醫(yī)院的基本管理制度精編

1醫(yī)院管理問題

1、醫(yī)院的規(guī)章制度制度內容陳舊，未及時更新；有的制度缺乏內涵，無約束力，可操作性不強；有的制度落實不夠。

2、個別醫(yī)院效勞標識欠標準，存在中心、科室、診室使用名稱混亂現(xiàn)象。

3、存在無執(zhí)業(yè)資格人員單獨從事醫(yī)療工作或醫(yī)務人員調開工作后未能及時變更執(zhí)業(yè)地點現(xiàn)象。

4、護理人力資源配置缺乏。局部醫(yī)院護理人員缺編，不符合衛(wèi)生部醫(yī)院護理人員編制要求。病房床位與病房護士之比達不到衛(wèi)生部1:0.4的最低要求，少數(shù)醫(yī)院比例僅有1:0.16。由于臨床護理人員的嚴重缺乏，致使根底護理不到位，患者的生活護理靠陪護人員，病情觀察不及時，直接影響臨床一線護理質量的提高。設有ICU，的醫(yī)院大局部人力資源酉己置不到位，達不到衛(wèi)生部1：2．5—3．0的根本要求。重癥監(jiān)護病房護理人員局部甚至全部未經(jīng)專業(yè)崗位培訓，嚴重影響了危重患者的救治效果、護理質量和醫(yī)療平安。

5、一些醫(yī)院未嚴格按執(zhí)業(yè)許可證審核科目開展診療活動，特別在生殖輔助技術、整形美容、皮膚性病等領域存在超范圍執(zhí)業(yè)現(xiàn)象?！?/p>

6、醫(yī)師外出會診制度落實不到位，主管部門登記記錄及相關手續(xù)不全，會診費用未按規(guī)定上交醫(yī)院。

7、醫(yī)院雖建立了醫(yī)療事故和重大醫(yī)療過失行為申報系統(tǒng)，但未按標準如實上報。對發(fā)生的醫(yī)療糾紛、事故處理沒能進行認真的分析，處分力度不夠。

8、醫(yī)脘脘領導研究壓療質量、醫(yī)療平安管理專題會議次數(shù)較少，主題欠明確，措施欠具體。

9、局部醫(yī)院未能認真落實院長定期查房制度，院長接待日工作未能長期堅持。

10、門診值班主任制度流于形式，人員落實不到位、職責不明確。

11、局部醫(yī)院未配備電子顯示屏、觸摸屏等醫(yī)療信息公示設施。

12、一些醫(yī)院院務公開未能形成制度化，公示內容、公示時間不能全面落實。

13、醫(yī)院對醫(yī)政法律法規(guī)知識的培訓和考核落實不到位，表現(xiàn)在培訓人員較少，培訓次數(shù)較少，醫(yī)務人員對有關法律法規(guī)內容欠熟悉。

14、一些醫(yī)院沒有實行預約掛號或網(wǎng)上預約掛號。

15、門診分診、導診人員配備缺乏，不能滿足患者需求。

16、門診不能為患者提供開水供給等便民效勞設施。

17、個別醫(yī)院布局不合理，感染性疾病科門診、小兒科未設置在獨立的診療區(qū)域。

18、未能做到劃價、收費、取藥“一站式〞效勞，不能為患者提供信用卡結算業(yè)務。

19、門診正常上班時間未能做到每個專業(yè)至少一名專家坐診。

20、門診病歷書寫欠標準。

21、門診有關診室不能為患者提供私密性良好的診療空間，不能提供根本的診療遮擋設施，不能做到“一醫(yī)一患〞。

22、門診患者未能實行集中采血、化驗單專人發(fā)放。

23、輔助檢查出報告時間與發(fā)放報告地點公示不到位，出具檢查報告結果有超時現(xiàn)象。

24、未能做到醫(yī)療通道無障礙，衛(wèi)生間未設置殘疾人、兒童使用設施。

25、局部醫(yī)務人員維護自身合法權益意識冷淡，表現(xiàn)在醫(yī)患告知不標準；醫(yī)療文書上沒有表達出勸阻患者及充分告知風險的內容，患者外出請假、患者家屬放棄診療、自動出院不能簽署標準的承諾書。

26、局部醫(yī)院對臨床營養(yǎng)工作重視不夠，不能為患者提供治療膳食，普食就餐率較低，清真飲食效勞不到位，飲食衛(wèi)生較差，存在飲食平安隱患。

27、局部醫(yī)院存在未辦理大型醫(yī)用設備許可證開展各種檢查現(xiàn)象。

28、醫(yī)院獨立核算的非法人單位財務收支未納入醫(yī)院財務賬統(tǒng)一管理。

29、醫(yī)院科室本錢核算、獎金分配制度、獎金分配方式欠標準。

30、藥品收入占醫(yī)院總收入比例超過規(guī)定指標。

31、醫(yī)院局部財務職能的實施有待深化，存在重大經(jīng)濟決策事項沒有嚴謹?shù)慕?jīng)濟效益論證，經(jīng)濟合同的審核和簽訂無財務部門參與等問題。

32、醫(yī)院重大決策風險意識不強，資產(chǎn)負債率較高，資金周轉困難，醫(yī)院經(jīng)營風險較大。

33、醫(yī)院對規(guī)定應公開招標的設備實行院內招標，如中央監(jiān)護儀、彩色多普勒超聲診斷儀等。

34、“一日清單〞個別工程與病歷不符，記費時間常與費用發(fā)生日期不符。

35、醫(yī)療效勞工程設置不標準，存在不按標準收費、無醫(yī)囑收費、重復收費、自立工程收費等現(xiàn)象。

36、病區(qū)未能實現(xiàn)微機記帳，門診未能為患者提供費用清單。

37、物價投訴制度落實不夠，投訴記錄上無投訴人姓名、聯(lián)系方式。

38、醫(yī)院管理與行風建設結合力度不夠，表現(xiàn)在自查、整改措施不到位。局部醫(yī)務人員對社會主義榮辱觀、衛(wèi)生部“八不準〞等內容欠熟悉，醫(yī)院宣傳教育工作有待加強。

39、未建立醫(yī)務人員職業(yè)道德考評檔案，或沒能定期進行考評。

40、醫(yī)院征集患者意見的制度、措施落實不到位，對患者提出的意見重視程度不夠，整改力度不夠。

41、不能及時處理患者投訴，未在顯著位置公示投訴、設置意見箱。

醫(yī)療管理問題

1、病例討論制度執(zhí)行欠標準。記錄過于簡單，討論內容走過場，起不到總結經(jīng)驗教訓、防范醫(yī)療風險、保障醫(yī)療平安的作用。

2、病區(qū)交接班制度執(zhí)行不完善。交接班缺少日記錄，交接班記錄內容或醫(yī)師簽名不標準；重癥患者未做到床邊交接班，交接班內容過于簡單，存在醫(yī)療平安隱患。

3、會診制度執(zhí)行不夠標準。病歷中有會診醫(yī)囑但無會診記錄單或有會診記錄單無會診醫(yī)囑，會診記錄內容過于簡單，缺少必要工程。

4、急診留住觀察患者管理欠佳。急診留住觀察病歷管理不標準，留住觀察患者不符合留住觀察要求，留住時間超過規(guī)定時間。留觀登記本內容欠標準，不能顯示患者的去向等。

5、住院病歷質量有待進一步提高。主訴和現(xiàn)病史記錄內容不一致，內容過于簡單，缺少重要工程，診斷不完整，名稱不標準，藥物過敏史記錄不詳細；產(chǎn)科病歷中缺少有關新生兒的詳細記錄，對患者的診療過程存在一定的隱患。

6、三級醫(yī)師查房執(zhí)行情況欠佳。上級醫(yī)師查房流于形式，無針對病情和診治的具體內容，個別病歷缺少重要的醫(yī)療記錄，危及醫(yī)療平安。

7、患者知情同意告知仍需進一步加強。缺少病情告知記錄或告知內容記錄不具體，出現(xiàn)“后果自負〞、“死了活該〞等不文明用詞。存在重要診療未按要求進行知情同意告知，病情變化告知不及時等現(xiàn)象，導致患者和家屬對醫(yī)療的不理解和誤解。

8、醫(yī)囑開具質量欠佳。藥名未使用通用名，醫(yī)囑內容開具不標準，格式不符合規(guī)定要求，字跡潦草不易辨識。個別重要診療措施未及時開具醫(yī)囑，局部重要醫(yī)囑開出后無相關結果報告和病程記錄。

9、臨床醫(yī)師的臨床根本技能有待進一步提高。少數(shù)臨床醫(yī)師臨床根本技能操作不標準，準確性差，不能發(fā)現(xiàn)異常征象。個別臨床醫(yī)師不能依據(jù)患者病情需要進行相關的臨床檢查和操作，存在延誤診斷和影響療效的可能。

10、臨床有創(chuàng)診療操作和手術記錄欠標準。有創(chuàng)操作和手術記錄不標準、術前必要檢查缺項或做過多不必要檢查等現(xiàn)象，術后記錄不及時或缺少必要內容，個別重要操作和手術缺少記錄或記錄不及時。

11、臨床抗菌藥物使用存在缺陷。圍手術期抗菌藥物使用距要求尚有較大差距，普遍存在用藥檔次高和用藥時間長，未按標準要求的時間給藥。臨床抗感染使用抗菌藥物不標準現(xiàn)象較普遍，病原學送檢率和陽性率偏低，未按病原學檢查結果調整用藥，未及時更換或短時間頻繁更換抗菌藥物，聯(lián)合用藥偏多偏濫，聯(lián)合配伍欠合理，給藥劑量和方法不符合藥代學、藥效學要求，影響臨床療效。

12、藥師評價臨床用藥水平偏低。雖開展臨床藥師督導臨床用藥工作，但評價和指導水平偏低，局部臨床醫(yī)師不按臨床藥師的督導要求用藥，不能起到促進臨床合理用藥的監(jiān)督作用。

護理管理問題

一、護理核心制度落實有待進一步加強

1、責任護士對患者的一般資料、主要診斷、病情、治療措施、輔助檢查、主要的護理問題、臨床觀察要點、護理措施答復不全面或不準確。

2、危重患者的護理措施落實不到位，根底護理六項監(jiān)控指標(患者的頭發(fā)、口腔、皮膚、床單位、管道、臥位、病情觀察以及護理措施到位，無護理并發(fā)癥)不能完全落實；對患者可能發(fā)生的護理問題缺乏預見性，對已經(jīng)發(fā)生的護理問題不能采取有效的護理措施，護理觀察不及時、護理措施不到位，導致護理并發(fā)癥的發(fā)生。

3、護理核心制度的落實未能結合掐床及患者實際，晨間床旁交接班時，接班者未能重點觀察患者的各種引流導管情況，不能表達患者的專科護理特點。

4、患者口服藥管理欠標準，給藥制度落實不到位。長期醫(yī)囑中的強心、利尿、擴血管等藥列為自備，地高辛、硝酸甘油、速尿、安體舒通和消心痛等數(shù)種口服藥整瓶交給患者，與患者自己從家里帶來的藥品混放，存在極大的用藥平安隱患。護士加藥時不按操作規(guī)程，用長砂輪條敲打安瓿。

5、根底護理不到位?；颊咔鍧嵍炔?，外傷患者住院后仍血跡斑斑，未予及時、徹底處理。患者有壓瘡發(fā)生但在護理記錄單上未記錄；患者的口腔護理、翻身等交給患者家屬去做，甚至吸痰、更換集尿袋和鼻飼飲食也交給家屬去做且對考前須知指導不到位。對躁動患者不使用床檔，患者床號與所住的床位不符合。

6、急救物品備用狀態(tài)和藥物正確有序排放有待改良。存在急診搶救車的間羥胺中混放去甲腎上腺、氣管插管等搶救物品上鎖等現(xiàn)象。

7、級別護理不相符。一級護理患者應符合重癥、大手術后1—2天、生活完全不能自理、嚴格臥床者，但臨床現(xiàn)狀有一級護理標準擴大現(xiàn)象，個別醫(yī)院心內科全病區(qū)40位患者都是一級護理，但現(xiàn)場核查，患者都以冠心病為主，普遍均能生活自理。

二、護理質量監(jiān)控記錄不完善，質量跟蹤不到位

1、護理質量監(jiān)控記錄中無質量跟蹤記錄，記錄內容不符合要求；護理質量分析記錄有突擊、敷衍、應付檢查現(xiàn)象。少數(shù)醫(yī)院無質量缺陷分析，質控資料記錄簡單不具體，存在的主要問題不記錄，原因分析無針對性，改良措施不落實。

2、護理質量檢查存在質控力度差、質量評價標準及方法不標準、不科學，隨意性強。以護理行政查房代替質量檢查，對不符合質量標準的護理問題無原因分析、反應及質量跟蹤。局部醫(yī)院五日常檢查記錄及護理質量檢查結果反應。

三、護理文書書寫質量有待進一步提高

1、體溫單：體溫單繪制缺乏準確性，繪制不及時；底欄記錄工程不全，缺血壓、體重、人院當日的大小便等，格式不符合?醫(yī)療文書標準與管理?要求，甚至不保存原始測溫單。

2、醫(yī)囑單：醫(yī)囑處理與執(zhí)行者為一人簽字，且字體潦草。臨時醫(yī)囑簽名不及時，格式不符合?醫(yī)療文書標準與管理?要求。

3、護理記錄：護理記錄中首次記錄不符合要求，記錄內容缺乏對?？萍膊〔“Y、體征的記錄。

——神經(jīng)內、外科的護理記錄中缺乏對患者肌力、肌張力的描述，對意識障礙患者的神志變化描述不清，昏迷程度判斷不準確，亦未對治療后病情恢復的情況進行觀察記錄；

——外科手術患者不交待引流管的部位和引流液的顏色、性質和量；

——骨科行骨牽引患者的牽引重量記錄錯誤；

——重病患者及手術后患者的護理記錄不能反映每一單位時間內患者病情的動態(tài)變化和所需要落實的各項搶救、治療、輔助檢查及護理措施；

——應用心電監(jiān)護的患者無心電示波的觀察

——病情和出入水量記錄缺乏準確性，固體換算無依據(jù)，以估計代替；

——局部記錄繁瑣缺乏條理性和邏輯性，病情變化記錄缺乏連續(xù)性；

——一般患者護理記錄：記錄內容不完善。

4、手術護理記錄單：手術護理記錄單中器械核對記錄欠標準，有空項。術前訪視內容簡單，不符合術前患者訪視制度的要求，失去訪視的意義。

四、護理人員“三基〞、“三嚴〞培訓管理有待加強

“三基〞培訓無方案，缺乏對各級各崗位護理人員技術能力的要求和崗位技術、理論知識的要求；講課教案無主講人，“三基〞培訓雖有教案但無課程安排表；根本技能培訓及考核無原始記錄；以提問成績代替理論統(tǒng)考成績。

護理部層面對全院護理人員在職培訓有較完整的方案，但落實力度與其本身的定位出現(xiàn)偏差，雖然制定了根底理論的培訓方案，卻把它完全交給護士長去完成，而對護士長的執(zhí)行和落實情況，護理部缺乏嚴格的指導和監(jiān)控，使“三基〞、“三嚴〞培訓工作流于形式。

五、護理根本技術操作欠標準

隨機考核護理人員根本技術操作，存在操作前后不認真洗手、操作流程不標準、不熟練、重要操作程序顛倒、無菌觀念差、以病人為中心的告知內容不到位、終末處理不徹底、相關知識答復不完善等問題。

六、護理管理體系不健全

個別醫(yī)院護理管理體系不健全，護理部管理人員配置未完全到位，對護理質量管理無明確分工。

醫(yī)院感染管理問題

一、醫(yī)療機構感染組織管理、監(jiān)測監(jiān)管

(一)醫(yī)療機構成立醫(yī)院感染管理委員會流于形式，臨床科室、重點部門(手術室、ICU、消毒供給中心等)科主任、護士長非委員會成員，不符合衛(wèi)生部?醫(yī)院感染管理方法?要求；個別醫(yī)療機構的院領導非醫(yī)院感染管理委員會成員，醫(yī)院感染管理工作未能很好地開展；委員會成員發(fā)生變動，文件未及時進行調整，使醫(yī)院感染管理工作無法安排和落實。未制定醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科(辦公室)職責或職責不符合?醫(yī)院感染管理方法?要求。

(二)醫(yī)院感染管理委員會未建立例會制度或僅有制度但落實不到位。未定期召開委員會工作會議，未能及時研究、協(xié)調和解決醫(yī)院感染管理工作中存在的問題，未能真正發(fā)揮委員會的決策作用；少數(shù)醫(yī)療機構的醫(yī)院感染管理委員會自成立以來從未召開會議。

(三)醫(yī)療機構未能按照?醫(yī)院感染管理方法?要求100張床位以上醫(yī)療機構設立獨立的醫(yī)院感染管理科(辦公室)，未能出示科室獨立的正式文件，而實際為分別隸屬護理部、醫(yī)務科或預防保健科等，削弱了醫(yī)院感染管理工作的力度；個別醫(yī)療機構至今未建立醫(yī)院感染管理組織機構，未配備專職人員，也未開展醫(yī)院感染管理的各項工作；個別醫(yī)療機構的醫(yī)院感染管理科(辦公室)主任身兼數(shù)職，或科主任非醫(yī)、護、技專業(yè)人員，不符合衛(wèi)生部“醫(yī)院感染控制質量管理評價標準〞中，醫(yī)院感染管理科主任須由經(jīng)過一定醫(yī)院感染控制知識培訓的醫(yī)院感染管理學科帶頭人擔任的要求。局部醫(yī)療機構未按照?醫(yī)院感染管理方法?要求做到200—250張病床配備一名專職人員，或局部專職人員身兼數(shù)職，同時監(jiān)管傳染病疫情上報、預防保健、護理病歷質量檢查等工作，無法保質、保量完成醫(yī)院感染管理各項工作。少數(shù)醫(yī)療機構由非檢驗專業(yè)的人員負責完成微生物檢測的工作，屬超執(zhí)業(yè)范圍工作，無法保證檢測質量。

(四)多數(shù)醫(yī)療機構未能按照?醫(yī)院感染管理方法?等有關法規(guī)、標準要求，及時修訂和完善本單位的醫(yī)院感染管理、消毒隔離及重點部門的規(guī)章制度，不便于執(zhí)行和督導。少數(shù)醫(yī)療機構的重點部門醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度，不符合部門特點或實施特殊管理的要求。

(五)多數(shù)醫(yī)療機構開展了醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測，有資料、有分析，但感染率偏低，與醫(yī)療機構的規(guī)模不相符；監(jiān)測數(shù)據(jù)匯總、反應、評估等資料過于簡單、無內涵，缺乏相關數(shù)據(jù)，未將相關信息反應至臨床科室。醫(yī)院感染病例有漏報現(xiàn)象，隨機抽查運行病例發(fā)現(xiàn)臨床科室的醫(yī)院感染病例未及時上報。醫(yī)院感染管理科不能按照?醫(yī)院感染管理方法?要求開展前瞻性監(jiān)測工作，監(jiān)測數(shù)據(jù)及匯總滯后，不能及時為臨床提供準確、可靠的監(jiān)測數(shù)據(jù)；醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測仍以回憶性調查為主，或至今未開展醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測工作，或將暫停了已開展多年的監(jiān)測工作。

(六)消毒、滅菌效果監(jiān)測：

潔凈手術室空氣含菌量監(jiān)測、滅菌器生物學監(jiān)測方法不正確，雖開展了手衛(wèi)生、消毒滅菌效果監(jiān)測，但局部檢驗報告單為數(shù)據(jù)的簡單羅列，未對檢測結果進行匯總、分析及反應；

——報告結果合格率偏高，與實際情況不相符，疑與采樣、檢驗方法不正確、不標準、臨床科室不知道監(jiān)測采的時間和方法等有關；對于檢測結果不達標者未及時查找原因，并采取有效的干預措施及效果評價；

——對使用的滅菌器、被滅菌物品及器具未按照有關標準要求定期進行生物學監(jiān)測；醫(yī)療機構的監(jiān)測報告為迎接上級衛(wèi)生行政部門檢查的補遺報告，臨床科室或醫(yī)院感染管理科(辦公室)自填報告單，簽名者不屬實等，失去了監(jiān)測的實際意義；

——檢驗報告單缺乏真實性，計量單位錯誤，無采樣者及復核者簽名；

——連續(xù)多年未定期進行消毒、滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學相關工程的監(jiān)測，不能及時發(fā)現(xiàn)潛在的感染因素和流行趨勢等問題；

——由于監(jiān)測工作的不標準，失去了開展監(jiān)測工作的實際意義，既不能保證監(jiān)測工作質量，同時也增加了本不應該承當?shù)尼t(yī)療風險和責任。

(七)手衛(wèi)生、手消毒：

多數(shù)醫(yī)療機構重點部門的手衛(wèi)生設施不標準，未采用非手觸式水龍頭開關；個別醫(yī)療機構仍采用非流動水洗手。

——裝放固體肥皂或皂液的容器不潔凈，未定期清潔和消毒，盛放肥皂的容器有積液、附有污垢；購置瓶裝皂液為“三無〞產(chǎn)品；容器內剩余的皂液未棄去、亦未進行清潔和消毒即添加皂液。多數(shù)醫(yī)療機構的一般科室未配置干手設施或擦手紙巾，或僅在迎檢時使用；醫(yī)務人員采用白大衣擦手現(xiàn)象仍較為普遍，外科系統(tǒng)手術室醫(yī)護人員刷手后采用烘手器等干手方法，導致手部皮膚二次污染。多數(shù)醫(yī)療機構醫(yī)務人員手衛(wèi)生及手消毒依從性亟待提高。對衛(wèi)生洗手和手消毒指征不知曉、執(zhí)行不到位；診療、護理患者時未做到一患者一洗手或手消毒。用戴手套代替衛(wèi)生洗手或手消毒，接觸污染物品后未脫去手套即直接接觸清潔物品，導致了環(huán)境的污染；脫去手套后未及時進行衛(wèi)生洗手或手消毒，造成個人手部皮膚、衣物的再污染；以薄膜手套(PE)代替乳膠手套接觸血液、體液、分泌物等，其選用的材質過薄、各邊縫密封不嚴，較易破損導致皮膚被污染。局部醫(yī)療機構洗手液及手消毒劑的領用量與實際工作量、患者人數(shù)不相符。

(八)醫(yī)院感染管理工作監(jiān)管工作有待持續(xù)改良。醫(yī)院感染管理科(辦公室)對各科室督查工作中發(fā)現(xiàn)的問題，雖然提出了整改措施并進行了落實，但持續(xù)改良的記錄不完善或缺失。局部醫(yī)療機構的督導、監(jiān)管工作僅在制度和職責中表達，并未認真實施。

(九)一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械管理需進一步標準。未按照?醫(yī)院感染管理方法?要求安排醫(yī)院感染管理科(辦公室)參與一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械的證件審核工作，采購部門及使用科室把關不嚴。經(jīng)環(huán)氧乙烷滅菌的一次性無菌導尿包、氣管插管包及硬外麻醉包內有石蠟油油球、碘伏或新潔爾滅消毒棉球等仍然使用；一次性麻醉包、導尿包內放置未塑封的醫(yī)用手套；產(chǎn)房使用民用剃須刀備皮；仍存放有“三無〞產(chǎn)品、證件不齊全及過期產(chǎn)品，無法排除使用于醫(yī)療活動的可能性，仍存在一次性醫(yī)療用品重復使用現(xiàn)象。

(十)局部醫(yī)療機構未安排醫(yī)院感染管理科(辦公室)參與藥事委員會、全院抗菌藥物管理等相關工作，不能按照?醫(yī)院感染管理方法?要求參與并履行其職責、配合藥事委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。未結合本單位出現(xiàn)的耐藥現(xiàn)狀和耐藥菌株流行趨勢、檢測及反應等制定有關制度。

(十一)診療用品管理仍需進一步加大力度。

——少數(shù)醫(yī)療機構消毒、滅菌概念混淆，需到達滅菌的器具采取了消毒方法；

——采用戊二醛“殺菌柜〞進行無菌手術器械的滅菌；

——手術科室使用后電鉆未經(jīng)清潔處理直接存放于戊二醛“殺菌柜〞或非自動加濕、加溫、控制甲醛熏箱內“滅菌〞；

——眼科手術器械仍采用化學消毒劑浸泡滅菌的方法，未每天進行濃度監(jiān)測、定期進行生物學監(jiān)測，容器內壁不潔凈、每次更換消毒劑未進行清潔和滅菌；

——購置市售“生活用消毒柜〞消毒器械。

——清潔、無菌物品混放的現(xiàn)象較為突出，采用壓力蒸汽滅菌、低溫滅菌方法的無菌物品、一次性使用醫(yī)療物品未分柜存放，木質柜或有銹跡鐵皮柜存放無菌物品，增加了被污染的機率。

——外科系統(tǒng)手術室的刷手刷由使用科室自行處理，清洗質量、枯燥方法、包裝方式均不符合要求；

——未使用硬式容器裝放而采取雙層布巾打包，導致刷毛倒伏；

——使用非啟閉式儲糟裝放刷手刷，滅菌后篩孔板未及時關閉；壁掛式儲刷盒密閉式打包，盒內壁潮濕、有水珠，包內化學指示卡緊貼和內壁放置，致使其變色不均勻而無法判定滅菌效果；

——仍使用木質柄刷手刷，壓力蒸汽滅菌后刷毛變硬，易損傷使用者皮膚。

二、醫(yī)院感染知識及技能培訓

<一)局部醫(yī)療機構醫(yī)院感染管理專職人員中半數(shù)以上未接受專業(yè)知識崗位培訓，對外學術交流較少、繼續(xù)醫(yī)學教育學時不達標，對國家、衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳下發(fā)的醫(yī)院感染管理相關法規(guī)、部門規(guī)章、標準、標準、方法不了解、不熟悉，制約了醫(yī)療機構本專業(yè)的開展。

(二)多數(shù)醫(yī)療機構的專職人員能夠按照要求制定培訓方案，對全院各級各類人員進行醫(yī)院感染管理相關知識、技能等培訓、考核，但培訓方案過于簡單，無培訓目的及要求，無培訓時間、授課內容、培訓對象等，培訓內容未能結合本單位實際和醫(yī)院感染管理中存在的主要問題進行針對性授課等；局部醫(yī)療機構的培訓考試的試卷未標注日期、未改卷但卻有考試成績統(tǒng)計，或無培訓記錄、考核后無評價。提問醫(yī)院感染、消毒隔離及標準預防等相關知識，局部醫(yī)、護、技和醫(yī)務人員答復不正確、不全面。

三、醫(yī)療廢物管理

(一)局部醫(yī)療機構后勤部門的醫(yī)療廢物管理工作不標準，后勤科長不了解相關知識和要求，措施不得力，工作不到位；醫(yī)院感染管理科(辦公室)本應履行的是監(jiān)管和技術指導工作職責，但少數(shù)醫(yī)療機構卻安排醫(yī)院感染管理專職人員具體負責醫(yī)療廢物管理的各項工作。

(二)醫(yī)療廢物暫存處緊鄰生活區(qū)、工作區(qū)；無明顯醫(yī)療廢物和“禁止吸煙、禁止飲食〞警示標識或標識不標準；暫存處房間的墻面、地面不光滑，不防滲，無地漏；暫存間天花板、門窗密封不嚴，無法做到“四防〞，無專用回收車，未配置冰柜以暫時存放病理性廢物，冰柜露天放置。個別醫(yī)療機構將醫(yī)療廢物運送至暫存處需經(jīng)過職工車輛存放處；醫(yī)療廢物暫存處設置在門診或其他樓房的樓梯間，僅以一間房作為暫存處。

(三)醫(yī)療廢物專用包裝袋的厚度、形狀不符合要求，未使用加蓋桶裝放醫(yī)療廢物；未配置裝放醫(yī)療廢物的容器，而將袋裝的醫(yī)療廢物直接棄置于地面。

(四)使用后的輸液及注射針頭等銳利器具未棄置于專用利器盒而裝放于塑料袋內；口腔科探針等銳利器具未按照損傷性廢物進行分類、收集和處理；安瓿等損傷性廢物棄置于紙盒內，未做到密閉收集。

(五)醫(yī)療廢物包裝袋未注明產(chǎn)生科室，封扎袋口方法不正確或未封扎；病理標本未棄置于專用雙層標本袋或密閉容器內。

(六)少數(shù)醫(yī)療機構未安排專人負責收集、運送手術室等重點部門的醫(yī)療廢物，而由手術室工作人員代替其完成此項工作。

(七)醫(yī)療廢物回收登記工程不齊全，登記內容有缺失，未按感染性廢物、損傷性廢物、病理性廢物分類登記，院內交、接雙方只有一方簽字或無簽字。

(八)醫(yī)療廢物暫存處工作用房缺乏，無工作人員更衣、辦公室，未安裝流動水洗手設施、非手觸式水龍頭開關、肥皂等。運送收集人員的防護用品配置不齊全，防護不到位，無專用工作服、防水圍裙、橡膠手套、長筒膠靴、護目鏡或面罩，未配備皮膚消毒劑和棉簽等；運送人員對職業(yè)暴露處理流程及醫(yī)療廢物管理應急預案不熟悉。

(九)未建立醫(yī)療廢物集中處置中心的省轄市轄區(qū)內醫(yī)療機構的醫(yī)療廢物仍在本單位燃燒爐自行燃燒或在本醫(yī)院大鍋爐內燃燒，有的采用磚砌式土建燃燒爐；醫(yī)療廢物燃燒處露天設置，未設圍墻。已設有醫(yī)療廢物集中處置中心的轄區(qū)內個別醫(yī)療機構和未設置醫(yī)療廢物集中處置的醫(yī)療機構仍采用一燃室燃燒爐自行燃燒；醫(yī)療廢物燃燒及廢氣的排放達不到環(huán)保要求。

四、重點部門醫(yī)院感染管理

(一)病房手術室

普通手術室的建筑布局、三區(qū)劃分和區(qū)域內房間設置欠標準。三區(qū)(非控制區(qū)、半控制區(qū)、控制區(qū))劃分不明確，區(qū)域內房間設置、人與物及潔與污流向不符合?綜合醫(yī)療機構建筑標準?有關衛(wèi)生學和醫(yī)院感染管理的要求；

——非控制區(qū)、半控制區(qū)缺少輔助工作用房

控制區(qū)內設置拖鞋及拖把清洗間、衛(wèi)生處置間、麻醉準備間、藥品準備間、器械清洗和滅菌間等；

——少數(shù)醫(yī)療機構在刷手間內進行拖鞋、拖把清洗或將器械清洗、滅菌與刷手同在一室，僅采用半隔斷形式；

——控制區(qū)未設置無菌物品間，采用木質柜或已有銹斑的鐵皮柜存放無菌物品、一次性無菌物品；無菌、清潔、污染物品混放；

——手術間使用面積<25m2，手術間內安裝窗、紗窗并掛窗簾；手術間天花板縫接不嚴密、漏水、涂層脫落、“維修人孔〞未密封；

——懸掛吊扇：空調與取暖設施管網(wǎng)外漏、棚架，且外表積塵；室內柜式空調送風窗柵上亦有積塵；

——未按照要求設置工作人員更鞋的區(qū)域，不便于醫(yī)務人員按照手術室管理的要求進行更鞋；

——個別醫(yī)療機構冬季手術室內溫度過低，醫(yī)務人員不能按照要求更鞋而穿著棉拖鞋，無法做到拖鞋每班次清潔和消毒；更衣間內未設置一般工作衣和專用工作服懸掛處，致使工作人員的個人衣物與其混放于衣柜內，增加了醫(yī)務人員職業(yè)暴露的幾率。

(二)潔凈手術部：

建筑布局、潔凈區(qū)與非潔凈區(qū)、潔凈手術室與潔凈輔助用房等區(qū)域劃分、區(qū)域內房間設置、直接與間接輔助用房設置、人與物及潔與污流向不符合?醫(yī)療機構潔凈手術部建筑技術標準?、?醫(yī)療機構潔凈手術部建設標準?要求；

——未按潔凈級別不同、分區(qū)域設置手術間，百級、千級與萬級、萬級與十萬級、十萬級與三十萬級手術間交替設置，且未進行實際隔斷。

——人流通道仍設有空氣吹淋室，而換車處未設置緩沖室，高一凈化級別的手術室與低級別的手術室之間亦未設置緩沖室；

——負壓手術室未設置緩沖前室、緩沖后室，術者刷手、保潔用具清洗、污染器具初步處理等與其他手術室混在一起；

——將潔凈手術室設置在樓房的首層，不便于管理且增加了污染時機，或設置在樓房的頂層，不利于節(jié)能和防漏；

——將潔凈區(qū)走廊作為劃分潔凈手術室和普通手術室的標識；

——兩個普通手術間之間設置一間無緩沖前室的百級手術間；

——使用后手術器械的清洗和滅菌需通過百級手術區(qū)走廊往返；

——將工作人員辦公區(qū)、生活區(qū)設在潔凈手術部的盲端；

設有外窗(玻璃窗)進行自然采光而未采用人工照明，10萬和30萬級潔凈輔助用房未采用雙層密閉窗而為單層玻璃窗，且玻璃窗已破損、未及時更換；

——無菌物品間內掛窗簾；

——手術間使用面積<25m2；

——內部裝飾、回風口的設置以及門、窗的密封等均不符合標準要求；

——手術室內的吊頂、送風天花及吊燈燈具行成渦流；

——手術間的吊頂上設有人孔(房間需要維修時供人員通過)，人員的通過增加了室內空氣污染；

少數(shù)醫(yī)療機構未能接受專業(yè)維修人員進行凈化系統(tǒng)的維修與保養(yǎng)，空氣凈化設備的日常維護及管理未按照標準要求定期進行；

——非阻漏孔板、格柵、絲網(wǎng)等送風口的清潔，熱交換器高壓沖洗及消毒，空調內部加濕器和表冷器下的盤水管和水塔去除污垢及清洗，擋水板清洗，凝結水的排水點檢查、清潔和消毒等均不標準；積塵不能及時去除，不能保證空氣凈化系統(tǒng)的正常運行，影響了潔凈手術部的空氣凈化質量。

——個別醫(yī)療機構將柜式空調機自行改裝，加紫外線燈管、普通紗窗代替過濾網(wǎng)建成“潔凈手術部〞，患者進、出口車輛交換處以門簾代替電動懸掛式自動推拉門與病區(qū)走廊分隔，潔凈區(qū)的走廊、輔助用房、手術間等通風極差。

(三)病房手術室、潔凈手術部存在的其它

共性問題：

——局部醫(yī)療機構制度不健全，未能按照?醫(yī)院感染管理方法?、?手術部醫(yī)院感染預防與控制技術標準?及省衛(wèi)生廳?管理年活動督查手冊?要求完善、執(zhí)行各項規(guī)章制度；

——手術間未按照無菌、清潔、污染或感染手術分類、分別安置手術患者，存在手術間交替使用；

——將當天連臺手術的多個無菌手術器械包、敷料包均放置于器械臺下方，連臺手術之間未進行空氣消毒、物體外表的清潔衛(wèi)生和消毒，術者亦未重新進行外科手術即進行下一臺手術等，增加了手術患者及醫(yī)護人員感染的時機和手間清潔、消毒的工作量；

——局部手術人員未按照要求著裝，口罩未遮住鼻孔，工作帽過小或頭發(fā)過長致使頭發(fā)外露，內衣的衣袖等外露影響刷手效果；

——手術衣的設計不符合要求或未按照要求更換手術衣，以致于術者背部裸露；

——醫(yī)務人員未更換拖鞋而以鞋套代替，未按照區(qū)域要求更鞋，外出接診、會診等活動時未按照要求外套工作服、更換外出鞋等，增加了室內空氣污染的幾率，降低了空氣凈化質量；

——未按照要求進行二次更鞋；

——連臺手術之間未進行房間的清潔衛(wèi)生，亦未進行空氣凈化或空氣凈化時間不符合要求。

——外科洗手、手消毒不標準；

——采用木質手刷、刷毛硬或掉毛；

——科室自行清潔處理使用后刷手刷，清潔質量不達標，采用放置在室外窗臺等處自然枯燥，冬季放置于暖氣包上或周圍地面上隨意擺放烘干；

——使用生活用透明肥皂、未經(jīng)滅菌處理軟皂刷手；

——瓶裝洗手液和手消毒劑使用手觸式或自制手消毒劑并用海綿蘸?。?/p>

——采用墻壁固定容器定時參加生活用皂液、手消毒液，盛放容器無法消毒、滅菌等；

——未使用一次性單包裝醫(yī)用洗手液、手消毒劑；

——僅實施衛(wèi)生洗手而不進行外科刷手，即涂抹手消毒劑；

——少數(shù)醫(yī)療機構未先實施衛(wèi)生洗手而直接進行刷手、未打濕雙手而直接涂抹皂液干式刷手，刷手步驟不標準、時間過短；

——刷手水池及水龍頭設計安裝、水龍頭數(shù)量不能滿足工作需求；

——未安裝非手觸式水龍頭開關，水龍頭內壁及外外表有銹斑，水龍頭纏繞紗布防止噴濺；

——采用自行焊制的鐵皮箱或塑料桶儲藏常水刷手，其鐵皮箱內壁及周邊生銹、塑料桶內壁及底部積塵、積垢等，潮濕及銹跡成為極佳的病原微生物滋生地，直接影響了術者的刷手效果，亦增加了手術患者和醫(yī)護人員感染率。

——局部醫(yī)療機構為手術室—消毒供給中心(室)為一體的管理模式，負責處理手術器械等；

——受工作用房限制，其區(qū)域劃分、房間設置、人與物、潔與污流向不符合要求；

——未能配置所必需的清洗設施等；

——清洗、滅菌人員未經(jīng)過消毒供給專業(yè)技術培訓，也未請消毒供給專業(yè)人員進行技術指導；

——所滅菌的手術器械、敷料、器具等清洗、枯燥、包裝等不符合要求；

——器械不潔凈、殘留血跡、銹跡、組織碎片等，特別是管腔類器械；

——新包布洗滌、去漿不徹底或未去漿，舊包布破損、毛邊、不潔凈；

——清洗、枯燥的備用器械放置時間超過規(guī)定時限，滅菌前未按照要求再次進行清洗、枯燥而直接包裝進行滅菌，存在被污染的可能性。

——滅菌包內化學指示卡一剪二使用；

——使用下排氣壓力蒸汽滅菌器的未安裝汽水別離器等附件或不能正常運行，滅菌器柜門關閉不嚴等多種因素致使出現(xiàn)濕包現(xiàn)象；

——采用簡易式甲醛熏箱或戊二醛“殺菌柜〞進行手術器械、骨鉆等器具的滅菌，無法到達滅菌要求。

——由廠家提供的手術器械未經(jīng)消毒供給中心(室)或手術室消毒供給部處理，清洗質量不達標而直接進行包裝滅菌；使用其它醫(yī)院專家攜帶的滅菌器械包、或攜帶器械臨時采用化學消毒劑“浸泡滅菌〞，其器械的清潔度、所使用滅菌器的工藝及生物監(jiān)測結果未知曉，浸泡的時間未能保證等情況下開展醫(yī)療活動，增加了患者醫(yī)院感染的幾率，同時不同程度增加了該醫(yī)療機構本不應該承當?shù)尼t(yī)療風險。

——分醫(yī)療機構非一次性使用麻醉用具由科室自行清洗、消毒處理，設施配置不齊全、操作不標準，清洗、消毒質量不符合要求；

——消毒后的喉鏡等置于原包裝盒內存放備

——一次性使用麻醉用具(氣管插管、麻醉機螺紋管、呼吸氣囊、口咽通道、面罩)重復使用；

——局部醫(yī)療機構的一次性使用醫(yī)療用品過期或單包裝標識不全、無標識；

——一次性使用無菌醫(yī)療用品、一次性無紡布重復使用。

(四)門診手術室

多數(shù)醫(yī)療機構設置有門診手術室，但均不同程度存在建筑布局不合理、三區(qū)劃分不明確、區(qū)域內房間設置及人物、潔污流向不符合要求等問

——門診手術室僅一個手術間，未設隔離手術間，無更衣室、準備間、刷手間，未按區(qū)域設置衛(wèi)生處置間等輔助用房；

——每手術間使用面積<25m2，手術間單層玻璃窗且密封不嚴、掛有紗窗，室內設水池進行洗手、涮洗拖把、清洗拖鞋等處理；

——術者手術前未實施外科刷手，僅進行衛(wèi)生洗手；

——患者手術前未進行HBsAg等篩查，亦未采取標準預防措施；

——醫(yī)院感染管理、消毒隔離制度不完善或

——采用木質柜或鐵皮柜已有銹斑存放無菌物品、一次性無菌物品；

——無菌、清潔、污染物品混放較為突出；

——醫(yī)務人員未更換拖鞋而以鞋套代替。

(五)眼科手術室

除不同程度存在與病房手術室、潔凈手術室相同的問題外，還存在以下問題：

——患者由走廊直接進入手術間；

——未設置刷手間、處置間等輔助工作用房；

——未配置刷手所必需的非手觸式水龍頭開關、無菌刷手刷和擦手毛巾等；

——手術間內掛窗簾、電扇，設置水池；

——手術器械在本科室清洗、滅菌，但未設置清洗、滅菌間等，缺少必需的超聲清洗機、烘干箱、熱水器、蒸餾水發(fā)生器、專用毛刷等清洗及滅菌設施；

——器械的清洗、滅菌流程不符合要求，采用民用洗潔精代替多酶洗液，無法保證器械的清洗、滅菌質量；

——滅菌運行記錄工程不齊全，未定期進行滅菌器生物監(jiān)測等；

——醫(yī)務人員防護用品配置不齊全，清洗操作中防護不到位；

——個別醫(yī)療機構手術間內放置3張手術床，手術間不同程度存在終末清潔處理不徹底，存在衛(wèi)生死角；

——無菌敷料包內的洞巾有毛邊、為單層；金屬器械仍采用戊二醛浸泡滅菌，且使用前不做任何處理；

——手術器械包配置數(shù)量與手術臺數(shù)不相符；

——過期的人工晶體未廢棄，不能排除再使用的可能性。

(六)人流手術室

多數(shù)醫(yī)療機構存在建筑布局不合理，區(qū)域劃分及房間設置不符合要求，除手術間外，接診處、沖洗室、休息室、處置室等輔助用房設置缺乏，存在一室多用現(xiàn)象。

——處置間與沖洗室共用一室；

——手術間內設洗手池；

——術者洗手、涮洗拖把、清洗拖鞋及污染器械初步處理共用一個水池；

——未設置專用沖洗床，而與婦產(chǎn)科門診診療共用一室、一床；

——未分設隔離截石位手術床；

——?？漆t(yī)療機構僅設一間沖洗室、內放置一張沖洗床，且安置在走廊對面；

——未能結合本科實際制定切實可行的醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度和標準預防措施，且落實不到位，管理不標準。

——人流手術床不潔凈，殘留有陳舊血跡；

——孕婦術前未進行HBsAg等篩查，也未按照感染者安排手術；

——醫(yī)務人員進入人流室未按要求更鞋、更衣，而以鞋套代替拖鞋。

(七)重癥監(jiān)護病房(1CU)

多數(shù)二級以上綜合性醫(yī)療機構未按要求設置ICU，已設ICU的醫(yī)院不同程度存在建筑布局不合理、區(qū)域劃分、房間設置及人物、潔污流向不符合要求現(xiàn)象。

——ICU床位設置與醫(yī)療機構規(guī)模、開放床位數(shù)量不相符，無法按要求將感染與非感染患者分室安置；

——未設隔離監(jiān)護室或監(jiān)護區(qū)域；

——每張監(jiān)護床使用面積缺乏9.5m2；

——工作人員與患者家屬同一出人口，潔污共用一個通道，患者出入口未設緩沖間，監(jiān)護區(qū)直接對公共走廊；

——衛(wèi)生處置間、更衣室等均為半隔斷墻；

——未按照區(qū)域要求分設處置間、衛(wèi)生間等輔助用房；

——監(jiān)護區(qū)內洗手池與患者便池并列，僅一板之隔；

——在監(jiān)護區(qū)內設置衛(wèi)生間，涮洗拖把、清洗拖鞋并存放之；

——監(jiān)護病房內無水源，用洗臉盆接水洗手；

——未設獨立的治療室或治療室設置不合理，室內未安裝流動水洗手設施和非手觸式水龍頭開關及干手設施；

——工作人員手衛(wèi)生依從性較差；

——無更衣室，醫(yī)務人員進入監(jiān)護室內未按要求更換專用工作服，未更換拖鞋而以鞋套代替。

——ICU醫(yī)療機構感染管理、消毒隔離制度和標準預防措施落實不到位，管理不標準。

——防護用品配置不齊全，未配備護目鏡等防護用品。

——工作人員無專用工作服，其他科室醫(yī)務人員進入ICU時亦未按要求更衣、更鞋、戴帽子、口罩；

——ICU人口處無流動水洗手設施或未按要求配置手消毒劑；

——復用呼吸機螺紋管未交由消毒供給中心(室)統(tǒng)一處理，本科室又缺少清洗、消毒所必需的場地、設施和用具，清洗、消毒流程不標準，無法到達消毒要求，且未做到干式存放；入住ICU患者未進行HBsAg等篩查；抽查醫(yī)務人員衛(wèi)生洗手或手消毒方法不正確。

(八)CCU：不同程度存在與ICU類似問題。

(九)NICU

除存在ICU類似問題外，局部醫(yī)療機構限制區(qū)內未分別設置普通、危重、隔離、早產(chǎn)兒、藍光治療新生兒病室，各室內未設置雙層玻璃窗；個別醫(yī)療機構僅以一間房作為NICU收治重癥新生兒；

——新生兒病室監(jiān)護床每床使用面積缺乏3m2，重癥監(jiān)護床每床使用面積缺乏6.5m2，床與床之間的間距<0．5—1米，不便于臨床救治和護理工作，顯著增加了醫(yī)院感染的幾率；

——嬰兒洗澡間、配奶間設置及設施配置不符合要求；

——未設置配奶間或嬰兒洗澡間，而在監(jiān)護區(qū)內直接進行洗澡或配奶；

——未設治療室或治療室設置及管理不符合要求，在監(jiān)護區(qū)內僅設一張治療臺進行藥液配置等準備工作；

——未能結合本科室實際制定切實可行的醫(yī)院感染管理、消毒隔離制度和標準預防措施，管理不標準、落實不到位；

——新生兒進入NICU前未進行HBsAS等篩查；

——NICU備用搶救包為成人型號，無法用于新生兒的搶救工作；

——新生兒頭皮靜脈穿刺部位使用民用剃須刀，增加了患兒經(jīng)皮膚感染的時機；

——新生兒洗澡間的水池、洗澡支架及海綿墊潮濕并有霉斑；

——洗澡用小毛巾、大浴巾、撲粉和貼身內衣未做到一人一用一清潔一滅菌；

——新生兒包被不清潔、不枯燥；

——配奶間新生兒用奶瓶、奶嘴未做到一人一用一清潔一滅菌，或包裝量過大，反復取用增加了奶瓶、奶嘴污染的幾率；

——奶瓶、奶嘴清洗用具和裝放容器不潔凈，奶瓶內壁不枯燥、有積水，存放亦不符合要求；

——醫(yī)務人員的水杯、餐具和食品進入嬰兒配奶間，與新生兒的奶瓶、奶嘴同放置于一柜內；

——新生兒使用的恒溫箱、藍光箱、復蘇器具等未定期進行清潔、消毒；

——監(jiān)護區(qū)及各室內未要求安裝流動水洗手設施和非手觸式水龍頭開關或手消毒劑，醫(yī)務人員手衛(wèi)生的依從性較差；

——無更衣室，醫(yī)務人員進入監(jiān)護室內未按要求更換專用工作服、未更換拖鞋而以鞋套代替。

(十)血液凈化室

多數(shù)醫(yī)療機構設置血液凈化室，不同程度存在建筑布局不合理、區(qū)域內房間設置不符合要求等問題。

——無患者家屬等候區(qū)域；

——未設置工作人員更衣室，區(qū)域更鞋不標準；

——無衛(wèi)生處置間、庫房；

——未設置獨立的治療室；

——透析區(qū)與生活、辦公區(qū)域內房間交叉設置；

——患者和工作人員通道未分設；

——醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度不健全，標準預防執(zhí)行不到位，管理不標準；

——未按標準要求對持續(xù)透析患者定期進行HBsAS、抗—HCV、抗—HⅣ復檢，定期進行透析液、透析用水的生物學監(jiān)測，透析液含菌量超標時未及時追溯原因，并針對存在問題采取相應整改措施；

——未定期清洗、消毒透析機、儲水罐等；

——復用透析器清洗、消毒操作不標準，清洗、消毒記錄不詳實，復用登記工程不齊全、有缺失；

——HBsAg陽性等感染患者未使用一次性透析器；

——無菌物品、一次性使用醫(yī)療用品、清潔物品、外用消毒劑混放；

——醫(yī)務人員未更換拖鞋而以鞋套代替；

——醫(yī)務人員穿著棉拖鞋，無法做到拖鞋每班次清潔和消毒。

(十一)產(chǎn)房

多數(shù)醫(yī)療機構存在建筑布局不合理、區(qū)域劃分、房間設置及人物、潔污流向不符合要求。

——醫(yī)務人員進入產(chǎn)房內未按要求進行區(qū)域更拖鞋，以鞋套代替；

——未按產(chǎn)房管理要求而仍將嬰兒洗澡間設置在產(chǎn)房內，且管理不標準；

——未按要求設置醫(yī)務人員更衣室，而與孕婦更衣同在一室進行；

——未按要求或未設置隔離待產(chǎn)室、隔離臨產(chǎn)室，產(chǎn)房面積不符合有關規(guī)定，存在分娩前、分娩中及分娩后各項工作同時進行，增加了醫(yī)院感染的幾率；

——將隔離待產(chǎn)與生理待產(chǎn)同設在一室；

——產(chǎn)房內安裝單層玻璃窗、紗窗及掛窗簾；

——未設置或未按區(qū)域要求設置衛(wèi)生處置間，而在刷手間內涮洗拖把、清洗拖鞋及術后器械初步處理；

——僅有一間房、內設一張產(chǎn)床，分娩室內套衛(wèi)生間；

——控制區(qū)盲端設有工作人員辦公生活區(qū)，人物、潔污流向交叉逆行；

——刷手間內擺放無菌物品存放柜；

——從消毒供給中心(室)領取的器械包、敷料包等存在器械清洗不潔凈、包裝材質及包裝方法不標準、包布破損、有毛邊，包內化學指示卡一剪二使用；有濕包現(xiàn)象；

——清宮包內吸宮管、胎頭吸引器內有渣滓、血痂；

——采用木質柜或已有銹斑的鐵皮柜存放無菌物品、一次性無菌物品，無菌、清潔、污染物品混放現(xiàn)象較為突出；

——備用搶救包過期，未更換。

——衛(wèi)生洗手、外科刷手及手消毒方法不標準。采用木質柄刷手刷，經(jīng)壓力蒸汽滅菌后刷手刷毛已變硬或掉毛仍在使用；

——采用高效消毒劑戊二醛或低效消毒劑新潔爾滅浸泡方法“滅菌〞木質柄刷手刷，使用前無法沖洗干凈，殘留消毒劑增加了對使用者皮膚的刺激性；

——僅實施衛(wèi)生洗手而不進行外科刷手，即涂抹手消毒劑；

——未先實施衛(wèi)生洗手而直接進行外科刷手，未先在流動水下打濕雙手而直接涂抹皂液干式刷手，刷手步驟不標準；刷手刷的清洗、枯燥、包裝及滅菌等問題同病房手術室；

——未執(zhí)行衛(wèi)生部對胎盤處理的相關規(guī)定，未向孕婦或家屬出示告知書或告知書填寫不標準；

——孕婦產(chǎn)前未進行HBsAg等篩查，急產(chǎn)婦未按感染者對待；

——臨產(chǎn)室終末清潔、消毒處理不徹底，產(chǎn)床殘留血跡、污漬及積塵；

——將柜式空調機自行改裝、加紫外線燈管、普通紗窗代替過濾網(wǎng)建成“潔凈產(chǎn)房〞，各區(qū)域內的房間門、窗、照明、內部裝飾等均不符合?醫(yī)療機構潔凈手術部建筑技術標準?、?醫(yī)療機構潔凈手術部建設標準?要求，且未到達凈化級別的有關要求，通風極差，管理不到位。

(十二)口腔科門診

——未結合本科室實際制定醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、器械清洗消毒滅菌制度，管理不到位；

——未設置口腔診療器械及用具清洗、滅菌等用房或房間數(shù)量、面積缺乏，無法滿足工作需求。

——將口腔科診室與使用后口腔科診療器械清洗滅菌安置在一室內；

——口腔科門診各診室未設置非手觸式水龍頭開關、洗手液、手消毒劑、干手設施或用品，制約了醫(yī)務人員洗手的依從性；

——醫(yī)務人員診療操作前、后未進行衛(wèi)生洗手或手消毒，操作時不戴手套或手套未做到一人一用一更換，少數(shù)醫(yī)務人員洗手方法不正確；

——醫(yī)護人員標準預防措施及職業(yè)暴露防護執(zhí)行不到位，診療操作時未按要求戴工作帽、口罩；

——醫(yī)護人員數(shù)量與工作要求不相符，無法做到一名醫(yī)師、一名護士為患者診療操作時的“四手操作〞等要求；

——冷光源把柄、開關未采取保護、隔離設施；

——口腔科診療器械一為科室自行清洗滅菌，二為科室清洗后交消毒供給中心(室)滅菌，三為由消毒供給中心(室)統(tǒng)一處理，均不同程度存在必需設施配置不齊全，無熱水器、超聲清洗機、蒸餾水發(fā)生器、烘干器等，無法按照?醫(yī)療機構口腔診療器械消毒技術操作標準?要求進行器械處理，且清洗、滅菌流程不標準。

——器械滅菌方法不正確，生物學監(jiān)測不標準。仍采用戊二醛浸泡滅菌金屬器械，未定期進行消毒液濃度監(jiān)測，更換消毒液時容器未進行清洗和滅菌處理，亦五更換消毒液的記錄；未按要求定期進行消毒滅菌劑生物學監(jiān)測或監(jiān)測工程填寫不齊全；快速滅菌器未進行工藝、化學、生物學監(jiān)測；生物監(jiān)測報告單書寫不標準；

——診療器械清洗、滅菌無專人負責管理，由坐診醫(yī)師各自自行處理；

——雙槍頭配備數(shù)量缺乏，無法做到一人一用一清洗一滅菌；

——使用后不清洗，僅將其外表擦拭后直接進行壓力蒸汽滅菌，或未進行滅菌處理即重新用于患者；滅菌處理，車針未從拆卸下來而直接進行滅菌，以致于清洗不干凈、滅菌質量不達標；

——無菌包存在濕包現(xiàn)象，包內化學指示卡水漬明顯；

——采用化學消毒劑浸泡滅菌的器械使用前沖洗不徹底，殘留消毒液可導致患者粘膜、傷口刺激性以及醫(yī)護人員接觸部位皮膚的刺激性等傷害。

——一次性使用醫(yī)療用品管理不標準。使用的一次性使用醫(yī)療用品其單包裝的包裝不標準、標識不全或無任何標識；過期產(chǎn)品未棄置，不排除有使用的可能性；壓力蒸汽滅菌、低溫滅菌物品與消毒劑、護目鏡等物品混放與同一柜內。

(十三)內鏡室

1、軟式內鏡(胃、腸鏡)

——內鏡診療室使用面積缺乏20m2；

——未設置獨立的內鏡清洗消毒室，診療室和清洗消毒間未安裝通風設施或通風設施效果不佳，房間內彌散的消毒劑氣味無法排除；患者進行內鏡診療前未進行HBsAg等篩查，或特殊感染者未使用專用內鏡或未安排在每日最后檢查；

——內鏡及附件配置數(shù)量與接診患者數(shù)量不匹配；

——胃(腸)鏡未按?內鏡清洗消毒技術標準?設置清洗槽，清洗配套設施、用具不齊全。無負壓吸引器、內鏡專用清洗毛刷、計時器、超聲清洗機、高壓水槍、高壓氣槍等；

——使用廢舊報紙代替彎盤襯墊于患者下頜處接取口腔分泌物；

——內鏡在機器清洗、消毒前未進行手工清洗，手工清洗時僅清洗內鏡外表而未清洗管腔；

——多酶洗液未按要求更換，酶液溫度未按照使用說明書調試；

——內腔清洗專用刷配置數(shù)量缺乏，無法做到專用刷隨該內鏡進行酶洗、清洗、消毒等；

——未使用紗布進行內鏡鏡身外外表及操作部的擦洗，清洗紗布亦未做到一用一廢棄；

——未安排專人負責內鏡清洗、消毒等工作，而由本科室科主任負責完成；

——內鏡清洗、消毒登記均不同程度存在登記工程不齊全、內容不詳實現(xiàn)象。無每日使用前及工作結束后終末消毒登記；清洗、酶洗及消毒時間未按時間段分別登記，消毒時間不符合標準要求。出示的登記記錄及檢驗報告單為迎檢補缺，增加了患者感染的幾率和醫(yī)療機構不應承當?shù)尼t(yī)療風險；

——醫(yī)院感染管理、消毒隔離、清洗消毒滅菌、內鏡消毒滅菌效果監(jiān)測及醫(yī)務人員防護制度不健全或未結合實際制定，執(zhí)行不到位；診療及清洗操作人員戴戒指工作；

——職業(yè)暴露防護用品配置不齊全，無護目鏡或護目鏡無法滿足工作需求，未配備乳膠手套或手套厚度不符合要求或采用薄膜手套代替乳膠手套進行各項操作；操作者未按要求戴工作帽、口罩，增加了自身暴露的時機；

——職業(yè)暴露防護及暴露后處理不標準，無沖洗彎盤或收水器、無沖洗專用器具或注射器，少數(shù)醫(yī)務人員模擬操作眼瞼結膜沖洗時，注射器連接針頭后直接對“被暴露者’’進行沖洗，增加了被刺傷的危險性；

——提問局部醫(yī)務人員對內鏡清洗、消毒、滅菌根本概念不清楚；

——采用戊二醛浸泡滅菌活檢鉗，但未配置專用容器，亦無定期更換消毒劑、容器的記錄，無活檢鉗滅菌的起止時間記錄；

——須經(jīng)浸泡到達滅菌要求的活檢鉗與到達消毒要求的胃鏡在同一槽內進行處理；

——浸泡滅菌后的活檢鉗未按照無菌物品的要求保存，將其裸露懸掛于內鏡柜內，滅菌后活檢鉗使用前采用自來水沖洗；

——未配置專用鏡柜或鏡柜材質不符合標準要求，多為木質鏡柜，無法做到定期清潔、消毒；

——使用中內鏡消毒液、內鏡消毒滅菌效果等未按照標準定期進行監(jiān)測；

——內鏡生物學監(jiān)測采樣方法不正確，僅采集內鏡外外表的鏡頭或鏡身，而未采集內腔灌洗液；

——監(jiān)測資料工程不齊全，內容不詳實，監(jiān)測報告不標準；

——監(jiān)測結果不達標時未及時追溯原因，未能出示消毒滅菌效果持續(xù)改良措施和記錄；

——醫(yī)療廢物未分類棄置，處理不標準。

2、纖維支氣管鏡：不同程度存在與胃(腸)類似的問題。

3、硬式內鏡

——硬式內鏡的診療工作未按照標準要求安排在手術室或符合手術室管理要求的區(qū)域內進行；

——硬式內鏡清洗、滅菌必需的場地以及設施、用具配置不齊全；

——工作人員對清洗操作不熟練，清洗、滅菌流程不符合要求；

——采用機器浸泡滅菌腔鏡器械的，其取出方式、包裝場地及傳遞流程均不符合要求，存在潔、污交叉和逆行現(xiàn)象；

——使用多酶洗液的濃度、溫度配制不符合要求，腔鏡與手術器械在同一容器內進行酶洗；

——腔鏡清洗不潔凈，特別是軸節(jié)部位和管腔內；

——采用浸泡方法滅菌的容器不潔凈且未經(jīng)滅菌處理；

——清洗、滅菌登記不標準或工程缺失。

硬式內鏡的各項規(guī)章制度、清洗、消毒、滅菌流程、日常監(jiān)測方法及記錄、醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護等問題同軟式內鏡。

(十四)介入手術室

建筑布局不合理，區(qū)域內房間設置及人物、潔污通道及流向不符合手術室管理要求，交叉逆行現(xiàn)象比擬突出。

——未按照手術室管理要求進行管理；

——患者由公共走廊直接進入手術間；

——醫(yī)務人員未按照區(qū)域要求進行更衣、更鞋或更鞋有交叉現(xiàn)象；

——未按要求設置區(qū)域內衛(wèi)生處置間、更衣間、辦公室、家屬談話區(qū)域及車輛轉換處等；

——手術間設置及工作用房缺乏，無法按照要求設置刷手間和輔助用房；

——手術間內安裝排風扇，天花板懸吊的軌道上有積塵，地面上管道、線路未加蓋而裸露盤繞，無法進行徹底的清潔衛(wèi)生和終末消毒，增加了手術間內空氣和物體外表的污染；

——未設置無菌物品及一次性使用醫(yī)療用品存放間，所領取的所有物品、消毒劑等均放置于手術間內，致使可能被污染的無菌物品、一次性使用醫(yī)療用品用于手術患者；

——刷手用水龍頭數(shù)量及高度等不能滿足術者刷手的要求，未安裝非手觸式水龍頭開關，未按要求配置外科刷手用洗手液、手消毒劑、無菌刷手刷及擦手毛巾；

——僅實施衛(wèi)生洗手而未進行外科刷手；未打濕雙手而直接涂抹皂液干式刷手，刷手步驟不標準，僅涂抹手消毒劑代替外科刷手；

——未設置鉛衣存放場所或將鉛衣疊放于刷手間，鉛衣被血液、體液污染后亦未及時清潔、消毒，殘留有血跡和污漬；

——未能結合本科室實際制定醫(yī)院感染管理、消毒隔離制度或制度不健全、缺失；

——手術器械包、敷料包等未交由消毒供給中心(室)統(tǒng)一處理，科室自行處理的存在與病房手術室器械包、敷料包類似的問題；

——手術記錄及導管使用登記本工程不齊全、內容不詳實；

——一次性導管等用品重復使用。

(十五)感染性疾病科門診

未按照衛(wèi)生部?關于二級以上綜合醫(yī)院感染性疾病科建設的通知?、?醫(yī)療機構傳染病預檢分診管理方法?等要求設立感染性疾病科門診或預檢分診室。設立感染性疾病科門診或預檢分診室的大多數(shù)醫(yī)療機構均不同程度存在以下問題：

——位置設置不合理、標識不清楚、制度不健全；

——建筑布局不合理，區(qū)域劃分、區(qū)域內房間設置及人物、潔污流向不符合要求，無專用檢驗室、X線拍片室、收費處、藥房；

——存在交叉逆行現(xiàn)象；

——未安裝流動水洗手設施、非觸摸式水龍頭開關、洗手液、干手設施或快速手消毒劑等；

——醫(yī)務人員對接診、預檢、分診流程不知曉；

——未按照衛(wèi)生部相關文件要求設計登記本，無就診登記或登記工程不齊全、登記本無內容；

——呼吸道發(fā)熱門診、腸道門診未正常接診；

——防護設施、物品及用品配備不齊全，醫(yī)務人員不能正確使用防護用品；

——醫(yī)療廢物的裝放容器不符合要求，未按要求分類棄置，妥善處理。

(十六)消毒供給中心(室)

——器械清洗質量不達標，包布破損、有毛邊、附著毛絮；

——由廠家提供的手術器械未經(jīng)消毒供給中心(室)清洗或清洗質量不達標而直接包裝滅菌；

——工作人員不了解滅菌器生物監(jiān)測的目的、意義和方法，檢測申請單和報告書寫不標準；出現(xiàn)陽性結果時未查找原因、進行追溯，誤認為監(jiān)測結果合格；

——消毒供給中心(室)未經(jīng)驗收投入使用；

——診療器械不潔、帶內芯的器械未拆開清洗、滅菌；

——刷手刷包裝不標準。

臨床檢驗、臨床用血管理問題

1、檢驗工作管理不到位，制度不完善，操作性文件(SOP)不符合要求，室內質量控制浮于形式。

2、未按照衛(wèi)生部?醫(yī)療機構臨床實驗室管理方法?規(guī)定參加全省臨床檢驗室間質評活動，檢驗結果質量失去了外部監(jiān)控。

3、檢驗結果報告單欠標準。存在無中文形式報告、未落實檢驗者和復核者雙簽名制度等問題。

4、PCR實驗室未經(jīng)相關部門的技術驗收，違規(guī)開展PCR檢測工作。

5、在兩個以上的科室或部門同時開展同一檢驗工程，造成人力、物力的資源浪費；

6、存在臨床科室使用無檢驗資質的人員進行檢驗工作，超范圍執(zhí)業(yè)。

7、在進行血常規(guī)、尿常規(guī)檢測時，未按要求進行鏡檢或無鏡檢記錄。

8、違犯衛(wèi)生部關于“酶免檢測必須用酶標儀判讀結果，嚴禁使用肉眼判讀〞的規(guī)定，在無酶標儀或不使用酶標儀的情況下，用肉眼判讀結果的方法開展乙肝、丙肝、梅毒、艾茲等酶免檢測。

9、使用無國家批準文號的快速檢測試劑，影像檢驗質量，存在糾紛隱患。

10、微量加樣器未按要求定期進行校準；缺少酶標儀，違規(guī)開展酶免檢測。

11、檢驗科儀器操作不標準，無儀器運行記錄；恒溫儀器未按要求定時記錄溫度。

12、未開展抗菌藥物使用和耐藥菌株的臨床監(jiān)測，抗菌藥物的臨床應用仍處于經(jīng)驗用藥和實驗性用藥狀態(tài)。

13、檢驗科未配置壓力蒸汽滅菌器或滅菌效果監(jiān)測不到位，感染性血液標本未按要求處理。

14、未嚴格執(zhí)行HⅣ抗體初篩實驗室的技術驗收和人員準人制度，違規(guī)開展HⅣ抗體檢測試驗。

15、實驗室未設置樣品離心機，未按要求配置生物平安柜或配備生物平安柜數(shù)量缺乏，未安裝離心機排風裝置，不能及時排除實驗過程中產(chǎn)生的微生物氣溶膠。

16、實驗室操作記錄不標準，不能反映實驗過程的真實情況。

17、局部實驗室未安裝或未全部安裝非手觸式洗手裝置和手枯燥設施。

18、實驗室無溫控設備，無法保證臨床檢驗所需的環(huán)境溫度。

19、失控分析制度落實不到位，失控分析記錄過于簡單，存在缺失或無分析記錄的情況。

20、輸血科或血庫未按要求獨立設置，少數(shù)醫(yī)院輸血科和檢驗科的業(yè)務互相交叉，存在重大技術隱患。

21、輸血科雖獨立設置，但日常值班仍與檢驗科混合編排。

22、輸血科未使用微機管理或微機管理檔案不全。

23、輸血科儲血室管理混亂，·兼做堆放雜物的倉庫；貯血冰箱標識不清楚、血液存放不標準。

24、輸血治療同意書填寫不標準，檢查結果未用中文填寫或空項，個別醫(yī)院仍使用老的輸血治療同意書，檢驗結果無填寫位置。

25、臨床輸血病歷中“輸血治療同意書〞書寫不標準，輸血前九項檢測結果缺如或用“+〞、“—〞號表示。輸血病歷中無“輸血記錄單〞。

26、存在配血、發(fā)血、核對均由一個人執(zhí)行、簽字的情況。

醫(yī)學影像管理問題

1、檔案資料保管不善。X光膠片、CT膠片等均不留檔案，既不留膠片也不行無膠片數(shù)字儲存，造成糾紛隱患；或把膠片交給患者，雖然作了一些數(shù)字的儲存，但是無工作站，使圖像和報告別離。

2、影像科室的報告書寫欠標準：

——工程填寫不完整；

——圖像描述過于簡單；

——對疾病的描述不夠詳細，沒有遵守以客觀描述為主，診斷過于肯定，違背診斷原那么；

——未對疾病的診斷提出進一步的意見；

——未落實雙簽名制度。

3、設備陳舊或配置不全，不能滿足臨床需要。局部三級醫(yī)院無DSA和MRI裝置；普通X線局部無DR或CR裝置，影像學設備亟待更新。

4、學科設置不全或設置不合理人，一些規(guī)模較大的醫(yī)院無介入科或核醫(yī)學科，少數(shù)醫(yī)院將超聲科分別設置于婦產(chǎn)科等科室，將放免室置于檢驗科內。

5、對患者的輻射防護重視不夠，存在未配備防護用具或防護用具配備不全，雖配備有防護用具，但未給患者使用現(xiàn)象。

6、規(guī)章制度欠完善或不能認真落實，未制定集體讀片、疑難病例討論、患者隨訪等制度；或雖有制度，但無相應的落實、執(zhí)行記錄。

7、開展介入治療醫(yī)院的局部病歷內無術前討論和診療方案，缺少手術前與患者或家屬的溝通記錄。

病理質量管理問題

1、個別醫(yī)院未設病理科，所有病理標本均送至外院進行病理診斷，但無相關合同或協(xié)議，存在醫(yī)療平安或糾紛隱患。

2、病理科工作用房缺乏，布局不合理，環(huán)保不達標，職業(yè)防護不到位。病理技術操作環(huán)節(jié)無環(huán)保措施及職業(yè)防護，普遍存在病理根本設備老化問題，個別醫(yī)院石蠟切片機應用已10年以上，無法保證病理切片質量，直接影響病理診斷質量。

3、局部醫(yī)；院未開展術中冰凍組織病理檢查與診斷及組織化學染色和免疫組織化學染色及診斷等工程，不能有效滿足臨床需要。

4、病理檢查申請單無乙肝、結核、HⅣ等感染性疾病的病史記錄。

5、病理診斷報告內容書寫欠標準，局部病理診斷雖定性準確，但在組織學分級上存在異議。

6、規(guī)章制度落實不到位，病理檔案管理不善。對病理檔案管理的重要性認識缺乏、重視不夠，管理不到位。存在病理檔案工作用房嚴重缺乏，保存病理切片及病理蠟塊柜子規(guī)格不一，文字資料未按規(guī)定裝訂成冊等問題。

7、取材室、技術室工作人員防護措施不到位，無環(huán)保型取材臺、標本存放柜及通風設備[其他制度]醫(yī)院現(xiàn)有的管理制度〔十〕醫(yī)療、設備管理工作年度綜合目標管理責任書

1、醫(yī)院管理〔1〕認真貫徹?醫(yī)療機構管理條例?、?執(zhí)業(yè)醫(yī)師法?、?獻血法?等法律規(guī)定，依法執(zhí)業(yè)，衛(wèi)生技術人員合法執(zhí)業(yè)率達100%。〔2〕嚴格執(zhí)行政府辦非營利性醫(yī)療機構的政策規(guī)定，標準效勞行為。〔3〕醫(yī)療技術效勞工程依法準入率達100%?！?〕依法做好醫(yī)療廣告的宣傳和管理?！?〕醫(yī)務科獨立設置，并按有關規(guī)定配備管理人員，認真履行其職能。醫(yī)療效勞質量監(jiān)控科要獨立設置，并有2名以上專職衛(wèi)生技術人員，認真履行其職能，落實好文件要求?！?〕防止醫(yī)療技術事故的發(fā)生；責任事故為零；醫(yī)療糾紛上訪率為零?！?〕門診全部實行病人選醫(yī)生制度?！?〕積極組織實施醫(yī)療質量的管理和控制?！?〕準確及時向市衛(wèi)生防疫部上報傳染病疫情?！?0〕圓滿完成指令性、應急性醫(yī)療任務。2、主要醫(yī)療工作指標抓礎〔1禍〕年覺門診夜量8高萬人驕次。壘也越〔2孤〕病致床使洞用率寸70射%。圍殘絨〔3匪〕平弊均住寒院天我數(shù)≤竟18鍛天。寬啟補〔4默〕病呼床周工轉次甘數(shù)1園5次慎。言升〔5軟〕出暮院病多人每急年達諷47齊00下人次譽，出檔入院辮符合贊率達宗95摘%以替上。債滋肯〔6朱〕首精診確推診率暈在8搏0%宵以上辨，手否術前略后診料斷符簽合率壩≥9施0%狹，臨座床診膊斷與北病理鐮診斷脊符合裕率在閘90爐%以材上。訊腰淹〔7吧〕門欲診、匹急診意建設繁和管宏理達今到標僑準。剪良硬〔8金〕急石診?；⒅夭》θ藫寙示瘸尚韫β蕘啞?攪0%廉。意上〔9勿〕每嗚二級社科室孟試行娘3種州以上職單病旗種質歉量控鑄制。祖低遮〔1測0〕馳住院奔病人集平均灘藥品戀費用拜與平適均總透費用煩之比癥≤4車5%倚。超謙〔1疲1〕按大型然儀器丹檢查謙陽性弄率≥六60果%〔旱X光善機檢挪查陽月性率額≥5葉0%株〕。準悅譯〔1躲2〕柏成分匙輸血注達8紗0%際以上材。圈雁〔1怖3〕別杜絕竹使用豬假冒原偽劣蹈藥品部。藥銳〔1項4〕烤禁止泊院內斃感染忘，肺殖結核雁轉診挖率1蹤00目%。創(chuàng)胳局3、型科教儉工作亦汗雁〔1懼〕引甲進新健技術罩2項芹以上醋。忙瑞〔2藍〕認旱真做風好衛(wèi)訓生科共技工疫作，蝕用于棚衛(wèi)生稍科研替基金戰(zhàn)不少鹿于醫(yī)午院業(yè)脊務總原收入鳳的0抵.5綿%。釘慨捎〔3裁〕認饑真做織好繼對續(xù)醫(yī)獎學教拿育工康作，唱完成偷繼續(xù)搜醫(yī)學喘教育計工作國要求猶。用疫于衛(wèi)洽生技哭術人悟員繼弄續(xù)教霸育基墾金不曾少于絡醫(yī)院要業(yè)務臭收入塌的0牢.5他%。短誼墊4、籍設備漂管理騰休旱〔1緩〕加仗強設罷備配您置管責理，延單位邀2萬孔元以咸上設犬備的劍配置構，內讀部要易有可冬行性皆論證旦和經(jīng)認濟效州益分械析，渡5萬錢元以擦上設嘉備的芒配置喚要將款論證磁報告譽和有昨關資冰料報慰市衛(wèi)階生局屯。意努〔2沾〕加溝強設圓備使嫩用管屬理，之建立嶼健全砌設備蓄管理釣組織驢和各壟項登爛記制鵲度，滑使用涂要符跟合安熔全操秋作規(guī)揮程，級定期脅保養(yǎng)元維護懂，杜雄絕安箏全事社故發(fā)艦生。叫咽敘〔3務〕大托型醫(yī)毅療設莫備配局置和增使用涼要取肥得“紗三證涉〞，椒嚴禁細購置務“二洋手貨顧〞。彈事賣〔4章〕認除真執(zhí)煌行國激有資鹿產(chǎn)管嶺理辦隙法，燕嚴格辛設備昨報廢健管理詞，防歇止國渾有資添產(chǎn)流滅失。獻牛跟5、平紅會炒工作姨熟殿領導云重視威，組域織健侵全，踢加強虹紅會否自身偷建設墳，認網(wǎng)真履杜行工扁作職鋤責，務及時裕完成銜上級分組織振交給華的指摧令性悉工作鍬。

租護理眼、藥陽劑管廚理工帥作年櫻度綜隆合目蔥標管桿理責太任書炊

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