剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠曲麗霞演示文稿

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠曲麗霞演示文稿本文檔共66頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\0點(diǎn)14分（優(yōu)選）剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠曲麗霞本文檔共66頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\0點(diǎn)14分剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)：是指妊娠囊種植于剖宮產(chǎn)切口瘢痕處的妊娠。本文檔共66頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\0點(diǎn)14分

隨著剖宮產(chǎn)率的逐年增加，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠作為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，其臨床發(fā)病率已呈現(xiàn)出明顯上升趨勢(shì)。1978年由國外學(xué)者LarseIi及Solomon首次提出并報(bào)告了1例CSP。國外發(fā)病率為1:1800-2216,北京協(xié)和醫(yī)院最新資料顯示其發(fā)生率為1:1221，既往有剖宮產(chǎn)史發(fā)生率為0.15%。嚴(yán)重危害女性的身心健康，甚至危及生命流行病學(xué)本文檔共66頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\0點(diǎn)14分

迄今尚未闡明，可能與剖宮產(chǎn)時(shí)損傷了子宮峽部的內(nèi)膜和子宮肌層，術(shù)后子宮切口愈合不良、疤痕寬大有關(guān)。病因本文檔共66頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\0點(diǎn)14分形態(tài)缺陷

剖宮產(chǎn)切口愈合不良形成“憩室”或“龕影”功能缺陷

剖宮產(chǎn)損傷了子宮內(nèi)膜，受精卵在此著床后，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入子宮肌層，并不斷生長(zhǎng)，甚至穿透子宮壁侵入膀胱。病理機(jī)制本文檔共66頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\0點(diǎn)14分內(nèi)生型（I型）---整體朝向?qū)m腔生長(zhǎng)，有繼續(xù)妊娠的可能

孕中、晚期易發(fā)生胎盤植入及嚴(yán)重出血等并發(fā)癥

外生型（II型）---朝向膀胱及腹腔生長(zhǎng)

孕早期即發(fā)生出血甚至子宮破裂臨床分型本文檔共66頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\0點(diǎn)14分中期妊娠晚期妊娠本文檔共66頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\0點(diǎn)14分本文檔共66頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\0點(diǎn)14分剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷本文檔共66頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\0點(diǎn)14分CSP診斷病史癥狀體征輔助檢查有剖宮產(chǎn)史停經(jīng)、腹痛、陰道出血。子宮下段前壁壓痛超聲檢查血HCG測(cè)定MRI、腹腔鏡本文檔共66頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\0點(diǎn)14分病史：有剖宮產(chǎn)史，但發(fā)病時(shí)間與剖宮產(chǎn)術(shù)后年限及患者年齡無關(guān)。

超聲檢查：是主要診斷依據(jù)。確定孕囊位置、肌層厚度及血供。孕囊與瘢痕的關(guān)系及與膀胱的距離。

由于超聲檢查和血HCG測(cè)定的廣泛應(yīng)用，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）的診斷并非特別困難。診斷本文檔共66頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\0點(diǎn)14分

CSP超聲顯像特點(diǎn)：

子宮腔與宮頸管內(nèi)無妊娠囊。妊娠囊生長(zhǎng)在子宮峽部前壁瘢痕處。瘢痕處肌層與膀胱間隔變窄。周邊血流豐富。輔助檢查本文檔共66頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\0點(diǎn)14分Ⅰ型：胚胎存活型特點(diǎn)：子宮下段見完整妊娠囊；見胚胎及胎心搏動(dòng)；絨毛下局部肌層薄，可見擴(kuò)張血管及多量血池。孕囊周圍局部肌層血流信號(hào)豐富，可記錄到類滋養(yǎng)層周圍血流頻譜。輔助檢查本文檔共66頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\0點(diǎn)14分Ⅱ型：孕囊胚胎停育型特點(diǎn)：子宮下段見變形妊娠囊；胚胎結(jié)構(gòu)模糊，無胎心搏動(dòng)或無胚胎；絨毛下局部肌層薄，可見擴(kuò)張血管及多量血池。孕囊周圍局部肌層血流信號(hào)豐富，可記錄到類滋養(yǎng)層周圍血流頻譜。本文檔共66頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\0點(diǎn)14分

Ⅲ型：類滋養(yǎng)細(xì)胞疾病型特點(diǎn)：子宮下段梭形增大，回聲雜亂不均，間有不規(guī)則液性暗區(qū)，與局部肌層分界不清，局部正常肌層菲薄。不均回聲區(qū)內(nèi)局部血流信號(hào)豐富，可記錄到類滋養(yǎng)層周圍血流頻譜。本文檔共66頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\0點(diǎn)14分IV型：絨毛退變型特點(diǎn)：子宮下段雜亂回聲，范圍較小，與局部肌層分界較清。雜亂回聲區(qū)內(nèi)未見明顯血流信號(hào)，無類滋養(yǎng)層周圍血流頻譜。本文檔共66頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\0點(diǎn)14分血β-人絨毛膜促性腺激素(hCG)測(cè)定：

波動(dòng)范圍較大，可達(dá)10萬mIu/ml以上臨床上血β-hCG測(cè)定有助于妊娠的診斷，但無助于CSP的診斷主要用于指導(dǎo)治療方法的選擇和監(jiān)測(cè)治療效果本文檔共66頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\0點(diǎn)14分

MRI---無損傷性

優(yōu)點(diǎn)：清晰分辨子宮內(nèi)膜腔、剖宮產(chǎn)疤痕和孕囊的關(guān)系,并能通過圖像觀察異位妊娠的特異性表現(xiàn)及血塊內(nèi)部樹狀結(jié)構(gòu)

缺點(diǎn)：檢查費(fèi)昂貴、不夠方便本文檔共66頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\0點(diǎn)14分本文檔共66頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\0點(diǎn)14分

目前宮、腹腔鏡手術(shù)多用來治療CSP，而不是用于診斷CSP宮、腹腔鏡檢查腹腔鏡宮腔鏡作為CSP診斷手段之一清楚了解盆腔內(nèi)環(huán)境清楚顯示CSP浸潤(rùn)深度發(fā)現(xiàn)子宮下段妊娠組織發(fā)現(xiàn)空虛宮腔本文檔共66頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\0點(diǎn)14分輔助檢查

一些誤診病例往往是因缺乏對(duì)此病的認(rèn)識(shí)，相關(guān)的輔助檢查不完善，往往在刮宮或人流時(shí)出現(xiàn)大量出血，才意識(shí)到可能是剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠

故對(duì)有剖宮產(chǎn)史的妊娠婦女進(jìn)行人流前應(yīng)特別注意，術(shù)前可借助一些輔助檢查以幫助診斷本文檔共66頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\0點(diǎn)14分剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療本文檔共66頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\0點(diǎn)14分

治療原則及時(shí)去除病灶、修復(fù)缺陷、防治大出血根據(jù)患者年齡、病情、超聲顯像、血β-hCG水平以及對(duì)生育的要求等，制定個(gè)體化治療方案。治療前必須與患者充分溝通、充分告知疾病和各種治療的風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書。本文檔共66頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\0點(diǎn)14分藥物保守治療：

殺死胚胎組織，減少出血，保留生育能力為目的。手術(shù)治療：

清除胚胎組織，控制出血，盡量減少直接清宮術(shù)，盡量保留生育能力。本文檔共66頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\0點(diǎn)14分CSP的保守性藥物治療：

適用于無明顯出血、無子宮破裂的患者。優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)傷或微創(chuàng)藥物治療缺點(diǎn)：治療時(shí)間長(zhǎng)，失敗機(jī)會(huì)大本文檔共66頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\0點(diǎn)14分CSP的藥物治療可用于以下三個(gè)方面單用藥物達(dá)到治愈目的；手術(shù)前期采用藥物治療,以減少術(shù)中出血；作為手術(shù)治療后血β–hCG值下降緩慢者的補(bǔ)充治療。本文檔共66頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\0點(diǎn)14分給藥方式口服給藥：米非司酮靜脈或肌肉注射：MTX子宮動(dòng)脈栓塞（UAE）給藥：MTX孕囊穿刺給藥：MTX、氯化鉀本文檔共66頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期二\0點(diǎn)14分超聲穿刺給藥UAE給藥本文檔共66頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期二\0點(diǎn)14分保守性藥物治療-氨甲喋呤(MTX)的應(yīng)用MTX適應(yīng)癥生命體征穩(wěn)定孕周＜8周胚囊與膀胱壁間子宮肌層厚度>2mm血β-HCG＜5000mIu/ml本文檔共66頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期二\0點(diǎn)14分

全身用藥：劑量按體重1mg/kg計(jì)算，或按體表面積如50mg/m2，單次或多次肌肉注射。每周重復(fù)1次，血β-hCG下降>50％，停藥觀察。局部用藥：劑量為5～50mg不等，以16～20號(hào)穿刺針行囊內(nèi)或包塊內(nèi)注射。本文檔共66頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期二\0點(diǎn)14分MTX治療缺點(diǎn)血β-HCG下降緩慢再次發(fā)生CSP子宮破裂及出血等風(fēng)險(xiǎn)本文檔共66頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期二\0點(diǎn)14分行MTX治療者，應(yīng)密切隨訪血HCGHCG監(jiān)測(cè)是治療成功與否重要預(yù)測(cè)因子

選擇MTX藥物保守治療的安全性及有效性尚需進(jìn)一步的研究與探討?。?！本文檔共66頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期二\0點(diǎn)14分保守性藥物治療-子宮動(dòng)脈栓塞（UAE）

UAE：一種新的微創(chuàng)診斷治療手段1單純子宮動(dòng)脈栓塞2子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合MTX3子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)本文檔共66頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期二\0點(diǎn)14分適應(yīng)癥：緊急大出血情況下快速而有效的止血方法。用于預(yù)防大出血發(fā)生：血β-HCG＞5000mIu/ml患者，在清宮術(shù)前行子宮動(dòng)脈栓塞或化療，減少術(shù)中出血并能起到治療作用。

本文檔共66頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期二\0點(diǎn)14分本文檔共66頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期二\0點(diǎn)14分UAEUAE聯(lián)合藥物治療或清宮術(shù)無條件行UAE緊急行子宮局部切開妊娠物取出術(shù)或子宮切除術(shù)有效控制或防止急性大出血,保留生育功能本文檔共66頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期二\0點(diǎn)14分CSP手術(shù)治療

可直接進(jìn)行在接受藥物治療、胚胎活性不大、血供減少的情況下進(jìn)行本文檔共66頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期二\0點(diǎn)14分手術(shù)方式宮腔鏡手術(shù)經(jīng)陰道手術(shù)經(jīng)腹手術(shù)清宮術(shù)腹腔鏡手術(shù)本文檔共66頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期二\0點(diǎn)14分CSP手術(shù)治療-清宮術(shù)

CSP確診后直接行清宮術(shù)常導(dǎo)致陰道大出血、子宮穿孔、臨近臟器損傷等并發(fā)癥，故不提倡直接行清宮術(shù)。適應(yīng)癥：清宮術(shù)僅適用于藥物治療和子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后CSP患者治療。

本文檔共66頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期二\0點(diǎn)14分在藥物治療后或UAE后，是否行清宮手術(shù)應(yīng)依據(jù)：子宮前壁疤痕水平肌層完整性等具體情況而定如妊娠物與膀胱間肌層很薄，甚至已凸向膀胱，則為禁忌如行清宮手術(shù)應(yīng)在超聲或腹腔鏡監(jiān)視下由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生實(shí)施手術(shù)本文檔共66頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期二\0點(diǎn)14分忽略型CSP行清宮術(shù)致突然大出血立即陰道填塞壓迫止血，同時(shí)開放靜脈通路出血減少出血無明顯減少若無診治條件轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院；有診治條件則急診手術(shù)治療急診手術(shù)治療本文檔共66頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期二\0點(diǎn)14分CSP手術(shù)治療-腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥：

適用于患者一般情況穩(wěn)定，妊娠囊突向腹腔或膀胱者，可行病灶切除。本文檔共66頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期二\0點(diǎn)14分腹腔鏡手術(shù)特點(diǎn)：安全、有效、療效確切。具有腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)點(diǎn)。清除病灶的同時(shí)修補(bǔ)子宮切口憩室，改善月經(jīng)后淋漓出血癥狀，減少再次切口瘢痕處妊娠的風(fēng)險(xiǎn)?？杀Ａ艋颊呱δ?。本文檔共66頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期二\0點(diǎn)14分腹腔鏡手術(shù)的術(shù)式腹腔鏡瘢痕切除修補(bǔ)術(shù)去除病灶、修復(fù)缺陷保留子宮、微創(chuàng)本文檔共66頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期二\0點(diǎn)14分腹腔鏡子宮動(dòng)脈主干阻斷+瘢痕切除修補(bǔ)術(shù)同時(shí)有防治術(shù)中大出血，一次手術(shù)解決三個(gè)根本問題，是目前最具優(yōu)勢(shì)的治療方案本文檔共66頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期二\0點(diǎn)14分本文檔共66頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期二\0點(diǎn)14分本文檔共66頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期二\0點(diǎn)14分本文檔共66頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期二\0點(diǎn)14分本文檔共66頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期二\0點(diǎn)14分本文檔共66頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期二\0點(diǎn)14分本文檔共66頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期二\0點(diǎn)14分本文檔共66頁；當(dāng)前第53頁；編輯于星期二\0點(diǎn)14分CSP手術(shù)治療-宮腔鏡手術(shù)

宮腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥：患者一般情況穩(wěn)定，妊娠囊突向?qū)m腔＜3厘米，行病灶清除術(shù)前血HCG值較高，可行MTX化療超聲檢查血供豐富，術(shù)前可先行子宮動(dòng)脈栓塞，以減少術(shù)中出血宮腔鏡下疤痕處妊娠電切本文檔共66頁；當(dāng)前第54頁；編輯于星期二\0點(diǎn)14分CSP手術(shù)治療-經(jīng)陰道手術(shù)適應(yīng)癥：主要適用于子宮下移度及子宮活動(dòng)度良好、無陰道狹窄的患者，行病灶清除。經(jīng)陰道手術(shù)特點(diǎn)：止血效果好，手術(shù)快捷，安全性高，且療效確切。清除病灶的同時(shí)修補(bǔ)子宮切口憩室，改善月經(jīng)后淋漓出血癥狀，減少再次切口妊娠風(fēng)險(xiǎn)。具有陰式手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)點(diǎn)。無需昂貴設(shè)備，便于在基層醫(yī)院推廣。本文檔共66頁；當(dāng)前第55頁；編輯于星期二\0點(diǎn)14分CSP手術(shù)治療-經(jīng)腹手術(shù)適應(yīng)癥：適用于病變部位破裂或刮宮、人流導(dǎo)致穿孔，病情危重緊急者；或無條件行宮、腹腔鏡的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

手術(shù)方式：可選用病灶清除及子宮修補(bǔ)術(shù)或者子宮次全切除術(shù)、子宮全切除術(shù)。本文檔共66頁；當(dāng)前第56頁；編輯于星期二\0點(diǎn)14分子宮切除術(shù)適應(yīng)癥：接診時(shí)患者已處于異常危險(xiǎn)狀態(tài)，并且來不及采取其他保守方法經(jīng)保守治療不能控制的陰道大出血及不要求保留生育功能的CSP患者可作為CSP治療的最后選擇本文檔共66頁；當(dāng)前第57頁；編輯于星期二\0點(diǎn)14分本文檔共66頁；當(dāng)前第58頁；編輯于星期二\0點(diǎn)14分本文檔共66頁；當(dāng)前第59頁；編輯于星期二\0點(diǎn)14分本文檔共66頁；當(dāng)前第60頁；編輯于星期二\0點(diǎn)14分本文檔共66頁；當(dāng)前第61頁；編輯于星期二\0點(diǎn)14分CSP治療效果評(píng)價(jià)β-hCG超聲評(píng)價(jià)三維彩色多普勒?qǐng)D像系統(tǒng)CSP療效評(píng)價(jià)本文檔共66頁；當(dāng)前第62頁；編輯于