歐洲高血壓指南解讀

歐洲高血壓指南解讀本文檔共61頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\2點28分證據(jù)水平A源于多項隨機臨床試驗及其薈萃分析證據(jù)水平B數(shù)據(jù)來源于單個隨機臨床試驗或大量的非隨機研究證據(jù)水平C專家意見一致或者有少量研究，回顧性研究，登記推薦級別

使用建議的措辭級別I被推薦級別II級別IIa應(yīng)該考慮級別IIb可以考慮級別III不被推薦秉承了ESH/ESC指南建議指導(dǎo)而非規(guī)定的一貫風(fēng)格但建議更明確，更便于指導(dǎo)實踐EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151新指南首次根據(jù)推薦類別和證據(jù)水平對證據(jù)進行了分級本文檔共61頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\2點28分關(guān)于血壓測定及其方法本文檔共61頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\2點28分不同血壓測定方法

對CV事件及死亡的預(yù)測能力SegaR,etal.Circulation.2005;111:1777-1783.ZanchettiA,etal.JournalofHypertension.2012;30:660-668.心血管事件全因死亡靈敏度靈敏度1-特異性1-特異性AUC診室血壓：0.74224h血壓與診室血壓聯(lián)合：0.742家測血壓與診室血壓聯(lián)合：0.762*參考：0.05診室血壓：0.71124h血壓與診室血壓聯(lián)合：0.723家測血壓與診室血壓聯(lián)合：0.732*參考：0.05注：診室血壓或聯(lián)合24h血壓和家測血壓預(yù)測嚴(yán)重或致死性心血管事件和全因死亡的ROC曲線曲線下面積(AUC)在曲線下方.*與診室血壓相比有統(tǒng)計學(xué)差異診室血壓聯(lián)合HBPM較聯(lián)合ABPM進一步增加對心血管事件的預(yù)測能力診室血壓聯(lián)合HBPM較聯(lián)合ABPM進一步增加對全因死亡的預(yù)測能力本文檔共61頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\2點28分新“指南”

對診室血壓及診室外血壓的推薦EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151診室血壓推薦用于篩選和診斷高血壓(IB)診室外血壓應(yīng)被用于明確高血壓的診斷，監(jiān)測低血壓發(fā)生，以及最大程度上預(yù)測CV風(fēng)險(IIaB)診室外血壓測量時可能根據(jù)適用情況，可行性，是否便于操作、使用成本及是否符合病人意愿等綜合判斷ABPM或HBPM的使用(IIbC)本文檔共61頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\2點28分新“指南”

血壓的分級及高血壓的診斷血壓的分級(依據(jù)診室血壓)高血壓的切點(依據(jù)診室及診室外血壓)EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151類別

收縮壓(mmHg)

舒張壓(mmHg)理想血壓＜120和＜80正常血壓

120-129和/或

80-84正常高值130-139和/或

85-891級高血壓140-159和/或

90-992級高血壓160-179和/或

100-1093級高血壓≥180和/或

≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90當(dāng)收縮期和舒張期分屬不同等級時，則以較高的分級為準(zhǔn)單純收縮期高血壓按照收縮壓水平分為1級，2級和3級類別收縮壓(mmHg)

舒張壓(mmHg)診室血壓≥140和/或

≥90動態(tài)血壓日間(或清醒)≥135和/或

≥85夜間(或睡眠)≥120和/或

≥7024小時≥130和/或

≥80家庭血壓

≥135和/或

≥85本文檔共61頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\2點28分白大衣高血壓與靶器官

損害及心血管風(fēng)險心血管事件發(fā)生風(fēng)險高血壓、LVH及糖尿病的發(fā)生風(fēng)險ZanchettiA,etal.JournalofHypertension.2012;30:660-668.ABPM可確診高血壓，區(qū)分隱匿性高血壓、白大衣高血壓和持續(xù)性高血壓5432HR(95%CI)0血壓正常白大衣高血壓確診高血壓11.76(1.10–2.82),P=0.01832.16(1.43–3.26),P=0.00035102HR0.5血壓正常白大衣高血壓確診高血壓12.51(1.79–3.74)P=0.002血壓正常白大衣高血壓血壓正常白大衣高血壓左室肥厚糖尿病1.98(1.27–3.06)2.89(1.34–6.22)P=0.007P＜0.00010.10.2白大衣高血壓患者的心血管事件發(fā)生風(fēng)險較血壓正常者顯著增加白大衣高血壓患者發(fā)生高血壓、LVH及糖尿病風(fēng)險較血壓正常者顯著增加本文檔共61頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\2點28分心血管危險分層本文檔共61頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\2點28分其他危險因素，靶器官損害或并發(fā)疾病血壓(mmHg)正常高值SBP130–139或

DBP85–89一級高血壓SBP140–159或DBP90–99二級高血壓SBP160–179或DBP100–109三級高血壓

SBP≥180或DBP≥110無其他危險因素

低危中危高危1–2危險因素低危中危中到高危高?！?危險因素低到中危中到高危高危高危靶器官損害，CKD3期或糖尿病中到高危高危高危高到很高危有癥狀的CVD，CKD≥4期或糖尿病合并靶器官損害/危險因素很高危很高危很高危很高危保留了心血管危險分層的方法但危險因素和靶器官損害有變化CKD3期對CV總體風(fēng)險的影響與OD及不伴危險因素的DM相當(dāng)；CKD4~5期與癥狀性CVD及合并RF/OD的DM相當(dāng)；JournalofHypertension2013,31:1281–1357本文檔共61頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\2點28分用于心血管危險分層的因素

2013版指南與2007版指南的不同危險因素靶器官損害ESH2007ESH2013ESH2007ESH2013SBP/DBP水平男性脈壓(老年患者）≥60mmHg脈壓水平(老年患者)心電圖LVH(Sokolow–Lyon>3.5mV;Cornell>244mV*ms)心電圖LVH(Sokolow–Lyon>3.5mV;RaVL>1.1mV;Cornell>244mV*ms)年齡(男性>55歲;女性>65歲)年齡(男性>55歲;女性>65歲)心臟超聲提示LVH(LVMI男性≥125g/m2，女性≥110g/m2)心臟超聲提示LVH(LVMI男性≥115g/m2，女性≥95g/m2)吸煙吸煙頸動脈壁增厚（IMT>0.9mm)或斑塊頸動脈壁增厚（IMT>0.9mm)或斑塊血脂異常血脂異常頸－股PWV>12m/s頸－股PWV>10m/s空腹血糖5.6-6.9mmol/L(102-125mg/dL)空腹血糖5.6-6.9mmol/L(102-125mg/dL)踝臂指數(shù)<0.9踝臂指數(shù)<0.9糖耐量受損糖耐量受損SCr輕度升高肥胖（BMI>30kg/m2)eGFR或肌酐清除率下降(<60ml/min)慢性腎臟病eGFR30~60ml/min/1.73m2(BSA)腹型肥胖(腰圍男性>102cm，女性>88cm)腹型肥胖(腰圍男性>102cm，女性>88cm)微量白蛋白尿30-300mg/24hor蛋白/肌酐比:≥22(M),or≥31(W)mg/g微量白蛋白尿30-300mg/24h或蛋白/肌酐比30-300mg/g(晨尿）早發(fā)心血管疾病家族史(男性<55歲,女性<65歲)早發(fā)心血管疾病家族史(男性<55歲,女性<65歲)JournalofHypertension2013,31:1281–1357本文檔共61頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\2點28分高血壓合并肥胖增加心血管疾病風(fēng)險心血管疾病風(fēng)險比1分位2分位3分位4分位<18.518.5-24.925-29.9≥30BMI(kg/m2)1分位2分位3分位4分位<18.518.5-24.925-29.9≥30BMI(kg/m2)心血管疾病風(fēng)險比3.532.521.510.503.532.521.510.50SilventoinenK,etal.Circulation.2008,118(16):1637-42.根據(jù)基線BMI、四分位的舒張壓(59,88和74mmHg)和收縮壓(120,128和135mmHg)計算的致死性和非致死性心血管疾病發(fā)生率的風(fēng)險比。將最低的血壓值和BMI分別作為參照(HR1.00)。風(fēng)險比均校正出生年份，入伍年齡以及入伍中心舒張壓(mmHg)收縮壓(mmHg)體重指數(shù)、舒張壓水平共同增加心血管疾病風(fēng)險本文檔共61頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\2點28分新型生物指標(biāo)

未增加對死亡和心血管風(fēng)險評估的預(yù)測價值WangTJ,etal.NEnglJMed.2006;355:2631-9.常規(guī)指標(biāo)：血壓、吸煙、總膽固醇、HDL-C、糖尿病生物指標(biāo)(全因死亡)：BNP、C反應(yīng)蛋白、尿蛋白肌酐比、同型半胱氨酸、腎素生物指標(biāo)(心血管事件)：BNP、尿蛋白肌酐比死亡主要心血管事件靈敏度靈敏度包含生物指標(biāo)不包含生物指標(biāo)包含生物指標(biāo)不包含生物指標(biāo)1-特異性1-特異性與常規(guī)指標(biāo)不包含生物指標(biāo)相比，常規(guī)指標(biāo)包含生物指標(biāo)未增加對死亡的預(yù)測價值與常規(guī)指標(biāo)不包含生物指標(biāo)相比，常規(guī)指標(biāo)包含生物指標(biāo)未增加對主要心血管事件的預(yù)測價值本文檔共61頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\2點28分合并靶器官損害

顯著增加患者心血管死亡風(fēng)險SehestedtT,etal.EuropeanHeartJournal.2010;31:883-891.經(jīng)SCORE評分校正后，合并靶器官損害數(shù)目越多，心血管事件發(fā)生風(fēng)險越大經(jīng)年齡性別校正后，合并靶器官損害數(shù)目越多，心血管事件發(fā)生風(fēng)險越大心血管事件累計發(fā)生率(%)心血管事件累計發(fā)生率(%)年年趨勢：p<0.001趨勢：p<0.0011968例無心血管病、糖尿病，且未接受心血管藥、調(diào)脂藥，降糖藥治療的患者，測量傳統(tǒng)危險因素、LVH、斑塊、PWV、UACR等，隨訪12.8年，評估亞臨床靶器官損害對心血管事件的影響0-4代表合并靶器官損害的數(shù)目本文檔共61頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\2點28分靶器官損害標(biāo)志心血管危險的預(yù)測價值可用性重復(fù)性成本效益心電圖+++++++++++++++超聲心動圖，以及Doppler+++++++++++++eGFR+++++++++++++++微量白蛋白尿+++++++++++++頸動脈中膜-內(nèi)膜厚度和斑塊++++++++++++動脈僵硬度(PVW)+++++++++++踝臂指數(shù)++++++++++++眼底鏡檢查++++++++++++其他檢測

冠脈鈣化評分+++++++內(nèi)皮功能受損+++++

腦腔隙/腦白質(zhì)病變+++++++

心臟核磁共振++++++++Scoresarefrom+to++++.指南強調(diào)危險分層的同時仍然需要盡可能篩查靶器官損害JournalofHypertension2013,31:1281–1357本文檔共61頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\2點28分用于心血管危險分層的因素

2013版指南與2007版指南的不同糖尿病確定的心腦血管或腎臟疾病ESH2007ESH2013ESH2007ESH2013經(jīng)2次重復(fù)測定空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL),或經(jīng)2次重復(fù)測定空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL),及/或腦血管?。喝毖宰渲?腦出血;短暫性腦缺血發(fā)作腦血管疾病:缺血性卒中;腦出血;短暫性腦缺血發(fā)作負(fù)荷后血糖>11.0mmol/L(198mg/dL)HbA1c>7%(53mmol/mol),及/或心臟疾?。盒募」Ｋ朗?心絞痛;心肌血運重建史；心力衰竭心臟?。盒募」Ｋ朗?心絞痛;心肌血運重建史（PCIorCABG）負(fù)荷后血糖

>11.0mmol/L(198mg/dL)心力衰竭,包括EF保留的心衰腎臟疾?。禾悄虿∧I病，腎功能受損(血肌酐男性>133女性>124mmol/l)，蛋白尿(>300mg/24h)慢性腎臟病eGFR<30mL/min/1.73m2(BSA);蛋白尿(>300mg/24h)外周血管疾病癥狀性下肢周圍動脈疾病進展期視網(wǎng)膜病變:出血或滲出,視乳頭水腫

進展期視網(wǎng)膜病變:出血或滲出,視乳頭水腫JournalofHypertension2007;25:1105-1187JournalofHypertension2013,31:1281–1357本文檔共61頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\2點28分心血管危險評估的推薦推薦推薦級別證據(jù)等級對無CVD,CKD以及糖尿病的無癥狀性高血壓患者，推薦使用SCORE模型對總心血管危險進行分層是最低限度的要求IB由于有證據(jù)表明：無癥狀的靶器官損害能夠獨立于SCORE評分來預(yù)測心血管死亡，應(yīng)該考慮積極尋找靶器官的損害，尤其是對于心血管危險分層為中危的個體IIaB推薦治療策略的選擇決定要依據(jù)于起始的總心血管危險水平IB整合血壓、危險因素、無癥狀性靶器官損害和臨床并發(fā)癥進一步強調(diào)評估總體心血管風(fēng)險的意義由于TOD不僅反應(yīng)高血壓的嚴(yán)重情況，且對預(yù)后的預(yù)測價值愈發(fā)明顯，指南強調(diào)危險分層的同時仍然需要盡可能篩查TODJournalofHypertension2013,31:1281–1357本文檔共61頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\2點28分啟動藥物治療的時機本文檔共61頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\2點28分僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用何時開始藥物治療建議推薦級別證據(jù)等級2級和3級高血壓：無論心血管危險水平如何，建議在改善生活方式幾周后或同時立即開始藥物治療IA1級高血壓：如果由于靶器官損害，糖尿病，CVD或CKD而導(dǎo)致心血管危險分層為高危以上，也建議使用藥物降低血壓，IB1級高血壓：低危到中危的1患者，如果幾次重復(fù)測量后血壓仍然在這一范圍或者是經(jīng)動態(tài)血壓測量后是升高的，而且經(jīng)過一段時間的生活方式改善后仍然較高，也推薦開始藥物治療IIaB老年高血壓患者：當(dāng)SBP≥160mmHg時即推薦進行藥物治療IA老年高血壓患者：如果能夠耐受，SBP在140–159mmHg之間的老年患者(至少是小于80歲時)，也應(yīng)該開始藥物治療IIbC正常高值的高血壓：除非有足夠需要的證據(jù)，正常高值的高血壓患者，不建議進行藥物治療IIIA如缺乏證據(jù)，也不推薦對肱動脈SBP單純升高的年青患者及進行藥物治療，但這類患者應(yīng)密切進行生活方式改善IIIAJournalofHypertension2013,31:1281–1357本文檔共61頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\2點28分目前低中危一級高血壓患者

藥物研究證據(jù)的局限性5RCTs:OSLO/HDFP/MRC/Australian/FEVER患者基線時SBP常接近160mmHg靶器官損害/其他危險因素常見，

部分研究患者整體CV危險

＞20％多數(shù)患者是在接受基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上參與研究的FEVER亞組數(shù)據(jù)帶來的啟示EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151本文檔共61頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\2點28分FEVER回顧分析：

低中危的1級高血壓患者降壓治療取得顯著獲益ZhangYQ,etal.EurHeartJ.2011;32(12):1500-8.△卒中風(fēng)險(%)非糖尿病或心血管疾病(n=4850)女性(n=3791)SBP＜153mmHg(n=4855)P0.0020.010.03-17-55-11-58-3-48△心血管風(fēng)險(%)非糖尿病或心血管疾病(n=4850)女性(n=3791)SBP＜153mmHg(n=4855)P＜0.0010.010.01-21-53-9-52-7-4610年風(fēng)險13.6%13.9%13.8%本文檔共61頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\2點28分老年人抗高血壓治療試驗中的

基線血壓均＞160mmHg試驗BP標(biāo)準(zhǔn)隨機平均血壓SBP(mmHg)DBP(mmHg)SBP(mmHg)DBP(mmHg)EWPHE160-239or90-119183101Coope/Warrender＞170or＞10519699SHEP≥160and＜9017077STOP-1≥180or≥10519594MCR-elderly160-209and＜11518591Syst-Eur160-219and＜9517485Syst-China160-219and＜9517186SCOPE﹡160-179or90-9916690HYVVET160-179and＜11017391JATOS≥160and＜12017189﹡在SCOPE試驗中，50％的患者預(yù)先服用低劑量的噻嗪類藥物EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151本文檔共61頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\2點28分測定的壓力波前向壓力波反射波脈搏波速度年輕人與老年人脈搏波比較中心動脈

肱動脈本文檔共61頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\2點28分降壓目標(biāo)本文檔共61頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\2點28分僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用建議的血壓目標(biāo)值推薦級別證據(jù)等級目標(biāo)SBP<140mmHg:

a)低-中?；颊咄扑]IBb)糖尿病患者推薦IAc)既往卒中或TIA病史的患者應(yīng)該考慮IIaBd)合并有冠心病的患者應(yīng)該考慮IIaBe)糖尿病或非糖尿病腎病的患者應(yīng)該考慮IIaBSBP≥160mmHg的小于80歲的老年高血壓患者，有充分證據(jù)可以推薦SBP降低到150到140mmHg之間IA合適的小于80歲的老年高血壓患者，可以考慮SBP<140mmHg，但是對于體弱的老年人SBP的目標(biāo)值應(yīng)根據(jù)個體耐受性進行調(diào)整IIbC起始SBP≥160mmHg的大于80歲的患者，只要身體條件和意識狀態(tài)良好，推薦SBP降低到150到140mmHg之間IB始終推薦目標(biāo)DBP<90mmHg，除非是糖尿病患者。推薦糖尿病患者的目標(biāo)DBP<85mmHg。盡管如此，DBP在80和85mmHg之間被認(rèn)為是安全的，能良好耐受性的。IA血壓目標(biāo)值JournalofHypertension2013,31:1281–1357本文檔共61頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\2點28分高危/很高危患者的目標(biāo)SBP<130mmHg？沒有明確/一致的證據(jù)表明可減少心血管事件，包括亞組和事后分析在腎臟病患者中對發(fā)生ESRD的風(fēng)險并沒有有利的影響盡管主要是基于事后分析的方法，對可能存在的J曲線現(xiàn)象仍存有懷疑GMancia,on23thESHmeeting本文檔共61頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\2點28分與西方國家相比，中國高血壓患者腦卒中的

發(fā)病率比冠脈事件更高Staessen,JAetal.Lancet.1997;350(9080):757-64.LiuL,etal.JHypertens.1998;16(12Pt1):1823-9.卒中心肌梗死歐洲安慰劑組(n=2297)中國安慰劑組(n=1141)Syst-Eur1Syst-China2發(fā)病率（事件/1000高血壓患者-年）05152513.78.020.82.41020卒中冠脈事件英國安慰劑組(n=7141)中國安慰劑組(n=4870)MRC3FEVER4發(fā)病率（事件/1000高血壓患者-年）0412202.65.515.96.2816[Noauthorslisted].BrMedJ(ClinResEd).1985;291(6488):97-104LiuL,etal.JHypertens.2005;23(12):2157-72.本文檔共61頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\2點28分糖尿病患者收縮壓與

卒中之間未存在“J”型曲線SleightPetal.JHypertens2009;27:1360–1369.1086420風(fēng)險比（95%CI）ONTARGET研究入選了25588例伴動脈粥樣硬化疾病或伴器官損害的糖尿病患者，隨機接受ACEI和ARB單藥或聯(lián)合治療，評估基線收縮壓、收縮壓變化和治療期間收縮壓對終點事件的影響本文檔共61頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\2點28分CHIEF:收縮壓與主要終點事件2013國際高血壓大會暨中國高血壓年會2013，9主要終點事件發(fā)生率（%）收縮壓（mmHg）本文檔共61頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期二\2點28分CHIEF:舒張壓與主要終點事件主要終點事件發(fā)生率（%）舒張壓（mmHg）2013國際高血壓大會暨中國高血壓年會2013，9本文檔共61頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期二\2點28分Average:133.5Standardvs.119.3Intensive,Delta=14.2ACCORD研究：標(biāo)準(zhǔn)與強化治療血壓的變化Thisarticle(10.1056/NEJMoa1001286)waspublishedonMarch14,2010,atNEJM.org.本文檔共61頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期二\2點28分強化治療

(%/yr)標(biāo)準(zhǔn)治療(%/yr)HR(95%CI)PPrimary208(1.87)237(2.09)0.89(0.73-1.07)0.20TotalMortality150(1.28)144(1.19)1.07(0.85-1.35)0.55CardiovascularDeaths60(0.52)58(0.49)1.06(0.74-1.52)0.74NonfatalMI126(1.13)146(1.28)0.87(0.68-1.10)0.25NonfatalStroke34(0.30)55(0.47)0.63(0.41-0.97)0.03TotalStroke36(0.32)62(0.53)0.59(0.39-0.89)0.01AlsoexaminedFatal/NonfatalHF(HR=0.94,p=0.67),acompositeoffatalcoronaryevents,nonfatalMIandunstableangina(HR=0.94,p=0.50)andacompositeoftheprimaryoutcome,revascularizationandunstableangina。(HR=0.95,p=0.40)ACCORD：標(biāo)準(zhǔn)與強化降壓組臨床事件Thisarticle(10.1056/NEJMoa1001286)waspublishedonMarch14,2010,atNEJM.org.本文檔共61頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期二\2點28分目標(biāo)收縮壓<140mmHg目標(biāo)舒張壓<90mmHg，糖尿病患者推薦降至<85mmHg對老年高血壓收縮壓≥160mmHg患者，推薦降至140-150mmHg；<80歲的老年患者如能耐受也可考慮降至<140mmHgEuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151新指南推薦心血管高危和低?；颊?/p>

統(tǒng)一目標(biāo)值為140/90mmHg本文檔共61頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期二\2點28分因此，應(yīng)針對中國高血壓患者

的特點，確立合適的降壓目標(biāo)本文檔共61頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期二\2點28分關(guān)于降壓藥物的選擇本文檔共61頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期二\2點28分降壓藥物的選擇2013版(包括2003和2007版)指南的結(jié)論降壓治療的主要收益來自于血壓降低本身，并且在很大程度上是獨立于所選擇的藥物盡管薈萃分析的結(jié)果偶爾聲稱某種藥物對某一結(jié)果的優(yōu)越性，這在很大程度上是由于入選的研究的偏倚造成的。最大的薈萃分析并沒有顯示不同藥物種類差異在臨床上的相關(guān)性。目前的指南進一步確認(rèn)一下五大類降壓藥物，無論是單獨使用還是某種情況下與其他藥物聯(lián)合使用，都適合于高血壓的初始和維持治療利尿劑(噻嗪類/氯噻酮/吲噠帕胺)β受體阻滯劑鈣拮抗劑ACEIARBJournalofHypertension2013,31:1281–1357本文檔共61頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期二\2點28分反對以優(yōu)先順序?qū)祲核幬镞M行分類降壓治療獲益的主要機制是血壓降低本身所有類別的降壓藥物都有自己的優(yōu)勢，也都有自己的使用禁忌所有試圖對降壓藥物的使用進行的排序都沒有證據(jù)的支持優(yōu)先建議選擇某種降壓藥物僅僅是基于以下的情況-在特定條件下的臨床研究中使用-對改善靶器官損害和危險因素有明顯益處-副作用(以及停止用藥的風(fēng)險)JournalofHypertension2013,31:1281–1357本文檔共61頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期二\2點28分在特定的條件下應(yīng)該考慮優(yōu)先選擇某些藥物，因為這些藥物在研究的特定條件下被使用，或者是能顯著改善某種類型的靶器官損害ESH2013指南：治療策略和藥物選擇JournalofHypertension2013,31:1281–1357本文檔共61頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期二\2點28分在某些特定條件下優(yōu)先選擇的藥物臨床癥狀優(yōu)先選擇的藥物無癥狀性靶器官損害

左心室肥厚ACEI,CCB,ARB

無癥狀性動脈硬化CCB,ACEI

微量白蛋白尿ACEI,ARB

腎功能不全ACEI,ARB臨床心血管事件

既往卒中任何可有效降壓的藥物

既往心肌梗死BB,ACEI,ARB

心絞痛BB,CCB

心衰Diuretic,BB,ACEI,ARB,鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑

主動脈瘤BB

預(yù)防房顫ARB,ACEI,BBor鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑

房顫的心室率控制BB,非二氫吡啶類CCB

ESRD/蛋白尿ACEI,ARB

外周動脈疾病ACEI,CCB其他

ISH(老年人)Diuretic,CCB

代謝綜合征ACEI,ARB,CCB

糖尿病ACEI,ARB

妊娠Methyldopa,BB,CCB

黑人Diuretic,CCB本文檔共61頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期二\2點28分對聯(lián)合治療的推薦本文檔共61頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期二\2點28分2007ESH/ESC高血壓指南推薦，根據(jù)血壓升高程度和總體心血管風(fēng)險不同，選擇小劑量單藥或小劑量聯(lián)合方案作為起始治療2013ESH/ESC高血壓指南并未將起始劑量限定為小劑量EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151輕度血壓升高低/中危心血管風(fēng)險治療選擇單藥治療兩藥聯(lián)合治療明顯的血壓升高高/很高危心血管風(fēng)險換用另一個單藥治療既往單藥足量治療單藥足量治療兩藥聯(lián)合足量治療既往聯(lián)合方案足量治療增加第三種藥物換成不同的兩藥聯(lián)合治療三藥聯(lián)合足量治療輕度血壓升高低/中危心血管風(fēng)險/傳統(tǒng)血壓目標(biāo)治療選擇低劑量單藥治療低劑量兩藥聯(lián)合治療明顯的血壓升高高/很高危心血管風(fēng)險//較低血壓目標(biāo)換用另一個低劑量單藥治療既往單藥足量治療單藥足量治療兩-三藥聯(lián)合足量治療既往聯(lián)合方案足量治療增加第三種低劑量藥物二聯(lián)三聯(lián)足量治療若未達(dá)到目標(biāo)血壓若未達(dá)到目標(biāo)血壓雖然血壓目標(biāo)值有所放寬

但對于嚴(yán)格控制血壓達(dá)標(biāo)的重視絲毫未變本文檔共61頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期二\2點28分有證據(jù)支持其療效強于單用其中任何一種成分每種藥物均被證實可改善患者遠(yuǎn)期心血管預(yù)后選用作用機制不同的藥物聯(lián)合使用，不同藥物之間的降壓作用相加或協(xié)同，以保證其降壓幅度明顯超出單藥治療耐受性好，機制互補降低不良反應(yīng)EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151新指南強調(diào)

確定聯(lián)合治療方案時應(yīng)遵循的原則本文檔共61頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期二\2點28分新指南對于優(yōu)選聯(lián)合方案的推薦噻嗪類利尿劑ARB類β受體阻滯劑其他抗高血壓藥ACEI類鈣通道阻滯劑類綠色實線為優(yōu)先推薦:A+C,A+D,C+D綠色虛線為有用方案:D+B黑色虛線理論上可聯(lián)合但缺少研究證實紅色實線為禁忌推薦：A+A不推薦聯(lián)合使用(IIIA)EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151本文檔共61頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期二\2點28分初始治療中兩種藥物聯(lián)合使用弊端兩種藥物中的一種藥物可能無效

尋找副反應(yīng)產(chǎn)生的原因更困難多數(shù)患者需要聯(lián)合使用2種及以上藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)優(yōu)勢當(dāng)一種藥物失效，還有一種藥物發(fā)揮作用而單一療法可能要經(jīng)歷一個艱苦的過程，對依從性不利很多患者需要盡快看到降壓療效

(高危險患者是否有益？)降低患者停藥率初始治療采用聯(lián)合用藥有利有弊本文檔共61頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期二\2點28分2013版ESH指南-聯(lián)合治療強調(diào)起始聯(lián)合治療以及使用單片復(fù)方制劑起始聯(lián)合治療的優(yōu)勢：在大多數(shù)高血壓患者中迅速看到降壓效果，血壓達(dá)標(biāo)率高，依從性好。作用機制不同的藥物聯(lián)合使用不僅能增強降壓療效，而且還可能抵消不良反應(yīng)。重新強調(diào)對高?；颊呋蛘呤茄獕猴@著升高的患者，可以起始及采用聯(lián)合治療。推薦優(yōu)先使用兩種藥物固定劑量的單片復(fù)方制劑，因為減少每日服藥數(shù)量可改善依從性，尤其是而目前高血壓患者的依從性是較低。JournalofHypertension2013,31:1281–1357本文檔共61頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期二\2點28分新指南對聯(lián)合降壓治療的推薦2007ESH指南單藥和聯(lián)合治療都作為起始治療的選擇聯(lián)合治療是單藥治療后的必要步驟2009ESH再評價起始單藥后優(yōu)先考慮加藥，起始用藥無效或出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)換藥起始聯(lián)合可帶來更多益處，特別是在高?；颊?013ESH新指南再次肯定了07指南的建議基線血壓升高明顯或高心血管風(fēng)險患者可以考慮起始聯(lián)合治療IIbCEuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151本文檔共61頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期二\2點28分治療策略和降壓藥物選擇的建議推薦級別證據(jù)等級利尿劑

(噻嗪類，氯噻酮和吲噠帕胺)，β阻滯劑，CCB，ARB，無論是單獨使用還是某種情況下與其他藥物聯(lián)合使用，都適合于高血壓的初始和維持治療IA在特定的條件下應(yīng)該考慮優(yōu)先選擇某些藥物，因為這些藥物在研究的特定條件下被使用，或者是能顯著改善某種類型的靶器官損害IIaC對于血壓顯著升高的患者或者是心血管危險高危以上的患者，（應(yīng)該）可以考慮起始應(yīng)用兩種藥物聯(lián)合治療IIbC不推薦兩種RAS阻斷劑的聯(lián)合使用IIIA其他藥物的聯(lián)合也應(yīng)該考慮，因為有可能對于降低血壓有益。但是，應(yīng)該優(yōu)先推薦在臨床研究中被成功使用的藥物聯(lián)合IIaC推薦優(yōu)先可以推薦和優(yōu)先使用兩種藥物固定劑量的單片復(fù)方制劑，因為減少每日服藥數(shù)量可改善依從性，尤其是而目前高血壓患者的依從性是較低的IIbB治療策略和降壓藥物的選擇JournalofHypertension2013,31:1281–1357本文檔共61頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期二\2點28分糖尿病患者收縮壓≥160mmHg時，強制要求開始降壓藥物治療；強烈推薦收縮壓≥140mmHg時，即開始降壓藥物治療(ⅠA)高血壓伴糖尿病患者，推薦SBP目標(biāo)值應(yīng)＜140mmHg(ⅠA)高血壓伴糖尿病患者，推薦DBP目標(biāo)值應(yīng)＜85mmHg(ⅠA)推薦所有降壓藥物均可用于高血壓伴糖尿病患者；RAS抑制劑可作為首選，尤其是對伴蛋白尿或微量白蛋白尿患者(ⅠA)推薦個體藥物選擇時，需考慮合并癥情況(ⅠC)高血壓伴糖尿病患者中避免聯(lián)合使用2個RAS抑制劑(ⅢB)2013ESH/ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension更新對高血壓伴糖尿病患者的血壓管理策略本文檔共61頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期二\2點28分不論血壓水平如何，急性卒中后第一周不推薦降壓藥物治療(ⅢB)高血壓伴卒中/TIA病史患者，推薦使用降壓藥物治療，即使初始收縮壓水平在140-159mmHg范圍內(nèi)(ⅠB)高血壓伴卒中/TIA病史患者，推薦SBP目標(biāo)值應(yīng)＜140mmHg(ⅡaB)老年高血壓伴卒中/TIA病史患者，可以考慮制定稍高的SBP目標(biāo)值(ⅡbB)所有降壓藥物均推薦用于卒中預(yù)防，可有效降壓(ⅠA)

高血壓伴卒中/TIA史患者的血壓管理策略2013ESH/ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension本文檔共61頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期二\2點28分關(guān)于腎動脈交感消融本文檔共61頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期二\2點28分難治性高血壓檢查聯(lián)合方案中是否有無效的藥物類別，如果有則將其更換(IC)藥物治療無效時，可以考慮神交感消融或刺激壓力感受器(IIbB)再有進一步證據(jù)前，腎臟去神經(jīng)支配術(shù)應(yīng)僅限于高血壓中心，由有經(jīng)驗的醫(yī)生操作并密切隨訪(IC)必須確診為難治性高血壓的患者才能接受去交感神經(jīng)術(shù),SBP≥160mmHg，或DBP≥110mmHg，且經(jīng)ABPM確認(rèn)(IC)EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151本文檔共61頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期二\2點28分腎動脈去交感神經(jīng)術(shù)的前景EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151有效合理少數(shù)患者診室血壓降幅顯著，作用持久有限的動態(tài)血壓和家測血壓降幅抗高血壓藥物的需要有限降低一些證據(jù)顯示額外獲益(如LVH和舒張功能障礙，動脈硬化等)一種有前景的治療方法，但是需要關(guān)于持久的療效與安全性的數(shù)據(jù)支持(與最可能的藥物治療相比)需要評估其與CV和腎病事件的關(guān)系本文檔共61頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期二\2點28分美國正在進行SYMPLICITYHTN-3研究

GeorgeBakris教授芝加哥大學(xué)醫(yī)學(xué)中心高血壓中心主任DeepakLBhatt教授布里格姆婦女醫(yī)院和VA波士頓健康系統(tǒng)綜合介入心血管計劃主任、VA波士頓健康系統(tǒng)首席心臟病專家、哈佛醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)副教授SYMPLICITYHTN-3研究介紹單盲、隨機、對照旨在評估用Symplicity的導(dǎo)管系統(tǒng)進行RDN治療頑固性高血壓的安全性和有效性預(yù)計納入美國90家中心的530例頑固性高血壓患者主要終點為術(shù)后6個月診所測量血壓較基線的變化次要終點為24小時動態(tài)血壓變化安全性終點為術(shù)后1個月終末期腎病及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，以及術(shù)后6個月內(nèi)新發(fā)腎動脈狹窄的發(fā)生率結(jié)果預(yù)計在2013年公布news-medical/news/20110712/FDA-approves-protocol-for-Medtronics-SYMPLICITY-HTN-3-for-treatment-of-hypertension.aspx本文檔共61頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期二\2點28分A+C聯(lián)合方案的優(yōu)勢本文檔共61頁；當(dāng)前第53頁；編輯于星期二\2點28分病例1病例2病例3BP=

SV(每搏輸出量)xHR(心率)

xTPR(總外周阻力)B.Waeber,March2007,withkindpermission交感神經(jīng)系統(tǒng)β-受體阻滯劑腎素-血管緊張素系統(tǒng)/血管收縮全身鈉含量限制鹽攝入，利尿劑ACEI,ARB,DRICCB,α-阻滯劑高血壓多因素發(fā)病機制決定其需多途徑降壓治療措施干預(yù)本文檔共61頁；當(dāng)前第54頁；編輯于星期二\2點28分

藥物種類SBP下降水平(mmHg)1/2x劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量2x劑量噻嗪類(D)7.48.810.3Β阻滯劑(B)7.49.211.1ACEI(A)6.98.510.0ARB(A)7.810.312.3CCB(C)5.98.811.7平均值7.19.110.9

藥物種類DBP下降水平(mmHg)1/2x劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量2x劑量噻嗪類(D)3.74.45.0Β阻滯劑(B)5.66.77.8ACEI(A)3.74.75.7ARB(A)4.55.76.5CCB(C)3.95.97.9平均值4.45.56.5+2標(biāo)準(zhǔn):10+1標(biāo)準(zhǔn):5LawMR,etal.BMJ2003;326:1427-1434.WaldDS,etal.AmJMed2009;122:290-300.單藥劑量加倍

療效增加有限

基于354項RCTs試驗，56,000例患者的薈萃分析顯示本文檔共61頁；當(dāng)前第55頁；編輯于星期二\2點28分*:MSSBP/MSDBP<140/90mmHg.8周時血壓達(dá)標(biāo)患者的比例*(%)纈沙坦/氨氯地平80/5