神內(nèi)腦梗死病人的護理查房演示文稿

神內(nèi)腦梗死病人的護理查房演示文稿本文檔共52頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期日\20點30分（優(yōu)選）神內(nèi)腦梗死病人的護理查房本文檔共52頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期日\20點30分腦血管疾?。–VD）是指在腦血管病變或血流障礙的基礎(chǔ)上發(fā)生的局限性或彌漫性腦功能障礙。腦卒中（stroke）是指急性起病，由于腦局部血液循環(huán)障礙所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損綜合征，癥狀持續(xù)時間至少24小時以上，包括腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）一、腦血管疾病的定義本文檔共52頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期日\20點30分常見病多發(fā)病

三大死亡原因之一遺留癱瘓、失語等嚴重殘疾

社會和家庭帶來沉重負擔(dān)CVD

本文檔共52頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期日\20點30分二、腦血管疾病的分類根據(jù)癥狀持續(xù)時間分為：TIA（小于24小時）和腦卒中（超過24小時）根據(jù)病理性質(zhì)分為：缺血性卒中（又叫腦梗死，包括腦血栓形成和腦栓塞）和出血性卒中（包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血）

根據(jù)發(fā)病急緩分為：急性和慢性（腦動脈硬化癥和血管性癡呆）。本文檔共52頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期日\20點30分三、腦的血液循環(huán)1、腦的血液供應(yīng)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)椎-基底動脈系統(tǒng)腦底動脈環(huán)

本文檔共52頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期日\20點30分

頸內(nèi)動脈系統(tǒng)：供應(yīng)眼部和大腦半球前3/5部分

椎-基底動脈系統(tǒng)：供應(yīng)大腦半球后2/5（枕葉及顳葉內(nèi)側(cè)）、丘腦、內(nèi)囊后肢后1/3、全部腦干和小腦的血液本文檔共52頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期日\20點30分腦底動脈環(huán)(Willis環(huán))由雙側(cè)大腦前動脈、頸內(nèi)動脈、大腦后動脈、前交通動脈和后交通動脈組成。此環(huán)對頸內(nèi)動脈系統(tǒng)與椎-基底動脈系統(tǒng)之間，特別是兩側(cè)大腦半球的血液供應(yīng)具有重要的調(diào)節(jié)和代償作用。本文檔共52頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期日\20點30分本文檔共52頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期日\20點30分1）腦部代謝特點：血流豐富：800-1000ml/min,占每分心搏出量的20%；

無葡萄糖和氧的儲備，對缺血缺氧性損害十分敏感。2）腦血流調(diào)節(jié)：自動調(diào)節(jié)（Bayliss效應(yīng)）：60-160mmHg2、腦血流量的調(diào)節(jié)本文檔共52頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期日\20點30分血管壁病變：以AS所致的血管損害最常見血流動力學(xué)改變：如高血壓、低血壓、心功能障礙、心律失常特別是心房纖顫等血液成分的改變：包括各種原因所致的高粘血癥（如脫水、紅細胞增多癥、白血病等）和凝血機制異常（如應(yīng)用抗凝劑、服用避孕藥和DIC等）。其他：如頸椎病、腫瘤壓迫鄰近的大血管，血液栓子（如空氣、脂肪、腫瘤）等

四、腦血管疾病的病因和危險因素本文檔共52頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期日\20點30分心臟病

糖尿病

TIA和腦卒中史

吸煙酗酒

高血脂癥高同型半胱氨酸血癥

其他

高血壓

腦卒中

本文檔共52頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期日\20點30分五、腦血管疾病的預(yù)防

早期檢查；防治危險因素；藥物預(yù)防（如選用阿司匹林）本文檔共52頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期日\20點30分腦卒中預(yù)防

一級預(yù)防適和人群二級預(yù)防適合人群有卒中傾向、尚無卒中病史的個體預(yù)防腦卒中的發(fā)生

已發(fā)生卒中或有TIA病史的個體預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)

三級預(yù)防適合人群提高腦卒中病人的生活質(zhì)量病因預(yù)防，提倡合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、臨床預(yù)防，發(fā)生后積極治療康復(fù)治療本文檔共52頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期日\20點30分腦梗死

cerebralinfarction，CI本文檔共52頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期日\20點30分腦血栓形成（CT）:即動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死。是腦梗死中最常見的臨床類型，在腦動脈粥樣硬化等動脈壁病變的基礎(chǔ)上，腦動脈主干或分支管腔狹窄、閉塞或形成血栓，造成該動脈供血區(qū)局部腦組織血流中斷而發(fā)生缺血、缺氧性壞死，引起偏癱、失語等相應(yīng)的神經(jīng)癥狀和體征。本文檔共52頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期日\20點30分（一）病因與發(fā)病機制

最常見的是AS，其次為高血壓，糖尿病和血脂異常等。較少見的病因有腦動脈炎等引起的感染性血管炎；還見于DIC、顱內(nèi)外夾層動脈瘤等。

本文檔共52頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期日\20點30分（二）病理改變早期，腦組織改變不明顯，肉眼可見的變化要在數(shù)小時后才能辨認。缺血中心區(qū)發(fā)生腫脹，軟化，灰白質(zhì)分界不清。大面積腦梗死時，腦組織高度腫脹，可向?qū)?cè)移位，導(dǎo)致腦疝形成。在發(fā)病后的4～5天腦水腫達到高峰，7～14天腦梗死區(qū)液化成蜂窩狀囊腔，3～4周后，小的梗死社可被肉芽組織所取代，形成膠質(zhì)斑痕；大的梗死社中央液化成囊腔，周圍由增生的膠質(zhì)纖維包裹，變成中風(fēng)囊。本文檔共52頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期日\20點30分（三）臨床表現(xiàn)

1.臨床特點

多見于50歲以上有動脈粥樣硬化、高血壓、高血脂、糖尿病者；安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病；起病緩慢，癥狀多在發(fā)病后10小時或1～2天達高峰；以偏癱、失語、偏身感覺障礙和共濟失調(diào)等局灶定位癥狀為主；部分病人可有頭痛、嘔吐、意識障礙等全腦癥狀。本文檔共52頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期日\20點30分2、臨床類型完全型：起病后6小時內(nèi)病情達高峰，病情重，表現(xiàn)為一側(cè)肢體完全癱瘓甚至昏迷。。進展型：發(fā)病后癥狀在48小時內(nèi)逐漸進展或呈階梯式加重。緩慢進展型：起病2周以后癥狀仍逐漸發(fā)展。可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失：癥狀和體征持續(xù)時間超過24小時，但在1～3周內(nèi)完全恢復(fù)，不留任何后遺癥。本文檔共52頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期日\20點30分（四）實驗室及其他檢查常規(guī)檢查：血、尿常規(guī)、血糖、血脂、血液流變學(xué)檢查；CT檢查：最常用，24h后梗死區(qū)呈低密度影像MRIDSA腦脊液檢查：少數(shù)顱內(nèi)壓增高，腦脊液蛋白含量輕度升高本文檔共52頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期日\20點30分本文檔共52頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期日\20點30分（五）診斷要點

1、中、老年病人，存在動脈粥樣硬化、高血壓、高血糖等腦卒中的危險因素；2、靜息狀態(tài)下或睡眠中起病，病前有反復(fù)的TIA發(fā)作史；3、偏癱、失語、感覺障礙等局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征在數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)達高峰，多無意識障礙；4、結(jié)合CT或MRI可明確診斷。本文檔共52頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期日\20點30分（六）治療要點原則急性期：盡早改善腦缺血區(qū)的血液循環(huán)。

改善腦循環(huán)，防治腦水腫，治療合并癥。

恢復(fù)期：康復(fù)治療，促進神經(jīng)功能恢復(fù)。本文檔共52頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期日\20點30分1.急性期治療

（1）溶栓治療

早期溶栓：在發(fā)病6小時以內(nèi)進行溶栓使血管再通主要溶栓藥物：重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)和尿激酶（UK）本文檔共52頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期日\20點30分（2）調(diào)整血壓

急性期應(yīng)維持病人血壓于較平時稍高水平，以保證腦部灌注。除非血壓過高：收縮壓>220mmHg或舒張壓>120mmHg及平均動脈壓>130mmHg本文檔共52頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期日\20點30分（3）防治腦水腫發(fā)病后3-5天達高峰高顱壓征象：劇烈頭痛、噴射性嘔吐、意識障礙甘露醇本文檔共52頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期日\20點30分（4）控制血糖（5）抗血小板聚集（6）抗凝治療（7）腦保護治療（8）高壓氧艙治療（9）中醫(yī)中藥治療（10）外科或介入治療（11）早期康復(fù)治療本文檔共52頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期日\20點30分2.恢復(fù)期治療

康復(fù)治療是國外治療腦血管病最主要的方法，一般在發(fā)病后3～7天便天始進行系統(tǒng)、規(guī)范及個體化的康復(fù)治療。包括針灸、理療、按摩和功能鍛煉等本文檔共52頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期日\20點30分（七）預(yù)防措施易復(fù)發(fā)，且一次比一次嚴重。小劑量阿司匹林Po，0.1～0.3g/d。其他可選用抗栓丸、西比靈、維腦路通等藥，長期服用。出現(xiàn)先兆癥狀時，可以選用低分子右旋糖酐、復(fù)方丹參注射液、4%碳酸氫鈉注射液靜滴，每日1次，連用7～10天。積極治療高血壓病、糖尿病、冠心病，保持樂觀豁達的生活態(tài)度，避免情緒激動，過度疲勞。限制鈉鹽，控制體重，忌煙酒。重視防治發(fā)燒、脫水、腹瀉、大汗等易促發(fā)腦梗塞的情況。

本文檔共52頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期日\20點30分腦栓塞血液中的各種栓子隨血流進入顱內(nèi)動脈系統(tǒng)約占腦梗死的15%-20%本文檔共52頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期日\20點30分病因與發(fā)病機制1、心源性：心房顫動為最常見病因2、非心源性：動脈粥樣硬化斑塊脫落性栓塞脂肪栓塞空氣栓塞癌栓塞感染性栓塞3、來源不明本文檔共52頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期日\20點30分臨床表現(xiàn)1、任何年齡均可發(fā)病；2、安靜與活動時均可發(fā)病，以活動中突然發(fā)病常見；3、起病急，癥狀常在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)達高峰；4、以偏癱、失語等局灶定位癥狀為主要表現(xiàn)；5、多有導(dǎo)致栓塞的原發(fā)病和同時并發(fā)的腦外栓塞的表現(xiàn)。本文檔共52頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期日\20點30分治療要點1、腦栓塞治療心源性栓塞感染性栓塞脂肪栓塞空氣栓塞2、原發(fā)病治療3、抗凝和抗血小板聚集治療本文檔共52頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期日\20點30分病人病情介紹：患者張應(yīng)勤，男，82歲，因“突發(fā)左側(cè)肢體無力伴言語不能6小時”于2014年2月20日入院，病史特點總結(jié)如下：患者于今晨起后突發(fā)左側(cè)肢體無力，左上肢抬舉不能，左下肢不能行走，伴不能言語，口角歪斜、吞咽困難飲水嗆咳，無意識障礙、無二便失禁、無精神癥狀，遂來我院急診，查頭顱CT未見明顯異常，以“腦梗死”收住入院。本文檔共52頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期日\20點30分入院查體:體溫：36.2℃，脈搏：78次/分，血壓：153/97mmHg，呼吸：20次/分。

雙眼向右凝視，雙眼閉目有力，左側(cè)額紋消失，左側(cè)鼻唇溝變淺，左側(cè)肢體淺感覺減退。左上肢肌力0級，左下肢肌力2級，右側(cè)肢體肌力5級，肌張力適中。生理反射存在，左側(cè)Babinski征陽性。共濟運動不合作。本文檔共52頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期日\20點30分病情變化過程：T：38.4℃；給予抗菌、降溫等對癥狀支持治療，復(fù)查細菌+真菌培養(yǎng)。胸片示雙肺間質(zhì)變并感染血鉀低；糾正水電解質(zhì)。復(fù)查頭顱CT提示右側(cè)大腦半球大面積腦梗死伴少量滲血；使用白蛋白輔助脫水降顱壓。

0點患者自訴排尿困難；0點30分進行膀胱造瘺術(shù)。本文檔共52頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期日\20點30分本文檔共52頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期日\20點30分速檢離子1+2：K3.24mmol/L，Na127.8mmol/L，Ca2.09mmol/L，PHOS0.48mmol/L；給予少量淡鹽水、補鉀。電解質(zhì)1+2：磷PHOS0.74mmol/L，鈉Na133.4mmol/L，氯CL94.1mmol/L；給予少量淡鹽水、補鉀。腹瀉癥狀，為稀便；口服思密達及口服補液鹽。本文檔共52頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期日\20點30分

發(fā)熱，體溫最高達38℃；物理降溫，給予頭孢哌酮舒巴坦2gq12h。

復(fù)查電解質(zhì)1+2：

磷PHOS0.69mmol/L，鎂Mg0.62mmol/L，鉀K3.32mmol/L，鈉Na130.4mmol/L，氯CL91.9mmol/L。

血常規(guī)(住院)：

白細胞計數(shù)WBC12.07*10~9/L，中性粒細胞比率NE%0.89，復(fù)查胸片提示肺部感染。本文檔共52頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期日\20點30分本文檔共52頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期日\20點30分本文檔共52頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期日\20點30分本文檔共52頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期日\20點30分本文檔共52頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期日\20點30分

行膀胱沖洗治療，治療后出現(xiàn)盆腹部憋脹，懷疑尿滁留，請泌尿外科會診。

患者系大面積腦梗死恢復(fù)期，現(xiàn)患者反復(fù)肺部感染復(fù)查血象下降，考慮明日出院，轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)院繼續(xù)治療。本文檔共52頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期日\20點30分【常用護理診斷/問題】有皮膚完整性受損的危險營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量有體液不足的危險有失用綜合征的危險潛在并發(fā)癥：造瘺出血、感染、深靜脈血栓形成軀體活動障礙語言溝通障礙焦慮/抑郁本文檔共52頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期日\20點30分【護理目標(biāo)】患者肺部感染癥狀能得到有效控制；患者腹瀉癥狀能有所好轉(zhuǎn)；患者膀胱造瘺口能保持敷料干燥，無滲血滲液，能使導(dǎo)管固定良好，保持通暢；患者能未發(fā)生壓瘡；患者能有良好的心理狀態(tài)。本文檔共52頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期日\20點30分【護理措施】肺部感染的護理1、病情觀察患者體溫升高時柴胡注射液1支2ml肌肉注射2、環(huán)境和休息3、飲食4、口腔護理5、遵醫(yī)囑合理使用抗生素，0.9%氯化鈉注射液100ml加入頭孢曲松鈉粉針2g靜脈滴注，每12小時一次6、多翻身拍背，促使痰液咳出7、遵醫(yī)囑給予霧化吸入，用0.9%氯化鈉注射液10ml加入糜蛋白酶粉針4000U、氨溴索注射液15mg霧化吸入，每天兩次8、必要時吸痰本文檔共52頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星