體格檢查醫(yī)師資格考試

關(guān)于體格檢查醫(yī)師資格考試第1頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三

體格檢查是檢測者利用自己的感官和簡單工具（如聽診器、血壓計等）進行人體狀況檢查的方法。體格檢查的基本要求

檢查者檢查方法及要求環(huán)境要求特殊情況時注意事項按順序檢查基本檢查方法

視、觸、叩、聽、嗅等第2頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三視診利用視覺觀察觸診手指尖和掌面感覺敏銳感覺觸診法淺部觸診法深部觸診法

滑動觸診法沖擊觸診法深壓觸診法雙手觸診法叩診

直接叩診法和間接叩診法聽診嗅診第3頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三一般檢查

一、全身狀況生命體征

體溫：測量方法、正常值及發(fā)熱分度血壓：測量方法、正常值、注意事項及意義脈搏呼吸發(fā)育

通常以年齡、智力和體格成長狀態(tài)的關(guān)系體型

以腹上角區(qū)分為無力型、超力型、正力型

第4頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三營養(yǎng)狀態(tài)

以皮膚黏膜色澤、光滑、彈性、皮下脂肪、肌肉等區(qū)分為良好、中等、不良意識狀態(tài)

嗜睡最輕，可喚醒，正確應(yīng)答

意識模糊對時間、地點、人物的定向障礙

昏睡強刺激方可喚醒、答非所問

昏迷輕度意識大部分喪失、無自主運動、對聲光無反應(yīng)、對疼痛刺激有痛苦表情和肢體退縮等防御反應(yīng)、角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽反射存在中度劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射、角膜反射、瞳孔對光反射遲鈍、眼球無運動深度全身肌肉松弛、各種反射均消失

譫妄以興奮為主的特殊的意識障礙狀態(tài)第5頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三面容

急性病容慢性病容貧血面容肝病面容腎病面容甲亢面容：面容驚愕、眼裂增寬、突眼、興奮等甲減面容：黏液性水腫面容滿月面容：Cushing綜合征及長期使用激素苦笑面容：破傷風

丑陋面容：第6頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三體位

自動體位被動體位：極度衰竭或意識喪失者強迫體位：強迫仰臥位：急性腹膜炎強迫側(cè)臥位：單側(cè)胸膜病變強迫坐位：急性左心衰、哮喘和COPD急性加重強迫蹲位：先天性發(fā)紺性心臟病強迫停立位：心絞痛

輾轉(zhuǎn)體位：膽結(jié)石、輸尿管結(jié)石角弓反張位：破傷風第7頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三姿勢步態(tài)

蹣跚步態(tài)：鴨步。佝僂病、髖關(guān)節(jié)脫位等醉酒步態(tài)：酒精中毒、小腦疾病等共濟失調(diào)步態(tài)：脊髓病變慌張步態(tài)：帕金森病第8頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三二、皮膚

包括視診和觸診

顏色

有無蒼白、發(fā)紅、黃染、發(fā)紺及色素沉著濕度與出汗彈性皮疹瘀點、瘀斑、紫癜和血腫蜘蛛痣：分布于上腔靜脈引流區(qū)域毛發(fā)水腫：其他第9頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三三、淋巴結(jié)（淺表）

耳前→耳后→枕后→頜下→頦下→頸部淋巴結(jié)（頸前、頸后）→鎖骨上（Virchow）→腋窩（尖群、內(nèi)壁、外壁、前壁和后壁）→滑車上→腹股溝（上群、下群）→蟈窩第10頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三頭頸部

一、眼眼眉：眉毛稀疏或脫落，見于黏液性水腫及垂體前葉功能↓眼瞼：有無眼瞼下垂、單側(cè)或雙側(cè)；有無水腫結(jié)膜：球結(jié)膜有無充血、水腫；有無蒼白；有無出血點鞏膜：黃染與黃疸角膜：瞳孔：形狀、大小、瞳孔對光反射、集合反射眼球：有無眼球突出或凹陷、眼球運動、有無震顫第11頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三二、耳

包括外耳、乳突和聽力。無發(fā)現(xiàn)有血液或腦脊液流出提示有顱底骨折

三、鼻

包括鼻外形、鼻中隔、有無出血及分泌物。重點是鼻竇的檢查（額竇、篩竇和上頜竇）

四、口

口唇有無發(fā)紺、蒼白、皰疹；口腔黏膜有無黏膜斑、鵝口瘡；牙齦有無水腫、溢膿；伸舌有無偏斜、震顫、地圖舌、草莓舌、牛肉舌、鏡面舌等；咽后壁有無淋巴濾泡增生、扁桃體有無腫大；有無口腔異味，爛蘋果味、尿味、肝臭味、大蒜味等第12頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三五、頸部頸部血管

頸靜脈充盈：右心率、心包積液、上腔V阻塞等頸動脈搏動增強：主閉、甲亢、重度貧血等甲狀腺

觸診手法：甲狀腺腫大分度氣管第13頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三

胸部一、胸部的體表標志

骨性標志胸骨角：肩胛骨：肩胛下角

C7棘突：

肋脊角：肋骨計數(shù)的方式

胸骨角、浮肋、肩胛下角、C7棘突第14頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三垂直線標志

前正中線（胸骨中線）鎖骨中線腋前線腋中線腋后線肩胛下角線胸部陷窩

胸骨上窩、鎖骨上窩、腋窩、肩胛間區(qū)等第15頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三二、胸壁、胸廓胸壁

皮膚：有無紅腫、潰瘍、包塊、黃疸、蜘蛛痣等

靜脈：有無曲張；靜脈梗阻時血流方向的判斷皮下氣腫胸部壓痛及叩痛肋間隙：三凹征胸廓

正常成人胸廓前后徑：左右徑約為1:1.5

第16頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三異常胸廓：（1）扁平胸（2）桶狀胸（3）佝僂病胸

雞胸佝僂病串珠漏斗胸肋膈溝（4）脊柱畸形單側(cè)胸廓異常：單側(cè)膨隆、塌陷，局部膨隆第17頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三

三、乳房

（一）正常：乳頭位置約在鎖骨中線第4肋間。兩側(cè)對稱，大小基本相等，呈半球形。孕婦及哺乳期乳房增大，向前突出或下垂，乳暈擴大加深，其表面靜脈擴張。第18頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三（二）異常情況：

1、一側(cè)乳房小：多由于發(fā)育不全。2、一側(cè)較大：多由于先天畸形、炎癥或腫瘤。

3、局部紅腫熱痛：多由于炎癥。無熱痛而發(fā)紅常見于腫瘤。4、乳房水腫：炎癥和乳腺癌。5、乳頭回縮：發(fā)育異常和癌變。6、乳頭分泌物：乳腺導(dǎo)管病變。7、乳暈加深：妊娠后、Addison病等。8、皮膚局部下陷：乳腺癌早期體征。（三）腋窩及鎖骨上窩第19頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三（四）乳房檢查：

1、檢查體位：

2、方法：將乳房分為四個象限，滑動觸診。由淺入深，先健側(cè)后患側(cè)，先四周后中央，由外到內(nèi)。檢查左側(cè)時：順時鐘。檢查右側(cè)時：逆時鐘。

3、正常乳房：觸及小葉時，切勿誤認為腫塊。第20頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三第21頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三4、觸診內(nèi)容：1）硬度和彈性2）壓痛(tenderness)局部壓痛提示有炎癥。3）包塊（masses）

部位：記錄鐘點和距離。

大小：長、度、厚度。

外形：規(guī)則、粘連、表面光滑程度。

硬度：柔軟、囊性、中等硬度或極硬等。

壓痛：

活動度：固定、活動4）檢查乳房后應(yīng)仔細觸診腋窩和鎖骨上窩及頸部淋巴結(jié)有無腫大。第22頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三四、肺和胸膜（一）視診：1、呼吸運動

（1）呼吸運動的調(diào)節(jié)

中樞神經(jīng)：節(jié)律性自主呼吸是由延髓和腦橋通過膈神經(jīng)和肋間神經(jīng)進行調(diào)節(jié)

神經(jīng)反射：如肺牽張反射、呼吸肌本體感受性反射、防御性呼吸反射等

呼吸化學感受器（外周及中樞）隨意運動：有一定限度（2）吸氣和呼氣：吸氣是主動運動，呼氣為被動運動（3）呼吸運動的方式：腹式呼吸、胸式呼吸第23頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三（4）呼吸運動的異常與臨床意義

雙側(cè)增強:見于劇烈運動、代酸、氣道阻塞

單側(cè)或局部增強:見于代償性

雙側(cè)減弱或消失:見于肺氣腫、雙側(cè)胸腔積液或氣胸、呼吸肌麻痹及堿中毒

單側(cè)減弱或消失:見于單側(cè)大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚及大葉性肺炎第24頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三2、呼吸頻率、節(jié)律及深度變化

（1）正常呼吸：12-20次/分，R/P為1：4

（2）異常呼吸：

呼吸頻率變化：

呼吸加快：＞24次/分；見于發(fā)熱、劇烈運動、大葉性肺炎、氣胸、心功能不全等

呼吸減慢：＜12次/分；見于麻醉、鎮(zhèn)靜藥物過量、顱內(nèi)壓增高等

呼吸深度變化：

淺快：見于呼吸肌麻痹、氣胸、肺氣腫等。

深快：見于劇烈運動、情緒激動。

深長：代謝性酸中毒所致深而大、嘆息樣呼吸（Kussmaul’breathing）

第25頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三呼吸節(jié)律的變化：

潮式呼吸（Cheyen-stokess呼吸）：“淺慢—深快—淺慢—暫?！钡闹芷谛院粑?/p>

間停呼吸（Biots呼吸）：表現(xiàn)有規(guī)律呼吸幾次后突然停止呼吸，間隔數(shù)秒鐘后又開始呼吸，周而復(fù)始。

機理：由于呼吸中樞的興奮性降低，使調(diào)節(jié)呼吸的反饋系統(tǒng)失常。多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如顱內(nèi)壓增高、腦炎、腦膜炎等。

斷續(xù)呼吸：多由于胸部發(fā)生劇痛所致的吸氣時相的突然中斷。見于急性胸膜炎、肋骨骨折、胸部惡性腫瘤等嘆息樣呼吸：見于官能癥雙吸氣呼吸/抽泣樣呼吸：連續(xù)兩次吸氣，類似哭時的抽泣，見于顱內(nèi)壓增高和腦疝前期第26頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三呼吸時相的變化：

吸氣相延長：主要見于上呼吸道狹窄、大氣道狹窄，常伴有三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙）

呼氣相延長：主要見于哮喘和COPD。第27頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三（二）觸診：1、胸廓擴張度/呼吸動度方法：兩手掌平放于患者胸前下部的對稱部位，拇指沿肋緣指向劍突，在前正中線兩側(cè)對稱部位

正常：兩側(cè)動度對稱

異常情況：

一側(cè)活動減弱：肺不張、腫瘤、氣胸、胸腔積液等

雙側(cè)活動度減弱：肺氣腫、雙側(cè)胸膜炎等第28頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三2、觸覺語顫/語音震顫

方法：檢查者將雙手掌或手掌尺側(cè)緣輕貼患者胸壁兩側(cè)對稱位置上，囑患者發(fā)低調(diào)長音“衣”，感受到胸壁的震動。然后雙手交叉重復(fù)。由上而下，左右對比。

影響語顫的因素：氣管、支氣管通暢；發(fā)音強弱、音調(diào)的高低；胸壁厚??；支氣管與胸壁的距離；肺含氣量的多少。正常人之間的差別：成人＞兒童；男＞女；瘦＞胖；前胸上＞下；右上＞左上；后背下＞上第29頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三異常情況：語顫減弱或消失見于：

①肺泡內(nèi)含氣量過多如肺氣腫；

②支氣管阻塞如阻塞性肺不張；

③大量胸腔積液或氣胸；

④胸膜增厚粘連；⑤胸壁皮下氣腫、水腫；語顫增強見于：

①肺泡炎癥性浸潤、實變；

②肺組織內(nèi)有大空腔；第30頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三3、胸膜摩擦感

由于胸膜病變產(chǎn)生大量纖維蛋白沉著，變?yōu)榇植诓黄?，當呼吸時壁層胸膜產(chǎn)生摩擦，可有摩擦感，摒氣時消失。一般在側(cè)胸壁第5、6肋間最清楚。第31頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三（三）叩診

1、叩診方法：

直接叩診法：

間接叩診法：2、要求及注意事項：1）板指應(yīng)與肋間隙平行：2）輕重適宜，方向垂直，動作靈活3）叩診環(huán)境要安靜4）順序：上--下，前--后，左右對比5）體位：坐/仰臥3、影響因素：胸壁組織厚度、胸膜與胸膜腔的狀態(tài)、胸廓骨骼支架改變和肺組織密度等第32頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三

4、胸部叩診音分類及分布：清音：正常胸部叩診為清音。

過清音：正常見于兒童，成人見于肺氣腫。

鼓音：胃鼓音區(qū)。

濁音：肺與心、肝掩蓋交界部

實音：心臟、肝臟裸露部位。5、胸部叩診音分類及分布：第33頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三6、肺部定界叩診：肺上界：肺尖寬度（Kronig峽），正常4-6cm，右側(cè)較左側(cè)窄。

Kronig峽變窄：肺尖纖維性變及萎縮。

Kronig峽增寬：見于肺氣腫。

Kronig峽叩診濁音：肺結(jié)核、腫瘤等。肺前界：右肺前界沿胸骨線，左肺前界沿胸骨旁線，兩肺前界之間呈濁實音區(qū)。

濁音區(qū)增大：心臟、肺門淋巴結(jié)腫大。濁音區(qū)縮?。悍螝饽[、縱膈氣腫肺下界：

肺下界降低：肺氣腫、腹腔臟器下垂肺下界上升：腹水、肝腫大、膈肌麻痹、肺不張等

肺下界移動范圍：

方法：

意義：正常肺下界上下移動各3-4cm（移動范圍為6-8cm）減少：肺組織彈性消失，如肺氣腫等消失：肺不張、胸膜粘連，積液或氣胸等

第34頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三(四)聽診

1、體位：取坐位或臥位

2、聽診順序：自上而下，先前胸，然后側(cè)胸部，最后背部，注意左右對比

3、注意事項：環(huán)境安靜、溫暖；張口均勻平靜呼吸，必要時深呼吸；必要時咳嗽幾聲后立即聽診，易發(fā)現(xiàn)；注意性質(zhì)、強弱、高低、長短。

4、肺部聽診音：正常呼吸音、異常呼吸音、附加音（如啰音）。第35頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三（一）正常呼吸音：

1、肺泡呼吸音（1）機理：空氣在細支氣管和肺泡內(nèi)進出產(chǎn)生的聲音，與肺泡彈性變化和氣流的振動有關(guān)。（2）性質(zhì)：嘆氣樣或柔和吹風樣的“夫”聲音。（3）特征：吸氣音強，調(diào)高，音時較長。呼氣音弱，調(diào)低，音時較短。（4）分布：乳房下部及肩胛下部>腋窩下部>肺尖和肺底。（5）影響因素：男>女，青壯年>老年，瘦>胖，小兒最強。第36頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三

2、支氣管呼吸音（1）機理：氣流在聲門、氣管或主支氣管形成的湍流所產(chǎn)生的聲音。（2）性質(zhì)：似舌抬高呼氣時發(fā)出的“哈”音。（3）特點：呼氣音強，調(diào)高，音時較長。（4）分布部位：喉部、胸骨上窩、背部6、7頸椎及第1、2胸椎附近均可聽到。第37頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三3、支氣管肺泡呼吸音（1）機理：是管性呼吸音和肺泡呼吸音的混合聲音。（2）性質(zhì)：吸氣似肺泡呼吸音性質(zhì)，呼氣似支管性呼吸音性質(zhì)。（3）分布：胸骨角兩側(cè)、肩胛間區(qū)的3、4胸椎水平可聞及，右肺尖部也可聽到。第38頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三第39頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三（二）異常呼吸音

1、異常肺泡呼吸音：

（1）肺泡呼吸音的減弱或消失：機制是進入肺泡的空氣流量減少、流速減慢或呼吸音傳導(dǎo)障礙

①全身衰竭，呼吸無力②胸廓活動受限，如胸痛等③呼吸機疾病，如重癥肌無力、膈肌麻痹等④支氣管狹窄或阻塞，如COPD、哮喘等⑤肺疾病，如肺氣腫、肺纖維化⑥胸膜疾病，如胸腔積液、氣胸、胸膜增厚⑦腹部疾病，如大量腹水、腹腔巨大腫瘤等第40頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三（2）肺泡呼吸音增強：雙側(cè)增強：多由于呼吸運動及通氣功能增強，使進入肺泡的空氣流量增多或流速加快所致①需氧增加，如運動后、發(fā)熱、代謝亢進等②缺氧，如貧血等③代謝性酸中毒一側(cè)增強：多為代償性（3）呼氣延長：多因呼吸道部分阻塞、痙攣或狹窄導(dǎo)致呼氣阻力增加；肺組織彈性減退使呼氣動力下降。如COPD、支氣管哮喘等第41頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三（4）斷續(xù)性呼吸音：又稱齒輪呼吸音由于肺內(nèi)局部炎癥或小支氣管狹窄，導(dǎo)致空氣不能均勻、連續(xù)地進入肺泡，使肺泡呼吸音呈現(xiàn)斷續(xù)或不規(guī)則間歇。如肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌。注意與斷續(xù)性肌肉收縮相鑒別（5）呼吸音粗糙：由于支氣管粘膜輕度水腫或炎癥浸潤，氣流通過不暢，產(chǎn)生湍流所致，常見于支氣管、支氣管肺炎等第42頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三

2、異常支氣管呼吸音：（1）肺組織實變：范圍越大、越淺，則聲音越強，反之聲音則弱。見于大葉性肺炎實變期。（2）肺內(nèi)大空腔：見于肺膿腫、肺結(jié)核形成空洞時。（3）壓迫性肺不張：

3、異常支氣管肺泡呼吸音：病變較小或較深被正常肺組織所遮蓋。見于：支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎初期。第43頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三

（三）啰音（Rales）：是附加音。

１、濕啰音（Moistrales）：（1）產(chǎn)生機理：吸氣時氣體通過呼吸道內(nèi)的稀薄分泌物時水泡破裂所產(chǎn)生的聲音，故又稱水泡音（bubblesound）；或由于小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉，當吸氣時突然張開重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音(crackles)。

（2）分類：

1）按啰音的響亮度分類響亮性濕啰音非響亮性濕啰音第44頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三2）按呼吸道大小分類

①大水泡音/粗濕啰音：發(fā)生于氣管、主支氣管或空洞內(nèi)。吸氣初期。見于支氣管擴張、肺結(jié)核、肺水腫及肺膿腫等②中水泡音/中濕啰音：發(fā)生于中等支氣管內(nèi)，吸氣中期出現(xiàn)。見于支氣管炎、支氣管肺炎等③小水泡音/細濕啰音：發(fā)生于小支氣管或毛細支氣管內(nèi)。多在吸氣終末期出現(xiàn)。見于細支氣管炎、肺炎、肺淤血和肺梗死等④捻發(fā)音：在吸氣末期聽到?；フ车姆闻菰谖鼩鈺r被氣流沖開而產(chǎn)生的細小破裂音。早期肺結(jié)核、肺炎早期。第45頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三第46頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三3）特點：（1）呼吸音以外的附加音。（2）斷續(xù)而短暫的聲音。（3）一連串出現(xiàn)多個聲音。（4）多出現(xiàn)于吸氣時。（5）部位較恒定，中、小可同時存在。（6）易變性小，但咳嗽后可出現(xiàn)或消失。4）臨床意義：（1）局限部位：提示病變。（2）兩肺底：見于肺瘀血、支氣管肺炎。（3）滿布啰音：肺水腫、重癥支氣管肺炎。第47頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三

2、干啰音（rhonchi）：（1）發(fā)生機理：氣道狹窄、氣流阻塞1）氣管、支氣管炎癥，分泌物增多

2）支氣管痙攣。

3）腫瘤侵入、異物。

4）淋巴結(jié)壓迫。（2）分類：根據(jù)音調(diào)的高低

1）高調(diào)干啰音：哨笛音（包括哮鳴音）。發(fā)生較小支氣管或細支氣管。

2）低調(diào)干啰音：鼾音，發(fā)生大氣道（氣管、主支氣管）。第48頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三第49頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三（3）特點：1）呼吸附加音。2）每個音響持續(xù)時間較長，音調(diào)較高。3）呼氣時較多且明顯。4）易變性大。5）明顯時不用聽診器也可聞及。（4）臨床意義：1）全肺滿布干羅音：見于慢支炎、哮喘等。2）局限性持續(xù)存在：是局限性病變伴有支氣管狹窄的特征。第50頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三（四）語音共振1、定義：機理與觸覺語顫相同。2、臨床意義：

1）減弱：見于支氣管阻塞、胸水、胸壁增厚、水腫、肺氣腫、氣胸。

2）增強：（1）支氣管語音：見于肺實變。（2）胸語音：見于大范圍肺實變。（3）羊鳴音：強度增加，性質(zhì)改變。（4）耳語音（Whispered）：在肺實變的部位耳語音增強，音調(diào)較高，對診斷有一定價值。第51頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三（五）胸膜摩擦音

1、機理：2、特點：

（1）吸氣末、呼氣始明顯。（2）屏住呼吸時摩擦音消失。（3）可在極短的時間內(nèi)出現(xiàn)、消失。（4）體位改變時，摩擦音部位發(fā)生改變。（5）常出現(xiàn)于前下側(cè)胸壁。3、病因：

（1）急性纖維素性胸膜炎：多為結(jié)核性，也可為肺炎、肺梗塞。

（2）胸膜腫瘤。

（3）尿毒癥、嚴重脫水患者。第52頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三五、心臟

（一）視診心前區(qū)隆起或凹陷

心前區(qū)隆起：先心病、大量心包積液

胸骨下段及胸骨左緣3-4肋間局部隆起：F4、二狹、肺動脈瓣狹窄

胸骨右緣第2肋間局部隆起：主動脈弓瘤、升主擴張

心前區(qū)凹陷：馬方綜合征或二尖瓣脫垂心尖搏動：正常位于左第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm，范圍約2.0-2.5cm

影響因素（心、肺、腹腔、體位、體形等）；

負性心尖搏動：縮窄性心包炎心前區(qū)異常搏動第53頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三（二）觸診心尖搏動：同視診增強：重度貧血、甲亢、高血壓等心肌收縮力增強減弱：心室腔擴大心尖抬舉性搏動：左室肥大心前區(qū)震顫

收縮期：胸骨右緣第2肋間---主動脈狹窄胸骨左緣第2肋間---肺動脈狹窄胸骨左緣第3-4肋間---室缺舒張期：二狹---心尖部雙期：胸骨左緣第2肋間---動脈導(dǎo)管未閉心包摩擦感：胸骨左緣第4肋間第54頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三（三）叩診檢查方法正常心濁音界心濁音界改變及臨床意義

左室擴大：向左下擴大（靴形心）。高血壓、主動脈瓣病變右室擴大：向左擴大。肺心病左右室擴大：雙側(cè)擴大。擴心病左房右室大：胸骨左緣第3肋間膨出，梨形心--二狹心包積液：雙側(cè)擴大并隨體位改變，坐位時呈燒瓶樣胸膜、肺、縱隔及腹腔疾病對心濁音界的影響第55頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三（四）聽診心臟瓣膜聽診區(qū)及聽診順序

M→P→A→E→T正常心音

S1：二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉產(chǎn)生，心室收縮開始，心尖最清晰

S2：血流主動脈瓣和肺動脈瓣突然減速和半月瓣關(guān)閉產(chǎn)生，心室舒張開始，心底最清晰心音的變化

S1增強：二狹、PR間期縮短；高動力狀態(tài)

S1減弱：二閉、PR間期延長；主閉；心肌收縮力下降

S1強弱不等：各種心律不齊，如房顫、房室傳導(dǎo)阻滯第56頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三A2增強：主動脈壓增高，如高血壓、動脈粥樣硬化

P2增強：肺動脈壓增高，如二狹、二閉、左心衰左向右分流的先心病、肺栓塞、特發(fā)性肺動脈高壓等

S2分裂：常見三音律：舒張期奔馬律：室性（早期）提示容量負荷過重房性（晚期）提示壓力負荷過重其他：開瓣音--二狹，提示二尖瓣彈性及活動好心包叩擊音--縮窄性心包炎腫瘤撲落音--左房黏液溜收縮期噴射音：早期--見于肺動脈高壓、高血壓中晚期--見于二尖瓣脫垂第57頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三心率及心律

正常心率早搏（期前收縮）房顫心臟雜音：應(yīng)注意雜音的部位、時相、性質(zhì)、強度、傳導(dǎo)方向以及雜音與呼吸和體位的關(guān)系，是否伴有震顫

產(chǎn)生的機制：血流加速；瓣膜器質(zhì)性或功能性狹窄、關(guān)閉不全；異常血流通道；存在漂浮物；血管狹窄或擴張收縮期雜音：M--風心病、二尖瓣脫垂，乳頭肌功能不全或斷裂（海鷗鳴）

T--相對性三尖瓣關(guān)閉不全

A--主動脈瓣相對性狹窄和器質(zhì)性狹窄胸骨左緣第3-4肋間—室缺或穿孔第58頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三舒張期雜音：M—相對性二狹、奧弗氏雜音（主閉所致相對性二狹者）

T--三尖瓣關(guān)狹窄（極少見）

A--主動脈瓣相關(guān)閉不全

P—肺動脈瓣關(guān)閉不全、格施氏雜音（二狹伴明顯肺動脈高壓、肺動脈擴張所致相對二狹者）連續(xù)性雜音：動脈導(dǎo)管未閉，胸骨左緣第2肋間心包摩擦音：屏氣外周血管征

靜脈雜音、動脈雜音周圍血管征：水沖脈、奇脈（吸停脈）槍擊音、杜氏雙重雜音、毛細血管搏動征等第59頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三腹部

（順序：視、聽、觸、叩）

一、視診體表標志：肋弓下緣、腹上角、髂前上棘、腹直肌外緣、腹中線、腹股溝韌帶、棘肋角等分區(qū)

四分區(qū)法、九分區(qū)法、七分區(qū)法腹部外形、腹圍腹壁靜脈：判斷血流；門脈高壓時“海蛇頭”胃腸型和蠕動波：胃腸道梗阻時第60頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三二、觸診腹壁緊張度

局限性腹壁緊張：見于炎癥波及局部腹膜

普遍性腹壁緊張：板狀腹：彌漫性腹膜炎揉面感：結(jié)核性、癌性腹膜炎壓痛和反跳痛

麥氏點壓痛：闌尾炎莫菲氏征：急性膽囊炎腹膜炎三聯(lián)征：壓痛、反跳痛和肌緊張第61頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三腹腔臟器觸診

1、肝臟觸診：右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，以食指和示指前端橈側(cè)的指腹從臍水平開始觸診，估計肝臟巨大者從右下腹開始，被檢查者呼氣時手指壓向腹深部，再次吸氣時手指向上向前迎接下移的肝緣。注意手指上抬的速度要慢于吸氣的速度。觸到肝臟后應(yīng)注意其大小、硬度、表面情況、壓痛、邊緣情況、搏動、摩擦感、震顫等。肝臟的測量

2、脾臟觸診：脾臟的測量：甲乙線、甲丙線和丁戊線

3、膽囊觸診

4、腎臟觸診腹部包塊液波震顫：3000-4000ml振水音：幽門梗阻或胃擴張第62頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三三、叩診全腹叩診肝臟叩診脾臟叩診移動性濁音：＞1000ml

與巨大卵巢囊腫的鑒別腎區(qū)（肋脊角）叩擊痛膀胱叩診四、聽診腸鳴音血管雜音第63頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三脊柱、四肢

一、脊柱