慢性淋巴細胞白血病

慢性淋胞白血病【慢淋病因病理】CLL是西方國家最常見的白血病類型，可占全部白血病例的1/3.亞洲國家發(fā)生率較低，我國CLL約占白血病總數(shù)的3%以下。90%以上的CLL發(fā)病年齡在50歲以上，男性發(fā)病率高于女性，男:女=2:1。CLL病因不詳目前尚無證據說明逆轉錄病毒電離輻射可引起該類型白血病但發(fā)現(xiàn)幾種因素與該病密切相關遺傳性（種族和家庭性）及性別。1、遺傳因素有CLL或其他淋巴系統(tǒng)惡性疾病家族史者，直系親屬發(fā)病率較一般人群高3倍。CLL患者的親屬自身免疫病的發(fā)生率也明顯增加。2、染色體異常約50%的CLL及12或4號染色體8i(7)i(2p))+18、6q4q等占20%達70%CLL受累的染色體常涉及免疫球蛋白編碼基因（如14號染色體的重鏈基因）或癌基因（如12號染色體的c-ras-Harvey和11號染色體的c-ras-Kirsten）?！韭芘R床表現(xiàn)】典型B細胞慢淋起病緩慢早期常無癥狀可在體檢或血常規(guī)檢查時偶然發(fā)現(xiàn)另一些則因淋巴結或肝脾腫大而被發(fā)(一)淋巴結腫大最常見(占70%)可為全身性輕至中度腫大偶可明顯腫大無壓痛觸之有橡皮感與皮膚不粘連常見于頸部腋下及腹股溝等處扁桃體淚腺唾液腺累及時可產生Mikulicz綜合征(二)肝脾腫大脾腫大常見(40%)輕至中度腫大晚期可達盆腔偶可發(fā)生脾梗死或脾破裂肝腫大(10%)程度不如脾臟當明顯腫大伴肝功能損害常提示晚期病例(三)其它臟器浸潤表現(xiàn)50%患者有皮膚表現(xiàn)較慢粒多見特異性的如結節(jié)紅皮病等也有非特異性如瘙癢癥等胃及小腸浸潤常見可見納減腹脹消化不良黑糞腹瀉等肺部浸潤主要有彌漫性結節(jié)粟粒狀浸潤(40%)及胸腔積液(15%)胸水常血性也可因淋巴梗阻發(fā)生乳糜胸水骨骼病變常見的有脫鈣及骨質稀疏(5%)溶骨少見病理檢查60%以上患者腎臟雙側性白血病浸潤但一般病變輕微約20%患者有蛋白尿及顯微鏡血尿神經系統(tǒng)病變有斑點狀腦浸潤甚至結節(jié)性腦瘤形成也可發(fā)生腦膜第7對顱神經下丘腦垂體及周圍神經病變顱內壓可增高(四)免疫缺陷表現(xiàn)帶狀或單純皰疹發(fā)生率較高患者易有化膿性感染如肺炎等也有伴發(fā)第二種惡性腫瘤尤以皮膚及結腸腫瘤同時伴發(fā)彌漫性組織細胞性淋巴瘤者稱為Richter綜合征發(fā)生率約3.3%此外也可伴發(fā)類風濕性關節(jié)炎及重癥肌無力等。T細胞慢淋的臨床特點是起病迅速肝脾腫大淋巴細胞中度增多常侵犯中樞神經系統(tǒng)性腺及真皮深部對治療反應差生存時間短癥狀和體征往往較血象發(fā)生明顯改變晚些出現(xiàn)慢淋是一種中年以上人的疾病約90%的患者年齡超過50歲平均年齡為65歲許多病人是偶然發(fā)現(xiàn)淋巴細胞增多最早出現(xiàn)的癥狀常常是乏力疲倦體力活動時氣促淺表淋巴結特別是頸部淋巴結腫大常首先引起病人的注意晚期成串成堆直徑可達2～3cm無壓痛質硬可移動腸系膜或腹膜后淋巴結可引起腹部或泌尿系統(tǒng)癥狀脾輕至中度腫大肝亦可腫大但不如慢粒顯著稍晚出現(xiàn)食欲減退消瘦低熱盜汗貧血等癥狀約10%或以上病人可發(fā)生自體免疫性溶血性貧血此時貧血常較嚴重并可出現(xiàn)黃疸晚期可有皮膚紫癜和出血傾向易感染尤其是呼吸道感染這與正常免疫球蛋白的產生減少有關可能成為死亡的直接原因另外胃腸道骨骼系統(tǒng)可出現(xiàn)不同程度的損害有些病人有皮膚瘙癢偶見白血病性皮膚浸潤表現(xiàn)為紫紅色或棕紅色結節(jié)或皮膚增厚全身皮膚對以發(fā)紅扁桃體唾液腺或淚腺也可腫大.【慢淋診斷標準】1、診斷標準1988年國NCICLL協(xié)作組（NCI）及1989年CLL國際工作會議及WHO采用的標準。⑴外周血淋巴細胞絕對值增加>5×109/續(xù)4（I>10109/在（IWCLL,WHO）⑵以成熟的小淋巴細胞為主，形態(tài)分型：典型CLL：不典型淋巴細胞≦10，CLL/PL；外周血幼淋巴細胞占11%-54%。不典型CLL；外周血中有不同比例不典型淋巴細胞，但幼淋細胞<10%。⑶面議分型：SMIg+/-，呈κ或λ單克隆輕鏈型；CD5，CD19+、CD20+CD23+、FCM7+、CD22+/-.⑷骨髓：至少進行一次骨髓穿刺和活檢，涂片顯示增生活躍或明顯活躍，淋巴細胞>30%；活檢顯呈彌漫或非彌漫浸潤。2、臨床分期AHb>0g/板>10009共5個區(qū)域累及3個以下。B期，Hb>100g/；血小板>100×109/；淋巴結和肝脾累及區(qū)域≧3個。C期，出現(xiàn)貧血（Hb<100g/L板減少（PLt<100×109/【慢淋臨床檢查】1、外周血的診斷需有外周血單克隆淋巴細胞的持續(xù)增高和骨髓的受累。淋巴細胞絕對計數(shù)多超過10×109/，般克隆B淋巴細胞達5×109～10×109/L即可診斷。L細胞和正常淋巴細胞不易區(qū)別，一般地說CLL約15%性貧血，主要與骨髓受累、脾功能亢進、免疫抑制有關。Coombs’約20%的患者紅細胞表面可發(fā)現(xiàn)IgG抗體，但僅8%左右的患者出現(xiàn)免疫性溶血性貧血。自身抗體由殘存的多克隆B細胞而不是單克隆B細胞產生。約15%的病例可有血小板減少，與骨髓受累、脾功能亢進或抗血小板抗體形有關。2、骨髓骨髓檢查對CLL診斷并不十分重要，但對臨床分期和預判斷有益。CLL骨髓形態(tài)有4種情況：①結節(jié)型，約占10%；②間質型；③結節(jié)和間質混合型，約占30%;④彌漫型，約占15%。結節(jié)型、結節(jié)和間質混合型預后較好；彌漫型多為晚期患者，需要治療。3、淋巴結淋巴結活檢并非評價CLL所必需。淋巴結結構多有小片狀、分化較好的淋巴細胞浸潤，隨疾病進展淋巴結可融合成團塊。CLL淋巴結組織學特點與無血液受累的淋巴瘤相似。4免疫分型可證明CLL淋巴細胞的單克隆性血清蛋白電泳可證明5%的患者可具有單克隆免疫球蛋接Coombs現(xiàn)IgGIggM下降PPD實驗陽性。晚期患者同時伴有T細胞功能缺陷的比例增加?！韭苤委煼桨浮浚˙至C期）患者癥狀明顯，淋巴結和脾逐漸腫大者，則應予積極化療。（一）化學治療1.率50～98%為0.08～d在0.04～0.08g（d芥0.4～0.8mg（kg?d服4歇4～6周，作為誘導緩解，可能較小劑量為佳，但應警惕骨髓毒性反應。②環(huán)磷酰胺與苯丁酸氮芥療效相仿，常用于苯丙酸氮芥不敏感，病情較重，幼淋巴細胞較多或血小板減少者。常用劑量1～3mg/（gd），口服或20mg/kg，靜注，每2～3周一次。③氟噠拉濱單磷酸鹽（fludarabinｍe），作用機制與干擾腺甙核甙酸代謝有關，對進展型慢淋半數(shù)有效，可按25～30mg/（d）5天，靜滴，每間歇4周重復療程。④2氯脫氧腺苷（nosinｅ），按0.05～0.2mg/kg?d×7，持續(xù)靜滴，有效率55%。⑤氧肋型霉Deoｘycoformycin25對B慢淋4mg/m2每周或每2周靜性T-慢淋可5～19mg/（m2?d），3～5天，靜注。并發(fā)自身免疫性溶血性貧血或血小板減少性紫癜及對烷化劑有抗藥性者為應用潑尼松的指征能特異性溶解慢淋淋巴細胞，常用劑量為20～60mg/，見效后可用間歇維持，每周服2日，40～60mg/也有主張應用短程（5天）潑尼松較多量（80mg/d）方案，作為與苯丁酸氮芥的聯(lián)合治療。2.聯(lián)合化療可試采用多發(fā)性骨髓瘤M2為15Liepme（1978的cop治36例解16過2年CHOP方案治療C期慢淋患者，有效率也可達50～70%劑量方法參見有關疾病。（二）放射治療有明顯淋巴結腫大（包括縱隔或巨脾者）可考慮采用局部照射，以緩解壓迫癥狀。Sparr等（1974）應用胸腺照射治療22解11例解7例Heilman（1978）應用體外血細胞照射治療12見B淋巴細而性32P類型白血病，每次1～2mci（3.7×107～7.410Bq），每周1～2次。（三）其他治療有低γ切除術。淋巴細胞明顯積聚增多者，采用淋巴細胞分離可能也有幫助。【慢淋療效標準】NCI標準1)完全緩解：無臨床癥狀及淋巴結、肝、