精神疾病患者的麻醉管理

精神疾病患者的麻醉管理解放軍第五醫(yī)院麻醉科黃偉概

述

目前全世界精神疾病患者約占總?cè)丝诘?‰（4億）。我國(guó)有重型精神病患者1600多萬(wàn)。有研究認(rèn)為到2020年，全球精神疾病患者將達(dá)到總?cè)丝诘?.4%，精神疾病將是二十一世紀(jì)影響人類(lèi)健康的最主要因素。我國(guó)精神疾病現(xiàn)狀全國(guó)政協(xié)委員強(qiáng)亦忠教授提醒大家：“現(xiàn)在精神疾病在我國(guó)疾病排名已超過(guò)心腦血管、呼吸系統(tǒng)及惡性腫瘤”“城市發(fā)病率明顯高于農(nóng)村”“女性高于男性”“高層次青年患精神疾病的增長(zhǎng)趨勢(shì)明顯”“由于社會(huì)偏見(jiàn)，有相當(dāng)一部分人會(huì)隱瞞自己的病史”伴隨著人們對(duì)社會(huì)心理問(wèn)題及精神疾病有了更多的關(guān)注。臨床上合并有外科疾病需要手術(shù)治療的精神疾病患者越來(lái)越多。我們除了需要關(guān)注患者循環(huán)、呼吸等幾大系統(tǒng)疾病外，病人的精神狀態(tài)也逐漸成為影響麻醉安全的重要因素。定義精神疾病是指在各種生物學(xué)、心理學(xué)以及社會(huì)環(huán)境因素影響下，大腦功能失調(diào)，導(dǎo)致認(rèn)知、情感、意志和行為等精神活動(dòng)出現(xiàn)不同程度障礙為臨床表現(xiàn)的疾病。精神疾病的病因：多重病因模式生物因素(軀體因素)心理因素社會(huì)因素

A

癥狀的出現(xiàn)不受病人意識(shí)的控制

B癥狀一旦出現(xiàn)，難以通過(guò)意識(shí)轉(zhuǎn)移令其消失

C癥狀的內(nèi)容與外在

客觀環(huán)境不相稱

D癥狀出現(xiàn)多伴有痛苦體驗(yàn)

E癥狀均會(huì)給患者帶來(lái)或輕或重的社會(huì)功能損害精神癥狀的共同特點(diǎn)嚴(yán)重精神病輕型精神疾病精神分裂癥、躁狂癥、妄想癥各種藥物濫用、依賴、戒斷、中毒焦慮疾患、飲食疾患、心性疾患、體化癥、解離疾患、睡眠疾患、適應(yīng)障礙藥物濫用包括以思想障礙、情緒紊亂、情緒焦慮等為主的三類(lèi)人格異常疾患人格異常疾患各種身體疾病所致精神疾病器質(zhì)性精神病精神疾病的種類(lèi)精神疾病的治療方法精神藥物治療特殊治療：電痙攣治療，胰島素治療（休克/昏迷治療，低血糖治療）內(nèi)分泌（激素）治療心理治療中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療心理社會(huì)康復(fù)訓(xùn)練精神藥物分類(lèi)抗精神病藥抗抑郁藥、抗強(qiáng)迫藥抗焦慮藥、鎮(zhèn)靜催眠藥心境穩(wěn)定劑精神振奮藥腦代謝藥其他：抗錐外反應(yīng)藥（5種）、抗癲癇藥抗精神失常藥即抗精神失常的藥物，共包括四類(lèi)：

抗精神病藥

抗躁狂癥藥

抗抑郁癥藥

抗焦慮癥藥抗精神病藥：化學(xué)結(jié)構(gòu)分類(lèi)吩噻嗪類(lèi)

氯丙嗪、硫利達(dá)嗪(甲硫達(dá)嗪)、哌普嗪、奮乃靜、氟奮乃靜、三氟拉嗪等硫雜蒽類(lèi)

氯普噻噸(泰爾登)、氯哌噻噸(氯噻噸)、氟哌噻噸(三氟噻噸)等丁酰苯類(lèi)

氟哌啶醇、五氟利多、哌迷嗪等苯酰胺類(lèi)

舒必利、舒托必利等二苯氧氮平類(lèi)氯氮平等其他：新一代抗精神病藥物

奧氮平、利培酮、奎硫平、舍汀多、齊哌西酮等第一代

(典型)抗精神病藥物，主要作用于中樞D2受體，為D2受體阻斷劑。低效價(jià)/氯丙嗪，中效價(jià)/奮乃靜，高效價(jià)/氟哌啶醇第二代(非典型)抗精神病藥物。5-羥色胺-多巴胺拮抗藥(SDAs):利培酮,齊哌西酮多受體作用藥（MARTAs):氯氮平,奧氮平,奎硫平,佐替平選擇性

D2/D3

受體拮抗藥:氨磺必利D2和5-HT1A受體部分激動(dòng)劑:阿立哌唑抗精神病藥分類(lèi)抗精神病藥的神經(jīng)解剖基礎(chǔ)抗精神病藥物作用機(jī)制抗精神病藥物幾乎都能阻斷腦內(nèi)多巴胺受體（尤其是多巴胺D2受體）而具有抗精神病作用。典型抗精神病藥主要有4種受體阻斷作用，包括D2、α1、M1和H1受體。非典型抗精神病藥在阻斷多巴胺D2受體基礎(chǔ)上，還通過(guò)阻斷腦內(nèi)5-HT受體（主要是5-HT2A受體），增強(qiáng)抗精神病作用、減少多巴胺受體阻斷的副作用?？咕癫∷幬镒饔脵C(jī)制多巴胺-5-HT受體拮抗劑（SDAs）類(lèi)抗精神病藥主要是阻斷5-HT2和D2受體作用。多受體作用藥（MARTAs）類(lèi)抗精神病藥系典型藥物與SDAs類(lèi)藥物受體作用的綜合，但D2受體阻斷的副作用相對(duì)少見(jiàn)，如氯氮平可以阻滯D1、D2、D3、D4、5-HT1A、5-HT2A、5-HT2C、5-HT3、5-HT6、5-HT7、α1、α2、M1、H1等至少14種受體。選擇性D2/D3受體拮抗劑如氨磺必利等受體阻斷作用明確簡(jiǎn)單。D2受體部分激動(dòng)劑如阿立哌唑主要通過(guò)減少多巴胺釋放起到治療作用?？咕癫∷幬镏饕荏w的阻斷特點(diǎn)1、多巴胺受體阻斷作用：主要是阻斷D2受體。

腦內(nèi)多巴胺能系統(tǒng)有四條投射通路，其中中腦邊緣和中腦皮質(zhì)通路與抗精神病作用有關(guān)；黑質(zhì)紋狀體通路與錐體外系副作用有關(guān)；下丘腦-垂體的結(jié)節(jié)漏斗通路與催乳素水平升高導(dǎo)致的副作用有關(guān)。

2、5-羥色胺受體阻斷作用：主要是阻斷5-HT2A受體。

5-HT阻斷劑具有潛在的抗精神病作用，5-HT2/D2受體阻斷比值高者，錐體外系癥狀發(fā)生率低并能改善陰性癥狀。3、腎上腺素能受體阻斷作用：主要是阻斷α1受體。

可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用以及體位性低血壓、心動(dòng)過(guò)速、性功能減退、射精延遲等副作用。4、膽堿能受體阻斷作用：主要是阻斷M1受體。

可產(chǎn)生多種抗膽堿能副作用，如口干、便秘、排尿困難、視物模糊、記憶障礙等。5、組胺受體阻斷作用：主要是阻斷H1受體。

可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用和體重增加的副作用?？咕癫∷幬锏母弊饔?精神方面過(guò)度鎮(zhèn)靜：表現(xiàn)為：困倦、乏力、頭暈等癥狀。應(yīng)緩慢減藥，睡前服藥，避免危險(xiǎn)作業(yè)，如高空作業(yè)、開(kāi)車(chē)等。精神運(yùn)動(dòng)性興奮意識(shí)障礙或中樞抗膽堿能綜合征藥源性抑郁抗精神病藥物的副作用-神經(jīng)系統(tǒng)方面誘發(fā)癲癇：多見(jiàn)于氯氮平。主要與個(gè)體易感性及劑量較大或加藥過(guò)快有關(guān)。處理：減藥、停藥、加用抗癲癇藥。急性肌張力障礙：個(gè)別肌群突發(fā)的持續(xù)痙攣。頭頸部肌肉最常受累。處理：東莨菪堿0.3mgim,或安坦2-4mgtid。也可試用安定、非那根、苯海拉明。靜坐不能：處理：減藥，口服苯海索（安坦）、地西泮（安定）或普萘洛爾（心得安）?？咕癫∷幬锏母弊饔?神經(jīng)系統(tǒng)方面藥源性帕金森綜合征：表現(xiàn)為：1）運(yùn)動(dòng)不能，2）肌肉強(qiáng)勁，3）震顫，4）植物神經(jīng)功能紊亂。處理：苯海索（安坦）2mg，2-3次/日。遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（TD）：為慢性治療中出現(xiàn)的異常不自主運(yùn)動(dòng)。產(chǎn)生機(jī)制：DA受體超敏/D2受體超敏/神經(jīng)毒性/GABA功能不足/遺傳易感性。治療:小劑量DA拮抗劑/抗組胺藥/非典型抗精神病藥/苯二氮卓類(lèi)藥/GABA能藥/VitE/ECT/DA耗竭劑抗精神病藥物的副作用-神經(jīng)系統(tǒng)方面惡性綜合征（NMS）：表現(xiàn)為顯著的帕金森綜合征和植物神經(jīng)功能紊亂（高熱常見(jiàn)），常出現(xiàn)意識(shí)障礙，死亡率高達(dá)20％-30％。幾乎所有的抗精神病藥均可誘發(fā)NMS，氟哌啶醇為最常見(jiàn)的促發(fā)藥物，且聯(lián)合用藥更易導(dǎo)致發(fā)生。長(zhǎng)期使用抗精神病藥物者出現(xiàn)過(guò)度消耗、躁動(dòng)不安、脫水等因素時(shí)可能促發(fā)NMS。治療：停藥，支持對(duì)癥治療（補(bǔ)液、降溫、預(yù)防感染），DA激動(dòng)劑和肌肉松馳劑?？咕癫∷幬锏母弊饔?心血管方面體位性低血壓：臥床，頭低腳高位，選擇性α受體激動(dòng)劑。休克時(shí)不用腎上腺素。心動(dòng)過(guò)速：HR>120次/分，用心得安、氨酰心安，倍他樂(lè)克。心電圖異常：P-R間期、Q-T間期延長(zhǎng)，ST段下移，T波改變，心律失常，傳導(dǎo)阻滯。心血管抑制是猝死的主要原因，它與心血管中樞受抑制，末梢交感神經(jīng)α受體受抑制，藥物對(duì)心肌的直接抑制及對(duì)血管的直接作用有關(guān)。血栓形成與靜脈炎抗精神病藥物的副作用-其他方面肝臟副作用：一過(guò)性轉(zhuǎn)氨酶增高，多可自行恢復(fù)。如程度較重或引起黃疸，應(yīng)立即停藥，積極治療。代謝內(nèi)分泌副作用：血漿催乳素水平增高；女性閉經(jīng)、性欲減退，男性陽(yáng)痿、射精困難；體重增加；血糖增高?？捎绊懮L(zhǎng)發(fā)育，故兒童不宜長(zhǎng)期用藥。造血系統(tǒng)副作用：粒細(xì)胞缺乏，白細(xì)胞減少，血小板減少。以氯氮平多見(jiàn)。皮膚：散在性丘疹，見(jiàn)于面部、四肢、軀干。嚴(yán)重者可發(fā)生剝落性皮炎。輕者抗過(guò)敏治療，重者立即停藥，并給與治療?？鼓憠A能副作用：涉及全身多個(gè)器官、系統(tǒng)：視物模糊、畏光、青光眼加劇/鼻塞/口干、唾液減少/心動(dòng)過(guò)速/便秘、腸麻痹/尿潴留、排尿困難/射精延遲/意識(shí)障礙（譫妄）、記憶困難/出汗減少、體溫增高。

麻醉管理面臨的主要問(wèn)題

患者能否主動(dòng)配合麻醉精神藥物對(duì)病人的副作用精神藥物對(duì)麻醉的影響圍術(shù)期患者精神癥狀突然發(fā)作麻醉前訪視與評(píng)估了解病史非常關(guān)鍵，了解患者一般情況和發(fā)病規(guī)律，對(duì)患者精神狀況進(jìn)行評(píng)估，詳細(xì)了解所服用藥物的種類(lèi)、用量及用藥效果。對(duì)全身重要臟器及血液系統(tǒng)進(jìn)行詳細(xì)的檢查與評(píng)估。有部分精神病人由于家屬無(wú)法照顧，放置在相對(duì)封閉的精神病院里管理，營(yíng)養(yǎng)狀況較差，應(yīng)注意改善營(yíng)養(yǎng)狀況，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。詳細(xì)了解專(zhuān)科醫(yī)生的意見(jiàn)。麻醉方法的選擇

精神病患者如精神分裂癥等多發(fā)于青壯年及對(duì)于躁狂、興奮、幻覺(jué)、妄想或木僵樣反應(yīng)的發(fā)病期患者，因不能主動(dòng)配合麻醉手術(shù)，宜選用全身麻醉。

對(duì)于抑郁型或能合作的緩解期患者只要耐心說(shuō)服，并配合積極的心理治療，減輕其思想負(fù)擔(dān)，如手術(shù)方式允許，也可以選擇椎管內(nèi)麻醉及神經(jīng)阻滯，但必須確保麻醉效果，適當(dāng)加大鎮(zhèn)靜催眠藥用量，使患者入睡為好。麻醉方法的選擇

抗精神病藥物控制不好，不合作的病人，尤其是嚴(yán)重躁狂、行為沖動(dòng)的病人術(shù)前應(yīng)采用藥物控制后再行擇期手術(shù)，必要時(shí)尋求精神科醫(yī)生協(xié)助?？咕癫∷幬飸?yīng)服至手術(shù)當(dāng)日早晨。麻醉中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)

麻醉操作時(shí)，助手及巡回護(hù)士應(yīng)在旁監(jiān)護(hù)病人，防止病人興奮躁動(dòng)不配合麻醉而墜床等突發(fā)事件。麻醉操作完成后，用約束帶將患者四肢或軀干牢靠固定在手術(shù)床上，避免患者影響手術(shù)及圍麻醉期躁動(dòng)?？咕癫∷幬飳?duì)麻醉的影響

抗精神病藥物吩噻嗪類(lèi)、硫雜蒽類(lèi)、丁酰苯類(lèi)及苯酰胺類(lèi)均有鎮(zhèn)靜、安定作用及不同程度的腎上腺素能α受體與膽堿能Ｍ受體阻斷作用。聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可增加麻醉劑的麻醉效能使MAC下降，還可增加其呼吸循環(huán)的抑制作用?？咕癫∷幬飳?duì)麻醉的影響

此類(lèi)藥物均有不同程度的α受體阻滯作用。臨床上使用具有α、β受體興奮作用的升壓藥物時(shí)，由于α受體被阻滯，反而因β受體作用增強(qiáng)引起血管擴(kuò)張與低血壓。

故麻醉中血壓下降最好用單純?chǔ)潦荏w興奮劑苯腎上腺素或去甲腎上腺素．抗精神病藥物對(duì)麻醉的影響

丁酰苯類(lèi)（氟哌啶醇）等可引起錐體外系癥狀，患者可出現(xiàn)強(qiáng)直不能自主運(yùn)動(dòng)。

氯丙嗪與甲硫噠嗪均有較強(qiáng)的抗膽堿能作用，單獨(dú)或與抗帕金森藥物合用時(shí)，患者術(shù)前可不用抗膽堿藥物（阿托品、東莨菪堿）。抗抑郁藥物對(duì)麻醉的影響三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（丙咪嗪、阿密替林等）阻滯單胺遞質(zhì)（主要為腎上腺素和5-HT）再攝取，使突觸間隙單胺含量升高而產(chǎn)生抗抑郁作用。單胺氧化酶抑制劑（MAOI，異煙肼等）抑制單胺氧化酶，大腦單胺氧化酶受抑制，單胺降解減少，突觸間隙單胺含量升高而產(chǎn)生抗抑郁作用。此類(lèi)藥物副作用多，麻醉期間使用危險(xiǎn)性較大?？挂钟羲幬飳?duì)麻醉的影響可增加麻醉效能，使MAC下降，蘇醒延遲，呼吸循環(huán)抑制作用增加。

由于生理性活性胺的再吸收與代謝受阻，與兒茶酚胺類(lèi)藥物相互作用尤為顯著?？墒鼓I上腺素、去甲腎上腺素、苯腎上腺素效能增強(qiáng)。與氯胺酮合用可引起顯著的高血壓及心律失常。

降低恩氟烷麻醉時(shí)腎上腺素致心律失常的域值，但使用異氟烷是安全的。在麻醉中低血壓時(shí)可引起過(guò)度的循環(huán)反應(yīng)，故麻醉中需極力維持血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)?？挂钟羲幬飳?duì)麻醉的影響

MAOI阻礙哌替啶的N-甲基化和水解，延長(zhǎng)哌替啶的作用時(shí)限，與哌替啶相互作用可促進(jìn)5-羥色胺釋