上消化道大出血的急救

【定義】急性上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、膽道和胰管等病變引起的出血。根據(jù)出血的病因分為非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類(lèi)。上消化道大出血一般指短期內(nèi)出血量在1000ml，占血容量的20％。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指腸潰瘍、胃潰瘍和食管靜脈曲張占前三位［１］本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分文獻(xiàn)來(lái)源：●RJalan

,PCHayesUKguidelinesonthemanagementofvariceal

haemorrhageincirrhoticpatients

DepartmentofInternalMedicine,RoyalInfirmaryofEdinburgh,LauristonPlace,EdinburghEH39YW,UKGut2000;46(Suppl3):iii1-iii15(

June

)●PalmerKR.Non-varicealuppergastrointestinalhemorrage:guidelines.BritishSocietyofGastroenterologyEndoscopyCommittee.Gut,2002;51(supplⅣ):iv1-iv6

本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分●

《食管胃靜脈曲張出血的診治建議(草案)》

中華內(nèi)科雜志編輯部中華內(nèi)科雜志CHINESEJOURNALOFINTERNALMEDICINE

2006Vol.45No.6

●

《急性非靜脈曲張性上消化道出血的診治指南(草案)》中華內(nèi)科雜志編輯部中華內(nèi)科雜志CHINESEJOURNALOFINTERNALMEDICINE

2005Vol.44No.1本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南《中華內(nèi)科雜志》編委會(huì)《中華消化雜志》編委會(huì)《中華消化內(nèi)鏡雜志》編委會(huì)（2009年杭州）

肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí)（2008，杭州）

中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)急性上消化道急診診治專(zhuān)家共識(shí)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)《中國(guó)急救醫(yī)學(xué)》2010年4月第30卷第4期

本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分診斷思路是上消化道出血嗎?出了多少血?出血停止了嗎?什么原因引起的出血?（是哪一類(lèi)？哪一種?）嚴(yán)重嗎？有并發(fā)癥和基礎(chǔ)疾病嗎？本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分上消化道出血的確立－－是上消化道出血嗎?典型臨床表現(xiàn)：嘔血和黑糞或血便,以及失血性周?chē)h(huán)衰竭本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分●嘔血是指嘔吐鮮紅色血液?！駠I吐咖啡渣樣物質(zhì)是指嘔吐變性的黑色血液。（排除消化道以外的病因:咯血、口鼻咽出血、食物、飲料或藥物）●黑糞是指排出柏油樣大便（成形或不成形）?！癖阊侵附?jīng)直腸排出紅色血液，常是由于下消化道出血，但偶爾可因大量上消化道出血所致。有嘔血和黑便的患者的出血一般重于單純黑便患者(C級(jí)),急性與慢性出血?！駸o(wú)癥狀或頭暈、乏力。OB＋（慢性出血）。●頭昏或循環(huán)衰竭，無(wú)嘔血，黑便。排除感染、過(guò)敏、心原性、神經(jīng)源休克；又排除其它內(nèi)出血的病因，應(yīng)考慮消化道出血，方法－肛門(mén)指征。

本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分嚴(yán)重程度和預(yù)后的評(píng)估失血量、速度和有無(wú)循環(huán)衰竭有無(wú)繼續(xù)出血的表現(xiàn)病因年齡伴隨疾病內(nèi)鏡表現(xiàn)本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分出血嚴(yán)重程度的估計(jì)出血量＞５ml-10ml:大便潛血陽(yáng)性出血量50ml-100ml:肉眼黑便出血量<400ml-500ml:無(wú)明顯全身癥狀出血量＞400ml-500ml:可有全身癥狀（頭昏、心悸、乏力）出血量＞800-1000ml:周?chē)h(huán)衰竭（癥狀:出冷汗，黑朦，昏厥，四肢厥冷、少尿體征：PorHR、Bp、意識(shí)、四肢皮溫）本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分

評(píng)分變量

0123年齡(歲)

<6060-79≥80休克

無(wú)休克(收縮壓>100mmHg，脈率<100次/分)心動(dòng)過(guò)速(脈率>100次/分，收縮壓>100mmHg低血壓(收縮壓<100mmHg脈率>100次/分伴發(fā)病

無(wú)心力衰竭、缺血性心臟病和任何主要的伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散

病因診斷Mallory-Weiss撕裂，無(wú)病變，無(wú)顯著近期出血跡象所有其他診斷上消化道惡性疾病

食管下端靜脈曲張顯著近期出血跡象

(內(nèi)鏡)無(wú)出血或有黑點(diǎn)上消化道中有血液，血凝塊黏附，可見(jiàn)或噴血的血管

表1因急性消化道出血入院患者的

Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)分系統(tǒng)

總分<3預(yù)后良好>8高死亡率本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分［判斷是否繼續(xù)出血］

臨床上不能單憑血紅蛋白在下降或大便柏油樣來(lái)判斷出血是否繼續(xù)。

因?yàn)橐淮纬鲅?，血紅蛋白的下降有一定過(guò)程：

?出血1000ml，柏油樣便可持續(xù)1～3天，大便匿血可達(dá)1周

?出血2000ml，柏油樣便可持續(xù)4～5天，大便匿血達(dá)2周。本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分1．反覆嘔血、黑糞次數(shù)及量增多，或排出暗紅以致鮮紅色血便。

2．胃管抽出物有較多新鮮血。

3．在24h內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定Bp和HR，一般狀況未見(jiàn)改善(自覺(jué)癥狀、精神等)；或經(jīng)過(guò)迅速輸液、輸血后，CVP仍在下降。

4．Hb、RBC與HCT繼續(xù)下降，Ret持續(xù)增高。

5．腸鳴音活躍。該指征僅作參考，因腸道內(nèi)有積血時(shí)腸鳴音亦可活躍。

繼續(xù)出血的表現(xiàn)本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分

出血已減少、減慢甚至停止的表現(xiàn)：

如果病人自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)

能安穩(wěn)入睡而無(wú)冷汗及煩躁不安

脈搏及血壓恢復(fù)正常并穩(wěn)定不再下降

本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分病因診斷的方法：

1.內(nèi)鏡

2.血管造影

3.核素掃描（99锝ECT掃描）

4.GI與全消化道鋇透

5.吞線試驗(yàn)本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分內(nèi)鏡檢查意義和時(shí)機(jī)診斷作用：90－95％病因，再出血的判斷治療：對(duì)于出血量相對(duì)小的患者最理想的是在入院后次晨對(duì)于持續(xù)大出血患者是急診性急診內(nèi)鏡患者需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)支持，重度出血患者在內(nèi)鏡檢查時(shí)應(yīng)放置氣管內(nèi)插管以防發(fā)生吸入性肺炎。

本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分2本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分表2出血性消化性潰瘍的Forrest內(nèi)鏡分級(jí)

Forrest分級(jí)潰瘍病變?cè)俪鲅怕?%)

Ⅰa

噴射樣出血

55

Ⅰb

活動(dòng)性滲血

55

Ⅱa

血管顯露

43

Ⅱb

附著血凝塊

22

Ⅱc

黑色基底

10

Ⅲ

基底潔凈

5

本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分Dieulafoy'sLesionForrestIa2恒徑動(dòng)脈先天性發(fā)育異常孤立性數(shù)毫米至10毫米，圓形或橢圓形糜爛或淺表潰瘍，中央可見(jiàn)小動(dòng)脈搏動(dòng)性噴血，粘膜上顯露一條血管附有凝血塊，周?chē)匆?jiàn)潰瘍。近期出血?jiǎng)t可見(jiàn)病灶基底呈棕褐色血栓或血痂或見(jiàn)到隆起小動(dòng)脈，或息肉狀隆起，表面糜爛、噴血。內(nèi)鏡下表現(xiàn)間接證據(jù)：血痂附著于粘膜表面，周邊滲血，或胃腔、十二指腸球部充滿新鮮血，波動(dòng)感與脈搏一致。本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分

內(nèi)鏡檢查后的處理上消化道大出血患者在內(nèi)鏡檢查后必須密切監(jiān)護(hù)和連續(xù)觀察血壓、脈搏和尿量。識(shí)別再出血和繼續(xù)出血是重要的。內(nèi)鏡檢查不管是否同時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡治療在4-6小時(shí)后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者可以飲水和進(jìn)食清淡食物，無(wú)數(shù)據(jù)支持這些患者需要延長(zhǎng)禁食時(shí)間。有以下情況者需要考慮重復(fù)內(nèi)鏡檢查：

(1)有活動(dòng)性再出血的臨床證據(jù)，表現(xiàn)為有新鮮的黑便或嘔血、血壓下降、脈率上升或中心靜脈壓下降。在一些患者中，大量再出血是不作重復(fù)內(nèi)鏡檢查而予手術(shù)治療指證，但在多數(shù)患者重復(fù)內(nèi)鏡檢查以證實(shí)再出血是明智的(C級(jí))。

(2)考慮最佳的初始內(nèi)鏡治療?；顒?dòng)性出血患者作準(zhǔn)確注射和熱治療有時(shí)十分困難，只能作次最佳治療。這組患者值得考慮在12-24小時(shí)后重復(fù)治療(C級(jí))。目前，不建議所有患者在初次內(nèi)鏡治療后常規(guī)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。

本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分

病因（1）炎癥潰瘍性疾患：急性糜爛性出血性食管炎或胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍及應(yīng)激性潰瘍。（2）機(jī)械性疾患：食管裂孔疝、食管賁門(mén)粘膜撕裂綜合征（Mallory-Weiss)及膽管出血。。本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分（3）血管性疾患：食管胃底靜脈曲張、腸系膜血管栓塞、血管瘤、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥及Dieulafoy病。（4）新生物：息肉、平滑肌瘤、間質(zhì)瘤、惡性淋巴瘤及癌腫等。（5）全身性疾患：血液病、尿毒癥及膠原性疾患本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分常見(jiàn)病因（英國(guó)）消化性潰瘍(十二指腸和胃)33-51%胃或十二指腸糜爛 8-15%食管炎5-15%食管和胃靜脈曲張(EGVB)5-10%？

Mallory-Weiss綜合征5-15%？上消化道惡性腫瘤1％血管畸形 2－5%不明原因的消化道出血(obscuregastrointestinebleeding,OGIB)5％

本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分（一）消化性潰瘍病

出血是潰瘍病的常見(jiàn)并發(fā)癥。據(jù)國(guó)內(nèi)、外報(bào)道，潰瘍病出血約占上消化道出血病例的50%，其中尤以十二指腸球部潰瘍居多。致命性出血多屬十二指腸球部后壁或胃小彎穿透潰瘍腐蝕粘膜下小動(dòng)脈或靜脈所致。部分病例可有典型的周期性、節(jié)律性上腹疼痛，出血前數(shù)日疼痛加劇，出血后疼痛減輕或緩解。這些癥狀，對(duì)潰瘍病的診斷很有幫助。但有30%潰瘍病合并出血的病例并無(wú)上述臨床癥狀。本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分2本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分222本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分止血夾的應(yīng)用Thisduodenalulcerattheleftedgeofthefigure,showsanoozing,activebleeding.AccordingtotheForrestclassificationofgastrointestinalhemorrhageoftheupperGI-tract,thisbleedingisgradedasForrestIb.Thevisiblevesselistreatedbyprimaryapplicationofahemoclip.Atthe3weekfollow-up(fig)theClipisstillintheoriginalposition.Theulcershowsaprogressivehealing.本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分dieu-la-foy潰瘍Thismassivevesselwithactivebleedingwasdiagnosedina58year-oldpatient,whopresentedwithtarystools.Thefirstpictureshowsthelesionafterinjectionoffibringlue.Therightpictureshowsadditionallyappliedhemoclips.Bleedingstoppedattheendoftheprocedure,butreccurredtwicebeforethepatienthadtobetreatedsurgically.Indieu-la-foyulcersanarterialvesselofabnormalsizereachesthemucosacausingatinyulzerationbypermanentcompressionofthemucosallayer.本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分（二）食管、胃底靜脈曲張破裂

據(jù)北京地區(qū)5191例成人上消化道出血病例統(tǒng)計(jì)，食管、胃底靜脈曲張破裂出血占25%。絕大部分病例是由于肝硬化、門(mén)脈高壓所致。臨床上往往出血量大，嘔出鮮血伴血塊，病情兇險(xiǎn)，病死率高。如若體檢發(fā)現(xiàn)有黃疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈怒張、腹水等體征，診斷肝硬化不難。但確定出血原因并非容易。一方面大出血后，原先腫大的脾臟可以縮小，甚至捫不到，造成診斷困難；另一方面肝硬化并發(fā)出血并不完全是由于食管、胃底靜脈曲張破裂，有1/3病例合并潰瘍病或糜爛性胃炎出血。肝硬化合并潰瘍病的發(fā)生率頗高。

本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分表3曲張靜脈嚴(yán)重度的分級(jí)

級(jí)別曲張靜脈1級(jí)曲張靜脈在氣體吹脹食管時(shí)扁癟3mm2級(jí)1級(jí)和3級(jí)之間的曲張靜脈3-6mm3級(jí)曲張靜脈大至足以堵塞食管腔6mm紅色癥櫻桃紅斑點(diǎn)本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分2本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分EsophagealvaricesgradeII(right)undgradeIII(left).Cherryredspotsaresignsofimminenthemorrhage(right).Theycorrespondtoareasofespeciallythinandalteredvaricealwall.本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分組織膠Withtheinvertedgastroscopeaspurtinghemorrhagefromafundalvariceisdiscerbnable.HemostasisisachievedwithseverallowvolumeinjectionsofHistoacryl-glue.Therightpictureshowsthetherapeuticsuccess.本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分（三）急性胃粘膜損害

包括急性應(yīng)激性潰瘍病和急性糜爛性胃炎兩種疾病。而兩者主要區(qū)別在于病理學(xué)，病變累及的深度不同。自從開(kāi)展胃鏡檢查，使急性胃粘膜損害的發(fā)現(xiàn)占上消化道出血病例的15%～30%。

1．急性應(yīng)激性潰瘍

這是指在應(yīng)激狀態(tài)下，胃和十二指腸以及偶爾在食管下端發(fā)生的急性潰瘍。應(yīng)激因素常見(jiàn)有燒傷、外傷或大手術(shù)、休克、敗血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及心、肺、肝、腎功能衰竭等嚴(yán)重疾患。臨床主要表現(xiàn)是難以控制的出血，多數(shù)發(fā)生在疾病的第2～15天。因病人已有嚴(yán)重的原發(fā)疾病，故預(yù)后多不良。

2．急性糜爛性胃炎

應(yīng)激反應(yīng)、酗酒或服用某些藥物（如ＮＳＡＩＤ、腎上腺皮質(zhì)激素等）可引起糜爛性胃炎。病灶表淺，呈多發(fā)點(diǎn)、片狀糜爛和滲血。

本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分NSAIDFDAapproved：

Rheumatoidarthritis(R.A)

Osteoarthritis(O.A)

AlkylosingspondylitisPrimarydysmenorrheaBursitis

AcutepainshoulderAcutegoutFeverMildtomoderatepain

NSAIDs之適應(yīng)癥(二)

Rheumatoidarhtritis(R.A)：

→下列除外：Etodolac,Ketorolac,MefenamicacidOsteoarthritis(O.A)：

→下列除外：Ketorolac,Mefenamicacid

Alkylosingspondylitis

→Diclofenac,Indomethacin/SR,Napoxin

Primarydymenorrhea

→Ibuprofen,Ketoprofen,Mefenamicacid,Napoxin

Tendinitis,Bursitis,Acutegout

→Indomethacin/SR,Napoxin,Sulindac

Acutepainshoulder

→Indomethacin/SR

Fever本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分可引起上消化道出血的藥物非甾體類(lèi)抗炎藥激素類(lèi)藥物磺脲類(lèi)降血糖抗凝血藥肝素6.8%,消化道出血占22%降血壓藥抗腫瘤藥抗生素酒精制劑等本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分NSAID致出血Therearebloodcoverederrosionsthroughoutthewholestomach.ThishasledtoaupperGIhemorrhagecompromisingthepatienthemodynamically.Thesolereasonwasasingleingestionof400mgofibuprofen本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分（四）胃癌當(dāng)癌組織糜爛或潰瘍侵蝕血管時(shí)可引起大出血。但多數(shù)情況下伴有慢性、少量出血。病人一般在45歲以上，出血前常有食欲不振及消瘦，貧血與出血的程度不相稱(chēng)，出血后上腹疼痛不減輕，有時(shí)反而加劇。如果上腹觸及包塊、左鎖骨上窩及直腸周?chē)馨徒Y(jié)腫大，則胃癌已屬晚期。

本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分

隆起型胃癌(BorrmannTypeI)本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分2胃體潰瘍型癌(BorrmannTypeII)本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第39頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分（五）食管裂孔疝和食管炎多屬食管裂孔滑動(dòng)疝，病變部位胃經(jīng)橫膈上的食管裂孔進(jìn)入胸腔。由于食管下段、賁門(mén)部抗返流的保護(hù)機(jī)制喪失，易并發(fā)食管粘膜水腫、充血、糜爛甚至形成潰瘍。食管炎以及疝囊的胃出現(xiàn)炎癥可出血。以慢性滲血多見(jiàn)，有時(shí)大量出血。食管裂孔疝好發(fā)于50歲以上的人?？赡苡捎谀挲g大，食管裂孔周?chē)С纸M織松弛有關(guān)。患者平時(shí)常有胸骨后或劍突下燒灼痛癥狀，向左肩、頸、前胸放射，伴反酸、噯氣。在飽食后、負(fù)重、彎腰或平臥時(shí)易發(fā)作，站立走動(dòng)后緩解。有以上表現(xiàn)的上消化道出血病人，應(yīng)高度懷疑為本癥，并作相應(yīng)的檢查，及時(shí)確診。

本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第40頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第41頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分（六）食管-賁門(mén)粘膜撕裂癥(Mallory-Weisssyndrome)本癥是引起上消化道出血的重要病因，約占8%。酗酒是重要的誘因。有食管裂孔疝的患者更易并發(fā)本癥。多數(shù)發(fā)生在劇烈干嘔或嘔吐后，造成賁門(mén)或食管下端粘膜下層的縱行性裂傷，有時(shí)可深達(dá)肌層。常為單發(fā)，亦可多發(fā)，裂傷長(zhǎng)度一般0.3～2cm。出血量有時(shí)較大甚至發(fā)生休克。出血常自限

本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第42頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分2

Mallory-Weisstear本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第43頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分（七）膽道出血

肝化膿性感染、肝外傷、膽管結(jié)石、癌及出血性膽囊炎等可引起膽道出血。臨床表現(xiàn)特點(diǎn)是膽道出血三聯(lián)征：絞痛，黃疸，出血，可以后繼發(fā)熱。出血前有右上腹絞痛，若同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸，則?？擅鞔_為膽道出血。出血后血凝塊可阻塞膽道，使出血暫停。待膽汁自溶作用，逐漸增加膽道內(nèi)壓，遂把血凝塊排出膽道，結(jié)果再度出血。因此，膽道出血有間歇發(fā)作傾向。此時(shí)有可能觸及因積血而腫大的膽囊，積血排出后，疼痛緩解，腫大的膽囊包塊亦隨之消失。

本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第44頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分膽道出血Inoperablecholedochalcancer.Awallstenthadbeeninserted3monthsearlier.Thepatientwasadmittedforseverehemorrhage,whichwasendoscopicallyprovedtooriginatefromthebiliaryduct.Thehemorrhagewasnotamenabletoendoscopyandsurgery.Hugebloodclotsprolapsefromthebiliaryduct.本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第45頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分FFF本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第46頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分（八）不明原因的消化道出血(obscuregastrointestinebleeding,OGIB)指存在出血證據(jù)而常規(guī)胃鏡和大腸鏡檢查未能發(fā)現(xiàn)原因的消化道出血。（5－10％）

OGIB可表現(xiàn)為持續(xù)性或間斷性,包括兩種類(lèi)型:1.不明原因的顯性出血,病人有黑便或血便;2.不明原因的隱性出血,表現(xiàn)為反復(fù)的糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性和/或缺鐵性貧血。

OGIB原因：1.病變?cè)谄胀▋?nèi)鏡未到達(dá)的部位2.普通內(nèi)鏡到達(dá)，漏診。3.病變已愈合

本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第47頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分治療和急救本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第48頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分圖

1急性消化道出血的處理流程

本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第49頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分圖1急性消化道出血的處理流程

A.緊急治療期本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第50頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分B.病因診斷期本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第51頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分C.加強(qiáng)治療期本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第52頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分急性非靜脈曲張性上消化道出血（AcuteNonvaricealUpperGastrointestinalBleeding，ANVUGIB）

系指屈氏韌帶以上的消化道的非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血，年發(fā)病率為50～150/10萬(wàn)，病死率為6%～10%。本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第53頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分食管胃靜脈曲張出血(EsophagealandGastricVaricealBleeding,EGVB)是指由于肝硬化等病變引起的門(mén)靜脈高壓,致使食管和(或)胃壁靜脈曲張,在壓力升高或靜脈壁發(fā)生損傷時(shí),曲張靜脈發(fā)生破裂出血,臨床上主要表現(xiàn)為嘔血、黑便、便血和周?chē)h(huán)衰竭征象。EGVB的病因可見(jiàn)于所有引起門(mén)靜脈高壓的疾病,在我國(guó)以肝硬化最為常見(jiàn)。

本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第54頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分1.失血性休克的救治

2.止血（病因而異）

（1）藥物

（2）內(nèi)鏡

（3）介入治療

（4）外科手術(shù)本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第55頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分（一）一般急救措施堅(jiān)持首診、首科負(fù)責(zé)制吸氧病人宜取平臥位并將下肢抬高30度左右。保持呼吸道通暢頭偏向一側(cè)。注意及時(shí)清除口腔及鼻腔周?chē)E，以防窒息。煩躁者給予鎮(zhèn)靜劑老年患者常需心電、血氧飽和度和呼吸監(jiān)護(hù)。立即使用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第56頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分監(jiān)測(cè)指標(biāo)：神志、心率、血壓、呼吸、出血量及尿量，必要時(shí)行中心靜脈壓測(cè)定，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)定期復(fù)查血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（包括網(wǎng)織紅細(xì)胞）、血細(xì)胞比容與血尿素氮根據(jù)心率、血壓等臨床表現(xiàn)判斷失血量的大小本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第57頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分（二）擴(kuò)容治療積極補(bǔ)充血容量立即配血，盡快建立有效的靜脈輸液通道。在配血過(guò)程中，先晶后膠可先輸平衡液或葡萄糖鹽水，開(kāi)始時(shí)輸液宜快。如有輸血指征，則視需要給予全血或紅細(xì)胞懸液本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第58頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分緊急輸血指征：

①體位改變出現(xiàn)暈厥、血壓下降(15-20mmHg)和心率加快(>120

bpm

)②收縮壓低于90mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25%）③血紅蛋白低于70g/L（50g/L）、或血細(xì)胞比容低于25%、或失血量超過(guò)血容量的20%-30%

。本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第59頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分輸血前交代

認(rèn)真交代病情征得病人及家屬同意，積極準(zhǔn)備輸血，輸血前查血型交叉，填寫(xiě)輸血申請(qǐng)單和同意書(shū)查HIV、梅毒抗體、肝炎系列本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第60頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分如血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血漿代用品暫時(shí)代替輸血。失血量超過(guò)血容量的30%，或晶體液用量超過(guò)3000-4000ml后，應(yīng)加用膠體，晶體液與膠體液的比例約為4：1，保持：1.血漿膠體滲透壓>2.7kPa(20mmHg)，2.血清白蛋白>25g/L或血清總蛋白>50g/L。改善急性失血性周?chē)h(huán)衰竭最好是要輸全血，輸注庫(kù)存血較多時(shí)，每６００ｍＬ血應(yīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣１０ｍＬ。庫(kù)存血含氨量較多，在肝硬化患者易誘發(fā)肝性腦病，宜輸新鮮全血。本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第61頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分最好通過(guò)測(cè)定中心靜脈壓（ＣＶＰ）來(lái)監(jiān)測(cè)輸入量。

正常ＣＶＰ5～13cmH2O

1.中心靜脈壓及血壓均低，血容量不足

2.中心靜脈壓低，血壓正常，示心收縮功能良好，血容量相對(duì)不足

3.中心靜脈壓高，血壓低，示心輸出量降低，（常見(jiàn)于心衰），而血容量相對(duì)過(guò)多

4.中心靜脈壓高，血壓正?；蚋撸救萘垦苓^(guò)度收縮，循環(huán)阻力增加

5.中心靜脈壓正常，血壓低，示心輸出量減少，容量血管收縮過(guò)度，血容量不足。本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第62頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分血容量已補(bǔ)足的指征：

?四肢末端由濕冷，青紫轉(zhuǎn)為溫暖，紅潤(rùn)；

?脈搏由快、弱轉(zhuǎn)為正常、有力；

?收縮壓接近正常，脈壓差>4kPa（30mmHg）；

?肛溫與皮溫差從>3℃轉(zhuǎn)為<1℃

?尿量>30ml/h；

?中心靜脈壓恢復(fù)正常（5～13cmH2O）。本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第63頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分（三）糾正酸中毒

當(dāng)血壓1h測(cè)不到或血壓在80/50mmHg以下達(dá)2h，即可發(fā)生明顯的酸中毒。酸中毒若不能糾正，其他一切抗休克的治療將無(wú)濟(jì)于事，并可促發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血過(guò)程。因?yàn)槲⒀h(huán)血pH由7.4降到6.9時(shí)，血液的粘稠度將增加6倍。而及時(shí)輸入堿性藥物，不僅可糾正酸中毒，尚有明顯的擴(kuò)容作用（5%的碳酸氫納，可吸收4倍于堿性液體的組織液進(jìn)入血循環(huán)）。

在緊急情況下，首次可輸入5%碳酸氫納300ml，然后再根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果繼續(xù)補(bǔ)充。本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第64頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分（四）血管活性藥物的應(yīng)用

失血性休克一般不宜應(yīng)用血管活性藥物，尤其不可大量、長(zhǎng)時(shí)間地注用收縮血管的藥物，如新福林、去甲腎上腺素或阿拉明等。否則，可造成重要臟器的缺血，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

如果在休克早期，血容量暫時(shí)不能補(bǔ)足，其他抗休克措施尚無(wú)條件應(yīng)用時(shí)，可作為應(yīng)急措施，根據(jù)血壓情況，少量肌注或短時(shí)靜脈點(diǎn)滴阿拉明，使腦及冠狀動(dòng)脈的灌注得到暫時(shí)改善。本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第65頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分

治療休克的關(guān)鍵，在于改善微循環(huán)的灌流量，而微循環(huán)的病理基礎(chǔ)又是小血管痙攣。因此，在補(bǔ)足血容量和糾正酸中毒的情況下，若休克不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，則采用擴(kuò)張血管的藥物進(jìn)行治療。血管擴(kuò)張藥物有β受體興奮劑，如異丙基腎上腺素及多巴胺，和α受體阻斷劑，一般視血壓等情況給予靜脈點(diǎn)滴。

除上述各種處理之外，在補(bǔ)足血容量及糾正酸中毒之后，還要注意應(yīng)用強(qiáng)心藥及利尿藥的指征。如果血壓已好轉(zhuǎn)而尿量仍少于20ml/h，則靜注速尿或甘露醇。如無(wú)效果，則應(yīng)考慮有急性腎功能衰竭之可能本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第66頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分飲食：活動(dòng)性出血期間應(yīng)禁食。除正處于嘔血或劇烈惡心嘔吐時(shí)應(yīng)暫時(shí)禁食外，出血4－6小時(shí)后如病情改善，可進(jìn)溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第67頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分藥物治療經(jīng)研究的非靜脈曲張性出血(主要是消化性潰瘍)的藥物治療有3種：抑酸藥物生長(zhǎng)抑素抗纖溶藥物

本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第68頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分胃內(nèi)pH對(duì)止血過(guò)程的影響止血過(guò)程為高度pH敏感性反應(yīng)酸性環(huán)境不利止血pH7.0止血反應(yīng)正常

pH6.8以下止血反應(yīng)異常pH6.0以下血小板解聚CT延長(zhǎng)4倍以上pH5.4以下血小板聚集及凝血不能pH4.0以下纖維蛋白血栓溶解本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第69頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分胃蛋白酶原的轉(zhuǎn)化呈PH依賴(lài)性PH-5開(kāi)始轉(zhuǎn)化PH-5-3自我催化PH-2最理想本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第70頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分胃蛋白酶活性呈PH依賴(lài)性PH-1-4有活性PH-1.5-3.5最理想PH>3.5活性最低PH4-6失活PH>6被破壞本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第71頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分抑制胃酸分泌藥：血小板的凝聚在pH>6.0時(shí)發(fā)揮作用，pH<5.0時(shí)新形成的凝血塊會(huì)被迅速消化而不利于止血。胃內(nèi)pH值的提高可抑制胃蛋白酶原轉(zhuǎn)化為胃蛋白酶，而穩(wěn)定已形成的血痂。本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第72頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分抑酸藥物質(zhì)子泵抑制劑（PPI）●抑制和破壞胃蛋白酶活性●促進(jìn)血小板聚集●提高血凝塊的穩(wěn)定性Srinagar的單中心研究顯示在潰瘍出血患者中，口服大劑量奧美拉唑組的再出血少于安慰劑組，需要輸血的次數(shù)亦少。這一研究中未用內(nèi)鏡治療。最令人信服的研究是Lau及其同事進(jìn)行的大規(guī)模研究，顯示奧美拉唑組的再出血率、輸血要求以及住院天數(shù)均較少，這組患者具有死亡率較小的趨勢(shì)，雖然未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。潰瘍大出血患者在內(nèi)鏡治療成功后，建議進(jìn)行大劑量奧美拉唑治療(80mg立即靜脈推注后以8mg/h輸注達(dá)72小時(shí))(B級(jí))。本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第73頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分急性出血期宜靜脈給藥奧美拉唑首量80mg靜脈注射后，40mg每12h一次靜脈滴注或靜脈注射，一般維持7日后減量或改口服。西米替丁200mg-400mg或雷尼替丁50mg，每6小時(shí)1次；法莫替丁20mg，每12小時(shí)一次，靜脈注射或滴注。H2受體拮抗劑尚無(wú)令人信服的數(shù)據(jù)支持H2受體拮抗劑的使用。

本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第74頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分生長(zhǎng)抑素大劑量靜脈內(nèi)生長(zhǎng)抑素可抑制酸分泌，減少內(nèi)臟血流，所以理論上是吸引人的止血藥物。食管靜脈曲張出血時(shí)首選。薈萃分析顯示治療有利(A級(jí))，但是多數(shù)研究的質(zhì)量較差。目前，尚無(wú)足夠的數(shù)據(jù)建議在非食管靜脈曲張出血時(shí)常規(guī)使用這些藥物。

本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第75頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分抗纖溶藥物薈萃分析顯示止血環(huán)酸不能降低再出血率，但可減少對(duì)手術(shù)的需要，有降低潰瘍出血患者死亡率的趨勢(shì)。這一薈萃分析可能因?yàn)榘ㄒ豁?xiàng)西咪替丁患者的死亡率十分驚人的大規(guī)模研究而受到不成比例的偏差。如將止血環(huán)酸作為常規(guī)治療還需要作進(jìn)一步的研究。

本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第76頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分立止血（reptilase）：該藥是由巴西蝮蛇毒液中提取出的蛇酶制劑，具有類(lèi)凝血激酶及類(lèi)凝血酶的作用，可促進(jìn)出血部位血小板聚集及凝血酶形成而縮短出血時(shí)間，減少出血量。常規(guī)用量為1-2U日2次，一般靜脈注射用于急性出血，肌肉注射用于非急性出血。如血中嚴(yán)重缺乏纖維蛋白、血小板等成分，則應(yīng)補(bǔ)充后應(yīng)用。本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第77頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分局部藥物止血去甲腎上腺素液:收縮胃內(nèi)血管而起止血作用，對(duì)消化性潰瘍及急性胃粘膜損害所致出血可用80mg/L去甲腎上腺素生理鹽水分次口服或經(jīng)胃管注入，每次100-200ml，30-60分鐘1次，重復(fù)3-4次無(wú)效者則停用。此藥可致內(nèi)臟血流量減少，老年人慎用。本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第78頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分凝血酶（Thrombin）：作用于血液中的纖維蛋白原，促使其變?yōu)槔w維蛋白，加速血液凝固而達(dá)到局部止血作用，以生理鹽水配制成5萬(wàn)-50萬(wàn)U/L的溶液，口服或灌注。其用量可根據(jù)出血量多少而定，每次500U-20000U，1-6小時(shí)1次。此外，用藥同時(shí)應(yīng)給與H2RA或PPI等抑制胃酸分泌藥（低pH環(huán)境可使凝血酶失活而影響療效）本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第79頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分內(nèi)鏡治療

藥物噴灑法：常用藥物80mg/L去甲腎上腺素、5%孟氏液、凝血酶及其復(fù)合物。本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第80頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分局部注射法：內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)噴射性出血或血管顯露可用局部注射法止血。常用藥物有:1：10000腎上腺素溶液,無(wú)水乙醇,硬化劑高頻電凝法微波凝固法氬離子凝固術(shù)(APC)血管夾本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第81頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分介入治療

少數(shù)嚴(yán)重消化道大出血病人，無(wú)法進(jìn)行內(nèi)鏡治療，又不能耐受手術(shù)，可考慮做選擇性腸系膜動(dòng)脈造影，找到出血灶的同時(shí)進(jìn)行血管栓塞治療．本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第82頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分急診內(nèi)科治療無(wú)效者應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療非食管靜脈曲張破裂出血中胃、十二指腸出血主要行胃大部切除術(shù)，血管結(jié)扎術(shù)本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第83頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分外科治療適應(yīng)癥主要適應(yīng)癥：雖積極補(bǔ)液且已輸入了3個(gè)單位的紅細(xì)胞，未能穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)（如仍處在低血容量狀態(tài)）應(yīng)用內(nèi)鏡治療未能控制出血病情穩(wěn)定后出血又復(fù)發(fā)（考慮行第2次內(nèi)鏡治療）連續(xù)慢性失血每日需輸血3單位。主動(dòng)脈腸瘺為出血來(lái)源。相對(duì)適應(yīng)癥：罕見(jiàn)血型或難以交叉配血入院時(shí)休克患有多種內(nèi)科疾病慢性潰瘍出血（特別是胃潰瘍）本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第84頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分食管胃底靜脈曲張破裂大出血的急救措施

本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第85頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分食管胃靜脈曲張出血診治流程圖本文檔共98頁(yè)；當(dāng)前第86頁(yè)；編輯于星期一\22點(diǎn)56分補(bǔ)充血容量（有限、消極）由于出血量大而兇猛，患者常處于失血性休克狀態(tài)，此時(shí)快速補(bǔ)液是抗休克治療的重要措施之一。但是快速大量補(bǔ)液很可能會(huì)引起止血后再次出血。有資料表明，失血性休克當(dāng)補(bǔ)液量達(dá)到失血量的60%~70%時(shí)，門(mén)脈壓力（PVP）及肝臟供血量(HBF)已經(jīng)恢復(fù)原水平，繼續(xù)補(bǔ)液導(dǎo)致PVP與HBF的持續(xù)增加而引起