卒中相關性肺炎的預防及護

背景急性腦卒中為神經內科高發(fā)疾病之一，該病以起病快、發(fā)病重、致死率和致殘率高而著稱。肺部感染是急性腦卒中最常見的并發(fā)癥。2003年，德國科隆大學附屬醫(yī)院Hilker等首先提出卒中相關性肺炎概念。資料顯示并發(fā)下呼吸道感染的急性腦卒中患者,30d內的死亡率是無感染患者的3倍。

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SAP診斷標準：患者出現咳嗽、痰粘稠,并有下列情況之一者:①發(fā)熱。②出現肺部啰音。③白細胞總數及嗜中性粒細胞比例增高。④X線顯示肺部有炎性浸潤性病變,并排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水腫、肺癌等。莊迎九等,卒中單元護理對腦卒中患者下呼吸道感染的影響[J].臨床肺科雜志,2010,07,15(07)本文檔共21頁；當前第2頁；編輯于星期一\13點42分

SAP危險因素1.年齡因素（年齡>65歲）2.卒中類型3.意識障礙4.吞咽功能障礙5.鼻飼營養(yǎng)6.不當體位7.長期臥床本文檔共21頁；當前第3頁；編輯于星期一\13點42分

危險因素——年齡本文檔共21頁；當前第4頁；編輯于星期一\13點42分

危險因素——卒中類型1.出血性腦梗死的肺部感染幾率要高于腦梗死和腦出血，主要由于出血性腦梗死出現意識障礙情況較為多見。2.腦出血患者的顱內壓增高現象明顯要多于腦梗死患者，顱內壓增高導致腎上腺功能障礙，由此導致肺部感染。羊月華,急性腦卒中并發(fā)肺部感染危險因素研究[J],醫(yī)學倫理與實踐,2011,28(04)本文檔共21頁；當前第5頁；編輯于星期一\13點42分

危險因素——意識障礙1.意識障礙患者咳嗽反射減弱，呼吸道分泌物不易咳出，常存在呼吸和吞咽協(xié)調障礙，進食嗆咳，容易引起吸入性肺炎。且患者常因顱內壓增高而發(fā)生嘔吐，更增加誤吸風險。2.研究顯示，伴有意識障礙的卒中患者SAP發(fā)生率更高。KatzanIL,CebulRD,HusakSH,eta1.Theeffectofpneumoniaonmortalituamongpatientshospitalizedforacutestroke[J].Neurology,2003,60(4):620—625．本文檔共21頁；當前第6頁；編輯于星期一\13點42分

危險因素——吞咽功能障礙1.吞咽障礙可導致誤吸，誤吸物可以是口咽鼻腔分泌物、食物、胃一食管反流物等，其中可能含有大量病原微生物、病原體負荷達到一定程度即可導致SAP的發(fā)生。2.研究表明：卒中后有吞咽困難的患者肺炎發(fā)生率較無吞咽困難者高7倍，而且是死亡的獨立預測因素。SinghS,HamdyS.DysphagiainStrokrpatients[J].PostgradMedJ,2006,82(968):383—391．本文檔共21頁；當前第7頁；編輯于星期一\13點42分

飲水試驗（1）Ⅰ級：可一口喝完，無嗆咳；（2）Ⅱ級：分兩次以上喝完，無嗆咳；（3）Ⅲ級：能一次喝完，但有嗆咳；（4）Ⅳ級：分兩次以上喝完，且有嗆咳；（5）Ⅴ級：常常嗆咳，難以全部喝完。

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危險因素——鼻飼營養(yǎng)鼻飼置管可損害胃一食管括約肌功能，使口咽部分泌物潴留，增高反流和誤吸風險，且增高上頜竇炎等鼻竇炎發(fā)生率以及口咽部細菌定殖可能性，易導致細菌易位①。腸內營養(yǎng)可升高胃液pH值，增大胃內細菌定值的可能性，且易引起胃潴留，使胃內容物反流和誤吸風險進一步增高②。[1]ChastreJ,FagonJY,Ventilator—associatedpneumonia[J].AmJRespirCritCareMed,2002,165(7):867—903.[2]Leal—NovalSR,Marquez～V6caroJA,Gareia—CurielA,eta1.Nosocomialpneumoniainpatientsundergoingheartsurgery[J].CritCareMed,2000,28(4):935—940．本文檔共21頁；當前第9頁；編輯于星期一\13點42分

危險因素——不當體位卒中患者多因肢體癱瘓需長期臥床，而不當的體位對于SAP的發(fā)生十分重要。Cook等的一項隨機對照研究表明，與完全仰臥位相比，采用45。半臥位的卒中患者肺炎的發(fā)生率下降了3倍，可能與減少胃一食管反流以及誤吸有關。

CookDJ,MeadeMO,HandLE,eta1.Towardunderstandingevidenceuptake：semirecumbencyforpneumoniaprevention[J].CritCareMed,2002,30(7):1472—1477本文檔共21頁；當前第10頁；編輯于星期一\13點42分

危險因素——長期臥床住院時間越長肺部感染的幾率越高，長期住院導致患者肺下部循環(huán)不良，導致淤血、水腫和胃食管返流情況的發(fā)生。羊月華,急性腦卒中并發(fā)肺部感染危險因素研究[J],醫(yī)學倫理與實踐,2015,28(04)本文檔共21頁；當前第11頁；編輯于星期一\13點42分

預防及護理——護理模式1.腦卒中單元管理模式（1）循證醫(yī)學表明卒中單元是對卒中治療最有肯定療效的方法①。（2）由莊迎九等收集2274例案例得出卒中護理單元管理模式能有效降低下呼吸道感染，減少平均住院日，降低住院費用②。

①GubitzG,SandercockP.Acuteischaemiestroke[J].BMJ,2000,(7236):692-696②莊迎九等,卒中單元護理對腦卒中患者下呼吸道感染的影響[J]臨床肺科雜志,2010,07,15(07)本文檔共21頁；當前第12頁；編輯于星期一\13點42分

預防及護理——護理模式2.集束化護理（1）集束化護理策略是近年來的專業(yè)新名詞，是指運用循證護理，將目前已證實有效的一系列護理措施集合在一起，使患者在住院期間得到最好護理的方法。（2）由陳冬梅分析116例案例后得出集束化護理策略能有效預防人工氣道患者肺部感染的發(fā)生。

陳冬梅等,集束化護理預防人工氣道患者肺部感染的研究[J]，中國實用醫(yī)藥,2012,05,07(14)本文檔共21頁；當前第13頁；編輯于星期一\13點42分

預防及護理——消毒隔離(1)保證病室空氣新鮮，每日開窗通風2次，每次l5～30分鐘。保證病室溫度在20—22℃，濕度50％～60％。(2)加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生，提高手衛(wèi)生依從性。研究顯示醫(yī)務人員手上攜帶的病原菌是醫(yī)院感染的主要致病菌”。(3)嚴格實施隔離措施：有嚴重感染患者應安置在單間病房，多重耐藥菌感染的患者實施或接觸隔離。(4)實施標準預防：因此在直接接觸患者前后、進行無菌操作和侵人性操作前、接觸和處理患者分泌物后必須洗手。謝紅梅,王光紅等.卒中相關性肺炎危險因素及預防的研究進展[J].中華現代護理雜志.2012,18(26):3203-3204本文檔共21頁；當前第14頁；編輯于星期一\13點42分

預防及護理——體位護理半臥位，床頭抬高30-45度。意識障礙者，側臥位，避免正仰臥位，可預防嘔吐時誤吸，也可以防止因吞咽障礙造成的口腔內分泌物逆流入氣道，造成隱形誤吸。本文檔共21頁；當前第15頁；編輯于星期一\13點42分

預防及護理—加強呼吸道管理吸氧。鼓勵患者深呼吸及正確咳嗽。霧化吸入后予翻身拍背吸痰。及時進行痰培養(yǎng)及藥敏試驗。王宇：振動排痰機對腦卒中肺部感染患者的療效觀察及護理體會[J]．吉林醫(yī)學.本文檔共21頁；當前第16頁；編輯于星期一\13點42分

預防及護理—吞咽功能管理飲水試驗5級或頻繁嗆咳者早期鼻飼輕中度吞咽障礙者予體位訓練及攝食訓練（1）進食取直立坐位，頭在正中位，保持上身與所坐的平面成60°～90°，頸部和頭部向前微傾。（2）食物選擇：糊狀或膠凍狀，避免易引起嗆咳的湯、水及不易吞咽的干食、黏性較大的食物。（3）喂食技巧：健側喂食，掌握喂食的一口量，多次吞咽。本文檔共21頁；當前第17頁；編輯于星期一\13點42分

預防及護理—喂養(yǎng)管理鼻飼體位：體位在30°～90°，鼻飼后保持半臥位30min①。采用營養(yǎng)科配置的營養(yǎng)液用輸液泵泵注的形式，開始30—4Oml／h，如消化功能正常，無消化道出血并發(fā)癥，可逐漸增加至150ml／h。每4小時檢查胃潴留量及胃液情況，并注入溫水5Oml沖管1次，防止胃管堵塞，保證胃管通暢②胃管的留置長度：鼻空腸管優(yōu)于鼻胃管，為了防腦卒中患者食物反流，置管時應增加胃管插入長度10cm。①鼻飼后半小時避免翻身、吸痰及刺激患者的咽喉部，以免誘發(fā)誤吸。①賴若蕓.腦卒中患者誤吸的相關因素及護理進展[J].內科,2014,08,09(04)②楊海新.重癥腦卒中患者營養(yǎng)支持的護理進展.中華現代護理雜志,2011,17(28):3470-3472

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早期康復訓練早期活動和減少臥床時間是預防感染的有效措施。2007年美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會成年人缺血性卒中早期治療指南，2008年歐洲卒中組織缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作指南，均建議早期活動，有利于