鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專題知識(shí)講座課件

引言統(tǒng)計(jì)表明：50%離開(kāi)ICU的患者對(duì)其在ICU的經(jīng)歷保留有痛苦記憶，70%以上病人在ICU期間存在焦慮與躁動(dòng)。因此在積極治療基礎(chǔ)疾病的同時(shí)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療已成為ICU基本治療的一部分。定義鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除患者疼痛，減輕患者焦慮和躁動(dòng)，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療。ICU的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛原因

指征治療護(hù)理目的意義ICU病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛原因由于各種原因引起的疼痛刺激心理因素特殊治療內(nèi)環(huán)境紊亂中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、創(chuàng)傷器質(zhì)性病變導(dǎo)致的腹脹、尿儲(chǔ)留等其他如藥物過(guò)量、中毒。病人焦慮躁動(dòng)心動(dòng)過(guò)速、組織耗氧增加以及各種保護(hù)性動(dòng)作從而干擾疾病的診斷治療，同時(shí)增加拔管率等重癥患者獲得充分的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是ICU監(jiān)護(hù)的重要組成部分ICU病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指征疼痛焦慮躁動(dòng)譫妄睡眠障礙

ICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛需對(duì)ICU患者疼痛和意識(shí)狀態(tài)以及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)價(jià)對(duì)疼痛程度和意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估是進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)ICU患者疼痛的評(píng)估VRS(語(yǔ)言評(píng)分法）VAS（視覺(jué)模擬法）NRS(數(shù)字評(píng)分法）FRS（面部表情評(píng)分法）Prince-Henry(術(shù)后疼痛評(píng)分法)按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來(lái)代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來(lái)量化疼痛程度

用一條100mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測(cè)試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標(biāo)記，以此量化其疼痛強(qiáng)度。VAS已被證實(shí)是一種評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法

不痛

疼痛難忍

0

100

視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）數(shù)字評(píng)分法NRS是一個(gè)從0—10的點(diǎn)狀標(biāo)尺，0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛。其在評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實(shí)

012345678910面部表情評(píng)分法由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來(lái)反映最接近其疼痛的程度。

不痛微痛有點(diǎn)痛很痛疼痛劇烈疼痛難忍術(shù)后疼痛評(píng)分法該方法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測(cè)量，從0分到4分共分為5級(jí)，評(píng)分方法如下分值描述0咳嗽時(shí)無(wú)疼痛1咳嗽時(shí)有疼痛2安靜時(shí)無(wú)疼痛，深呼吸時(shí)有疼痛3安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受4安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受ICU病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療鎮(zhèn)靜治療（鎮(zhèn)靜藥物）鎮(zhèn)痛治療藥物治療非藥物治療包括心理治療、物理治療。在疼痛治療中應(yīng)先采用非藥物方法去除疼痛誘因。ICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目的、意義1）消除或減輕患者的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度興奮。2）幫助和改善患者睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除患者對(duì)其在ICU治療期間病痛的記憶。3）減輕或消除患者焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止患者的無(wú)意識(shí)行為（例如掙扎）干擾治療，保護(hù)患者的生命安全。4）降低患者的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機(jī)體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)。ICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛相關(guān)護(hù)理加強(qiáng)宣教鎮(zhèn)靜效果判斷病情觀察藥物應(yīng)用觀察呼吸道管理減少刺激，注意心理護(hù)理向患者進(jìn)行疼痛知識(shí)宣教，講述鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑優(yōu)點(diǎn)，在醫(yī)生指導(dǎo)下合理使用藥物，減少患者對(duì)藥物依賴謝謝大家鎮(zhèn)靜藥物指對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)廣泛抑制的藥物。作用機(jī)理：選擇性阻斷腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)，擬似或促進(jìn)GABA作用，加強(qiáng)大腦皮質(zhì)的抑制過(guò)程。鎮(zhèn)靜藥物小劑量：鎮(zhèn)靜作用，用于治療焦慮、緊張中等劑量：催眠作用，用于催眠大劑量：麻醉和抗驚厥作用理想鎮(zhèn)靜劑起效快，持續(xù)時(shí)間可預(yù)測(cè)對(duì)呼吸循環(huán)抑制作用小具有遺忘作用，以及抗焦慮和/或鎮(zhèn)痛作用無(wú)藥物蓄積實(shí)施治療簡(jiǎn)單，藥物方便且價(jià)格低廉具有拮抗劑ICU常用鎮(zhèn)靜劑安定苯二氮卓類

咪唑安定氯羥安定異丙酚鎮(zhèn)痛藥物主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、選擇性的抑制痛覺(jué)的藥物通過(guò)與不同腦區(qū)的阿片受體結(jié)合，模擬腦啡肽而發(fā)揮作用ICU常用鎮(zhèn)痛劑阿片類鎮(zhèn)痛藥非阿片類鎮(zhèn)痛藥（曲馬多）非甾體抗炎藥局麻藥理想阿片類鎮(zhèn)痛劑起效快易調(diào)節(jié)用量少較少藥物蓄積費(fèi)用低廉常用阿片類鎮(zhèn)痛劑嗎啡芬太尼哌替啶

拮抗劑為納洛酮鎮(zhèn)靜分級(jí)評(píng)分Ramsay評(píng)分Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分肌肉活動(dòng)評(píng)分法Ramsay鎮(zhèn)靜分級(jí)1級(jí)病人焦慮、煩躁不安2級(jí)病人合作、清醒入睡3級(jí)病人僅對(duì)指令有反應(yīng)4級(jí)病人入睡、輕叩眉間反應(yīng)敏捷5級(jí)病人入睡、輕叩眉間反應(yīng)遲鈍6級(jí)深睡或麻醉狀態(tài)充分鎮(zhèn)靜Ramsay評(píng)分3、4級(jí)診斷和治療性操作Ramsay評(píng)分5、6級(jí)Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分(SedationAgitationScale,SAS)

分值描述定義7危險(xiǎn)躁動(dòng)拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動(dòng)需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語(yǔ)言提示勸阻，咬氣管插管5躁動(dòng)焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語(yǔ)提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語(yǔ)言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)1不能喚醒對(duì)惡性刺激無(wú)或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘

肌肉活動(dòng)評(píng)分法(MotorActivityAssessmentScale,MAAS)

分值描述定義7危險(xiǎn)躁動(dòng)無(wú)外界刺激就有活動(dòng)，不配合，拉扯氣管插管及各種導(dǎo)管，在床上翻來(lái)覆去，攻擊醫(yī)務(wù)人員，試圖翻越床欄，不能按要求安靜下來(lái)6躁動(dòng)無(wú)外界刺激就有活動(dòng)，試圖坐起或?qū)⒅w伸出床沿。不能始終服從指令（如能按要求躺下，但很快又坐起來(lái)或?qū)⒅w伸出床沿）5煩躁但能配合無(wú)外界刺激就有活動(dòng)，擺弄床單或插管，不能蓋好被子，能服從指令4安靜、配合無(wú)外界刺激就有活動(dòng)，有目的的整理床單或衣服，能服從指令3觸摸、叫姓名有反應(yīng)可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，觸摸或大聲叫名字時(shí)有肢體運(yùn)動(dòng)2僅對(duì)惡性刺激有反應(yīng)可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，惡性刺激時(shí)有肢體運(yùn)動(dòng)1無(wú)反應(yīng)惡性刺激時(shí)無(wú)運(yùn)動(dòng)鎮(zhèn)靜效果判斷監(jiān)測(cè)患者生命體征的變化根據(jù)鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)每30min觀察一次鎮(zhèn)靜效果注意觀察臨床表現(xiàn)藥物應(yīng)用觀察

鎮(zhèn)靜藥物一般靜脈應(yīng)用，需注意藥物的作用機(jī)制和不良反應(yīng)嚴(yán)密觀察患者病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化是否與藥物應(yīng)用有關(guān)咪唑安定之作用機(jī)制通過(guò)影響γ-氨基丁酸（GABA）與中樞神經(jīng)系統(tǒng)GABAA受體的親和力，加強(qiáng)抑制性遞質(zhì)GABA的中樞抑制作用，達(dá)到鎮(zhèn)靜催眠的作用病情觀察

鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療對(duì)循環(huán)功能的影響主要表現(xiàn)為血壓變化。嗎啡等阿片類鎮(zhèn)痛藥可引起尿潴留。大劑量嗎啡可興奮交感神經(jīng)中樞，促進(jìn)兒茶酚胺釋放，增加肝糖原分解增加，使血糖升高

阿片類鎮(zhèn)痛藥可抑制腸道蠕動(dòng)導(dǎo)致便秘，并引起惡心、嘔吐、腸絞痛及奧狄括約肌痙攣咪唑安定之副作用年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制用藥后可能血壓下降脈搏增加重癥肌無(wú)力者慎用咪唑安定之主要特征消除半衰期短水溶性鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用強(qiáng)順行性遺忘作用強(qiáng)易于與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用呼吸道管理

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足時(shí)，可能出現(xiàn)呼吸淺促、潮氣量減少、氧飽和度降低等呼吸道管理鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過(guò)深時(shí)，可能表