妊娠相關(guān)乙肝病毒感染的母嬰阻斷與抗病毒策略1

問題1母嬰傳播與阻斷2孕期慢性乙型肝炎的治療3育齡女性抗病毒治療本文檔共45頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\1點(diǎn)12分母嬰傳播與阻斷本文檔共45頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\1點(diǎn)12分乙型肝炎的傳播途徑本文檔共45頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\1點(diǎn)12分“母嬰傳播”概念指乙型肝炎表面抗原陽性的母親；尤其是表面抗原、e抗原雙陽性的母親；在妊娠和分娩的過程中，將乙肝病毒傳播給胎兒或新生兒，引起嬰兒HBV感染的過程。本文檔共45頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\1點(diǎn)12分

母嬰傳播相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)研究HBsAg、HBeAg雙陽性產(chǎn)婦分娩的新生兒HBV感染率為80%～95%,

有25%可能死于肝硬化和肝癌。AsC的發(fā)生取決于HBV感染時(shí)間

{宮內(nèi)感染高達(dá)100%,新生兒期為90%,<2歲為75%～80%,3～5歲為35%～45%,6～14歲為25%,成人為3%(為免疫抑制病人)}。母嬰傳播在乙型肝炎流行中有十分重要的地位。本文檔共45頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\1點(diǎn)12分母嬰傳播途徑本文檔共45頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\1點(diǎn)12分

產(chǎn)前傳播（宮內(nèi)感染）概念新生兒出生時(shí)從其外周靜脈采血測(cè)到HBV復(fù)制標(biāo)志物存在,且持續(xù)陽性3個(gè)月以上,盡管同樣采用主被動(dòng)聯(lián)合免疫,但近期無免疫效果。宮內(nèi)傳播發(fā)生率較低僅為5%～15%也有研究顯示宮內(nèi)感染率血清學(xué)診斷為20%～34.67%,胎肝組織感染率達(dá)44.4%～61.25%宮內(nèi)感染已引起高度關(guān)注本文檔共45頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\1點(diǎn)12分

引起宮內(nèi)感染的途徑：血源性———先兆流產(chǎn)、早產(chǎn)等導(dǎo)致胎盤屏障破壞、胎盤裂隙形成,使胎盤血管破損,母血混入胎血而感染。細(xì)胞源性———絨毛毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞HBV感染與宮內(nèi)感染有關(guān),并且HBV在胎盤組織內(nèi)的感染有隨孕期延長而增加的趨勢(shì),從而證明存在HBV經(jīng)胎盤各層細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)至胎兒血循環(huán)的細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)傳播。本文檔共45頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\1點(diǎn)12分

宮內(nèi)感染本文檔共45頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\1點(diǎn)12分宮內(nèi)傳播影響因素母親孕期外周血HBsAg水平

HBeAg陽性

HBVDNA水平本文檔共45頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\1點(diǎn)12分母親HBV-DNA水平與母嬰傳播ChinexeJournalofPediatrics,2002,40(2):84-87.在沒有疫苗預(yù)防的情況下本文檔共45頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\1點(diǎn)12分母親HBV-DNA水平與母嬰傳播ChinexeJournalofPediatrics,2002,40(2):84-87.如果將血清HBVDNA水平降低到≤6log10，母嬰傳播率將下降大約30%。在沒有疫苗預(yù)防的情況下本文檔共45頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\1點(diǎn)12分

產(chǎn)時(shí)傳播概念：產(chǎn)時(shí)胎兒通過產(chǎn)道過程中吞咽含乙肝病毒的母血、羊水和陰道分泌物等以及分娩過程中因子宮收縮使胎盤絨毛血管破裂,少量母血滲入胎兒血循環(huán)中而造成的感染。產(chǎn)時(shí)傳播是母嬰傳播最主要的途徑。本文檔共45頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\1點(diǎn)12分

產(chǎn)后傳播即通過接觸母親唾液、母乳喂養(yǎng)和其他生活上的密切接觸而傳播。目前有關(guān)專家認(rèn)為嬰兒出生后只要接受免疫,不勸阻AsC母親哺乳對(duì)于血清學(xué)標(biāo)志物HBsAg、HBeAg及HBcAg陽性母親喂奶需慎重考慮。本文檔共45頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\1點(diǎn)12分

產(chǎn)后傳播母乳在母嬰傳播中的作用尚有爭(zhēng)議，主要有以下觀點(diǎn):

1、HBeAg陽性母親母乳中DNA含量較高,與其血清中DNA有關(guān);

2、初乳中HBVDNA較高,而24h后多數(shù)母乳未檢測(cè)到HBV;

3、聯(lián)合免疫后是否母乳喂養(yǎng)對(duì)嬰兒HBV感染發(fā)生并無明顯差別。本文檔共45頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\1點(diǎn)12分產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后傳播被認(rèn)為是母嬰傳播主要方式。

——嬰兒分娩過程及產(chǎn)后與母親的密切接觸被認(rèn)為是高危新生兒感染HBV的主要方式,同時(shí)也表現(xiàn)在HBV感染有家族聚集性。本文檔共45頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\1點(diǎn)12分

母嬰傳播阻斷

廣泛宣傳

向HBsAg陽性的育齡婦女廣泛宣傳有關(guān)防止HBV母嬰傳播的知識(shí),應(yīng)將HBV血清學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)列入產(chǎn)前常規(guī)檢查項(xiàng)目。本文檔共45頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\1點(diǎn)12分

母嬰傳播阻斷免疫阻斷

乙肝免疫球蛋白(HBIG)和乙肝疫苗聯(lián)合免疫。本文檔共45頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\1點(diǎn)12分

免疫阻斷--聯(lián)合免疫的優(yōu)勢(shì)乙肝疫苗免疫,完成3針免疫后1～2月才能產(chǎn)生足夠的保護(hù)性抗體,有6月免疫空白時(shí)間,增加了母嬰傳播的機(jī)會(huì)。乙肝免疫球蛋白屬被動(dòng)抗體,在血液、細(xì)胞外液或粘膜表面與侵入體內(nèi)的病毒起中和作用,并能使感染細(xì)胞釋放出的HBV在進(jìn)入未感染細(xì)胞之前被清除。本文檔共45頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\1點(diǎn)12分具體方案如下：

對(duì)于HBsAg(+)、HBeAg(-)或HBeAg(+)孕婦所生嬰兒,應(yīng)用聯(lián)合主動(dòng)被動(dòng)免疫即HBIG+乙肝疫苗乙肝疫苗每次10μg,按0、第1月、第6月程序接種。第1次生后或12h內(nèi)。HBIG生后或12h內(nèi)給予,劑量100～200IU,乙肝疫苗24h內(nèi)、在不同部位給予,2周后再予HBIG100～200IU),保護(hù)率92%～95%;本文檔共45頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\1點(diǎn)12分阻斷效果HBsAg(+)、HBeAg(+)孕婦所生嬰兒若單用乙肝疫苗,保護(hù)率僅為70%本文檔共45頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\1點(diǎn)12分乙肝后代疫苗免疫的失敗率

疫苗預(yù)防失敗率各家報(bào)道不一本文檔共45頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\1點(diǎn)12分HBVDNA陽性母親所生的新生兒，單用乙肝疫苗時(shí)免疫失敗率＞20%聯(lián)合高效價(jià)乙肝免疫球蛋白(HBIG)，仍有10%左右的嬰兒阻斷失敗阻斷失敗的嬰兒大部分是產(chǎn)前宮內(nèi)感染引起的阻斷效果

本文檔共45頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\1點(diǎn)12分母親HBV-DNA水平與母嬰傳播ChinexeJournalofPediatrics,2002,40(2):84-87.如果將血清HBVDNA水平降低到≤6log10，母嬰傳播率將下降大約30%。在沒有疫苗預(yù)防的情況下本文檔共45頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\1點(diǎn)12分如何進(jìn)一步減少母嬰傳播？北京地壇醫(yī)院南京二院南方醫(yī)科大學(xué)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院中國醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院.............本文檔共45頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\1點(diǎn)12分如何進(jìn)一步減少母嬰傳播？對(duì)象妊娠母親HBVDNA>6log10IU/ml方法聯(lián)合免疫阻斷孕期28周加用核苷（酸）類抗病毒藥可選擇藥物：拉米夫定、替比夫定、替諾福韋本文檔共45頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\1點(diǎn)12分如何進(jìn)一步減少母嬰傳播？阻斷效果幾乎100%！??！

問題？1可否提前至孕期4月后？2安全性如何？3停藥時(shí)機(jī)？本文檔共45頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\1點(diǎn)12分實(shí)例南京二院婦產(chǎn)科北京佑安醫(yī)院婦31本文檔共45頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期二\1點(diǎn)12分臨床研究。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）乙肝孕婦HBsAg、HBeAg雙陽性，HBV-DNA水平≥107拷貝/ml年齡18-45歲（3）簽署知情同意書，依從性好，能按照知情同意書的要求，配合相應(yīng)的干預(yù)措施、隨訪和檢測(cè)。本文檔共45頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期二\1點(diǎn)12分孕期用藥拉米夫定組：孕28周起服用拉米夫定100mg/日至產(chǎn)后1月。替比夫定組：孕28周起服用替比夫定600mg/日至產(chǎn)后1月。對(duì)照組不用藥物干預(yù)。其他入選標(biāo)準(zhǔn)、孕期監(jiān)測(cè)、分娩期處理、新生兒聯(lián)合免疫等都一樣，比較兩種藥物的療效優(yōu)勢(shì)、藥物副反應(yīng)、胎兒安全性影響等。本文檔共45頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期二\1點(diǎn)12分聯(lián)合免疫新生兒聯(lián)合免疫被動(dòng)免疫：出生24小時(shí)內(nèi)、1月分別注射高效價(jià)乙肝免疫球蛋白200單位；主動(dòng)免疫：重組酵母乙肝疫苗10μg于0、1、6月齡分別注射。嬰兒于出生24小時(shí)內(nèi)、7月、12月齡時(shí)抽股靜脈血查乙肝五項(xiàng)，采用進(jìn)口雅培試劑檢測(cè)，如乙肝五項(xiàng)中HBsAg陽性，加查HBV-DNA定量，判斷比較評(píng)價(jià)兩組母嬰阻斷的效果。本文檔共45頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期二\1點(diǎn)12分

結(jié)果孕28周開始服藥4W：HBV-DNA下降2-3個(gè)對(duì)數(shù)；8W：HBV-DNA下降3-4個(gè)對(duì)數(shù)；12W：HBV-DNA下降至103-4或轉(zhuǎn)陰。替比夫定的降病毒效果優(yōu)于拉米夫定（快而持久）拉米夫定將病毒速度慢且易反跳不穩(wěn)定。母嬰配對(duì)檢測(cè)乙肝五項(xiàng)：宮內(nèi)感染率低于對(duì)照組。本文檔共45頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期二\1點(diǎn)12分母嬰阻斷效果評(píng)價(jià)母嬰阻斷成功標(biāo)準(zhǔn)：新生兒出生后12個(gè)月隨訪期內(nèi)HBsAg陰性，同時(shí)HBsAb陽性且滴度≥10IU/L。母嬰阻斷失敗標(biāo)準(zhǔn)：新生兒出生后12個(gè)月隨訪期內(nèi)HBsAg和HBcAb均為陽性，伴有或不伴有HBeAg陽性。本文檔共45頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期二\1點(diǎn)12分如何進(jìn)一步減少母嬰傳播？阻斷效果幾乎100%?。?！

問題？1可否提前至孕期4月后？2安全性如何？3停藥時(shí)機(jī)？本文檔共45頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期二\1點(diǎn)12分拉米夫定：妊娠期安全性B類在艾滋病的治療中，拉米夫定被歸為妊娠期間安全程度的B類藥物，用于艾滋病的母嬰阻斷。2007年，在美國的一次肝病專家研討會(huì)上拉米夫定和替比夫定、恩曲他濱和替諾福韋被歸入乙肝妊娠期的B類藥物。本文檔共45頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期二\1點(diǎn)12分拉米夫定：妊娠期安全性B類Hepatology,2007,45:1056-1075

本文檔共45頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期二\1點(diǎn)12分孕期慢性乙型肝炎的治療本文檔共45頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期二\1點(diǎn)12分慢性乙肝女性妊娠期的治療妊娠過程中出現(xiàn)肝臟炎癥活動(dòng)需要治療大約1/3的女性乙肝患者在妊娠前即出現(xiàn)肝病活動(dòng)，需要治療本文檔共45頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期二\1點(diǎn)12分慢性乙肝女性妊娠期的治療如果中斷治療，有可能發(fā)生肝病加重，威協(xié)母嬰的安全核苷(酸)類似物療程長，僅有12%的患者經(jīng)短期治療可以停藥這就意味著大部分接受治療的乙肝女性有可能需要在治療過程中受孕本文檔共45頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期二\1點(diǎn)12分慢性乙肝女性妊娠期的治療大部分接受治療的乙肝女性有可能需要在治療過程中受孕怎么辦？

干擾素治療中：x核苷類似物治療中：拉米夫定、替比夫定、替諾福韋：√阿德福韋酯、恩替卡韋：？x本文檔共45頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期二\1點(diǎn)12分拉米夫定在妊娠早期的安全性在HIV感染女性中的研究：在希望生育前需要服用拉米夫定和齊多夫定預(yù)防HIV的性傳播妊娠后繼續(xù)抗病毒治療，預(yù)防HIV的母嬰傳播所以，HIV感染的女性妊娠均需要全程服用拉米夫定和齊多夫定治療。JInfectDis,1998,178(5):1327-33Lancet,1999,354(9184):1084-9

本文檔共45頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期二\1點(diǎn)12分拉米夫定在妊娠早期的安全性美國抗逆轉(zhuǎn)錄酶藥物妊娠登記處在2003年7月已經(jīng)監(jiān)測(cè)到3583例使用了抗逆轉(zhuǎn)錄酶藥物(拉米夫定、那非那韋、奈韋拉平、司他夫定和齊多夫定)的母親所生嬰兒，其中1391例在妊娠早期即使用藥物治療。結(jié)論：新生兒異常率沒有高于CDC提供的群體監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)3.1%

AmJObstetGynecol,2004,191(3):985-92

本文檔共45頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期二\1點(diǎn)12分替比夫定在妊娠期的應(yīng)用替