病毒性肝炎的基礎知識

（優(yōu)選）病毒性肝炎的基礎知識本文檔共65頁；當前第1頁；編輯于星期三\6點43分本文檔共65頁；當前第2頁；編輯于星期三\6點43分病毒性肝炎的種類

名稱病毒甲型肝炎HAV乙型肝炎HBV丙型肝炎HCV丁型肝炎HDV戊型肝炎HEV非嗜肝病毒性肝炎CMV，EBV其他病毒性肝炎HGVTTV

本文檔共65頁；當前第3頁；編輯于星期三\6點43分各型病毒性肝炎的特點本文檔共65頁；當前第4頁；編輯于星期三\6點43分甲型肝炎HAVRNA病毒，經消化道傳播，在急性肝炎中發(fā)病率最高。呈自限性感染，無慢性化。平均病程1～2個月。病死率很低。注射甲型肝炎疫苗可以有效地預防。本文檔共65頁；當前第5頁；編輯于星期三\6點43分乙型肝炎HBVDNA病毒，主要經血液傳播，在我國以母嬰傳播和醫(yī)源性傳播為主。胎兒和嬰幼兒時期的感染極易轉為慢性并持續(xù)終生。疾病進展后期常發(fā)展為肝硬化和肝癌。乙型肝炎是目前我國慢性肝病的主要病因，也是導致肝硬化和肝癌的主要病因。本文檔共65頁；當前第6頁；編輯于星期三\6點43分丙型肝炎HCVRNA病毒，主要經血液和血制品傳播。手術器械污染也是導致丙型肝炎病毒感染的重要原因。丙型肝炎是慢性化率最高的肝炎，可達60～80％。丙型肝炎患者的癥狀較輕，化驗指標常表現為正?；蜉p度異常，不能反映肝臟的真實病變程度。進展為肝硬化和肝癌的速度較快。本文檔共65頁；當前第7頁；編輯于星期三\6點43分丁型肝炎HDVRNA病毒，主要經血液傳播。丁肝病毒是一種缺陷病毒，它的存在和復制需依賴乙型肝炎病毒，單獨存在時不能復制和裝配，所以丁肝只能和乙肝合并發(fā)生。我國的丁肝發(fā)病率較低。據稱當乙肝和丁肝合并感染時可導致病情加重。本文檔共65頁；當前第8頁；編輯于星期三\6點43分戊型肝炎HEVRNA病毒，主要經消化道傳播。同甲肝類似，也是自限性肝炎，無慢性化病例。戊肝感染者的黃疸相對較重，病程較甲肝長。本文檔共65頁；當前第9頁；編輯于星期三\6點43分病毒性肝炎的特異性診斷病毒指標本文檔共65頁；當前第10頁；編輯于星期三\6點43分甲型肝炎抗-HAV

IgM是現癥感染甲型肝炎的標志

IgG

是即往感染甲型肝炎的標志，是感染后產生的主要保護性抗體，可持續(xù)多年。本文檔共65頁；當前第11頁；編輯于星期三\6點43分丙型肝炎HCVRNA

是病毒的遺傳物質，代表病毒存在和復制的指標，是丙肝的確診指標。其檢測方法復雜，影響因素多?？?HCV

是丙肝病毒感染后機體產生的非中和性抗體，對人體無保護作用，可攜帶多年。單純抗體陽性不能診斷丙肝。本文檔共65頁；當前第12頁；編輯于星期三\6點43分丁型肝炎抗-HDV陽性時可以診斷丁肝HDVRNA

是丁肝的確診指標本文檔共65頁；當前第13頁；編輯于星期三\6點43分戊型肝炎抗-HEVIgMIgG任何一項陽性都可診斷戊型肝炎本文檔共65頁；當前第14頁；編輯于星期三\6點43分乙型肝炎乙型肝炎的病毒指標很多，常用的有俗稱“兩對半”的病毒抗原抗體系統(tǒng)和HBVDNA。此外尚有病毒前S抗原/抗體系統(tǒng)，X抗原/抗體系統(tǒng)及DNA聚合酶等，但這些指標均不常用。本文檔共65頁；當前第15頁；編輯于星期三\6點43分乙型肝炎病毒的基礎知識1.病毒結構2.病毒的抗原與DNA3.病毒檢測指標的臨床意義4.各種病毒指標的不同組合及其臨床意義本文檔共65頁；當前第16頁；編輯于星期三\6點43分乙肝病毒的結構42nmDane顆粒包膜蛋白核心蛋白HBVDNA乙型肝炎病毒顆粒直徑為42nm,外有包膜蛋白，內層有核心蛋白，中心是病毒的遺傳物質HBVDNA。本文檔共65頁；當前第17頁；編輯于星期三\6點43分乙肝病毒的結構22nm球形顆粒22nm管形顆粒在乙肝病毒感染者的血液中除了完整的有感染性的病毒顆粒(Dane氏顆粒)外，還存在著大量的無感染性的病毒外殼，即單純的病毒外膜蛋白，其直徑為22nm。本文檔共65頁；當前第18頁；編輯于星期三\6點43分乙肝病毒的結構HBVDNA即病毒的遺傳物質“脫氧核糖核酸”。其長度約3200個核苷酸，為雙鏈閉環(huán)結構，部分為單鏈結構。HBVDNA可編碼乙肝病毒所有的蛋白質包括DNA聚合酶和逆轉錄酶。本文檔共65頁；當前第19頁；編輯于星期三\6點43分本文檔共65頁；當前第20頁；編輯于星期三\6點43分病毒結構模擬圖HBsAg主蛋白HBsAg+PreS1+PreS2大蛋白HBsAg+PreS2中蛋白HBcAg核心抗原HBVDNADNAPDNA聚合酶本文檔共65頁；當前第21頁；編輯于星期三\6點43分乙肝病毒各蛋白組分的位置及名稱包膜蛋白包膜蛋白有3種成分，分別由不同的基因編碼：1.表面抗原HBsAg，由S基因編碼；2.前S1抗原Pre-S1，由前S1基因編碼；3.前S2抗原Pre-S2，由前S2基因編碼。三種蛋白可以結合起來，形成更大分子量的蛋白質，共同組成病毒的外殼。本文檔共65頁；當前第22頁；編輯于星期三\6點43分1.主蛋白即乙肝病毒的表面抗原，占包膜蛋白的90％，英文名稱HBsAg2.中蛋白其結構為主蛋白上增加一段前S2蛋白，即HBsAg+PreS2,含量較少3.大蛋白其結構為主蛋白加前S2加前S1蛋白，即HBsAg+PreS2+PreS1

包膜蛋白的組成方式HBsAgHBsAgHBsAgPreS2PreS2PreS1主蛋白中蛋白大蛋白本文檔共65頁；當前第23頁；編輯于星期三\6點43分包膜蛋白1.表面抗原HBsAg含226個氨基酸殘基；2.前S1抗原PreS1含128個氨基酸殘基；3.前S2抗原PreS2含55個氨基酸殘基。本文檔共65頁；當前第24頁；編輯于星期三\6點43分其他病毒蛋白質1.核心抗原(HBcAg)：由C基因編碼，含183個氨基酸殘基；2.E抗原(HBeAg)：由前C區(qū)和C區(qū)基因共同編碼出一條多肽鏈，然后在蛋白酶的作用下切除一條信號肽后即為E抗原。E抗原是病毒的非結構蛋白；3.X抗原(HBxAg)：由X基因編碼，含154個氨基酸殘基。是病毒的非結構蛋白。本文檔共65頁；當前第25頁；編輯于星期三\6點43分其他病毒蛋白質4.DNA聚合酶(DNApolymerase)：幾乎由整個DNA鏈的全長來表達，分子量為832個氨基酸殘基。DNA聚合酶兼有逆轉錄酶的活性。本文檔共65頁；當前第26頁；編輯于星期三\6點43分HBVDNA的復制乙型肝炎病毒屬逆轉錄病毒，同HIV一樣，在其復制過程中有逆轉錄步驟。即先將有缺口的DNA正鏈修補完整，再以該鏈為模板，在其自身的DNA聚合酶的作用下合成RNA鏈，最后以RNA為模板，在逆轉錄酶的作用下合成病毒的DNA。本文檔共65頁；當前第27頁；編輯于星期三\6點43分乙型肝炎病毒的感染過程乙型肝炎病毒顆粒在其表面的前S1、前S2蛋白以及S蛋白的引導下，特異性地與肝細胞膜結合，并脫去外殼，進入肝細胞內，再脫去核心蛋白，進入細胞核內，進行DNA的轉錄和mRNA的合成；蛋白質的翻譯在胞漿進行，最后在胞漿內裝配成完整的病毒顆粒，釋放到細胞外。本文檔共65頁；當前第28頁；編輯于星期三\6點43分本文檔共65頁；當前第29頁；編輯于星期三\6點43分乙型肝炎病毒指標檢測的臨床意義目前臨床最常用的乙肝病毒診斷指標有6項，即HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和HBVDNA。前5項合起來俗稱“兩對半”。本文檔共65頁；當前第30頁；編輯于星期三\6點43分乙型肝炎病毒指標檢測的臨床意義二.乙肝表面抗體抗-HBs

是乙肝表面抗原的中和抗體，也是乙肝病毒感染的保護抗體。一般出現在乙肝感染痊愈的恢復期或乙肝疫苗注射后。個別情況下，出現抗-HBs后仍有少量病毒存在，該現象可能與病毒的基因突變有關，也可能是乙肝恢復期的過渡階段。本文檔共65頁；當前第31頁；編輯于星期三\6點43分乙型肝炎病毒指標檢測的臨床意義3.乙肝e抗原HBeAg是病毒復制過程中的副產品，與病毒復制密切相關。因其容易檢測，故常作為評估病毒復制水平的標志，是評價抗病毒藥物療效的重要指標。但近年來病毒前C區(qū)基因突變株的增多，導致e抗原不能產生，但病毒的復制不受影響。本文檔共65頁；當前第32頁；編輯于星期三\6點43分乙型肝炎病毒指標檢測的臨床意義一.乙肝表面抗原HBsAg

最早在澳大利亞土著居民中發(fā)現，故曾命名為“澳大利亞抗原”，簡稱“澳抗”。HBsAg的陽性提示乙型肝炎病毒的現癥感染，反之如果陰性則大多數無感染。一般來講，HBsAg為診斷現癥乙型肝炎病毒感染的必需指標。本文檔共65頁；當前第33頁；編輯于星期三\6點43分乙型肝炎病毒指標檢測的臨床意義4.E抗體抗-HBe是HBeAg的中和抗體，它不是乙肝病毒的保護性抗體，但它可能對病毒的復制有一定的抑制作用，因此在抗-HBe出現后，病毒的復制水平往往較低下。但如果出現了前C區(qū)變異，則抗-HBe的出現不再表示病毒復制的抑制。本文檔共65頁；當前第34頁；編輯于星期三\6點43分乙型肝炎病毒指標檢測的臨床意義抗-HBcIgG在急性乙肝的急性期、恢復期，慢性肝炎的全程以及隱性感染現已痊愈的正常人均可測到，而且該抗體一旦產生常常終生攜帶。我國乙肝隱性感染的人數較多，抗-HBcIgG的陽性率在自然人群中高達55～60％。本文檔共65頁；當前第35頁；編輯于星期三\6點43分抗-HBcIgG單純抗-HBcIgG陽性不能診斷為乙型肝炎。單純的抗-HBcIgG陽性者多數是既往的隱性感染痊愈者，此時體內已無病毒存在，不是現癥感染。只有個別的單純抗-HBcIgG陽性者體內有少量病毒存在，仍屬現癥感染者。乙型肝炎病毒指標檢測的臨床意義本文檔共65頁；當前第36頁；編輯于星期三\6點43分乙型肝炎病毒指標檢測的臨床意義HBVDNA是位于病毒核心區(qū)的遺傳物質，是病毒存在和復制的最確切的標準。HBVDNA在血清中一般不以游離形式存在，而是存在于完整病毒的核心。因此檢測HBVDNA就相當于檢測完整病毒的存在。本文檔共65頁；當前第37頁；編輯于星期三\6點43分乙型肝炎病毒指標檢測的臨床意義HBVDNA的臨床意義很重要，它的存在和量的多少直接反映了病毒復制水平的高低和病毒數量的多少，它是乙肝治療過程中必須觀察的重要指標之一。現在多以定量方法檢測HBVDNA水平。本文檔共65頁；當前第38頁；編輯于星期三\6點43分乙型肝炎病毒指標檢測的臨床意義5.核心抗體抗-HBc分為兩種，即IgM和IgG。抗-HBcIgM：常在急性乙肝的急性期出現，表示病毒的活躍復制。但在慢性感染患者也可測到該抗體，而且與病毒復制水平無明顯相關。本文檔共65頁；當前第39頁；編輯于星期三\6點43分需要指出的是，血清中HBVDNA的轉陰并不能說明乙肝的痊愈，因為血清檢測的轉陰，只能說明現有的方法未能檢測出HBVDNA，而HBV可能還存在于肝細胞內或人體組織其他細胞內。一般只在HBsAg、HBVDNA長期轉陰，肝功能正常，并出現抗-HBs之后，才有可能是真正意義上的乙肝痊愈。乙型肝炎病毒指標檢測的臨床意義本文檔共65頁；當前第40頁；編輯于星期三\6點43分乙型肝炎病毒指標檢測的臨床意義HBcAg

是乙肝病毒的一種很重要的蛋白質，它一般不向細胞外分泌，但可以在細胞膜上表達，成為機體免疫系統(tǒng)攻擊的主要靶抗原。由于血清中不存在游離的HBcAg，因此用一般的方法不能測出。其臨床意義同HBVDNA，是乙肝病毒復制的指標。本文檔共65頁；當前第41頁；編輯于星期三\6點43分乙型肝炎病毒指標檢測的臨床意義HBxAg/抗-HBx據文獻報道，x蛋白與乙肝病毒誘發(fā)癌變有密切的關系，其他意義尚不清楚。目前開展這項檢測的實驗室不多，僅限于實驗室研究。本文檔共65頁；當前第42頁；編輯于星期三\6點43分乙肝病毒指標臨床常見組合本文檔共65頁；當前第43頁；編輯于星期三\6點43分HBsAg＋抗-HBc

現癥乙肝病毒感染；可能病毒含量不多。本文檔共65頁；當前第44頁；編輯于星期三\6點43分HBsAg＋HBeAg＋抗-HBc俗稱“大三陽”，提示病毒復制活躍，病毒數量多，傳染性強。這種組合90％以上呈HBVDNA強陽性。本文檔共65頁；當前第45頁；編輯于星期三\6點43分HBsAg＋抗-HBe＋抗-HBc俗稱“小三陽”。多數情況下提示病毒復制低下，病毒數量少，傳染性低。但認為“小三陽”沒有傳染性是錯誤的。在出現了病毒前C區(qū)基因變異的情況下，“小三陽”時仍然可能有較高的病毒復制，應予注意。如“小三陽”伴有HBVDNA強陽性，一般認為是發(fā)生了前C區(qū)突變。本文檔共65頁；當前第46頁；編輯于星期三\6點43分單純抗-HBc陽性單純抗-HBc陽性不診斷現癥乙肝病毒感染，一般首先考慮隱性乙肝病毒感染痊愈者。如持續(xù)抗-HBc高滴度伴肝功能損害，可化驗HBVDNA(PCR)以排除是否存在現癥乙肝病毒感染。必要時行肝活檢檢測肝組織內的病毒。本文檔共65頁；當前第47頁；編輯于星期三\6點43分單純抗-HBs陽性僅見于乙肝疫苗注射后，提示疫苗免疫成功，已產生對乙肝的保護力。當抗-HBs滴度超過10mIU時有較好的保護力。本文檔共65頁；當前第48頁；編輯于星期三\6點43分抗-HBs＋抗-HBc乙肝病毒感染的恢復期和痊愈期，提示對乙肝病毒產生了永久的免疫力。本文檔共65頁；當前第49頁；編輯于星期三\6點43分抗-HBs＋抗-HBe＋抗-HBc即所謂“三抗體陽性”。該情況一般出現在乙肝的恢復期，抗-HBs和抗-HBc已經出現，而抗-HBe尚未消失。假以時日，將會轉化為抗-HBs＋抗-HBc的組合。如這種組合持續(xù)不變，可能是發(fā)生了病毒變異的持續(xù)感染。本文檔共65頁；當前第50頁；編輯于星期三\6點43分抗-HBe＋抗-HBc一般為急性乙肝走向恢復期的過渡階段。如能徹底恢復，則抗-HBe會逐漸消失；如抗-HBe不消失，多數轉變?yōu)槁愿腥?，HBV持續(xù)存在。本文檔共65頁；當前第51頁；編輯于星期三\6點43分HBsAg＋抗-HBs出現這種情況時應首先排除化驗誤差。如果反復檢測均為此結果，則考慮乙肝病毒的S區(qū)基因變異，本文檔共65頁；當前第52頁；編輯于星期三\6點43分HBsAg＋HBeAg＋抗-HBe＋抗-HBc該種組合的實質是HBeAg與抗-HBe同時陽性。出現這種情況后應首先排除化驗誤差，然后考慮HBeAg向抗-HBe的轉化過程。數月后一般可轉化為HBeAg或抗-HBe。本文檔共65頁；當前第53頁；編輯于星期三\6點43分提示在出現少見的病毒指標組合時，應首先考慮有無化驗誤差，經多次化驗確認無誤后，再考慮如何解釋其臨床意義。事實上，大多數較少見的病毒指標組合都是由化驗誤差造成的。本文檔共65頁；當前第54頁；編輯于星期三\6點43分病毒性肝炎的發(fā)病機制甲型肝炎、戊型肝炎這兩種疾病的致病機制與病毒在肝細胞內的復制造成肝細胞的破壞有關，也與宿主免疫系統(tǒng)攻擊病毒造成肝細胞損傷有關，一般認為以直接致病為主。本文檔共65頁；當前第55頁；編輯于星期三\6點43分病毒性肝炎的發(fā)病機制乙型肝炎乙肝病毒的存在和復制并不直接造成肝細胞的破壞。當乙肝病毒入侵肝臟后，進入肝細胞進行復制，同時病毒的某些抗原成分在肝細胞膜的表面表達，表達的抗原成分激活宿主的免疫系統(tǒng)，包括細胞免疫和體液免疫。本文檔共65頁；當前第56頁；編輯于星期三\6點43分病毒性肝炎的發(fā)病機制免疫系統(tǒng)識別表達的抗原成分，并對之進行攻擊。由于受感染的肝細胞膜表面有病毒的抗原表達，所以也受到免疫系統(tǒng)的攻擊，導致肝細胞的變性壞死。乙型肝炎本文檔共65頁；當前第57頁；編輯于星期三\6點43分乙型肝炎病毒性肝炎的發(fā)病機制肝細胞的損傷程度與病毒滴度的高低無平行關系，而與免疫系統(tǒng)的功能密切相關。免疫功能(指對乙肝的特異性免疫功能)低下時表現為免疫耐受，肝臟可以完全沒有損傷。當免疫系統(tǒng)被激活后，則肝細胞的損傷程度與病毒滴度有一定關系。本文檔共65頁；當前第58頁；編輯于星期三\6點43分病毒性肝炎的發(fā)病機制乙型肝炎在慢性乙型肝炎時，患者的免疫系統(tǒng)在攻擊病毒時，造成了受感染的肝細胞同時被破壞，轉氨酶從肝細胞內釋放導致血清中轉氨酶活性升高。所以ALT的升高既是