、總肝管及一級(jí)分支、肝靜脈主干脈均無(wú)癌栓,肝內(nèi)外無(wú)轉(zhuǎn)移肉眼所見(jiàn)腫瘤完整切除、切緣無(wú)殘癌,術(shù)后影像學(xué)檢查未見(jiàn)殘瘤,AFP術(shù)前陽(yáng)性者術(shù)后2個(gè)月內(nèi)降至正常。我國(guó)肝癌患者多伴化,不規(guī)則性局部根治性切除瘤可最大限度地保常肝組織,有利于術(shù)后恢復(fù)從而顯著提高肝癌切除率,降低手術(shù)死亡率,其遠(yuǎn)期療效也與規(guī)則性切除相仿。腫瘤能否切除及其療效腫瘤大小和數(shù)目有關(guān)還與肝臟肝硬化程度、腫瘤部位和界限、有無(wú)完及靜脈癌栓密切有關(guān)。目前外科姑息性切除的指征有所擴(kuò)大,對(duì)于肝癌局限而伴門(mén)靜脈或膽管內(nèi)癌栓或合并嚴(yán)重門(mén)靜肝切除治療,均有相對(duì)應(yīng)治療適應(yīng)1/3證,并有待繼續(xù)積累經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于不宜姑息性切除的肝癌,可采用非切除的姑息性外科治療手術(shù)治療(以肝動(dòng)脈化療栓塞為首選)。肝癌根治性切除術(shù)后均應(yīng)定期復(fù)查,采取綜合干預(yù)治療清除殘癌或預(yù)防復(fù)發(fā),這是提高肝癌療效的重要手段。對(duì)于姑息除的患者,術(shù)后均應(yīng)及時(shí)積極抗腫瘤治療,控制腫瘤的生長(zhǎng),進(jìn)一步延長(zhǎng)患者帶瘤生存對(duì)于不能切除的患者,宜積極采取各種治療方法的綜合治療,爭(zhēng)取腫瘤縮獲得二期切除或提高生量、延長(zhǎng)對(duì)于切除術(shù)后復(fù)發(fā)的肝癌,凡有條件者應(yīng)爭(zhēng)取再手術(shù)切除,而病灶較深、多發(fā)、肝功能差的患者可采用非手術(shù)治移植主要適用于小肝癌合并嚴(yán)重肝硬化者,最近的資料提示其遠(yuǎn)效優(yōu)于肝切除術(shù)。但靜栓、肝內(nèi)肝外器官轉(zhuǎn)移者應(yīng)列為禁忌。國(guó)內(nèi)對(duì)肝癌肝移植的適應(yīng)證在國(guó)際公認(rèn)的Milan標(biāo)準(zhǔn)和UCSF標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上進(jìn)一步擴(kuò)征,提出多個(gè)選擇標(biāo)準(zhǔn),可能更符合我國(guó)的國(guó)情和患者的實(shí)際情況,尚待在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上取得共識(shí)。二、局部消融治療對(duì)肝癌患者的治療應(yīng)高度重視既有效消滅腫瘤又保護(hù)機(jī)體功能,盡可能減少對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷,強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)治療前肝癌微創(chuàng)治療主要是指影像下的非手術(shù)局部有一定的療效。近年尤人注目的非尼對(duì)肝癌的治療作用。歐美太地區(qū)進(jìn)行的大規(guī)模多、前瞻性雙盲、安慰劑對(duì)照治療晚細(xì)胞癌Ⅲ期臨床研究結(jié)果均實(shí)索拉非尼能延長(zhǎng)肝細(xì)胞患者的生存期。美國(guó)2008版NCCN正式推薦索拉非尼作能手術(shù)的肝細(xì)胞癌一線(xiàn)治療用藥。歐洲藥品管理局(EMEA、美國(guó)管理局(FA)和我國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(SFDA先后拉非尼用于治療無(wú)法手除或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的肝細(xì)胞癌。分子靶向治療聯(lián)合其他或方法有可能取得更好的療效。六、中醫(yī)治療一般認(rèn)為中醫(yī)藥主要適用于肝治療,可能有助于減少放、化療的毒性,改善癌癥相關(guān)癥狀,穩(wěn)定病情,提高生存質(zhì)量。在中西醫(yī)結(jié)合時(shí)應(yīng)注意整體的攻補(bǔ)兼顧,根據(jù)肝癌患者的不同情況采用不同的治則。也有臨床報(bào)告應(yīng)用中醫(yī)藥治療后腫瘤縮小甚至消失的,但是多為個(gè)案。我國(guó)SFDA曾經(jīng)批準(zhǔn)一系列的現(xiàn)代中藥制劑用于治療肝癌,但存在的最大問(wèn)題是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、規(guī)范性、2/3缺乏可性。目前正在進(jìn)藥治療PLC大規(guī)模多中心隨機(jī)對(duì)照研究,有望獲得更有的結(jié)果。七、系統(tǒng)化療多數(shù)傳統(tǒng)的化療藥物單藥治療率低、可重復(fù)性差、不良反應(yīng)明顯、生間無(wú)改善,迄今尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的化療方案。新一代的細(xì)胞毒性藥物的相繼問(wèn)世,推動(dòng)了肝癌系統(tǒng)化療的研究。對(duì)于無(wú)禁忌證的晚期肝癌患者系統(tǒng)化療仍不失為可選擇的一種治療方法。新一代細(xì)胞毒性藥物的臨床探索提示可控制病情發(fā)展,減輕癥狀,可能延長(zhǎng)生存,但有待大規(guī)模多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究結(jié)果加以明確。八、肝癌臨床療效的評(píng)價(jià)原發(fā)性肝癌的臨床研究是一個(gè)題。HCC的治療不僅需關(guān)注腫瘤本身,而且伴隨的肝病也嚴(yán)重影響患者的預(yù)后,干擾臨床療效的評(píng)價(jià)。分子靶向治療藥物的作用機(jī)制提出了對(duì)II期和II期對(duì)照研究中選擇首要終點(diǎn)和次要終點(diǎn)的問(wèn)題。生存期是II期臨床研究評(píng)價(jià)的首要終點(diǎn),而Ⅱ期臨床研究中則是次要。輔助治療究的首要終點(diǎn)復(fù)發(fā)時(shí)間(TTR)。大多數(shù)情況下,這些藥物的主要作用基本上是抑制細(xì)胞生長(zhǎng)。因此,II期試驗(yàn)所甄選的首要終點(diǎn)必須能在有臨床意義的時(shí)段內(nèi)體現(xiàn)穩(wěn)定疾病的效應(yīng)。在I期試驗(yàn)中將至疾病進(jìn)展時(shí)間(TTP)作為首要終點(diǎn)納入,Ⅲ期試驗(yàn)中則作為次要終。在肝癌的II期和Ⅲ期試驗(yàn)中,客觀有效率是一個(gè)要的替代療效指標(biāo)。大量臨床實(shí)踐業(yè)已證明,多模式綜合治療優(yōu)于單一治療。依據(jù)“早期、微創(chuàng)、靶向、綜合”的原則和患者的具情,各種治療方法的合理、序貫應(yīng)用,充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì),增強(qiáng)互補(bǔ),避免拮抗,將有助于提高總體療效。同時(shí),對(duì)肝癌治療應(yīng)具有整體觀念,在著重消滅腫瘤的同時(shí),注意保護(hù)肝臟等重要臟器功能、改善腫瘤