消化道出血護理查房

消化道出血護理查房本文檔共17頁；當前第1頁；編輯于星期一\16點47分內(nèi)容概要：病例回顧護理查體輔助檢查臨床表現(xiàn)疾病介紹護理診斷護理問題護理措施健康教育本文檔共17頁；當前第2頁；編輯于星期一\16點47分病情回顧基本資料：姓名：胡秋英床號：35性別：女年齡：69歲民族：漢婚姻：已婚入院時間：2012-4-4入院診斷：上消化道出血本文檔共17頁；當前第3頁；編輯于星期一\16點47分病情回顧病人主訴：上腹部不適，便中帶血，嘔吐2天現(xiàn)病史：因便中帶血伴嘔吐2天入院，門急診診斷為上消化道出血既往史：否認糖尿病，高血壓，慢支慢性病，個人史：生于原籍，無煙酒不良嗜好婚育史：已婚已育家族史：否認家族中有類似病癥遺傳性，傳染史本文檔共17頁；當前第4頁；編輯于星期一\16點47分病人心理狀況入院后心里消極，心情低落，目前正在恢復中。建議家屬在生活中，治療中多給與關懷照顧，養(yǎng)成良好的習慣本文檔共17頁；當前第5頁；編輯于星期一\16點47分入院診斷、相關治療診斷:上消化道出血原因待查：食道胃底靜脈曲張破裂可能，消化道潰瘍可能，血吸蟲肝纖維化失代償治療：Ⅱ級護理，禁食，予止血，抑酸，補液，抗炎本文檔共17頁；當前第6頁；編輯于星期一\16點47分血常規(guī)檢查4月4日:WBC：11.7*10^9/L、N：80.5%、Hb:48g/L、PLT:197*10^9/L4月5日：WBC：8.11*10^9/L、N:71.8%、Hb：69g/L、PLT：153*10^9/L本文檔共17頁；當前第7頁；編輯于星期一\16點47分護理查體生命體征：T：37，P:78次/分，R：18次/分，BP：102/58mmHg一般情況：神志清楚，發(fā)育正常皮膚黏膜：無明顯黃染，腹部視診：腹部平坦，腹部呼吸為主腹部觸診：腹軟，無壓痛，反跳痛腹部叩診：肝腎區(qū)無叩痛腹部聽診：腸鳴音4次/分本文檔共17頁；當前第8頁；編輯于星期一\16點47分輔助檢查（1）X線鋇劑檢查：僅適用于出血已停止和病情穩(wěn)定的患者，其對急性消化道出血病因診斷的陽性率不高。（2）內(nèi)鏡檢查（3）血管造影（4）放射性核素顯像：近年應用放射性核素顯像檢查法來發(fā)現(xiàn)活動性出血的部位，其方法是靜脈注射99m锝膠體后作腹部掃描，以探測標記物從血管外溢的證據(jù)，可直到初步的定向作用。本文檔共17頁；當前第9頁；編輯于星期一\16點47分臨床表現(xiàn):嘔血與黑便急性大量出血多數(shù)表現(xiàn)為嘔血；慢性小量出血則以糞便潛血陽性表現(xiàn)；出血部位在空腸曲氏韌帶以上時，臨床表現(xiàn)為嘔血，如出血后血液在胃內(nèi)潴留時間較久，因經(jīng)胃酸作用變成酸性血紅蛋白而呈咖啡色。嘔血的顏色是鮮紅色。黑糞或柏油樣糞便表示出血部位在上胃腸道右半結腸出血時，糞便顏色為鮮紅色。在空、回腸及右半結腸病變引起小量滲血時，也可有黑糞臨床上可出現(xiàn)頭昏、心悸、惡心、口渴、黑朦或暈厥；皮膚由于血管收縮和血液灌注不足而呈灰白、濕冷；按壓甲床后呈現(xiàn)蒼白，且經(jīng)久不見恢復。靜脈充盈差，體表靜脈往往癟陷。病人感到疲乏無力，進一步可出現(xiàn)精神萎靡、煩躁不安，甚至反應遲鈍、意識模糊本文檔共17頁；當前第10頁；編輯于星期一\16點47分疾病介紹消化道出血是臨床常見病，常因發(fā)病較急而又診斷不清危及患者生命。消化道出血通常分為上消化道出血與下消化道出血。上消化道出血指出血點位于屈氏韌帶以上的消化道包括食管、胃及十二指腸等部位的出血。下消化道出血是指發(fā)生在屈氏韌帶以下的消化道出血，包括小腸、結腸和直腸。引起上消化道出血的原因通常有食管、胃及十二指腸的潰瘍和黏膜糜爛導致的出血,占55%～74%;食管胃底靜脈曲張破裂出血,占5%～14%;賁門黏膜撕裂(Mallory2Weiss)綜合征,占2%～7%;血管病變,占2%～3%;腫瘤,占2%～5%。導致下消化道出血的常見原因有:下消化道腸道的憩室炎占20%～55%;血管發(fā)育異常占3%～40%;腫瘤占8%～26%;炎癥占6%～22%;良性的肛門直腸疾病占9%～10%。本文檔共17頁；當前第11頁；編輯于星期一\16點47分護理診斷體液不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過多，液體攝入量不足有關。活動無耐力：與血容量減少有關。清理呼吸道無效：與無力咳嗽，呼吸到痙攣有關。排便異常：與上消化道出血有關。焦慮：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔心疾病后果有關。知識缺乏：病人缺乏合理飲食，有規(guī)律生活及服藥，手術等知識。潛在并發(fā)癥：窒息。本文檔共17頁；當前第12頁；編輯于星期一\16點47分護理措施

（一）迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑快速補充液體。立即配血，做好熟血準備。監(jiān)測心率，呼吸，血壓情況。加強觀察頭暈，心悸，口渴，四肢厥冷，出汗，暈厥等失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀。嚴密觀察病人神志變化，皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫暖和周圍靜脈，尤其是頸靜脈充盈情況。準確記錄每天出入量和嘔血，黑便情況，估計病人出血量，必要時用心電監(jiān)護。提供舒適的體位。嘔血時，指導病人漱口，做好口腔護。（二）提供安靜，舒適的環(huán)境，注意保暖。協(xié)助病人日?；旧睢ＥP床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。出血停止后適當室內(nèi)活動，逐漸增加。和病人指定活動計劃，逐漸提高活動耐力。（三）取半臥位或坐位。指導深呼吸和有效咳嗽。遵醫(yī)囑給予霧化吸入，抗生素，痰掖稀釋劑。保持舒適潔凈的環(huán)境，室溫在18~20oC。本文檔共17頁；當前第13頁；編輯于星期一\16點47分護理措施四）禁食，無嘔吐或無明顯活動性出血時，給予清淡而無刺激性的冷流質。出血停止后改半流，逐漸過度到正常飲食。協(xié)助病人做好肛門皮膚護理，保持清潔，干燥。知道家屬和病人學會觀察排泄物，性質，次數(shù)。密切觀察繼續(xù)出血情況和再出血情況。防止病人出血停止或因數(shù)天無排便而濫用瀉藥。（五）熱情接待病人進入病房。主動介紹管床醫(yī)生和護士。盡量主動滿足病人生理，心理需求，讓病人對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任感。針對病人的顧慮給予確認，解釋或指導。病情穩(wěn)定后介紹病區(qū)環(huán)境，病房制度。介紹同室病友，互相交流，加強溝通。耐心解釋病人的癥狀，體征和病情發(fā)展，治療過程。做好解釋工作，減輕病人緊張，心理不安和恐懼。（六）解釋疾病有關危險因素。針對疾病的程度，建議病人合理的飲食。解釋各項檢查前后的注意事項。講解手術前后的準備和注意事項。指導病人按時服藥。輔導病人的工作，活動，休息，定期復查。（七）加強觀察生命體征和嘔吐情況。保持身心兩方面的休息，減少交流時間。指導病人在嘔血時，采取側臥位，或仰臥位臉側向一邊，使嘔吐物易于吐出，防止窒息。病人大量出血時，應及時通知醫(yī)生。床邊準備搶救器械，如負壓吸引，氣管切開包等。本文檔共17頁；當前第14頁；編輯于星期一\16點47分健康教育

1.應在醫(yī)生指導下積極治療原發(fā)病，如消化性潰瘍及肝硬化等。（掌握有關疾病的病因及誘因，預防，治療知識，以減少自發(fā)出血的危險

）2.生活要有規(guī)律。飲食要定時有節(jié)，切忌暴飲暴食，忌酒忌煙，不要飲用濃茶和咖啡。

3.注意藥物的使用，（一定要遵醫(yī)囑用藥，)應盡量少用或不用對胃有刺激性的藥物，如必需使用時，應加用保持胃粘膜藥物。4.要定期體檢，以期發(fā)現(xiàn)早期病變，(出現(xiàn)嘔血或黑便時臥床休息，保持安靜，減少身體活動；嘔吐時取側臥位避免吸入氣管，)及時治療，在出現(xiàn)頭昏等貧血癥狀時，