OSAHS相關(guān)解剖及手術(shù)

OSAHS相關(guān)解剖及手術(shù)OSAHS需要綜合治療首先我在此強(qiáng)調(diào)，OSAHS的治療是需要綜合治療，包括：1、病因治療：糾正引起OSAHS或使之加重的根底疾病。2、一般性治療：包括〔1〕減肥、控制飲食和體重、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；〔2〕戒酒、戒煙、慎用鎮(zhèn)靜催眠藥物及其他可引起或加重OSAHS的藥物；〔3〕側(cè)臥位睡眠；〔4〕適當(dāng)抬高床頭；〔5〕白天防止過度勞累。3、無創(chuàng)氣道正壓通氣治療-CPAP4、口腔矯正器5、外科手術(shù)治療OSAHS需要綜合治療手術(shù)治療還有一些特殊的人群，特別是年輕人，不愿意承受呼吸機(jī)治療，即使手術(shù)治療不能解決所有的臨床病癥，但是，手術(shù)治療可以減輕鼾聲，減輕或者消除缺氧也是非常有意義的。OSAHS需要綜合治療理論上，OSAHS既然定義為阻塞性，那他就有阻塞部位，翻開這些阻塞部位，鼾癥問題就迎刃而解。事實(shí)上，構(gòu)造-功能-病癥貫穿我們幾乎所有的臨床工作中，構(gòu)造調(diào)整了，功能恢復(fù)正常了，病癥就消失了。我們現(xiàn)在僅僅就手術(shù)治療做一些探討OSAHS相關(guān)解剖-病因1.鼻腔疾病鼻腔因素鼻孔及鼻瓣區(qū)產(chǎn)生的阻力占整個(gè)呼吸道阻力的40%-50%，正常的鼻阻力的產(chǎn)生有助于呼吸時(shí)產(chǎn)生足夠的胸腔負(fù)壓使肺泡擴(kuò)張以增加氣體交換的面積并產(chǎn)生足夠的氣體交換時(shí)間，并提高呼吸驅(qū)動(dòng)性。OSAHS患者各種原因?qū)е卤亲枇^大，引起呼吸功耗增加，吸氣時(shí)氣管內(nèi)負(fù)壓增加，進(jìn)而上氣道塌陷加劇。鼻腔因素鼻腔疾病在OSAHS中的作用往往被忽略鼻瓣區(qū)狹窄，鼻中隔彎曲、肥厚性鼻炎、過敏性鼻炎、鼻腔腫瘤、鼻腔閉鎖，鼻竇炎，泡性中鼻甲等鼻腔因素鼻阻塞會(huì)使患者由鼻呼吸轉(zhuǎn)變成經(jīng)過口腔呼吸，張口呼吸增加了舌后綴的風(fēng)險(xiǎn)，減少了鼻氣流對(duì)鼻腔氣流感受器的〔冷熱壓力〕的刺激，減少了呼吸中樞對(duì)呼吸肌的調(diào)節(jié)作用，最終導(dǎo)致OSAHS的發(fā)生。鼻腔因素章**、男性、43歲、住院號(hào)14039691，鼻堵、嚴(yán)重打鼾，口咽腔未見狹窄，CT檢查如下：咽部的疾病與異常鼻咽：兒童腺樣體肥大，成人咽鼓管扁桃體增生及成人鼻咽淋巴組織增生口咽：舌體肥大、軟腭肥大、咽側(cè)索肥厚、扁桃體肥大懸雍垂過長(zhǎng)或者肥厚、軟腭松弛。咽部的疾病與異常喉咽：舌根淋巴組織增生，會(huì)厭囊腫及其他良惡性腫瘤，甲狀舌管囊腫口內(nèi)型、會(huì)厭皺襞過度的黏膜皺褶也可以引起氣道阻塞。咽喉部疾病及異常Katsantonis報(bào)道在咽部氣道阻塞中，70%患者存在口咽部阻塞，20%存在舌根部位的阻塞，10%患者存在喉咽部阻塞，在成人鼻咽部的阻塞少見。顱面部的發(fā)育異常小下頜畸形、下頜后縮畸形、舌骨位置異常、顱面畸形是發(fā)生OSAHS獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，常常并發(fā)重度OSAHS.小下頜畸形常伴舌后綴，稱為pierrerobin綜合癥。小下頜畸形主要表現(xiàn)為下頜后縮，呈鳥嘴樣，牙齒排列紊亂，為2類錯(cuò)頜，許多患者伴有顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合癥。OSAHS手術(shù)治療鼻腔的手術(shù)治療鼻中隔彎曲可以內(nèi)鏡下鼻中隔黏膜下矯正手術(shù)，同期可以行下鼻甲骨折外移手術(shù)，下鼻甲黏膜下切除手術(shù)，下鼻甲骨黏膜下局部切除手術(shù)，下鼻甲肥大局部切除手術(shù)，泡性中鼻甲切除手術(shù)，反張中鼻甲矯正手術(shù)，以上關(guān)于鼻甲的切除性手術(shù)需慎重為之。鼻腔手術(shù)微創(chuàng)手術(shù)微波下鼻甲減容手術(shù)、低溫等離子下鼻甲消融手術(shù)〔首選〕。鼻腔手術(shù)鼻腔擴(kuò)容術(shù)：韓德民教授主張的主要針對(duì)鼻中隔和鼻腔側(cè)壁構(gòu)造異常引起的鼻腔阻塞，充分考慮構(gòu)造、功能與臨床病癥三者之間關(guān)系．糾正鼻腔病理性改變．調(diào)整雙側(cè)鼻腔氣流的對(duì)稱性分布。應(yīng)在盡可能保護(hù)鼻黏膜功能情況下，適當(dāng)?shù)臄U(kuò)大鼻腔容積，以防止術(shù)后發(fā)生空鼻綜合征。14039691鼻咽部手術(shù)兒童腺樣體切除〔切削器、等離子〕，鼻咽手術(shù)成人鼻咽淋巴組織增生，咽鼓管扁桃體切除手術(shù)?？谘什渴中g(shù)懸雍垂腭咽成形術(shù)〔UPPP)-歷史及演變1964年lkomatsu設(shè)計(jì)的UPPP目的在于治療單純打鼾1981年被FUJITA等人改進(jìn)后用于治療OSAHS,從而開開辟了外科治療OSAHS的新途徑。FUJITA所使用的方法特點(diǎn)是切除肥厚的軟腭懸雍垂及多余的咽側(cè)索組織，文獻(xiàn)報(bào)道療效在33%-77%不等，缺乏之處在于出現(xiàn)開放性鼻音，鼻腔反流，腭咽關(guān)閉不全，咽腔疤痕形成。-應(yīng)用受限咽部手術(shù)-UPPP許多學(xué)者為此進(jìn)展反復(fù)改進(jìn)Moran術(shù)式Kakami術(shù)式Frabanks韓德民-H-UPPP咽部手術(shù)-UPPPH-UPPP的解剖根底-腭帆間隙腭帆間隙-軟腭游離緣口腔面粘膜向咽面粘膜折返處、懸雍垂肌或軟腭中心健與腭帆提肌及肌腭帆張肌之間粘膜下組織疏松，在OSAHS患者此處沉淀大量脂肪組織可以稱之為腭帆間隙。體表投影-在軟腭口腔面的投影位于軟硬腭交界處下方1-1.5cm懸雍垂根部?jī)蓚?cè)向外約0.8cm寬，下至軟腭游離緣。咽部手術(shù)-HUPPP手術(shù)根本術(shù)式麻醉和扁桃體切除，經(jīng)鼻插管，切除扁桃體以擴(kuò)大咽腔軟腭黏膜切口，倒U形解剖腭帆間隙，根據(jù)輕重決定切除的高度。剔除脂肪組織成形，保存懸雍垂黏膜及肌肉，縫合時(shí)消除死腔無警時(shí)分H-UPPP術(shù)后處理，療效預(yù)測(cè)術(shù)后抗生素及激素的運(yùn)用術(shù)后高血壓的處理2,4.經(jīng)過纖維喉鏡或者X線檢查證實(shí)合并舌根平面阻塞，5.既往有高血壓病2期，心絞痛凝血機(jī)制異常，6.術(shù)前檢查心電圖顯示室性心律異?；蛘逽T段或T波的改變。H-UPPP術(shù)后處理，療效預(yù)測(cè)帶管期間使用咪唑安定作為鎮(zhèn)靜劑平安有效，術(shù)后24小時(shí)平穩(wěn)則轉(zhuǎn)讓普通病房，對(duì)于上氣道水腫嚴(yán)重，術(shù)中出血明顯病例可以延長(zhǎng)ICU觀察時(shí)間，術(shù)后CPAP的治療術(shù)后控制體重戒煙酒H-UPPP手術(shù)療效以AHI下降50%為標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)報(bào)道療效不一，60%-70%。影響手術(shù)療效的相關(guān)性：1，病例的選擇，患者阻塞的部位的判斷，2.患者年齡和病程的長(zhǎng)短。3.手術(shù)方式。4.術(shù)后生活習(xí)慣的改變-體重增加和肥胖。H-UPPP并發(fā)癥及其預(yù)防1.術(shù)后窒息-嚴(yán)重并發(fā)癥。國(guó)內(nèi)臨床手術(shù)的死亡病例一般都出現(xiàn)在拔管過程中或拔管后。預(yù)防方法：術(shù)前后CPAP治療，術(shù)中止血徹底、患者盡量清醒徹底以后拔管，拔管前做好再次插管的準(zhǔn)備或隨時(shí)氣管切開的準(zhǔn)備。術(shù)后出血，我們有理由也有方法術(shù)中徹底止血H-UPPP并發(fā)癥及其預(yù)防3。心血管并發(fā)癥合并嚴(yán)重并發(fā)癥如高血壓心律失常、充血性心力衰竭等術(shù)后極易導(dǎo)致心腦血管意外，需高度重視。4.腭咽關(guān)閉不全，鼻腔反流開放性鼻音。鼻咽腔狹窄閉鎖。手術(shù)治療-硬腭截短軟腭前移手術(shù)適應(yīng)于骨性鼻咽腔狹窄特別是上頜后申形成骨性鼻咽腔前后徑明顯狹窄的患者手術(shù)治療-硬腭截短軟腭前移手術(shù)治療-硬腭截短軟腭前移手術(shù)治療-頦前徙術(shù)前評(píng)估顯示舌根及下咽部存在氣道阻塞因素臨床檢查舌根位置偏低手術(shù)治療-舌骨下肌群切斷術(shù)手術(shù)治療-舌骨懸吊術(shù)手術(shù)治療-舌體舌根減容術(shù)微創(chuàng)軟腭消融手術(shù)手術(shù)治療-舌體舌根減容術(shù)OSAHS相關(guān)解剖及手術(shù)治療總之，在OSAHS綜合治療中，外科手術(shù)治療不僅僅涉及到