急性中毒知識(shí)講座課件

一、概述1、中毒(poisoning)：是指有毒化學(xué)物質(zhì)進(jìn)入人體后，達(dá)到中毒量而產(chǎn)生全身性損害。2、毒物(poison)：引起中毒的化學(xué)物質(zhì)。毒物的種類：工業(yè)性毒物、農(nóng)藥、藥物、有毒動(dòng)植物。2、中毒的分類：急性中毒：短時(shí)間內(nèi)吸收大量毒物所致。起病急，癥狀重，病情變化快，如不及時(shí)治療常危及生命。慢性中毒：長時(shí)間吸收小量毒物的結(jié)果。一般起病緩慢，病程較長，缺乏特異性診斷指標(biāo)，臨床上易漏診和誤診。二、病因

1、生活性中毒：誤食、意外接觸、用藥過量、自殺、故意投毒謀害。2、職業(yè)性中毒：生產(chǎn)、分裝、運(yùn)輸、銷售過程中缺乏勞動(dòng)保護(hù)。三、毒物的吸收、代謝及排出1、毒物的吸收：通過消化道、呼吸道及皮膚黏膜等途徑進(jìn)入人體。2、毒物的代謝：毒物吸收后經(jīng)血液分布于全身，主要在肝臟代謝。3、毒物的排出：體內(nèi)的毒物主要由腎臟排出，氣體和易揮發(fā)毒物還可以原型經(jīng)呼吸道排出，某些重金屬如鉛、汞、錳、砷等可由消化道和乳汁排出。四、中毒機(jī)制1、局部腐蝕、刺激作用：強(qiáng)酸、強(qiáng)堿；苯酚、百草枯。2、缺氧：一氧化碳、硫化氫、氰化物、亞硝酸鹽、苯胺。3、麻醉作用腦組織和細(xì)胞膜脂類含量高，而有機(jī)溶劑和吸入性麻醉劑具有較強(qiáng)的親脂性，故能通過血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)，抑制腦功能。4、抑制酶的活力有機(jī)磷殺蟲藥抑制膽堿酯酶，氰化物抑制細(xì)胞色素氧化酶，重金屬抑制含巰基的酶等。5、干擾細(xì)胞或細(xì)胞器的生理功能四氯化碳代謝生成的三氯甲烷自由基可損害肝細(xì)胞膜，致肝細(xì)胞壞死；河豚毒素。6、受體競爭阿托品通過競爭阻斷毒蕈堿受體，產(chǎn)生毒性作用。二、臨床特點(diǎn)

(一)、毒物接觸史中毒臨床表現(xiàn)復(fù)雜，癥狀多數(shù)缺乏特異性，因此毒物接觸史對于確診具有重要意義。1、對懷疑生活性中毒者：2、懷疑一氧化碳中毒時(shí)：3、懷疑食物中毒時(shí)：4、對于職業(yè)性中毒：(二)、臨床表現(xiàn)急性中毒的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，多沒有特征性。1、皮膚粘膜

皮膚及口腔粘膜灼傷：見于強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、苯酚、百草枯等腐蝕性毒物發(fā)紺：麻醉藥、有機(jī)溶劑、刺激性氣體、亞硝酸鹽和苯胺硝基苯黃疸：毒蕈、魚膽、四氯化碳、百草枯等

顏面潮紅：阿托品、顛茄、乙醇、硝酸甘油皮膚濕潤：有機(jī)磷、水楊酸、擬膽堿藥、嗎啡類櫻桃紅色：一氧化碳、氰化物2、眼瞳孔縮?。河袡C(jī)磷、阿片類、鎮(zhèn)靜催眠藥及氨基甲酸酯類瞳孔擴(kuò)大：阿托品、莨菪堿、甲醇、乙醇、大麻、苯、氰化物等視神經(jīng)炎：甲醇、一氧化碳等3、神經(jīng)系統(tǒng)

昏迷：麻醉藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、有機(jī)磷、CO、酒精譫妄：有機(jī)汞、擬膽堿藥、醇、苯、鉛等肌顫：有機(jī)磷、有機(jī)汞、有機(jī)氯、汽油、乙醇驚厥：毒鼠強(qiáng)、窒息性毒物、異煙肼等癱瘓：可溶性鋇鹽、蛇毒、河豚毒、箭毒等精神異常：一氧化碳、有機(jī)溶劑、乙醇、阿托品、二硫化碳、抗組胺藥和蛇毒等4、呼吸系統(tǒng)

呼吸氣味：氰化物有苦杏仁味、有機(jī)磷殺蟲藥、黃磷鉈等有大蒜味，苯酚和甲酚皂溶液有苯酚味呼吸加快或深大：呼吸興奮劑、水楊酸類、抗膽堿藥呼吸減慢：催眠藥、嗎啡、海洛因肺水腫：刺激性氣體、磷化鋅、有機(jī)磷、光氣5、消化系統(tǒng)

中毒性肝損害：磷、硝基苯、毒蕈、氰化物、蛇毒中毒性胃腸炎：鉛、銻、砷、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、磷化鋅6、循環(huán)系統(tǒng)

心律失常

心動(dòng)過速：阿托品、顛茄、氯丙嗪、擬腎上腺素藥。心動(dòng)過緩：洋地黃、毒蕈、擬膽堿藥、β受體阻滯劑。心律不齊：烏頭堿、附子。

心臟驟停

直接作用于心?。貉蟮攸S、奎尼丁、氨茶堿、吐根堿缺氧:窒息性毒物。血壓下降或休克：嘔吐、腹瀉：大量血漿滲出。低鉀血癥：可溶性鋇鹽、棉酚、排鉀性利尿劑。7、泌尿系統(tǒng)腎小管壞死：毒蕈、蛇毒、生魚膽、斑蝥、百草枯腎小管堵塞：砷化氫中毒、蛇毒、磺胺結(jié)晶等。8、血液系統(tǒng)溶血性貧血：砷化氫、苯胺、硝基苯等再生障礙性貧血：氯霉素、抗腫瘤藥、苯等出血：阿司匹林、氯霉素、氫氯噻嗪、抗腫瘤藥凝血障礙：肝素、香豆素類、水楊酸類、敵鼠、蛇毒等（三）、實(shí)驗(yàn)室檢查1、尿液檢查：尿液的外觀和顯微鏡檢查可為毒物的判斷提供線索：①肉眼血尿：見于影響凝血功能的毒物中毒；②藍(lán)色尿：見于含亞甲藍(lán)的藥物中毒；③綠色尿：見于麝香草酚中毒；④桔黃色尿：見于氨基比林等中毒；⑤灰色尿：見于酚和甲酚中毒；⑥結(jié)晶尿：見于撲癇酮、磺胺等中毒；⑦鏡下血尿或蛋白尿：見于升汞、生魚膽等腎損害性毒物中毒。2、血液檢查（1）外觀：褐色見于高鐵血紅蛋白生成性毒物中毒；粉紅色見于溶血性毒物中毒。（2）生化檢查：①肝功能異常：見于四氯化碳、乙酰氨基酚、重金屬等中毒；②腎功能異常：見于腎損害性毒物中毒，如氨基糖苷類抗生素、蛇毒、生魚膽、重金屬等中毒；③低鉀血癥：見于可溶性鋇鹽、排鉀利尿藥、氨茶堿等中毒。（3）凝血功能檢查：凝血功能異常見于溴敵隆、蛇毒、毒蕈等中毒。（4）動(dòng)脈血?dú)猓旱脱跹Y見于刺激性氣體、窒息性毒物等中毒；酸中毒見于水楊酸類、甲醇等中毒。（5）異常血紅蛋白檢測：碳氧血紅蛋白濃度增高見于一氧化碳中毒；高鐵血紅蛋白血癥見于亞硝酸鹽、苯胺、硝基苯等中毒。（6）酶學(xué)檢查：全血膽堿酯酶活力下降見于有機(jī)磷殺蟲藥、氨基甲酸酯類殺蟲藥中毒。心肌酶升高見于毒鼠強(qiáng)中毒3、毒物檢測

毒物檢測理論上是診斷中毒最為客觀的方法，其特異性強(qiáng)，但敏感性較低，加之技術(shù)條件的限制和毒物理化性質(zhì)的差異，很多中毒患者體內(nèi)并不能檢測到毒物。因此，診斷中毒時(shí)不能過分依賴毒物檢測。三、診斷和鑒別診斷1、中毒的診斷主要依據(jù)毒物接觸史和臨床表現(xiàn)，相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查或環(huán)境調(diào)查，以證實(shí)人體內(nèi)或周圍環(huán)境中存在毒物，并排除其他有相似癥狀的疾病，方可作出診斷。2、對于有明確接觸史的患者診斷很容易。對于無明確接觸史的患者，如果出現(xiàn)不明原因的惡心嘔吐、抽搐、昏迷、紫紺、臟器衰竭、休克、呼吸困難等，通過既往病史不能解釋的情況下都應(yīng)想到中毒的可能。四、急診處理(一)、治療原則1、立即脫離中毒現(xiàn)場，終止與毒物繼續(xù)接觸。2、迅速清除體內(nèi)已被吸收或尚未吸收的毒物。3、如有可能，盡早使用特效解毒藥。4、對癥支持治療。(二)、治療措施1、評估生命體征2、脫離中毒現(xiàn)場，終止毒物接觸

3、清除體內(nèi)尚未吸收的毒物

(1)催吐：適用于神志清楚并能配合的患者。1)物理催吐：飲溫水300~500ml，用手指或壓舌板刺激咽后壁或舌根誘發(fā)嘔吐，不斷重復(fù)直至胃內(nèi)容物完全嘔出為止。2)藥物催吐：吐根糖漿15~20m1加入200ml水中分次口服。(2)洗胃(gastriclavage)：越早越好，盡量6小時(shí)內(nèi)洗胃。但即使超過6小時(shí)，由于部分毒物仍殘留于胃內(nèi)，多數(shù)情況下仍需洗胃。腐蝕性毒物中毒禁止洗胃?；杳?、驚厥患者洗胃時(shí)防止誤吸。

洗胃要點(diǎn)：患者取頭低腳高左側(cè)臥位，先抽后沖，快進(jìn)快出，出入平衡，反復(fù)灌洗，直至回收液清亮、無味。一次洗胃液體總量至少2~5L，有時(shí)可達(dá)6~8L。洗胃注意事項(xiàng)：防止誤吸；洗胃過程中，若病情加重，應(yīng)先搶救生命，待病情穩(wěn)定后再洗胃。

(3)導(dǎo)瀉：洗胃后灌入瀉藥，有利于清除腸道內(nèi)毒物。如20％甘露醇或20％硫酸鎂。(4)全腸道灌洗：是一種快速清除腸道毒物的新方法，可在4~6小時(shí)內(nèi)清空腸道，因效果顯著已逐漸取代以前常用的溫肥皂水連續(xù)灌腸法。主要用于中毒時(shí)間超過6小時(shí)或?qū)a無效者。方法：高分子聚乙二醇等滲電解質(zhì)溶液連續(xù)灌洗，速度為2L/h。4、促進(jìn)已吸收毒物的排出

(1)強(qiáng)化利尿及改變尿液酸堿度：包括①強(qiáng)化利尿；②堿化尿液；③酸化尿液。(2)高壓氧治療：用于一氧化碳中毒，是一種特效搶救措施，可促進(jìn)碳氧血紅蛋白解離，加速一氧化碳排出，還能減少遲發(fā)性腦病的發(fā)生。

(3)血液凈化治療：是指把患者血液引出體外，通過凈化裝置除去其中某些有毒物質(zhì)，達(dá)到凈化血液、清除毒物目的。包括血液透析、血液灌流、血漿置換等。1)血液透析：可清除分子量<500D、水溶性強(qiáng)、蛋白結(jié)合率低的毒物，如醇類、水楊酸類、苯巴比妥、茶堿等物質(zhì)，而對短效巴比妥類、有機(jī)磷殺蟲藥等脂溶性毒物清除作用差。氯酸鹽、重鉻酸鹽中毒時(shí)易引起急性腎功能衰竭，應(yīng)首選此法。2)血液灌流：對分子量500~40000D的水溶性和脂溶性毒物均有清除作用，包括鎮(zhèn)靜催眠藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、洋地黃、有機(jī)磷農(nóng)藥及毒鼠強(qiáng)等。是急性中毒的首選凈化方式。3)血漿置換：主要清除蛋白結(jié)合率高、分布容積小的大分子物質(zhì)，對蛇毒、毒蕈等生物毒以及砷化氫等溶血毒療效最佳。此外，還可清除肝功能衰竭所產(chǎn)生的大量內(nèi)源性毒素，補(bǔ)充血中有益成分，如有活性的膽堿酯酶等。5、特殊解毒藥的應(yīng)用(1)金屬中毒解毒藥：①氨羧螯合劑：依地酸鈣鈉是最常用的氨羧螯合劑，可與多種金屬形成穩(wěn)定而可溶的金屬螯合物排出體外，主要治療鉛中毒；②巰基螯合劑：常用藥物有二巰丙醇、二巰丙磺鈉、二巰丁二鈉等。此類藥物均含有活性巰基，進(jìn)入人體后可與某些金屬形成無毒、難解離的可溶性螯合物隨尿排出。此外，還能奪取已與酶結(jié)合的重金屬，使酶恢復(fù)活力。主要治療砷、汞、銅、銻、鉛等中毒。(2)、高鐵血紅蛋白血癥解毒藥：常用亞甲藍(lán)(美藍(lán))。小劑量亞甲藍(lán):可使高鐵血紅蛋白還原為正常血紅蛋白，是亞硝酸鹽、苯胺、硝基苯等中毒的特效解毒藥。用法：1％亞甲藍(lán)5~10m1(1~2mg/kg)稀釋后靜脈注射，2~4h后可重復(fù)一次，以后視病情逐漸減量，直至發(fā)紺消失，24h總量一般不超過600mg。

大劑量(10mg/kg)亞甲藍(lán):可產(chǎn)生高鐵血紅蛋白血癥，適用于氰化物中毒的治療。

(3)、氰化物中毒解毒藥：氰化物中毒一般采用亞硝酸鹽-硫代硫酸鈉療法。中毒后立即給予亞硝酸鹽，適量亞硝酸鹽可使血紅蛋白氧化，產(chǎn)生一定量高鐵血紅蛋白。高鐵血紅蛋白一方面能與血中氰化物結(jié)合，另一方面還能奪取已與氧化型細(xì)胞色素氧化酶結(jié)合的氰離子，形成氰化高鐵血紅蛋白。后者與硫代硫酸鈉作用，可轉(zhuǎn)化為毒性較低的硫氰酸鹽排出體外，從而達(dá)到解毒目的。方法：立即以亞硝酸異戊酯吸入，3％亞硝酸鈉溶液10~15ml緩慢靜脈注射，隨即用50％硫代硫酸鈉20~40ml緩慢靜脈注射。(4)、有機(jī)磷殺蟲藥中毒解毒藥：主要有阿托品、長托寧、氯磷定等。(5)、中樞神經(jīng)抑制劑中毒解毒藥：①納洛酮：為阿片受體拮抗劑，對麻醉鎮(zhèn)痛藥所致的呼吸抑制有特異性拮抗作用，對急性酒精中毒和鎮(zhèn)靜催眠藥中毒引起的意識(shí)障礙亦有較好療效。用法：0.4~0.8mg靜脈注射，酌情重復(fù)，總量可達(dá)1