醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評價(jià) 4級(jí)實(shí)證材料基礎(chǔ)項(xiàng)

XXXX電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評價(jià)（四級(jí)）實(shí)證材料-基本項(xiàng)部分機(jī)構(gòu)名稱：XXXX聯(lián)系人：聯(lián)系電話：申報(bào)日期：目錄1、病房醫(yī)師 801.01.4病房醫(yī)囑處理 8（1）醫(yī)囑中的藥品、檢驗(yàn)、檢查等信息可傳送到對應(yīng)的執(zhí)行科室 8（2）醫(yī)囑下達(dá)時(shí)能關(guān)聯(lián)項(xiàng)目獲得藥物知識(shí)，如提供藥物說明查詢功能等 1901.03.4病房檢驗(yàn)報(bào)告 21（1）可獲得檢驗(yàn)科室報(bào)告數(shù)據(jù) 21（2）醫(yī)師工作站中可查閱歷史檢驗(yàn)結(jié)果 24（3）查閱檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)能夠給出結(jié)果參考范圍及結(jié)果異常標(biāo)記 27（4）查看檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)，可獲得項(xiàng)目說明 28（5）檢驗(yàn)報(bào)告與申請單可進(jìn)行關(guān)聯(lián)對應(yīng) 2901.05.4病房檢查報(bào)告 32（1）能在醫(yī)師工作站查閱檢查報(bào)告和圖像 32（2）查看檢查報(bào)告時(shí)，能夠按照項(xiàng)目查看說明等 41（3）檢查報(bào)告與申請單可進(jìn)行關(guān)聯(lián)對應(yīng) 4201.06.4病房病歷記錄 44（1）病歷記錄可按照病歷書寫基本規(guī)范列出的基本內(nèi)容項(xiàng)目進(jìn)行結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)、有可定義的病歷格式和選項(xiàng) 44（2）病歷記錄能夠全院共享 522、病房護(hù)士 5702.03.4護(hù)理記錄 57（1） 可通過系統(tǒng)內(nèi)嵌的方式獲得檢查、檢驗(yàn)、治療等數(shù)據(jù) 57（2）對危重患者有符合要求的護(hù)理觀察記錄、護(hù)理操作情況等記錄并供全院共享 613、門診醫(yī)師 6203.01.4處方書寫 62（1）處方數(shù)據(jù)能夠全院共享 62（2）下達(dá)處方時(shí)能關(guān)聯(lián)項(xiàng)目獲得藥物知識(shí)，提供藥物說明查詢功能等 66（3）處方下達(dá)時(shí)能獲得的藥品劑型、劑量或可供應(yīng)藥品提示 6803.03.4門診檢驗(yàn)報(bào)告 69（1）能夠在門診醫(yī)師工作站環(huán)境中查閱檢驗(yàn)報(bào)告 69（2）醫(yī)師工作站中可查閱歷史檢驗(yàn)結(jié)果 72（3）能夠給出結(jié)果參考范圍及結(jié)果異常標(biāo)記 73（4）查看檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)，可獲得項(xiàng)目說明 74（5）檢驗(yàn)報(bào)告與申請單可進(jìn)行關(guān)聯(lián)對應(yīng) 7603.05.4門診檢查報(bào)告 78（1）可通過系統(tǒng)內(nèi)嵌方式查閱檢查報(bào)告和圖像信息 78（2）查看檢查報(bào)告時(shí)可以按照項(xiàng)目查詢結(jié)果說明信息 86（3）檢查報(bào)告與申請單可進(jìn)行關(guān)聯(lián)對應(yīng) 8703.06.4門診病歷記錄 91（1）門診病歷記錄可按照病歷書寫基本規(guī)范列出的基本內(nèi)容項(xiàng)目進(jìn)行結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)、有可定義的病歷格式和選項(xiàng) 91（2）門診病歷記錄能夠全院共享 964、檢查科室 9704.04.4檢查圖象 97（1）檢查圖像供全院共享，有符合DICOM標(biāo)準(zhǔn)的圖像訪問體系 97（2）能夠調(diào)整圖像灰階等參數(shù)并記錄 1015、檢驗(yàn)處理 10305.02.4檢驗(yàn)結(jié)果記錄 103（1） 檢驗(yàn)結(jié)果可供全院共享，可為醫(yī)院其他系統(tǒng)提供檢驗(yàn)數(shù)據(jù)接口 103（2） 現(xiàn)危急檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)能夠向臨床系統(tǒng)發(fā)出及時(shí)警示 107（3） 對支持雙向數(shù)據(jù)交換的儀器實(shí)現(xiàn)雙向數(shù)據(jù)交換 1106、治療信息處理 11406.03.4麻醉信息 114（1） 麻醉記錄供全院共享，提供其他系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口 114（2） 可提供1種以上自動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評分功能 1177、醫(yī)療保障 12407.02.4配血與用血 124（1） 配血過程有完整記錄 124（2） 臨床申請用血、血庫配血時(shí)，可共享與患者用血相關(guān)的配血檢驗(yàn)信息 12907.03.4門診藥品調(diào)劑 131（1） 有統(tǒng)一的藥品字典 131（2） 可獲得門診、其他部門的處方數(shù)據(jù) 134（3） 能夠獲得患者基本情況、體征、藥敏數(shù)據(jù) 135（4） 有發(fā)藥記錄 13607.04.4病房藥品配置 137（1） 病房藥品信息可供全院共享（字典、可供藥目錄、藥品使用說明等） 137（2） 藥品準(zhǔn)備（集中擺藥、配液等）過程有記錄 1408、病歷管理 14308.01.4病歷質(zhì)量控制 143（1） 具有查看各階段病歷完成時(shí)間的功能 143（2） 質(zhì)控結(jié)果通過信息系統(tǒng)與醫(yī)師、管理部門交換 147（3） 可實(shí)現(xiàn)過程質(zhì)量控制 153TOC\o"1-3"\h\u1、病房醫(yī)師01.01.4病房醫(yī)囑處理項(xiàng)目序號(hào)項(xiàng)目代碼工作角色業(yè)務(wù)項(xiàng)目評價(jià)類別主要評價(jià)內(nèi)容101.01.4病房醫(yī)師病房醫(yī)囑處理（有效應(yīng)用按近3個(gè)月的出院患者人次比例計(jì)算）根據(jù)“評分標(biāo)準(zhǔn)表”中各個(gè)級(jí)別的要求，統(tǒng)計(jì)出近3個(gè)月達(dá)到各個(gè)級(jí)別要求病人的人次數(shù)。計(jì)算各級(jí)別人次數(shù)與全部出院病人數(shù)比例?；荆?）醫(yī)囑中的藥品、檢驗(yàn)、檢查等信息可傳送到對應(yīng)的執(zhí)行科室（2）醫(yī)囑下達(dá)時(shí)能關(guān)聯(lián)項(xiàng)目獲得藥物知識(shí)，如提供藥物說明查詢功能等（1）醫(yī)囑中的藥品、檢驗(yàn)、檢查等信息可傳送到對應(yīng)的執(zhí)行科室具體實(shí)現(xiàn)方式：醫(yī)囑由病房醫(yī)師通過住院醫(yī)師工作站開立，提交到病房住院護(hù)士工作站進(jìn)行校對，住院藥房可通過藥房管理系統(tǒng)查看藥品醫(yī)囑信息（包含藥品名稱、用法、規(guī)格等內(nèi)容）；檢驗(yàn)科通過檢驗(yàn)信息系統(tǒng)查看檢驗(yàn)類醫(yī)囑信息（項(xiàng)目名稱、標(biāo)本顯示）；放射、超聲、心電等檢查科室通過檢查信息系統(tǒng)可以查看到對應(yīng)的檢查申請醫(yī)囑信息；查看開寫醫(yī)囑時(shí)是否具有相關(guān)醫(yī)囑內(nèi)容的信息提示，如藥品說明。實(shí)證截圖：查看住院藥房是否可以看到藥品醫(yī)囑，藥品名稱、用法、規(guī)格等內(nèi)容一致；01.01.4（1）1）-1醫(yī)生通過醫(yī)生工作站開立藥品醫(yī)囑01.01.4（1）1）-2藥房看到是藥品醫(yī)囑信息與醫(yī)生開立的醫(yī)囑信息一致2）查看檢驗(yàn)科可以看到檢驗(yàn)申請信息，項(xiàng)目名稱、標(biāo)本顯示。01.01.4（1）2）-1醫(yī)生為病人開具檢驗(yàn)申請血常規(guī)01.01.4（1）2）-2檢驗(yàn)科查看醫(yī)生為病人申請的檢驗(yàn)項(xiàng)目3）查看放射、超聲、心電等檢查科室可以查看對應(yīng)的檢查申請信息。01.01.4（1）3）-1醫(yī)生為病人開具檢查項(xiàng)目ＣＴ平掃（針對放射）01.01.4（1）3）-2放射科看醫(yī)生為病人申請的ＣＴ檢查項(xiàng)目03.01.4（1）３）-3醫(yī)生為病人開具檢查項(xiàng)目Ｂ超項(xiàng)目（針對Ｂ超室）01.01.4（1）3）-4Ｂ超室查看醫(yī)生為病人申請的超聲檢查項(xiàng)目01.01.4（1）3）-5醫(yī)生為病人開具檢查項(xiàng)目常規(guī)心電（針對心電圖）01.01.4（1）3）-6心電圖室查看醫(yī)生為病人申請的常規(guī)心電（2）醫(yī)囑下達(dá)時(shí)能關(guān)聯(lián)項(xiàng)目獲得藥物知識(shí)，如提供藥物說明查詢功能等具體實(shí)現(xiàn)方式：醫(yī)生在下達(dá)藥品醫(yī)囑時(shí)，可通過醫(yī)囑內(nèi)容查看對應(yīng)的藥品名稱、藥物劑型、性狀、適應(yīng)癥、藥物規(guī)格、用法用量、不良反應(yīng)、禁忌癥、注意事項(xiàng)等藥品說明書詳細(xì)信息。實(shí)證截圖：01.01.4（2）4）-1醫(yī)生開具醫(yī)囑，有相關(guān)的醫(yī)囑內(nèi)容進(jìn)行提示01.01.4（2）4）-2藥品說明書內(nèi)容01.03.4病房檢驗(yàn)報(bào)告項(xiàng)目序號(hào)項(xiàng)目代碼工作角色業(yè)務(wù)項(xiàng)目評價(jià)類別主要評價(jià)內(nèi)容101.03.4病房醫(yī)生病房檢驗(yàn)報(bào)告（有效應(yīng)用按住院檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算）統(tǒng)計(jì)出近3個(gè)月達(dá)到各個(gè)級(jí)別要求檢驗(yàn)項(xiàng)目的人次數(shù)。計(jì)算各級(jí)別人次數(shù)與全部檢驗(yàn)人次數(shù)比例?；荆?）可獲得檢驗(yàn)科室報(bào)告數(shù)據(jù)（2）醫(yī)師工作站中可查閱歷史檢驗(yàn)結(jié)果（3）查閱檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)能夠給出結(jié)果參考范圍及結(jié)果異常標(biāo)記（4）查看檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)，可獲得項(xiàng)目說明（5）檢驗(yàn)報(bào)告與申請單可進(jìn)行關(guān)聯(lián)對應(yīng)（1）可獲得檢驗(yàn)科室報(bào)告數(shù)據(jù)具體實(shí)現(xiàn)方式：病房醫(yī)師在住院醫(yī)師工作站中，能夠查看到檢驗(yàn)申請病人的檢驗(yàn)報(bào)告。01.03.4（1）1）-１醫(yī)生工作站可以查看同一病人檢驗(yàn)結(jié)果01.03.4（1）1）-２醫(yī)生工作站查看病人檢驗(yàn)報(bào)告界面

（2）醫(yī)師工作站中可查閱歷史檢驗(yàn)結(jié)果具體實(shí)現(xiàn)方式：病房醫(yī)師在住院醫(yī)師工作站中，能夠查看病人所有做過的檢驗(yàn)報(bào)告，并能夠查看病人既往就診時(shí)的檢驗(yàn)結(jié)果。實(shí)證截圖：01.03.4（2）2）-1查看3月個(gè)內(nèi)的檢驗(yàn)報(bào)告01.03.4（2）2）-2住院醫(yī)生在醫(yī)生工作站查閱病人歷史檢驗(yàn)結(jié)果界面01.03.4（2）2）-3住院醫(yī)生在醫(yī)生工作站查閱病人歷史門診檢驗(yàn)結(jié)果界面（3）查閱檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)能夠給出結(jié)果參考范圍及結(jié)果異常標(biāo)記具體實(shí)現(xiàn)方式：病房醫(yī)師在查閱檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)可查看到檢驗(yàn)結(jié)果的正常參考范圍、對異常結(jié)果有標(biāo)記，“偏高”由橙色表示、“偏低”由黃色表示。實(shí)證截圖：01.03.4（3）3）-1醫(yī)生在醫(yī)生工作站預(yù)覽報(bào)告時(shí)可看到異常指標(biāo)提示（4）查看檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)，可獲得項(xiàng)目說明具體實(shí)現(xiàn)方式：病房醫(yī)師在查看患者檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)，選中檢驗(yàn)項(xiàng)目能獲得其定義和說明，參照檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果進(jìn)行解讀，可獲取檢驗(yàn)相關(guān)信息（名稱、概述、適應(yīng)癥、參考值、臨床意義、標(biāo)本要求、注意事項(xiàng)）實(shí)證截圖：01.03.4（4）4）-1醫(yī)生在醫(yī)生工作站查看檢驗(yàn)項(xiàng)目信息提示（適用說明、注意事項(xiàng)等）（5）檢驗(yàn)報(bào)告與申請單可進(jìn)行關(guān)聯(lián)對應(yīng)具體實(shí)現(xiàn)方式：病房醫(yī)師在醫(yī)師工作站可以根據(jù)患者檢驗(yàn)申請查看到所關(guān)聯(lián)的檢驗(yàn)結(jié)果，查看檢驗(yàn)報(bào)告是也可以查看到相關(guān)聯(lián)的檢驗(yàn)申請。實(shí)證截圖：01.03.4（5）5）-1在醫(yī)生工作站可以查看檢驗(yàn)申請內(nèi)容01.03.4（5）5）-2在醫(yī)生工作站可以關(guān)聯(lián)檢驗(yàn)報(bào)告01.03.4（5）5）-3在醫(yī)生工作站查看檢驗(yàn)報(bào)告界面01.05.4病房檢查報(bào)告項(xiàng)目序號(hào)項(xiàng)目代碼工作角色業(yè)務(wù)項(xiàng)目評價(jià)類別主要評價(jià)內(nèi)容101.05.4病房醫(yī)師病房檢查報(bào)告（有效應(yīng)用按住院檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算）統(tǒng)計(jì)出近3個(gè)月達(dá)到各科各個(gè)級(jí)別要求檢查項(xiàng)目的人次數(shù)。計(jì)算各級(jí)別人次數(shù)與全部檢查人次數(shù)比例?；荆?）能在醫(yī)師工作站查閱檢查報(bào)告和圖像（2）查看檢查報(bào)告時(shí)，能夠按照項(xiàng)目查看說明等（3）檢查報(bào)告與申請單可進(jìn)行關(guān)聯(lián)對應(yīng)（1）能在醫(yī)師工作站查閱檢查報(bào)告和圖像具體實(shí)現(xiàn)方式：病房醫(yī)師在住院醫(yī)師工作站中，能夠查看開了檢查申請病人的檢查報(bào)告和檢查圖像（包括超聲、放射、核磁、心電圖的檢查報(bào)告；）實(shí)證截圖：

1）查閱CT檢查報(bào)告和圖像01.05.4（1）1）-1醫(yī)生工作站選中醫(yī)囑點(diǎn)擊右鍵-選擇預(yù)覽報(bào)告01.05.4（1）１）-２醫(yī)生工作站查看報(bào)告界面01.05.4（1）1）-３醫(yī)生工作站選中醫(yī)囑點(diǎn)擊右鍵-選擇觀片處理01.05.4（1）1）-４查看ＣＴ圖像界面2）查閱B超檢查報(bào)告和圖像01.05.4（1）1）-5醫(yī)生工作站選中醫(yī)囑點(diǎn)擊右鍵-選擇報(bào)告01.05.4（1）1）-６查看檢查報(bào)告和檢查圖像界面01.05.4（1）1）-７醫(yī)生工作站點(diǎn)擊報(bào)告中心選擇查看心電報(bào)告01.05.4（1）1）-８查看心電報(bào)告與圖像界面（2）查看檢查報(bào)告時(shí)，能夠按照項(xiàng)目查看說明等具體實(shí)現(xiàn)方式：病房醫(yī)師在查看檢查報(bào)告時(shí)，能根據(jù)檢查項(xiàng)目內(nèi)容獲得其項(xiàng)目適用診斷、注意事項(xiàng)等，參照檢查報(bào)告結(jié)果進(jìn)行解讀。01.05.4（2）2）-1查看檢查報(bào)告時(shí)，能夠按照項(xiàng)目查看說明（3）檢查報(bào)告與申請單可進(jìn)行關(guān)聯(lián)對應(yīng)具體實(shí)現(xiàn)方式：病房醫(yī)師能在醫(yī)師工作站可以根據(jù)患者檢查申請查看到所關(guān)聯(lián)的檢查報(bào)告，查看檢查報(bào)告是也可以查看到相關(guān)聯(lián)的檢查申請。實(shí)證截圖：01.05.4（3）3）-1相關(guān)檢查申請信息

01.05.4（3）3）-2可關(guān)聯(lián)到與檢查申請對應(yīng)的檢查報(bào)告01.06.4病房病歷記錄項(xiàng)目序號(hào)項(xiàng)目代碼工作角色業(yè)務(wù)項(xiàng)目評價(jià)類別主要評價(jià)內(nèi)容101.06.4病房醫(yī)師病房病歷記錄（有效應(yīng)用按出院患者人次比例計(jì)算）統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月書寫病歷功能達(dá)到各個(gè)級(jí)別的病歷數(shù)。計(jì)算各級(jí)別病歷數(shù)與全部出院人次數(shù)比例。基本（1）病歷記錄可按照病歷書寫基本規(guī)范列出的基本內(nèi)容項(xiàng)目進(jìn)行結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)、有可定義的病歷格式和選項(xiàng)（2）病歷記錄能夠全院共享（1）病歷記錄可按照病歷書寫基本規(guī)范列出的基本內(nèi)容項(xiàng)目進(jìn)行結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)、有可定義的病歷格式和選項(xiàng)具體實(shí)現(xiàn)方式：醫(yī)生書寫病歷記錄，是按照病歷書寫規(guī)范列出的基本內(nèi)進(jìn)行結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)的，包括《住院病案首頁》、《入院記錄》、《病程記錄》、《手術(shù)記錄》、《出院記錄》等。病歷內(nèi)容結(jié)構(gòu)化滿足病歷書寫基本規(guī)范要求，如：《入院記錄》，結(jié)構(gòu)化內(nèi)容應(yīng)包括：姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者、主訴、現(xiàn)病史、個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史等；結(jié)構(gòu)化病歷的可進(jìn)行格式、選項(xiàng)的定義實(shí)證截圖：01.06.4（1）1)-1醫(yī)生工作站病歷界面01.06.4（1）1)-2醫(yī)生書寫病歷界面01.06.4（1）1)-3醫(yī)生可對結(jié)構(gòu)化病歷內(nèi)容進(jìn)行選擇01.06.4（1）1)-4醫(yī)生可對結(jié)構(gòu)化病歷內(nèi)容進(jìn)行自定義輸入01.06.4(1)2）-1可以導(dǎo)出病歷內(nèi)容并自定義格式存儲(chǔ)01.06.4(1)3）-1近3個(gè)月內(nèi)病歷數(shù)據(jù)記錄表01.06.4(1)3）-2近3個(gè)月內(nèi)病歷數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)庫結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)（2）病歷記錄能夠全院共享具體實(shí)現(xiàn)方式：同一患者住院病歷記錄在護(hù)士工作站、醫(yī)生工作站、醫(yī)政管理部門、病案管理部門等查看的內(nèi)容一致。實(shí)證截圖：01.06.4(2)4）-1護(hù)士在新版護(hù)士工作站查看患者住院病歷01.06.4(2)4）-2醫(yī)技人員查看電子病歷記錄01.06.4(2)4）-3質(zhì)控科人員查看通過終末質(zhì)控電子病歷記錄01.06.4(2)4）-4病案室人員查看患者電子病歷記錄2、病房護(hù)士02.03.4護(hù)理記錄項(xiàng)目序號(hào)項(xiàng)目代碼工作角色業(yè)務(wù)項(xiàng)目評價(jià)類別主要評價(jià)內(nèi)容102.03.4病房護(hù)士護(hù)理記錄（有效應(yīng)用按出院患者人次比例計(jì)算）統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月護(hù)理記錄達(dá)到各級(jí)別的人次數(shù)，計(jì)算各級(jí)別人次與總出院人次的比例?；荆?）可通過系統(tǒng)內(nèi)嵌的方式獲得檢查、檢驗(yàn)、治療等數(shù)據(jù)（2）對危重患者有符合要求的護(hù)理觀察記錄、護(hù)理操作情況等記錄并供全院共享可通過系統(tǒng)內(nèi)嵌的方式獲得檢查、檢驗(yàn)、治療等數(shù)據(jù)具體實(shí)現(xiàn)方式:病房護(hù)士可以在護(hù)理記錄界面查看檢驗(yàn)結(jié)果、檢查報(bào)告、醫(yī)囑項(xiàng)目等內(nèi)容實(shí)證截圖0２.0３.４（１）1）-１護(hù)士站在護(hù)理頁面記錄查看醫(yī)囑頁面0２.0３.４（１）1）-２護(hù)士站在護(hù)理頁面記錄查看檢查報(bào)告0２.0３.４（１）1）-３護(hù)士站在護(hù)理頁面記錄查看檢驗(yàn)報(bào)告（2）對危重患者有符合要求的護(hù)理觀察記錄、護(hù)理操作情況等記錄并供全院共享具體實(shí)現(xiàn)方式：在護(hù)士工作站中，按照《病歷書寫基本規(guī)范》中要求的病重（病危）患者護(hù)理記錄根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)制作危重患者的護(hù)理觀察記錄模板，并且可供臨床醫(yī)生查看等查看。實(shí)證截圖：0２.0３.４（２）2）-１醫(yī)生站查看危重患者護(hù)理記錄單3、門診醫(yī)師03.01.4處方書寫項(xiàng)目序號(hào)項(xiàng)目代碼工作角色業(yè)務(wù)項(xiàng)目評價(jià)類別主要評價(jià)內(nèi)容103.01.4門診醫(yī)生處方書寫（有效應(yīng)用按門診處方數(shù)計(jì)算）統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月達(dá)到各級(jí)別功能的門診處方數(shù)，計(jì)算這些門診處方數(shù)與門診總處方數(shù)的比例。基本（1）處方數(shù)據(jù)能夠全院共享（2）下達(dá)處方時(shí)能關(guān)聯(lián)項(xiàng)目獲得藥物知識(shí)，如提供藥物說明查詢功能等（3）處方下達(dá)時(shí)能獲得的藥品劑型、劑量或可供應(yīng)藥品提示（1）處方數(shù)據(jù)能夠全院共享具體實(shí)現(xiàn)方式：門診醫(yī)師為病人開具的處方信息，收費(fèi)室可以看到相關(guān)費(fèi)用信息，門診藥房可以看到藥品處方，藥品名稱、用法、規(guī)格等內(nèi)容；檢驗(yàn)科可以看到檢驗(yàn)申請信息，項(xiàng)目名稱、標(biāo)本顯示；放射、超聲、心電等檢查科室可以查看對應(yīng)的檢查申請信息。實(shí)證截圖：1）門診醫(yī)師為病人開具的處方信息，收費(fèi)室可以看到相關(guān)費(fèi)用信息03.01.4（1）1）-1門診醫(yī)生為患者開具的藥品處方信息03.01.4（1）1）-2在收費(fèi)管理中可以查看到醫(yī)生為患者開具的藥品處方信息2）門診藥房可以看到藥品處方，藥品名稱、用法、規(guī)格等內(nèi)容03.01.03.01.4（1）1）-３藥房管理人員可以查看到醫(yī)生為病人開具的藥品處方信息（2）下達(dá)處方時(shí)能關(guān)聯(lián)項(xiàng)目獲得藥物知識(shí)，提供藥物說明查詢功能等03.01.4（２）2）-1門診開藥品處方有藥品信息提醒03.01.4（２）2）-２門診醫(yī)師查看藥品使用說明（3）處方下達(dá)時(shí)能獲得的藥品劑型、劑量或可供應(yīng)藥品提示03.01.4（3）3）-1門診醫(yī)師開寫藥品時(shí)，藥品選擇頁面體現(xiàn)相關(guān)藥品信息03.03.4門診檢驗(yàn)報(bào)告項(xiàng)目序號(hào)項(xiàng)目代碼工作角色業(yè)務(wù)項(xiàng)目評價(jià)類別主要評價(jià)內(nèi)容103.03.4門診醫(yī)生門診檢驗(yàn)報(bào)告（有效應(yīng)用按門診檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算）統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月門診各項(xiàng)檢驗(yàn)報(bào)告所達(dá)到相應(yīng)級(jí)別的人次數(shù)，計(jì)算各級(jí)別功能實(shí)現(xiàn)人次與總檢驗(yàn)人次比例?；荆?）能夠在門診醫(yī)師工作站環(huán)境中查閱檢驗(yàn)報(bào)告（2）醫(yī)師工作站中可查閱歷史檢驗(yàn)結(jié)果（3）能夠給出結(jié)果參考范圍及結(jié)果異常標(biāo)記（4）查看檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)，可獲得項(xiàng)目說明（5）檢驗(yàn)報(bào)告與申請單可進(jìn)行關(guān)聯(lián)對應(yīng)（1）能夠在門診醫(yī)師工作站環(huán)境中查閱檢驗(yàn)報(bào)告具體實(shí)現(xiàn)方式：門診醫(yī)生在門診醫(yī)師工作站中能夠查看到檢驗(yàn)申請病人的檢驗(yàn)報(bào)告。實(shí)證截圖：

03.03.4（1）1）-1醫(yī)生選中檢驗(yàn)申請醫(yī)囑點(diǎn)擊鼠標(biāo)右鍵可以查看檢驗(yàn)報(bào)告03.03.4（1）1）-2門診醫(yī)生查看到的檢驗(yàn)報(bào)告內(nèi)容（2）醫(yī)師工作站中可查閱歷史檢驗(yàn)結(jié)果具體實(shí)現(xiàn)方式：門診醫(yī)師在門診醫(yī)生工作站中，能夠查看病人所有做過的檢驗(yàn)報(bào)告，并能夠查看病人既往就診時(shí)的檢驗(yàn)結(jié)果。實(shí)證截圖：03.03.4（2）2）-1醫(yī)生可查看到病人歷史檢驗(yàn)結(jié)果近3個(gè)月檢驗(yàn)報(bào)告（3）能夠給出結(jié)果參考范圍及結(jié)果異常標(biāo)記具體實(shí)現(xiàn)方式：門診醫(yī)師在查閱檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)可查看到檢驗(yàn)結(jié)果的正常參考范圍、對異常結(jié)果有標(biāo)記：“偏高”由橙色提示、“偏低”由黃色提示。實(shí)證截圖：03.03.4（3）5）-1能夠查看檢驗(yàn)結(jié)果參考范圍及結(jié)果異常標(biāo)記（4）查看檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)，可獲得項(xiàng)目說明具體實(shí)現(xiàn)方式：門診醫(yī)師在查看患者檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)，選中檢驗(yàn)項(xiàng)目能獲得其定義和說明，參照檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果進(jìn)行解讀，可獲取檢驗(yàn)相關(guān)信息（名稱、概述、適應(yīng)癥、參考值、臨床意義、標(biāo)本要求、注意事項(xiàng)）實(shí)證截圖：03.03.4（4）6）-1查看檢驗(yàn)報(bào)告中的關(guān)聯(lián)項(xiàng)目說明03.03.4（4）6）-2查看檢驗(yàn)報(bào)告中的關(guān)聯(lián)項(xiàng)目說明（5）檢驗(yàn)報(bào)告與申請單可進(jìn)行關(guān)聯(lián)對應(yīng)具體實(shí)現(xiàn)方式：門診醫(yī)師能在醫(yī)師工作站可以根據(jù)患者檢驗(yàn)申請查看到所關(guān)聯(lián)的檢驗(yàn)結(jié)果，查看檢驗(yàn)報(bào)告是也可以查看到相關(guān)聯(lián)的檢驗(yàn)申請。實(shí)證截圖：03.03.4（5）7）-1門診醫(yī)師開的申請單，進(jìn)行點(diǎn)擊右鍵瀏覽檢驗(yàn)報(bào)告03.03.4（5）7）-2點(diǎn)擊瀏覽結(jié)果可以關(guān)聯(lián)檢驗(yàn)申請項(xiàng)目的檢驗(yàn)報(bào)告03.05.4門診檢查報(bào)告項(xiàng)目序號(hào)項(xiàng)目代碼工作角色業(yè)務(wù)項(xiàng)目評價(jià)類別主要評價(jià)內(nèi)容103.05.4門診醫(yī)生門診檢查報(bào)告（有效應(yīng)用按門診檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算）統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月門診各項(xiàng)檢查報(bào)告所達(dá)到相應(yīng)級(jí)別的人次數(shù)，計(jì)算各級(jí)別功能實(shí)現(xiàn)人次與總檢查人次比例?；荆?）可通過系統(tǒng)內(nèi)嵌方式查閱檢查報(bào)告和圖像信息（2）查看檢查報(bào)告時(shí)可以按照項(xiàng)目查詢結(jié)果說明信息（3）檢查報(bào)告與申請單可進(jìn)行關(guān)聯(lián)對應(yīng)（1）可通過系統(tǒng)內(nèi)嵌方式查閱檢查報(bào)告和圖像信息具體實(shí)現(xiàn)方式：可以在門診工作站界面查看開了檢查申請病人的檢查報(bào)告和檢查圖像（包括超聲、放射、核磁、心電圖的檢查報(bào)告；）實(shí)證截圖：

03.05.4（1）1）-1門診醫(yī)生開具B超檢查點(diǎn)擊右鍵預(yù)覽報(bào)告03.05.4（1）1）-2門診醫(yī)生可以通過系統(tǒng)內(nèi)嵌方式查看B超報(bào)告03.05.4（1）1）-3門診醫(yī)生開具CT檢查申請點(diǎn)擊右鍵預(yù)覽報(bào)告03.05.4（1）1）-4門診醫(yī)生可以通過系統(tǒng)內(nèi)嵌方式查看CT報(bào)告03.05.4（1）1）-5門診醫(yī)生可以通過系統(tǒng)內(nèi)嵌方式查看CT圖片03.05.4（1）1）-6門診醫(yī)生通過點(diǎn)擊報(bào)告中心選擇心電圖查看心電圖報(bào)告03.05.4（1）1）-7門診醫(yī)生通過查看心電圖報(bào)告（2）查看檢查報(bào)告時(shí)可以按照項(xiàng)目查詢結(jié)果說明信息具體實(shí)現(xiàn)方式：門診醫(yī)師在查看患者檢查報(bào)告時(shí)，選中檢查項(xiàng)目能獲得其定義和說明，參照檢查報(bào)告結(jié)果進(jìn)行解讀，可獲取檢查相關(guān)信息（名稱、概述、適應(yīng)癥、參考值、臨床意義、標(biāo)本要求、注意事項(xiàng)）實(shí)證截圖：03.05.4（2）2）-1門診醫(yī)生查看檢查項(xiàng)目的結(jié)果說明信息03.05.4（2）2）-2門診醫(yī)生查看檢查項(xiàng)目的結(jié)果說明信息（3）檢查報(bào)告與申請單可進(jìn)行關(guān)聯(lián)對應(yīng)具體實(shí)現(xiàn)方式：門診醫(yī)師能在醫(yī)師工作站可以根據(jù)患者檢查申請查看到所關(guān)聯(lián)的檢查報(bào)告，查看檢查報(bào)告是也可以查看到相關(guān)聯(lián)的檢查申請。實(shí)證截圖：03.05.4（3）3）-1門診醫(yī)生開具的相關(guān)檢查申請單03.05.4（3）3）-2可以看到相關(guān)聯(lián)未閱讀報(bào)告提示03.05.4（3）3）-3可以查看到相關(guān)聯(lián)的檢查報(bào)告03.06.4門診病歷記錄項(xiàng)目序號(hào)項(xiàng)目代碼工作角色業(yè)務(wù)項(xiàng)目評價(jià)類別主要評價(jià)內(nèi)容103.06.4門診醫(yī)生門診病歷記錄（有效應(yīng)用按門診人次數(shù)計(jì)算）統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月書寫門診病歷功能達(dá)到各個(gè)級(jí)別的門診人次數(shù)。計(jì)算各級(jí)別門診人次數(shù)與門診總?cè)舜螖?shù)比例基本（1）門診病歷記錄可按照病歷書寫基本規(guī)范列出的基本內(nèi)容項(xiàng)目進(jìn)行結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)、有可定義的病歷格式和選項(xiàng)（2）門診病歷記錄能夠全院共享（1）門診病歷記錄可按照病歷書寫基本規(guī)范列出的基本內(nèi)容項(xiàng)目進(jìn)行結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)、有可定義的病歷格式和選項(xiàng)具體實(shí)現(xiàn)方式：醫(yī)生書寫病歷記錄，是按照病歷書寫規(guī)范列出的基本內(nèi)進(jìn)行結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)的，病歷記錄的終端內(nèi)容已經(jīng)結(jié)構(gòu)化，包括《門診病歷記錄》。結(jié)構(gòu)化內(nèi)包括：患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，體征和輔助檢查、檢驗(yàn)結(jié)果，診斷、治療意見等；有可定義的病歷格式和選項(xiàng)。實(shí)證截圖：03.06.4（1）1)-1門診醫(yī)生站門診病歷書寫頁面03.06.4（1）2)-1可以導(dǎo)出病歷內(nèi)容并自定義格式存儲(chǔ)03.06.4（1）3)-1近3個(gè)月數(shù)據(jù)查詢門診病歷數(shù)據(jù)03.06.4（1）3)-1門診病歷后臺(tái)數(shù)據(jù)庫結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)（2）門診病歷記錄能夠全院共享具體實(shí)現(xiàn)方式：同一患者住院病歷記錄在護(hù)士工作站、醫(yī)生工作站、醫(yī)政管理部門、病案管理部門等查看的內(nèi)容一致。實(shí)證截圖：03.06.4（2）4)-1相關(guān)臨床科室調(diào)閱門診病歷內(nèi)容一致4、檢查科室04.04.4檢查圖象項(xiàng)目序號(hào)項(xiàng)目代碼工作角色業(yè)務(wù)項(xiàng)目評價(jià)類別主要評價(jià)內(nèi)容104.04.4檢查科室檢查圖象（有效應(yīng)用按有圖象結(jié)果檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算）統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月檢查圖象采集與處理達(dá)到各個(gè)級(jí)別功能的人次數(shù)，計(jì)算與有圖象結(jié)果檢查項(xiàng)目人次數(shù)的比例?；荆?）檢查圖像供全院共享，有符合DICOM標(biāo)準(zhǔn)的圖像訪問體系（2）能夠調(diào)整圖像灰階等參數(shù)并記錄（1）檢查圖像供全院共享，有符合DICOM標(biāo)準(zhǔn)的圖像訪問體系具體實(shí)現(xiàn)方式：檢查圖像可以供門診、門診、手術(shù)等科室共享，檢查圖像訪問體系符合DICOM標(biāo)準(zhǔn)，圖像存儲(chǔ)時(shí)可以選為DICOM格式，實(shí)證截圖：

04.04.4（1）1）-1圖像存儲(chǔ)時(shí)可以選為DICOM格式04.04.4（1）2）-1近3個(gè)月的放射檢查數(shù)據(jù)04.04.4（1）2）-2近3個(gè)月的超聲檢查數(shù)據(jù)（2）能夠調(diào)整圖像灰階等參數(shù)并記錄具體實(shí)現(xiàn)方式：檢查進(jìn)行不同?？茩z查時(shí)，圖像會(huì)自動(dòng)調(diào)整灰階，例如上臂平掃、心臟平掃具有不同的窗位實(shí)證截圖：04.04.4（2）3）-1檢查進(jìn)行不同專科檢查時(shí)，選擇窗寬及窗位進(jìn)行圖像自動(dòng)調(diào)整灰階04.04.4（2）3）-2檢查進(jìn)行不同?？茩z查時(shí)，圖像自動(dòng)調(diào)整灰階5、檢驗(yàn)處理05.02.4檢驗(yàn)結(jié)果記錄項(xiàng)目序號(hào)項(xiàng)目代碼工作角色業(yè)務(wù)項(xiàng)目評價(jià)類別主要評價(jià)內(nèi)容105.02.4檢驗(yàn)處理檢驗(yàn)結(jié)果記錄（有效應(yīng)用按總檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算）統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月檢驗(yàn)結(jié)果記錄達(dá)到各個(gè)級(jí)別功能的人次數(shù)，計(jì)算與總檢驗(yàn)人次數(shù)的比例?；荆?）檢驗(yàn)結(jié)果可供全院共享，可為醫(yī)院其他系統(tǒng)提供檢驗(yàn)數(shù)據(jù)接口（2）出現(xiàn)危急檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)能夠向臨床系統(tǒng)發(fā)出及時(shí)警示（3）對支持雙向數(shù)據(jù)交換的儀器實(shí)現(xiàn)雙向數(shù)據(jù)交換檢驗(yàn)結(jié)果可供全院共享，可為醫(yī)院其他系統(tǒng)提供檢驗(yàn)數(shù)據(jù)接口具體實(shí)現(xiàn)方式：臨床科室可在住院、門診醫(yī)生工作站中查看檢驗(yàn)報(bào)告，包括數(shù)值、圖形、圖像等實(shí)證截圖：

05.02.4（1）1）-1住院醫(yī)師站查看檢驗(yàn)相關(guān)數(shù)值、圖形、圖像05.02.4（1）1）-2門診醫(yī)師站查看檢驗(yàn)相關(guān)數(shù)值、圖形、圖像05.02.4（1）2）-1檢查3個(gè)月的檢驗(yàn)圖像可見現(xiàn)危急檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)能夠向臨床系統(tǒng)發(fā)出及時(shí)警示具體實(shí)現(xiàn)方式：危急值的處理方式，檢驗(yàn)科室發(fā)現(xiàn)危急值時(shí)，可以通過系統(tǒng)填寫方式對醫(yī)生站發(fā)出警示，臨床醫(yī)生在工作站可以看到危急值警示信息及彈框處理。實(shí)證截圖：05.02.4（2）3）-1檢驗(yàn)科室發(fā)送到臨床科室顯示危急值消息提醒05.02.4（2）3）-2臨床醫(yī)生對有消息提醒的危急值進(jìn)行處理填寫05.02.4（2）3）-3檢驗(yàn)科可以查看進(jìn)3月危急值記錄對支持雙向數(shù)據(jù)交換的儀器實(shí)現(xiàn)雙向數(shù)據(jù)交換具體實(shí)現(xiàn)方式：有條碼的標(biāo)本放入檢驗(yàn)設(shè)備后，無需在設(shè)備中選擇項(xiàng)目，可自動(dòng)在檢驗(yàn)系統(tǒng)中接收結(jié)果。實(shí)證截圖05.02.4（3）4）-1將標(biāo)本放置在具備雙向傳輸數(shù)據(jù)的檢驗(yàn)儀器中05.02.4（3）4）-2檢驗(yàn)儀器樣品狀態(tài)列表05.02.4（3）4）-3檢驗(yàn)儀器出結(jié)果頁面05.02.4（3）4）-4檢驗(yàn)系統(tǒng)中自動(dòng)接收結(jié)果信息6、治療信息處理06.03.4麻醉信息項(xiàng)目序號(hào)項(xiàng)目代碼工作角色業(yè)務(wù)項(xiàng)目評價(jià)類別主要評價(jià)內(nèi)容106.03.4治療信息處理麻醉信息（實(shí)現(xiàn)比例手術(shù)臺(tái)次計(jì)算）統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月麻醉記錄達(dá)到各級(jí)別功能臺(tái)次數(shù)，計(jì)算與總臺(tái)次數(shù)的比例。基本（1）麻醉記錄供全院共享，提供其他系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口（2）可提供1種以上自動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評分功能麻醉記錄供全院共享，提供其他系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口具體實(shí)現(xiàn)方式：麻醉記錄可在住院醫(yī)生站、門診醫(yī)生站等系統(tǒng)中查看，住院醫(yī)生站、門診醫(yī)生站等系統(tǒng)在選擇麻醉記錄時(shí)可直接進(jìn)入指定患者的麻醉記錄單。實(shí)證截圖：06.03.4（1）1）-1住院醫(yī)師站點(diǎn)擊報(bào)告中心雙擊手麻查看麻醉記錄單2）近三個(gè)月的麻醉記錄數(shù)據(jù)截圖06.03.4（1）2）-1檢查近3個(gè)月的麻醉記錄數(shù)據(jù)可提供1種以上自動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評分功能具體實(shí)現(xiàn)方式：有明確的麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估，麻醉系統(tǒng)能夠根據(jù)獲得的患者生命體征數(shù)據(jù)、臨床或病房提供信息、各種檢驗(yàn)結(jié)果、檢查結(jié)果等數(shù)據(jù)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，比如心率、血壓等是否正常。實(shí)證截圖：06.03.4（2）3）-1麻醉系統(tǒng)在麻醉單中獲取相關(guān)生命體征數(shù)據(jù)06.03.4（2）3）-2麻醉系統(tǒng)查看風(fēng)險(xiǎn)評估表06.03.4（2）3）-3麻醉系統(tǒng)中獲取臨床病歷信息06.03.4（2）3）-4麻醉系統(tǒng)中查看臨床病歷內(nèi)容06.03.4（2）3）-5麻醉系統(tǒng)中獲取臨床相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果06.03.4（2）3）-5麻醉系統(tǒng)中獲取臨床相關(guān)檢查結(jié)果06.03.4（2）4）-6麻醉系統(tǒng)檢查近三個(gè)月風(fēng)險(xiǎn)評估記錄7、醫(yī)療保障07.02.4配血與用血項(xiàng)目序號(hào)項(xiàng)目代碼工作角色業(yè)務(wù)項(xiàng)目評價(jià)類別主要評價(jià)內(nèi)容107.02.4醫(yī)療保障配血與用血（有效應(yīng)用按輸血人次比例計(jì)算）統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月配血處理達(dá)到個(gè)級(jí)別功能的輸血人次數(shù)，計(jì)算與總輸血人次的比例?；荆?）配血過程有完整記錄（2）臨床申請用血、血庫配血時(shí)，可共享與患者用血相關(guān)的配血檢驗(yàn)信息配血過程有完整記錄具體實(shí)現(xiàn)方式：臨床科室開具用血申請，血庫進(jìn)行交叉配血、配血成功、進(jìn)行發(fā)血記錄、輸血記錄等實(shí)證截圖：07.02.4（1）1）-1血庫系統(tǒng)配血具備配血記錄07.02.4（1）1）-2打印配血記錄單07.02.4（1）1）-3檢查具備發(fā)血記錄,發(fā)血記錄頁面及打印血液發(fā)血單07.02.4（1）1）-4檢查具備輸血記錄臨床申請用血、血庫配血時(shí)，可共享與患者用血相關(guān)的配血檢驗(yàn)信息07.2.4（2）2）-1檢查通過臨床信息系統(tǒng)申請用血，有檢驗(yàn)信息結(jié)果顯示具體實(shí)現(xiàn)方式：通過臨床信息系統(tǒng)申請用血時(shí)，系統(tǒng)會(huì)檢查輸血相關(guān)的檢驗(yàn)信息是否完成。檢查在給患者配血時(shí)，系統(tǒng)會(huì)檢查患者歷史檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行參考實(shí)證截圖：07.02.4（3）3）-1檢查在給患者配血時(shí)，系統(tǒng)會(huì)顯示患者的歷史檢驗(yàn)結(jié)果參考

07.03.4門診藥品調(diào)劑項(xiàng)目序號(hào)項(xiàng)目代碼工作角色業(yè)務(wù)項(xiàng)目評價(jià)類別主要評價(jià)內(nèi)容107.03.4醫(yī)療保障門診藥品調(diào)劑（有效應(yīng)用按處方數(shù)人次比例計(jì)算）統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月門診處方處理達(dá)到個(gè)級(jí)別功能的處方數(shù)，計(jì)算與總處方數(shù)的比例?；荆?）有統(tǒng)一的藥品字典（2）可獲得門診、其他部門的處方數(shù)據(jù)（3）能夠獲得患者基本情況、體征、藥敏數(shù)據(jù)（4）有發(fā)藥記錄有統(tǒng)一的藥品字典具體實(shí)現(xiàn)方式：門診