七制兒科骨科疼痛

1Tennis

elbow網(wǎng)球肘(肱骨外上髁炎)1本文檔共186頁；當前第1頁；編輯于星期一\22點29分常見病因手腕伸直的肌腱在抓握東西（如網(wǎng)球拍，鼠標，抱小孩，屈肘是提重物）時收縮、緊張過多使用這些肌肉會造成這些肌肉近端的肌腱變性、退化和撕裂，引起癥狀即通常說的網(wǎng)球肘。

2本文檔共186頁；當前第2頁；編輯于星期一\22點29分癥狀

疼痛范圍本文檔共186頁；當前第3頁；編輯于星期一\22點29分體征Mill's征(＋)4本文檔共186頁；當前第4頁；編輯于星期一\22點29分5

怎么辦？

1.冷熱敷5本文檔共186頁；當前第5頁；編輯于星期一\22點29分治療方法

2.封閉6本文檔共186頁；當前第6頁；編輯于星期一\22點29分7本文檔共186頁；當前第7頁；編輯于星期一\22點29分2手術(shù)8本文檔共186頁；當前第8頁；編輯于星期一\22點29分預防勝于治療●保持肌肉強壯，可以吸收身體突發(fā)動作的能量。

●運動前先熱身，然后牽拉前臂肌肉。

●從事需要前臂活動的運動項目時，要學會正確的技術(shù)動作。

9本文檔共186頁；當前第9頁；編輯于星期一\22點29分預防勝于治療保持肌肉強壯，可以吸收身體突發(fā)動作的能量10本文檔共186頁；當前第10頁；編輯于星期一\22點29分運動前先熱身。11本文檔共186頁；當前第11頁；編輯于星期一\22點29分從事需要前臂活動的運動項目時，要學會正確的技術(shù)動作。12本文檔共186頁；當前第12頁；編輯于星期一\22點29分肩周疼痛13本文檔共186頁；當前第13頁；編輯于星期一\22點29分前天整理家里一些東西,今天肩膀有些疼痛最近也沒有做甚么事,肩膀卻常常疼痛14本文檔共186頁；當前第14頁；編輯于星期一\22點29分一個多月后,肩膀還在疼痛！怎么回事？15本文檔共186頁；當前第15頁；編輯于星期一\22點29分三個月了,肩膀更痛,而且還抬不起來！會是什么問題？16本文檔共186頁；當前第16頁；編輯于星期一\22點29分肩袖破裂（rotator

cuff）17本文檔共186頁；當前第17頁；編輯于星期一\22點29分上舉動作時會痛經(jīng)常夜間痛癥狀18本文檔共186頁；當前第18頁；編輯于星期一\22點29分肩關節(jié)活動度漸受限，梳頭、洗臉困難；肩力量變差。上臂向上屈曲>60°時會出現(xiàn)疼痛癥狀19本文檔共186頁；當前第19頁；編輯于星期一\22點29分特殊體征1

Neer

impingement

sign檢查者一手固定患者的肩胛骨，另一手將患者上肢前屈，直至患者訴疼痛或達到最大上舉。肩關節(jié)前方或外側(cè)疼痛，尤其是前屈90°～140°時明顯，被認為該檢查結(jié)果陽性。解剖學基礎：制造病態(tài)的前外側(cè)肩峰與受累的肩袖、大結(jié)節(jié)之間的接觸，從而引發(fā)疼痛20本文檔共186頁；當前第20頁；編輯于星期一\22點29分2

The

painful

arc

sign外展疼痛患者在肩胛骨平面主動上舉上肢達到最大上舉后，自然放下。如果患者在上舉60°---120°時感到疼痛為陽性，提示撞擊或肩袖撕裂。解剖學基礎：通過對處于6個不同外展體位(0。中立位、30。、60。、90。、120。和150。)的正常肩關節(jié)進MRI冠狀位薄層掃描后得出，在處于60。、90。、120。外展位時，肩峰下空間縮小，肩袖剛好從肩峰和肱骨頭之間穿過，從而解釋了臨床上肩袖損傷為何在60?！?20。外展位時易誘發(fā)肩痛本文檔共186頁；當前第21頁；編輯于星期一\22點29分3The

supraspinatus

muscle

strength

test(Jobe

test)上舉無力-崗上肌檢查時患者站立位，上肢在肩胛骨平面外展90。，上肢處于內(nèi)旋位或中立位，檢查者對抗患者上肢外展。如果患者不能對抗，則該試驗陽性。本文檔共186頁；當前第22頁；編輯于星期一\22點29分4The

drop-arm

sign臂墜落試驗-崗上肌患者被動上舉上肢撤去支撐如果上肢突然墜落（一般在外展<100。時）或患者感到疼痛，則該試驗陽性，可提示巨大肩袖撕裂或腋神經(jīng)麻痹。本文檔共186頁；當前第23頁；編輯于星期一\22點29分5

The

infraspinatus

muscle

strength

test-崗下肌/小圓肌患者屈肘90。位，上肢中立位內(nèi)收于軀體旁，然后對抗由檢查者施加內(nèi)旋的力量。當患者因無力或疼痛而無法對抗，則該試驗陽性。解剖學基礎：崗下肌主要為外旋作用，且在肢體下垂位，外旋肌肌力90％來自于崗下肌。本文檔共186頁；當前第24頁；編輯于星期一\22點29分6

External

rotationlag

sign（外旋衰減試驗）

-崗下肌/小圓肌患者肘關節(jié)屈曲90度，肩關節(jié)在肩胛骨平面外展20度。檢查者一只手固定肘關節(jié)，另一只手使肩關節(jié)外旋達最大程度，然后放松囑患者自行保持最大外旋。外旋度數(shù)逐漸減少者為陽性。提示岡下肌、小圓肌損傷。25本文檔共186頁；當前第25頁；編輯于星期一\22點29分7Lift-off

test-肩胛下肌患者將手背置于下背部，手心向后。然后囑患者將手抬離背部，必要時可以適當給予阻力。陽性者為不能完成動作。陽性提示肩胛下肌損傷。26本文檔共186頁；當前第26頁；編輯于星期一\22點29分8拿破侖試驗（Napoleontest）-肩胛下肌患者將手至于腹部，手背向前，屈肘90度，注意肘關節(jié)不要貼近身體。檢查者將患者手向前拉，而囑患者抗阻力做壓腹部的動作。因姿勢類似拿破侖的典型姿態(tài)而得名。兩次對比，陽性者力量減弱。陽性提示肩胛下肌損傷。27本文檔共186頁；當前第27頁；編輯于星期一\22點29分9

Internal

rotation

lag

sign（IRLS，內(nèi)旋衰減試驗）-肩胛下肌患者將手置于下背部，屈肘約90度，手心向后。檢查者將患者的手和前臂向后拉離背部至最大肩內(nèi)旋度數(shù)。然后放松囑患者自行保持該位置，患肩無力保持者為陽性。陽性者提示肩胛下肌受損。試驗對于肩胛下肌損傷尤其是部分損傷陽性率較高。28本文檔共186頁；當前第28頁；編輯于星期一\22點29分影像學檢查

MRI29本文檔共186頁；當前第29頁；編輯于星期一\22點29分30本文檔共186頁；當前第30頁；編輯于星期一\22點29分治療物理治療:包括旋轉(zhuǎn)肌的拉長及伸展，肌力訓練給予冷熱敷療法服用抗消炎藥物，肩峰下局部注射肩外展架保守療法治療三至六個月后，病情仍無進展時，就要考慮手術(shù)治療。31本文檔共186頁；當前第31頁；編輯于星期一\22點29分32本文檔共186頁；當前第32頁；編輯于星期一\22點29分關節(jié)鏡下修補33本文檔共186頁；當前第33頁；編輯于星期一\22點29分34本文檔共186頁；當前第34頁；編輯于星期一\22點29分本文檔共186頁；當前第35頁；編輯于星期一\22點29分本文檔共186頁；當前第36頁；編輯于星期一\22點29分37本文檔共186頁；當前第37頁；編輯于星期一\22點29分2.冰凍肩-frozenshoulder（五十肩）肩上舉受限伴疼痛手剛舉起來的時候還很順再舉高一點就會有很緊的感覺，同時也會感到疼痛痛是在關節(jié)很深的地方肩關節(jié)在每一個方向的動作都受到限制38本文檔共186頁；當前第38頁；編輯于星期一\22點29分病理變化本文檔共186頁；當前第39頁；編輯于星期一\22點29分體征40本文檔共186頁；當前第40頁；編輯于星期一\22點29分診斷屬于排除診斷頸椎病，肩關節(jié)脫位，化膿性肩關節(jié)炎，肩關節(jié)結(jié)核，肩部腫瘤，風濕性、類風濕性關節(jié)炎及單純性岡上肌腱損傷，肩袖撕裂，肱二頭肌長頭肌腱炎及腱鞘炎等。肩關節(jié)造影有助于診斷①關節(jié)容量減少。

②腋隱窩縮小或閉塞。

③肩峰下滑液囊或肱二頭肌長頭腱鞘不顯影41本文檔共186頁；當前第41頁；編輯于星期一\22點29分

治療

物理治療+藥物本文檔共186頁；當前第42頁；編輯于星期一\22點29分手爬墻療法患者用手摸面前的墻，從低到高，用食指和中指交替慢慢向上爬，爬到自己能夠耐受的高度，天天有進步。木棍操本文檔共186頁；當前第43頁；編輯于星期一\22點29分

拉毛巾療法

動作：拿條長毛巾，兩只手各拽一頭，分別放在身后，一手在上，一手在下（跟搓澡似地），動作慢慢地由小到大，感覺也越來越好。

44本文檔共186頁；當前第44頁；編輯于星期一\22點29分預后自限性疾病疼痛緩解或消失，但肩部活動范圍受限45本文檔共186頁；當前第45頁；編輯于星期一\22點29分3崗上肌鈣化性肌腱炎46本文檔共186頁；當前第46頁；編輯于星期一\22點29分治療47本文檔共186頁；當前第47頁；編輯于星期一\22點29分落枕早上起床的那一剎那感覺脖子肌肉都緊縮起來。稍稍一轉(zhuǎn)頭，就疼痛不堪。愈痛，就愈不敢轉(zhuǎn)頭；愈不轉(zhuǎn)頭，就感覺右邊脖子的肌肉愈緊、愈不舒服。甚至影響整個肩膀以及上半身轉(zhuǎn)動的能力。

48本文檔共186頁；當前第48頁；編輯于星期一\22點29分落枕

頸部肌肉急性發(fā)生痙攣與拉傷。冰敷藥物局部注射檢查枕頭49本文檔共186頁；當前第49頁；編輯于星期一\22點29分膏肓痛后腦勺到后背部，老是覺得很緊很緊，像被鋼絲緊緊的拉著。轉(zhuǎn)頭、抬手都很不順用力壓在肌肉特別緊繃的地方，還會痛得讓你哇哇大叫50本文檔共186頁；當前第50頁；編輯于星期一\22點29分膏肓痛-大多疼痛處就位于「膏肓穴」附近，也就是在第四胸椎下旁開到肩胛骨內(nèi)側(cè)緣位置膏肓痛的患者通常是漸進式的疼痛不舒適感

肩頸僵硬不適開始---接著附著在肩胛骨附近的肌肉，尤其是肩胛骨內(nèi)側(cè)（靠近脊椎側(cè)）的肌肉開始出現(xiàn)疼痛，更甚者則觸摸會發(fā)現(xiàn)有條索狀的結(jié)節(jié)產(chǎn)生---疼痛就會牽連到胸前，甚至胸口疼痛感會更甚于背后背部筋膜炎51本文檔共186頁；當前第51頁；編輯于星期一\22點29分好發(fā)人群坐在計算機前面的網(wǎng)絡族長期在同一個姿勢或不良姿勢52本文檔共186頁；當前第52頁；編輯于星期一\22點29分還是這種姿勢？53本文檔共186頁；當前第53頁；編輯于星期一\22點29分54本文檔共186頁；當前第54頁；編輯于星期一\22點29分正確姿勢55本文檔共186頁；當前第55頁；編輯于星期一\22點29分注意自己工作的姿勢與適時作伸展操，是基礎

冰敷

藥物

局部注射

56本文檔共186頁；當前第56頁；編輯于星期一\22點29分急性腰扭傷57本文檔共186頁；當前第57頁；編輯于星期一\22點29分急性腰扭傷初期不會很痛，幾個小時或1天以后疼痛才慢慢加重。身體常常會歪一邊，拉傷的那一邊太痛而不敢動，有時候甚至要靠手來幫忙支撐。疼痛固定在某一點，壓或敲時疼痛會更明顯，但是疼痛并不會延伸到臀部。轉(zhuǎn)身、彎腰都有困難。58本文檔共186頁；當前第58頁；編輯于星期一\22點29分原因運動或工作的時候，腰背部突然扭轉(zhuǎn)動作。腰背部的肌肉使用不當，或者是過度使用。身體維持一個固定的時間太久，然后突然改變姿勢。天氣冷、心情緊張、或者是注意力不夠的時候會特別容易發(fā)生。59本文檔共186頁；當前第59頁；編輯于星期一\22點29分治療停止原來所作的運動。局部冰敷，之后再用熱敷。急性疼痛時不要隨便推拿或按摩。藥物治療。理療60本文檔共186頁；當前第60頁；編輯于星期一\22點29分慢性腰背痛61本文檔共186頁；當前第61頁；編輯于星期一\22點29分為什么常常慢性腰背痛？

四大常見原因：姿勢不良長時間的固定一個姿勢工作缺乏運動情緒與壓力失衡62本文檔共186頁；當前第62頁；編輯于星期一\22點29分63本文檔共186頁；當前第63頁；編輯于星期一\22點29分164本文檔共186頁；當前第64頁；編輯于星期一\22點29分本文檔共186頁；當前第65頁；編輯于星期一\22點29分頸肩痛保健操66本文檔共186頁；當前第66頁；編輯于星期一\22點29分67本文檔共186頁；當前第67頁；編輯于星期一\22點29分68本文檔共186頁；當前第68頁；編輯于星期一\22點29分腰腿痛69本文檔共186頁；當前第69頁；編輯于星期一\22點29分腰椎椎間盤結(jié)構(gòu)70本文檔共186頁；當前第70頁；編輯于星期一\22點29分腰椎椎間盤突出癥71本文檔共186頁；當前第71頁；編輯于星期一\22點29分癥

狀腰腿痛:腰部臀部及腿部會出現(xiàn)疼痛(若咳嗽，彎腰，提重物或突然用力時就會增加疼痛)，臥床休息可改善癥狀。行走困難及肢體麻木、無力感。72本文檔共186頁；當前第72頁；編輯于星期一\22點29分體征感覺/肌力/肌張力減退，反射減弱或消失特殊體征直腿抬高試驗及加強試驗本文檔共186頁；當前第73頁；編輯于星期一\22點29分什么是典型的直腿抬高試驗陽性？1.疼痛自腰部/臀部放沿坐骨神經(jīng)走行放射至小腿（膝關節(jié)以下）

2.出現(xiàn)疼痛時腿抬高<70°74本文檔共186頁；當前第74頁；編輯于星期一\22點29分治

療保守療法:1.藥物治療:NSAID,復方氯唑沙宗片（肌肉松弛劑）2.物理治療:如臥床休息、牽引、超音波、短波、熱療與局部濕熱敷。3.適當姿勢,體重,生活作息,運動,腹肌背肌訓練,戒煙75本文檔共186頁；當前第75頁；編輯于星期一\22點29分什么時候要手術(shù)？90%以上的病人用保守療法治療即可1絕對手術(shù)指征：1.1圓錐及馬尾損傷，大、小便功能障礙者1.2急性肌肉萎縮2相對手術(shù)指征：2.1反復發(fā)作，影響生活及工作2.2正規(guī)保守治療無效（>6個月）2.3急性腰椎間盤突出2.4腰椎間盤脫出本文檔共186頁；當前第76頁；編輯于星期一\22點29分3手術(shù)禁忌征3.1有一般外科禁忌征的情況3.2診斷尚有疑問者3.3僅有影像學證據(jù)而無相應臨床證據(jù)者3.4僅有腰痛者3.5首次發(fā)作未經(jīng)保守治療者（急性腰椎間盤突出除外）77本文檔共186頁；當前第77頁；編輯于星期一\22點29分術(shù)式選擇傳統(tǒng)開放手術(shù)手術(shù)成熟，徹底；無須特殊儀器；對復雜病例亦可適用創(chuàng)傷大本文檔共186頁；當前第78頁；編輯于星期一\22點29分顯微內(nèi)窺鏡椎間盤切除術(shù)Microendoscopic

Discectomy,MED本文檔共186頁；當前第79頁；編輯于星期一\22點29分2.顯微內(nèi)窺鏡椎間盤切除術(shù)Microendoscopic

Discectomy,MED初發(fā)、單純性、單節(jié)段、外側(cè)型椎間盤突出癥為MED最佳適應證腰椎間盤突出伴多節(jié)段的腰椎管狹窄,復發(fā)的腰椎間盤突出癥,中央型或極外側(cè)型突出、椎間盤源性腰痛，伴腰椎滑脫等，難度及創(chuàng)傷大，效果稍差但隨著技術(shù)及器械的改進,有越來越多的學者開始嘗試用MED來治療這些原本被認為不適合MED的病例目前MED的使用還擴展到椎體融合術(shù),椎弓根螺釘?shù)囊瞥臀恢谜{(diào)整等手術(shù)。目前MED的療效未能超過傳統(tǒng)手術(shù)，療效取決于嚴格的手術(shù)指征和熟練的手術(shù)技術(shù)本文檔共186頁；當前第80頁；編輯于星期一\22點29分3.消融手術(shù)（酶，臭氧，激光，射頻）適用于突出較輕的輕癥病人不適于髓核脫出、大塊突出、合并椎管狹窄的病例81本文檔共186頁；當前第81頁；編輯于星期一\22點29分骨性關節(jié)炎

osteoarthritis一種以關節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關節(jié)病。好發(fā)于膝、腰、頸等關節(jié)；手指、髖、肘關節(jié)次之82本文檔共186頁；當前第82頁；編輯于星期一\22點29分83本文檔共186頁；當前第83頁；編輯于星期一\22點29分原

因身體老化----最大原因受傷,尤其是關節(jié)部位骨折導致關節(jié)或肢體畸形體重過重神經(jīng)肌肉功能障礙84本文檔共186頁；當前第84頁；編輯于星期一\22點29分癥

狀關節(jié)部位的疼痛:使用關節(jié)當時，尤其在蹲、坐下起立或上下樓梯等動作時?；蚴窃谪撝睾蟛盘弁?。當天氣變化前或變化中關節(jié)易有不適感。關節(jié)有時會有腫脹或僵硬感。

特點：持續(xù)時間<30min，活動后較易緩解隨著病程演進，關節(jié)活動受限。關節(jié)畸形急性發(fā)作時可能會類似化膿性關節(jié)炎85本文檔共186頁；當前第85頁；編輯于星期一\22點29分X線表現(xiàn)關節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)致密，骨小梁斷裂，硬化和囊性變，關節(jié)邊緣有唇樣增生。Osteoarthritis？

Femoralheadnecrosis？本文檔共186頁；當前第86頁；編輯于星期一\22點29分早期OA與FHN的鑒別？（1）病史：FHN患者多為中老年患者（50歲以上），多有明確病史，如髖部外傷史，長期大量服用激素或飲酒史；OA患者相對年輕，40～50歲發(fā)病多見，多無明顯誘因，活動量大，多漸進發(fā)現(xiàn)患髖隱痛。（2）影像學：FHN患者多有典型的影像學表現(xiàn)，如股骨頭信號不均、新月征、股骨頭塌陷等，但病變多局限于股骨頭，髖臼改變不明顯；OA患者髖臼和股骨頭同時受累晚期常合并存在，難以鑒別本文檔共186頁；當前第87頁；編輯于星期一\22點29分88本文檔共186頁；當前第88頁；編輯于星期一\22點29分診斷標準

骨關節(jié)炎診治指南1、膝關節(jié)骨關節(jié)炎分類標準

臨床：

（1）前月大多數(shù)時間有膝痛；（2）有骨摩擦音；（3）晨僵時間<30min；（4）年齡>38歲；（5）有骨性膨大。

滿足1+2+3+4條，或1+2+5條，或1+4+5條者作出膝骨關節(jié)節(jié)病診斷。臨床+實驗室+放射學：

（1）前月大多數(shù)時間有膝痛；（2）骨贅形成；（3）關節(jié)液檢查符合骨關節(jié)炎；（4）年齡<40歲；（5）晨僵時間<30min；（6）有骨摩擦音。

滿足1+2條或1+3+5+6條，或1+4+5+6條者作為膝骨關節(jié)炎診斷。

2、髖骨關節(jié)炎分類標準

臨床：

（1）前月大多數(shù)日有髖痛；（2）內(nèi)旋<15o；（3）血沉<45mm/h；（4）屈曲<115o；（5）內(nèi)旋>15o；（6）晨僵時間<60min；（7）年齡>50歲；（8）內(nèi)旋時疼痛；

滿足1+2+3條或1+2+4條，或1+5+6+7+8條者可診斷髖骨關節(jié)炎。

臨床+實驗室+放射學：

（1）前月大多數(shù)日有髖痛；（2）血沉<20mm/h；（3）X線片有骨贅形成；（4）X線片髖關節(jié)間隙狹窄；

滿足1+2+3條或1+2+4條，或1+3+4條者可診斷髖骨關節(jié)炎。

3、手骨關節(jié)炎的分類標準（臨床標準）

（1）前月大多數(shù)時間有手痛，發(fā)酸，發(fā)僵；（2）10個指定的指間關節(jié)中有硬性膨大的>2個；（3）掌指關節(jié)腫脹<2；（4）遠端指間關節(jié)硬性組織肥大>2個；（5）10個指定的關節(jié)中有畸形的>1個。

滿足1+2+3+4條或1+2+3+5條可診斷手骨關節(jié)炎。89本文檔共186頁；當前第89頁；編輯于星期一\22點29分治療確定診斷服用藥物康復治療手術(shù)治療輔助治療90本文檔共186頁；當前第90頁；編輯于星期一\22點29分藥物止痛劑非類固醇抗發(fā)炎藥物(NSAID)選擇性COX2抑制劑：賽來昔布氨基葡萄糖(Glucosamine)關節(jié)腔注射類固醇關節(jié)腔注射玻璃酸鈉91本文檔共186頁；當前第91頁；編輯于星期一\22點29分賽來昔布92本文檔共186頁；當前第92頁；編輯于星期一\22點29分氨基葡萄糖93本文檔共186頁；當前第93頁；編輯于星期一\22點29分Glucosamine是人形成軟骨細胞的重要營養(yǎng)素，是健康關節(jié)軟骨的天然組織成份；幫助維持現(xiàn)有軟骨，刺激軟骨再生；臨床使用時，約80%有效率；必須服用3～4周后才會出現(xiàn)療效；中止用藥后仍可以維持療效達數(shù)周至數(shù)月之久。推薦療程：最長6個月長期服用也沒有明顯的副作用；目前仍沒有實驗證據(jù)支持Glucosamine是否可以預防或延后OA94本文檔共186頁；當前第94頁；編輯于星期一\22點29分關節(jié)腔注射玻璃酸鈉玻璃酸鈉是關節(jié)液及軟骨的成分之一，天然的關節(jié)潤滑劑；一周一次，一個療程4～6次；一般1.5～2年后可再接受下一個療程注射時須注意無菌技術(shù)外，沒有明顯的副作用。95本文檔共186頁；當前第95頁；編輯于星期一\22點29分本文檔共186頁；當前第96頁；編輯于星期一\22點29分物理治療冷敷熱敷關節(jié)伸展活動適當?shù)倪\動97本文檔共186頁；當前第97頁；編輯于星期一\22點29分運

動運動的好處？延長關節(jié)的使用年限，減輕關節(jié)疼痛。強化關節(jié)附近的肌肉。增加關節(jié)的彈性和活動范圍。増強體力，減輕體重，以減輕關節(jié)的負荷及癥狀。98本文檔共186頁；當前第98頁；編輯于星期一\22點29分運動散步游泳騎腳踏車99本文檔共186頁；當前第99頁；編輯于星期一\22點29分運

動運動的時間及速度可以視個人況狀調(diào)整。最好每天能至少持續(xù)運動30分鐘。建議每運動30分鐘要有一次休息。讓運動融入日常生活當中，或有他人陪同一起運動，將有助于個人能持之以恒的運動，例如騎固定式腳踏車時閱讀書報或收看電視，散步同時去購物、逛街或遛狗，和朋友或家人一起散步或做其它運動等。100本文檔共186頁；當前第100頁；編輯于星期一\22點29分減輕過多的體重每增加一公斤多余體重，行走時，每一步便會増加膝關節(jié)三至四公斤的負荷，過多的體重會使已經(jīng)退化的膝關節(jié)軟骨加速退化，加重疼痛癥狀，使行動更不便。101本文檔共186頁；當前第101頁；編輯于星期一\22點29分能治愈嗎？不能，因為今日的科技還無法使OA變年輕，OA只會隨著年紀老化而更嚴重。各種治療方式在于減輕疼痛,改善生活質(zhì)量,延遲或避免手術(shù)。目前沒有藥物或食物可以治愈OA,不要花冤枉錢買所謂的秘方,花錢事小,不小心吃了一堆類固醇傷身才事大?。?！102本文檔共186頁；當前第102頁；編輯于星期一\22點29分“我想吃氨基葡萄糖

保養(yǎng)膝蓋,預防關節(jié)炎”目前仍沒有實驗證據(jù)支持氨基葡萄糖可以預防或延后退化性關節(jié)炎的產(chǎn)生。也沒有任何一種藥物或食物可以預防或延后退化性關節(jié)炎的產(chǎn)生。103本文檔共186頁；當前第103頁；編輯于星期一\22點29分我骨質(zhì)疏松,膝蓋又痛,要拿鈣片吃？膝關節(jié)炎和骨質(zhì)疏松癥都是老人常見的老化問題。常見膝關節(jié)炎病患因為膝蓋疼痛,而要求檢查骨質(zhì)密度或要拿鈣片,這些病患都是誤以為骨質(zhì)疏松癥造成他的膝蓋疼痛。其實骨質(zhì)疏松癥病患除非骨折,不然不會有膝蓋疼痛癥狀,骨質(zhì)密度檢查并不能幫他找出病因,服用鈣片也改善不了膝關節(jié)炎所產(chǎn)生的膝蓋疼痛癥狀。104本文檔共186頁；當前第104頁；編輯于星期一\22點29分那一種廠牌的氨基葡萄糖比較有效？難以證明如自費購買:先選國產(chǎn)(較便宜)105本文檔共186頁；當前第105頁；編輯于星期一\22點29分可以長期服用葡萄糖胺嗎?可以:目前無嚴重并發(fā)癥報告。不建議這樣做當服用葡萄糖胺數(shù)月后,停止用藥,仍然可持續(xù)療效數(shù)個月。106本文檔共186頁；當前第106頁；編輯于星期一\22點29分Primary

Osteoporosis

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥①骨量減少：應包括骨礦物質(zhì)和其基質(zhì)等比例的減少。②骨微結(jié)構(gòu)退變：由于骨組織吸收和形成失衡等原因所致，表現(xiàn)為骨小梁結(jié)構(gòu)破壞、變細和斷裂③骨的脆性增高、骨力學強度下降、骨折危險性增加，對載荷承受力降低而易于發(fā)生微細骨折或完全骨折。輕微暴力即可致骨折。好發(fā)部位：腰椎、橈骨遠端、股骨頸107本文檔共186頁；當前第107頁；編輯于星期一\22點29分108本文檔共186頁；當前第108頁；編輯于星期一\22點29分109本文檔共186頁；當前第109頁；編輯于星期一\22點29分劉忠厚等根據(jù)2000年我國人口普查結(jié)果預測骨質(zhì)疏松的發(fā)生率女性：＞60歲，7557萬男性：＞75歲，1269萬男：女=1：6原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：8826萬占總?cè)丝跀?shù)：6.97%ChinJOsteoporosis,Feb.2002.Vol,1本文檔共186頁；當前第110頁；編輯于星期一\22點29分骨質(zhì)疏松發(fā)病的主要危險因素飲食因素低鈣高蛋白酒精中毒肝病吸煙、咖啡因活動減少內(nèi)分泌因素雌激素缺乏（絕經(jīng)期）雄激素減少降鈣素缺乏鈣吸收異常年齡增長服用制酸劑骨質(zhì)疏松藥物肝素、皮質(zhì)醇、抗驚厥藥等VitD飲食缺乏VitD缺乏日曬腎功能高鈣尿慢性腎功能不全性別與種族女性與男性、白種人對亞洲人和非洲人本文檔共186頁；當前第111頁；編輯于星期一\22點29分臥床4月骨小梁丟失約15%051015051015骨小梁的丟失正常不活動本文檔共186頁；當前第112頁；編輯于星期一\22點29分骨質(zhì)疏松癥的分類原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（90％）

*絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松（I型）

*老年性骨質(zhì)疏松（II型）繼發(fā)性骨質(zhì)疏松特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥本文檔共186頁；當前第113頁；編輯于星期一\22點29分婦女絕經(jīng)以后

骨密度(BMD)迅速下降T-Score髖部骨密度(g/cm2)0.40.50.60.70.80.91.01.11.230405060708090

+2SD+1SD

Mean-1SD-2SD-2.5SD骨質(zhì)疏松癥低骨量正常年齡(年)AdapatedfromWorldHealthOrganization(WHO)studyGroup,WHOTechnicalReportSeries843,Geneva,1994andLookerACetalOsteoporosisInt1995;5:389-409本文檔共186頁；當前第114頁；編輯于星期一\22點29分

骨質(zhì)疏松癥

骨量迅速丟失的原因：絕經(jīng)以后女性雌激素減少破骨細胞活性

>

成骨細胞

活性骨表面形成超過幾百萬個至幾千萬個吸收陷窩骨丟失：1)骨膠原(占40%，蛋白質(zhì)形成網(wǎng)絡)2)無機質(zhì)(占60%,主要為鈣，磷)骨脆性增加，骨折AdapatedfromWorldHealthOrganization(WHO)studyGroup,WHOTechnicalReportSeries843,Geneva,1994andLookerACetalOsteoporosisInt1995;5:389-409本文檔共186頁；當前第115頁；編輯于星期一\22點29分骨質(zhì)疏松的骨密度分期定義骨密度低于同性別骨峰值基本正常小于-1SD骨量減少-1－-2SD骨質(zhì)疏松不伴有骨折-2－-2.5SD骨質(zhì)疏松伴骨折超過-2.5SD本文檔共186頁；當前第116頁；編輯于星期一\22點29分絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的發(fā)病機制雌激素IL-6,IL-1,TNF-α↓骨偶聯(lián)失去平衡骨溶解破骨細胞↑血鈣濃度↑PTH分泌↓1,25(OH)2D3生成↓腸鈣吸收↓負鈣平衡骨吸收＞骨形成影響膠原的轉(zhuǎn)換與形成骨礦含量↓Ⅰ型骨質(zhì)疏松本文檔共186頁；當前第117頁；編輯于星期一\22點29分老年性骨質(zhì)疏松的病理機制鈣不足原發(fā)性維生素D不足原發(fā)性維生素1,25(OH)2D3不足/抵抗甲狀旁腺增生骨重建不平衡（骨形成↓）老年性、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥低骨量礦化減少骨軟化骨內(nèi)在脆性骨折肌力↓平衡感覺↓精神狀態(tài)↓反射↓活動↓整體活動↓易跌倒本文檔共186頁；當前第118頁；編輯于星期一\22點29分兩型原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥特點

I型（絕經(jīng)后）II型（老年性）年齡50－70歲大于70歲男：女1：61：2骨量丟失部位松質(zhì)骨松質(zhì)骨、皮質(zhì)骨骨折部位椎體、遠端橈骨椎體、髖骨甲狀旁腺激素下降升高鈣吸收降低降低1,25(OH)2D3轉(zhuǎn)換率繼發(fā)性降低

原發(fā)性降低主要原因絕經(jīng)年齡老化本文檔共186頁；當前第119頁；編輯于星期一\22點29分絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的發(fā)病機制雌激素IL-6,IL-1,TNF-α↓骨偶聯(lián)失去平衡骨溶解破骨細胞↑血鈣濃度↑PTH分泌↓1,25(OH)2D3生成↓腸鈣吸收↓負鈣平衡骨吸收＞骨形成影響膠原的轉(zhuǎn)換與形成骨礦含量↓Ⅰ型骨質(zhì)疏松本文檔共186頁；當前第120頁；編輯于星期一\22點29分老年性骨質(zhì)疏松的病理機制鈣不足原發(fā)性維生素D不足原發(fā)性維生素1,25(OH)2D3不足/抵抗甲狀旁腺增生骨重建不平衡（骨形成↓）老年性、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥低骨量礦化減少骨軟化骨內(nèi)在脆性骨折肌力↓平衡感覺↓精神狀態(tài)↓反射↓活動↓整體活動↓易跌倒本文檔共186頁；當前第121頁；編輯于星期一\22點29分兩型原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥特點

I型（絕經(jīng)后）II型（老年性）年齡

50－70歲大于70歲男：女

1：61：2骨量丟失部位

松質(zhì)骨松質(zhì)骨、皮質(zhì)骨骨折部位

椎體、遠端橈骨椎體、髖骨甲狀旁腺激素

下降升高鈣吸收降低降低1,25(OH)2D3轉(zhuǎn)繼發(fā)性降低原發(fā)性降低換率主要原因

絕經(jīng)年齡老化本文檔共186頁；當前第122頁；編輯于星期一\22點29分骨質(zhì)疏松的臨床特點*以腰背為主的全身骨痛*駝背*身高縮短*活動受限*合并骨折發(fā)生（常見椎體、髖部、腕部）早期無癥狀，嚴重時出現(xiàn)下列改變本文檔共186頁；當前第123頁；編輯于星期一\22點29分癥狀本文檔共186頁；當前第124頁；編輯于星期一\22點29分檢查骨密度(Bonemineraldensity，BMD)雙能X-線吸收法(dualenergyx-rayabsorptiometry，DXA)：最常用定量計算機體層掃描(quantitativecomputerized

tomography，QCT)：測量最準確，單位為g/cm3定量超聲(quantitativeultrasound，US)普通篩查射線測量(radiogrametry)125本文檔共186頁；當前第125頁；編輯于星期一\22點29分骨質(zhì)疏松癥的治療原則預防性治療及早發(fā)現(xiàn)、及早治療、減少骨折發(fā)生率減少傷殘、康復治療在鑒別診斷基礎上治療個體化目前尚無使骨質(zhì)疏松骨骼恢復其最高骨量和骨質(zhì)量的治療本文檔共186頁；當前第126頁；編輯于星期一\22點29分骨質(zhì)疏松癥的治療輔助治療藥物治療手術(shù)治療本文檔共186頁；當前第127頁；編輯于星期一\22點29分藥物按作用機理分類

抑制破骨細胞的藥物：雙瞵酸鹽降鈣素雌激素促進成骨細胞的藥物：氟制劑同化類固醇激素

PTH

骨生長因子 作用于骨礦化的藥物：活性維生素D3

鈣劑等 本文檔共186頁；當前第128頁；編輯于星期一\22點29分雌激素(HRT)作用：預防及治療絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥機理：抑制破骨細胞活性促進腎臟合成1,25-(OH)2D3

，間接促進鈣吸收副作用：乳腺癌子宮內(nèi)膜癌本文檔共186頁；當前第129頁；編輯于星期一\22點29分降鈣素產(chǎn)品：密蓋息(鮭魚，諾華)益蓋寧(鰻魚，旭化成)作用機理：中樞止痛（β—內(nèi)啡肽）抑制破骨細胞活性（數(shù)量，活力）長期應用會有破骨細胞耐受性？本文檔共186頁；當前第130頁；編輯于星期一\22點29分維生素D作用主要作用于骨骼、小腸和甲狀旁腺使骨的吸收下降，增加骨量和改善骨質(zhì)量機理增加鈣、磷吸收，促進骨的礦化直接和間接抑制PTH的合成和釋放，抑制甲狀旁腺的增生增加骨基質(zhì)蛋白（Ⅰ型膠原、骨鈣素）的量和質(zhì)促進骨生長因子（TNF、IGF）的增加和激活副作用：劑量過大引起的高血鈣癥和高尿鈣癥本文檔共186頁；當前第131頁；編輯于星期一\22點29分鈣劑是基礎可促進骨礦化，抑制甲狀旁腺反應防止骨質(zhì)疏松更加惡化不良反應：可引起胃腸道的不適，少見便秘、腸腫脹、脹氣等；老年人和腎臟功能衰竭者可出現(xiàn)高鈣血癥；長期大量使用，可致高尿鈣癥，并可形成腎和尿道結(jié)石本文檔共186頁；當前第132頁；編輯于星期一\22點29分鈣平衡及其調(diào)節(jié)激素血鈣腎甲狀腺C細胞降鈣素骨骼PTH甲狀旁腺活性VDPTH活性VD腸道飲食皮膚2-3%高鈣Ca2+20-40%15-20%Ca70-80%尿20-25%低鈣血癥Ca2++++++_本文檔共186頁；當前第133頁；編輯于星期一\22點29分鈣劑的選用標準鈣元素含量高鈣劑攝入胃腸道后變成可溶性鈣離子吸收充分，生物利用度高除含鈣以外還含有其他人體必須的微量元素及對人體有益的營養(yǎng)成分；鈣磷的比例應維持在2：1酸堿度適中毒副作用小本文檔共186頁；當前第134頁；編輯于星期一\22點29分常見鈣劑的特性鈣爾奇DD600片600mg

QD每片含碳酸鈣1.5克（相當于鈣600毫克），維生素D3125國際單位

本文檔共186頁；當前第135頁；編輯于星期一\22點29分雙膦酸鹽發(fā)展歷史德國化學家1865年首先合成雙膦酸鹽1897年首次合成etidronate1968年瑞士科學家首次在生物中應用目前廣泛使用的雙膦酸鹽有4種第一代：etidronate(邦得林，依膦)

clodronate(骨膦)第二代：pamidronate(阿可達，博寧)第三代：alendronate(福善美R)，固邦本文檔共186頁；當前第136頁；編輯于星期一\22點29分雙膦酸鹽抑制骨吸收能力比較第一代1第二代100第三代500-1000本文檔共186頁；當前第137頁；編輯于星期一\22點29分二膦酸鹽的作用機制1.促進破骨細胞（OC）凋亡（1）OC不能形成刷狀緣，失去骨吸收能力（2）細胞骨架破裂（3）阻止肌動蛋白環(huán)的形成（4）減少OC數(shù)量，阻止OC成熟，阻止OC前體融合2.防止骨細胞凋亡：骨細胞具有機械負荷感受功能，其間籍跨膜管道相連接，相互傳送并放大信息二膦酸鹽，如福善美,能使跨膜管道開放，傳送體液因子和生物物理（電場、液流）信號，防止骨細胞凋亡本文檔共186頁；當前第138頁；編輯于星期一\22點29分二膦酸鹽與氮不含氮的二膦酸鹽：邦得林、依膦、骨膦

R1側(cè)鏈連接（OH-）后增強了二膦酸鹽與骨礦鹽的結(jié)合及對鈣離子的絡和，阻止礦鹽結(jié)晶的增長和溶解，阻止骨吸收后骨面鈣化含氮的二膦酸鹽：福善美、固邦、博膦

R2側(cè)鏈上含有氮原子，則抗骨吸收的能力較不含氮原子的二膦酸鹽大100~1000倍，并明顯減少對骨礦化的影響本文檔共186頁；當前第139頁；編輯于星期一\22點29分福善美選擇性地結(jié)合在骨吸收的活躍部位，抑制破骨細胞的活性，從而減少骨量被吸收。當平均新形成的骨量超過被吸收的骨量時.....福善美治療使骨量獲得持續(xù)的凈增加，使骨量趡于恢復正常.福善美的作用機制本文檔共186頁；當前第140頁；編輯于星期一\22點29分本文檔共186頁；當前第141頁；編輯于星期一\22點29分本文檔共186頁；當前第142頁；編輯于星期一\22點29分本文檔共186頁；當前第143頁；編輯于星期一\22點29分用法國產(chǎn)：用法：口服每日早餐前至少30分鐘空腹用200ml溫開水送服，一次10mg，一日1次。進口（福善美）一日1次144本文檔共186頁；當前第144頁；編輯于星期一\22點29分國際骨質(zhì)疏松委員會用藥指南

一般方法

所有病人治療導致骨質(zhì)疏松的某種疾病攝入足夠量的鈣(≥1000毫克/天)

維生素D(400-800IU/天)蛋白質(zhì)有規(guī)律的負重活動骨質(zhì)疏松病人：采取措施，降低跌倒的危險性(避免催眠藥，挪開障礙物，改善照明等)AdaptedfromKanisJAetalOsteoporosisInt1997;7:390-406andConsensusDevelopmentConferenceAmJMed1993;94:646-650本文檔共186頁；當前第145頁；編輯于星期一\22點29分國際骨質(zhì)疏松委員會用藥指南

治療藥物的選擇

對于已患骨質(zhì)疏松癥病人(T-Score<2.5)，或曾發(fā)生骨折病人進行治療

一線用藥：阿侖膦酸鈉或

HRT其他選擇：周期性使用羥乙膦酸鹽或噴鼻降鈣素

對于低骨量病人(T-Score在-2.5至-1.0)進行預防一線用藥：HRT若病人<65歲并有≥1項骨折的危險因素* 阿侖膦酸鈉 周期性羥乙膦酸鈉

RaloxifeneHRT=Hormone-replacementtherapy*Thinbodybuild,highboneturnover,maternalhistoryofhipfracture,orT-score-2.0to-2.5本文檔共186頁；當前第146頁；編輯于星期一\22點29分骨質(zhì)疏松治療方案治療原則：系統(tǒng)性，個體化Frost：ADFRprotocolA:Activate，激活；沖擊并激活骨，產(chǎn)生骨重建；甲狀腺素，PTH，1,25-(OH)2D3(1W)D:Depress，抑制；抑制骨吸收；降鈣素，雙磷酸鹽(1M)F:Free，停藥；釋放骨形成;（2-3M）R:Repeat，重復；反復重復，增加骨量（3-6M）口號：

運動＋補鈣本文檔共186頁；當前第147頁；編輯于星期一\22點29分我的腰酸背痛好嚴重，是不是骨質(zhì)疏松呀？骨質(zhì)疏松癥病患除非骨折,不然不會有疼痛癥狀。148本文檔共186頁；當前第148頁；編輯于星期一\22點29分

1.女性激素補充療法：雌激素加上黃體素，可以預防與治療骨質(zhì)疏松癥。如果沒有子宮，則不需要黃體素。優(yōu)點：對絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松療效佳缺點：有導致子宮腫瘤的可能

2.雙膦酸鹽，如阿倫膦酸鈉：抑制破骨細胞的作用。用法：口服每日早餐前至少30分鐘空腹用200ml溫開水送服，一次10mg，一日1次。

治療本文檔共186頁；當前第149頁；編輯于星期一\22點29分股骨頭無菌性壞死哪些股骨頭壞死該做手術(shù)？哪些該換關節(jié)？150本文檔共186頁；當前第150頁；編輯于星期一\22點29分創(chuàng)傷性（股骨頸骨折多發(fā)）非創(chuàng)傷性（激素和酒精引起）特發(fā)性（原因不明）病因與分類151本文檔共186頁；當前第151頁；編輯于星期一\22點29分流行病學資料

發(fā)病率呈明顯上升趨勢主要原因髖部創(chuàng)傷患者增加糖皮質(zhì)激素日益廣泛應用酗酒人數(shù)不斷上升152本文檔共186頁；當前第152頁；編輯于星期一\22點29分發(fā)病機制非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的發(fā)病機制尚未完全清楚血管內(nèi)凝血學說脂肪代謝紊亂學說遺傳易感性多種途徑共同作用導致股骨頭缺血—發(fā)生壞死本文檔共186頁；當前第153頁；編輯于星期一\22點29分病理組織學及代謝改變可在損害后很早發(fā)生壞死期骨組織和骨髓內(nèi)細胞壞死（72小時）骨陷窩空虛（2周）骨小梁壞死（4周）

關節(jié)軟骨無改變154本文檔共186頁；當前第154頁；編輯于星期一\22點29分修復期早期為炎癥反應骨髓充血，出血清除，纖維肉芽組織由遠端向近端長入骨小梁內(nèi)骨細胞死亡，骨陷窩空虛，骨小梁碎裂，周圍的成骨細胞活化，成骨逐漸開始

六、病理155本文檔共186頁；當前第155頁；編輯于星期一\22點29分病理畸形期：修復隨髓內(nèi)血管從遠端向近端長入而進行，但其長入的速度及能力有限（１０～１５mm）。被再生的纖維結(jié)締組織阻隔形成力學薄弱環(huán)節(jié)，關節(jié)受力后股骨頭易塌陷，關節(jié)軟骨退變導致骨性關節(jié)炎。156本文檔共186頁；當前第156頁；編輯于星期一\22點29分典型股骨頭壞死病理學改變關節(jié)軟骨硬化帶肉芽帶軟骨下壞死正常骨小梁

本文檔共186頁；當前第157頁；編輯于星期一\22點29分10月21月男27歲酒精塌陷骨性關節(jié)炎158本文檔共186頁；當前第158頁；編輯于星期一\22點29分女19歲傷后8月后骨折愈合14月后頭壞死2年后壞死晚期MRI159本文檔共186頁；當前第159頁；編輯于星期一\22點29分本文檔共186頁；當前第160頁；編輯于星期一\22點29分七、分期分型理想的分期：準確反映壞死的病理過程、階段部位、范圍、塌陷程度；指導治療、判斷預后Marcus（Florida體系）分期Ficat分期（198