缺血性卒中的病例分享課件

內(nèi)容病例介紹1病例分析2治療方案3臨床結(jié)局4

患者白XX，男，60歲，主因“突發(fā)右側(cè)肢體無力伴言語不清2天”急診以“腦梗死”于2010-10-4收入院。入院2天前無明顯誘因晨起坐起時(shí)突發(fā)右側(cè)肢體無力，不能行走及持物，同時(shí)伴言語不清，不能正確表達(dá)及理解他人語言，癥狀持續(xù)不緩解，急到我院急診行頭CT檢查提示“右側(cè)頂枕葉陳舊梗死灶”，急診留觀，診斷考慮“腦梗死”，予抗血小板聚集及對(duì)癥支持治療，患者癥狀無明顯緩解，為進(jìn)一步診斷及治療收入神經(jīng)內(nèi)科。病例介紹病例介紹既往史腦梗死9個(gè)月，未遺留神經(jīng)功能缺損，口服波立維、立普妥治療；發(fā)現(xiàn)高血壓9個(gè)月，最高達(dá)170/100mmHg，口服拜新同；糖尿病史9個(gè)月，口服拜糖平；吸煙40年，每天20支。此次發(fā)病前一個(gè)月自行將所有藥物停用。入院查體：雙側(cè)血壓：120/80mmHg，神清，混合性失語，高級(jí)皮層功能查體不合作，右側(cè)中樞性面舌癱，右上肢肌力0級(jí)，右下肢肌力2級(jí)，右側(cè)肢體肌張力、鍵反射較左側(cè)低，雙側(cè)病理征陽性。感覺及共濟(jì)查體不合作，頸部血管聽診未聞及血管雜音。內(nèi)科系統(tǒng)查體未見異常。入院NIHSS：17分缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學(xué)卒中的血管損傷的判定評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素卒中的發(fā)病機(jī)制卒中嚴(yán)重程度判斷病人因素診斷思路卒中-假卒中缺血性/出血性/靜脈系統(tǒng)血栓腦損傷嚴(yán)重程度腦低灌注的持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度判定血管閉塞的程度側(cè)枝循環(huán)的代償情況病變部位（心臟、大動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、頸部/顱內(nèi)血管）血管損傷的原因（心臟：附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心內(nèi)膜炎）（血管：動(dòng)脈粥樣硬化中度狹窄、斑塊破裂、夾層動(dòng)脈瘤、血管痙攣、纖維肌發(fā)育不良、動(dòng)脈炎）傳統(tǒng)危險(xiǎn)因（HT、吸煙、DM、血脂異常）易栓癥（ACL、RBC增多癥、plt增多癥、高fbg血癥、蛋白C、蛋白S缺乏、ATⅢ缺乏、凝血酶變異)其他:高Hcy血癥TOAST分型CISS分型臨床:NIHSS影像:部位/大小年齡既往功能狀態(tài)并發(fā)癥伴發(fā)病心理社會(huì)經(jīng)濟(jì)價(jià)值取向病史信息5缺血性卒中的診斷6缺血性卒中的診斷7缺血性卒中的診斷8卒中相關(guān)檢查腦結(jié)構(gòu)學(xué)檢查（CT、MRI）腦血管檢查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像檢查（CT-P、MR-PWI）其他腦影像檢查卒中病因相關(guān)檢查危險(xiǎn)因素評(píng)估DWI（2010-10-6）卒中輔助檢查腦結(jié)構(gòu)學(xué)檢查（CT、MRI）

腦血管檢查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像檢查（CT-P、MR-PWI）其他腦影像檢查卒中病因相關(guān)檢查危險(xiǎn)因素評(píng)估MRA與CEMRA左側(cè)MCA水平段多發(fā)狹窄雙側(cè)ICA虹吸段粗細(xì)不均左側(cè)椎動(dòng)脈起始部狹窄卒中輔助檢查腦結(jié)構(gòu)學(xué)檢查（CT、MRI）腦血管檢查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）

灌注影像檢查（CT-P、MR-PWI）其他腦影像檢查卒中病因相關(guān)檢查危險(xiǎn)因素評(píng)估CT灌注CBFCBVMTTTTP卒中輔助檢查腦結(jié)構(gòu)學(xué)檢查（CT、MRI）腦血管檢查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像檢查（CT-P、MR-PWI）其他腦影像檢查（纖維束成像、fMRI)

卒中病因相關(guān)檢查危險(xiǎn)因素評(píng)估卒中病因檢查血脂：TG1.99mmol/l；CHO3.43mmol/l；HDL1.07mmol/l；LDL2.19mmol/l。血沉、免疫全套、抗中性粒細(xì)胞抗體、抗心磷脂抗體、類風(fēng)濕因子、抗鏈球菌素O、甲狀腺功能正常。腫瘤五項(xiàng)標(biāo)志物正常。HCY：24.96umol/l。SCRP：8.1mg/l。OGTT2h血糖：16.08mmol/L，HbA1C：6.8%。超聲心動(dòng)圖：二尖瓣、三尖瓣輕度關(guān)閉不全。危險(xiǎn)因素評(píng)估腦結(jié)構(gòu)學(xué)檢查（CT、MRI）腦血管檢查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像檢查（CT-P、MR-PWI）其他腦影像檢查（纖維束成像、fMRI)卒中病因相關(guān)檢查

危險(xiǎn)因素評(píng)估危險(xiǎn)因素2不可干預(yù)的1年齡種族性別家族史高血壓吸煙糖尿病無癥狀頸A狹窄鐮狀細(xì)胞病血脂異常心房纖顫可以干預(yù)的3肥胖體力活動(dòng)少過度飲酒高Hcy血癥高凝狀態(tài)激素替代治療可能的危險(xiǎn)因素內(nèi)容病例分析2病例介紹1治療方案3臨床結(jié)局4缺血性卒中大動(dòng)脈粥樣硬化心源性小動(dòng)脈閉塞其他病因病因不明病因動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞載體動(dòng)脈堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型發(fā)病機(jī)制危險(xiǎn)因素CISS分型缺血性卒中高血壓、高血脂心源性卒中抗凝：華法林控制危險(xiǎn)因素：降壓、他汀二級(jí)預(yù)防應(yīng)該怎么用藥？不首選抗血小板治療①②缺血性卒中高血壓、高血脂小動(dòng)脈閉塞抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林控制危險(xiǎn)因素：降壓、他汀二級(jí)預(yù)防應(yīng)該怎么用藥？不首選抗凝①②即使不用氯吡格雷，出院后至少要用阿司匹林標(biāo)準(zhǔn)他?。篖DL<100mg/dl③缺血性卒中高血壓、高血脂大動(dòng)脈粥樣硬化控制危險(xiǎn)因素：降壓、他汀二級(jí)預(yù)防應(yīng)該怎么用藥？不首選抗凝①②抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林強(qiáng)化他?。篖DL<80mg/dl低灌注/栓子清除下降改善灌注：CEA、CAS、擴(kuò)容③即使不用氯吡格雷，出院后至少要用阿司匹林④注：CEA=頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)；

CAS=頸動(dòng)脈支架置入術(shù)缺血性卒中高血壓、高血脂其他病因（煙霧?。┦中g(shù)治療控制危險(xiǎn)因素：降壓、他?、佗诙?jí)預(yù)防措施？缺血性卒中高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、高齡、代謝綜合征大動(dòng)脈粥樣硬化心源性小動(dòng)脈閉塞其他病因病因不明病因動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞載體動(dòng)脈堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型發(fā)病機(jī)制危險(xiǎn)因素控制危險(xiǎn)因素針對(duì)病因治療針對(duì)發(fā)病機(jī)制治療基于病因和發(fā)病機(jī)制的干預(yù)病因和發(fā)病機(jī)制抗栓治療他汀降壓其他大動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成性載血?jiǎng)用}斑塊堵塞穿支氯吡格雷／阿司匹林當(dāng)LDL≥2.1mmol時(shí)啟用他汀強(qiáng)化他汀降壓達(dá)標(biāo)首選CCB動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞阿司匹林＋氯吡格雷一周后改為氯吡格雷立即啟動(dòng)，不考慮LDL水平強(qiáng)化他汀降壓達(dá)標(biāo)首選CCB低灌注／栓子清除障礙阿司匹林＋氯吡格雷一周后改為氯吡格雷立即啟動(dòng)，不考慮LDL水平強(qiáng)化他汀謹(jǐn)慎降壓首選CCB擴(kuò)容支架心源性卒中華發(fā)林當(dāng)LDL≥2.6mmol時(shí)啟用他汀標(biāo)準(zhǔn)他汀降壓達(dá)標(biāo)首選ARB如果是冠心病所致，則他汀按冠心病相應(yīng)選擇用藥穿支動(dòng)脈疾病阿司匹林／氯吡格雷當(dāng)LDL≥2.6mmol時(shí)啟用他汀標(biāo)準(zhǔn)他汀降壓達(dá)標(biāo)首選ACEI/ARB27缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制病因發(fā)病機(jī)制28病因診斷29缺血性卒中的病因診斷顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化無論何種類型梗死灶，有相應(yīng)顱內(nèi)或顱外大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)（易損斑塊或狹窄≥50%）。對(duì)于穿支動(dòng)脈區(qū)孤立梗死灶類型，有以下兩種情形都?xì)w到此類：1）其載體動(dòng)脈有粥樣硬化斑塊（HR-MRI）或任何程度的粥樣硬化性狹窄；2）其近端相應(yīng)大動(dòng)脈有易損斑塊或狹窄≥50%。如果是非穿支動(dòng)脈孤立梗死灶類型，則需排除心源性卒中排除其他可能的病因30缺血性卒中的病因診斷主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化31急性多發(fā)梗死灶，特別是累及雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時(shí)間上很接近的包括皮層在內(nèi)的梗死灶無相應(yīng)顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)（易損斑塊或狹窄≥50%）無心源性卒中證據(jù)不存在能引起急性多發(fā)梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系統(tǒng)疾病、腫瘤性栓塞等有主動(dòng)脈弓粥樣硬化易損斑塊證據(jù)（斑塊≥4mm或表面有血栓形成）缺血性卒中的病因診斷急性多發(fā)梗死灶，特別是累及雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時(shí)間上很接近的包括皮層在內(nèi)的梗死灶無相應(yīng)顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)不存在能引起急性多發(fā)梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系統(tǒng)疾病、腫瘤性栓塞等有心源性卒中證據(jù)如果排除了主動(dòng)脈弓粥樣硬化，為肯定的心源性，如果不能排除，則考慮為可能的心源性32心源性梗死二尖瓣狹窄人工瓣膜置換術(shù)后過去的四周內(nèi)心梗左心附壁血栓左心室壁瘤持續(xù)或陣發(fā)性房顫病竇綜合癥擴(kuò)張性心肌病射血分?jǐn)?shù)<35%心內(nèi)膜炎心腔內(nèi)腫物伴有血栓形成的PFO在腦梗前有DVT或PE的PFO缺血性卒中的病因診斷34與臨床癥狀相吻合的發(fā)生在穿支動(dòng)脈區(qū)的孤立梗死灶，不考慮梗死灶大小載體動(dòng)脈無粥樣硬化斑塊（HR-MRI）或任何程度狹窄的證據(jù)，或其近端相應(yīng)顱內(nèi)外大動(dòng)脈無易損斑塊或粥樣硬化性狹窄≥50%。載體動(dòng)脈未行HR-MRI檢查，即未能排除狹窄<50%的粥樣硬化斑塊，也歸到此類。排除了其他病因缺血性卒中的病因診斷35有特殊病變的證據(jù)，該病變累及與臨床相吻合的腦動(dòng)脈，如血管相關(guān)的、感染性、遺傳性、血液系統(tǒng)、血管炎、其他等。沒有導(dǎo)致卒中的其他病因。缺血性卒中的病因診斷36多病因：發(fā)現(xiàn)兩種以上病因，但難以確定哪一種與該次卒中有關(guān)無確定病因：未發(fā)現(xiàn)確定的病因，或有可疑病因但證據(jù)不夠強(qiáng)，除非再做更深入的檢查。

檢查欠缺：常規(guī)血管影像或心臟檢查都未能完成，難以確定病因。大動(dòng)脈粥樣硬化腦梗死發(fā)病機(jī)制37大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死的發(fā)病機(jī)制急性梗死灶僅限于某穿支動(dòng)脈供血區(qū)該穿支動(dòng)脈發(fā)出部位載血?jiǎng)用}粥樣硬化證據(jù)38載體動(dòng)脈斑塊堵塞穿支大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死的發(fā)病機(jī)制多發(fā)皮層或皮層-皮層下流域性梗死灶單發(fā)皮層或皮層-皮層流域性梗死灶，MES（+）病灶相對(duì)應(yīng)的動(dòng)脈有易損斑塊的直接證據(jù)血中斑塊脫落的分子標(biāo)志物（如hs-CRP增高）40動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)提示腦內(nèi)病灶為栓塞灶（MRI/CT）易損斑塊的直接形態(tài)學(xué)證據(jù)（超聲/MR，等）易損斑塊的血液學(xué)分子標(biāo)志（hs-CRP，等）狹窄或斑塊遠(yuǎn)端微栓子存在（TCD-MES）動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)提示腦內(nèi)病灶為栓塞灶（MRI/CT）易損斑塊的直接形態(tài)學(xué)證據(jù)（超聲/MRI)血中斑塊破裂的分子標(biāo)志(hs-CRP)循環(huán)中過多的微栓子存在(TCD-MES)影像學(xué)檢查：病灶位置要符合血管分布梗死形態(tài)a.區(qū)域梗死b.顯著皮質(zhì)下梗死c.彌散小梗死灶d.邊緣帶梗死栓塞或血栓形成（易損斑塊）栓塞栓塞低血流動(dòng)力學(xué)(穩(wěn)定/易損斑塊引發(fā)狹窄）主動(dòng)脈弓斑塊破裂引起的栓塞椎動(dòng)脈狹窄—多發(fā)皮層梗死灶動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)提示腦內(nèi)病灶為栓塞灶(MRI/CT)易損斑塊的直接形態(tài)學(xué)證據(jù)（超聲/MR，等）血中斑塊破裂的分子標(biāo)志(hs-CRP)循環(huán)中過多的微栓子存在(TCD-MES)動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷易損斑塊的影像學(xué)檢測(cè)手段：

包括各種血管成像發(fā)現(xiàn)的顱內(nèi)外血管狹窄CTA，MRA，頸部血管超聲，TCD易損斑塊的直接影像學(xué)無創(chuàng)性有創(chuàng)性易損斑塊的直接影像學(xué)診斷傳統(tǒng)B超：IMT，回聲特點(diǎn)（特別是不均值）；狹窄程度計(jì)算機(jī)輔助雙功能超聲成像技術(shù)：通過最佳平均像素值（MPV）來區(qū)分斑塊內(nèi)成分。超聲整合反向散射值：差異提示斑塊成分和纖維帽厚度連續(xù)性血管內(nèi)超聲（IVUS）：導(dǎo)管技術(shù)，準(zhǔn)確顯示斑塊大小和質(zhì)地。根據(jù)回聲信號(hào)強(qiáng)弱，將斑塊分為脂質(zhì)型／纖維型／鈣化型；據(jù)內(nèi)膜回聲的連續(xù)性：顯示是否有斑塊潰瘍。但對(duì)血液和富含脂質(zhì)斑塊識(shí)別能力不高，識(shí)別斑塊破裂的敏感性欠佳，一種侵入血管的檢查，有可能會(huì)在操作過程中損傷斑塊，引發(fā)血管并發(fā)癥易損斑塊的直接影像學(xué)診斷醫(yī)生在為患者進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲檢查b.傳統(tǒng)B超傳統(tǒng)B超探測(cè)到的頸動(dòng)脈斑塊a.易損斑塊？

所有具有破裂傾向、易于發(fā)生血栓形成和/或進(jìn)展迅速的危險(xiǎn)斑塊表1：易損斑塊的組織病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（基于罪犯斑塊的研究）主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)活動(dòng)性炎癥（單核/巨噬細(xì)胞/T細(xì)胞浸潤）；纖維帽薄伴大的脂質(zhì)核心；內(nèi)皮剝脫伴表面血小板聚集；斑塊裂隙；狹窄程度＞90％。表面鈣化小結(jié)；斑塊呈亮黃色；斑塊內(nèi)出血；內(nèi)皮功能異常；血管正性重構(gòu)。NaqhaviM,etal.Circulation,2003,108:1664-1672易損斑塊的類型A.薄纖維帽B.大脂質(zhì)核心A：有較大的脂質(zhì)核心及薄的纖維帽，內(nèi)含大量巨噬細(xì)胞；B：纖維帽破裂，有不引起血管完全閉塞的血栓和早期機(jī)化；C：斑塊有糜爛傾向，在富含平滑肌細(xì)胞的斑塊內(nèi)含有蛋白多糖；D：斑塊糜爛，有不引起血管完全閉塞的血栓；E：血管滋養(yǎng)層破裂，斑塊內(nèi)出血；F：斑塊內(nèi)結(jié)節(jié)向官腔內(nèi)突起；G：慢性狹窄伴斑塊嚴(yán)重鈣化，陳舊性血栓形成和偏心性狹窄；正常破裂傾向的斑塊破裂/正在修復(fù)的易損斑塊有糜爛傾向的易損斑塊糜爛的易損斑塊有內(nèi)出血的易損斑塊有鈣化的易損斑塊嚴(yán)重狹窄的易損斑塊Circulation.2003;108:1664-1672易損斑塊的直接影像學(xué)診斷張運(yùn)，中國處方藥，2005，6：6-9兔腹主動(dòng)脈斑塊破裂和血栓形成（HE×3）箭頭所指為斑塊破裂處兔腹主動(dòng)脈斑塊破裂和血栓形成的血管內(nèi)超聲圖像（箭頭所指為斑塊破裂處）血管內(nèi)超聲（IVUS）MR診斷易損斑塊徐安定，中國卒中雜志，2007，2(4):318-322斑塊成分時(shí)間飛躍成像（TOF）T1加權(quán)成像質(zhì)子密度成像T2加權(quán)成像脂質(zhì)/壞死核等信號(hào)至稍高信號(hào)高信號(hào)高信號(hào)高信號(hào)出血高信號(hào)高信號(hào)至等信號(hào)不一致高信號(hào)纖維帽低信號(hào)帶高信號(hào)至等信號(hào)等信號(hào)至稍高信號(hào)等信號(hào)至稍高信號(hào)鈣化低信號(hào)低信號(hào)極低信號(hào)極低信號(hào)纖維化低信號(hào)至等信號(hào)高信號(hào)等信號(hào)至稍高信號(hào)高信號(hào)不同斑塊成分的MRI特點(diǎn)本圖經(jīng)過華盛頓大學(xué)ChunYuan醫(yī)生許可發(fā)表頸動(dòng)脈斑塊的MRI成像頸動(dòng)脈分叉頸總動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊并狹窄3年隨訪MRI掃描不伴有狹窄的離心形斑塊

(A)Maximumintensityprojection(MIP)ofaCEMRAshowsnonarrowingdespiteeccentricplaqueformationalongtheposterolateralwalloftheinternalcarotidartery(A,thickarrow)withathininnerlipidcore(thinarrow)seenonthehigh-resolutioncontrastenhancedBBMR)image(B)orientedthroughthebifurcationasshowninA(thinline).高分辨率MRI顯示斑塊性質(zhì)abc頸動(dòng)脈斑塊組分分析的自動(dòng)分類MRIMRI分類圖病理分類圖SharonE.Stroke.2006;37:93-97SharonE,etal.Stroke.2006;37:93-97.纖維脂質(zhì)核心疏松結(jié)締組織鈣化出血纖維脂質(zhì)核心疏松結(jié)締組織鈣化出血易損斑塊的直接影像學(xué)診斷其他：光學(xué)相干層析成像（OCT）：集半導(dǎo)體激光、光學(xué)、超靈敏探測(cè)和計(jì)算機(jī)圖像處理技術(shù)于一身，無創(chuàng)性活體檢測(cè)，獲得生物組織內(nèi)部微觀結(jié)構(gòu)的高分辨截面圖像。與組織病理學(xué)比較，OCT對(duì)斑塊成分檢測(cè)的敏感性和特異性可達(dá)92％和94％。光譜分析法：物質(zhì)對(duì)波長能量源的散射和吸收特性的不同來判斷斑塊內(nèi)的不同成分。血管內(nèi)鏡溫度測(cè)量法動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)提示腦內(nèi)病灶為栓塞灶(MRI/CT)易損斑塊的直接形態(tài)學(xué)證據(jù)（超聲/MRI)易損斑塊的血液學(xué)分子標(biāo)志(hs-CRP，等)循環(huán)中過多的微栓子存在(TCD-MES)hs-CRP的范圍<1.0mg/L低1.0-3.0mg/L正常>3.0mg/L高其他：非特異性炎癥的指標(biāo)：金屬蛋白酶系列、CD40/CD40L、細(xì)胞間黏附分子-1、血管細(xì)胞黏附分子-1、P選擇素、白細(xì)胞增多，等異常脂蛋白譜、氧化脂蛋白、抗低密度脂蛋白（LDL）抗體；循環(huán)細(xì)胞凋亡標(biāo)志物：Fas/Fas配體、妊娠相關(guān)血漿蛋白A，核因子-κB。但各研究具體測(cè)定值差異較大，尚缺乏與斑塊病理分級(jí)相一致的明確標(biāo)準(zhǔn)，其特異性欠佳。徐安定，中國卒中雜志，2007，2(4):318-322可能為易損斑塊動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)提示腦內(nèi)病灶為栓塞灶(MRI/CT)易損斑塊的直接形態(tài)學(xué)證據(jù)（超聲/MRI)血中斑塊破裂的分子標(biāo)志(hs-CRP)狹窄或斑塊遠(yuǎn)端微栓子存在（TCD-MES）微栓子監(jiān)測(cè)HITS

HighIntensityTransientSignal高強(qiáng)度暫短信號(hào)

微栓子監(jiān)測(cè)人為誤差？微栓子？HITS微栓子監(jiān)測(cè)微栓子的診斷標(biāo)準(zhǔn)：典型的栓子回聲回聲的強(qiáng)度相對(duì)增強(qiáng)多門聲：存在時(shí)間延遲短暫性高信號(hào)的方向栓子的持續(xù)時(shí)間排除人為誤差微栓子監(jiān)測(cè)大腦中動(dòng)脈本身微栓子的TCD特點(diǎn)時(shí)間延遲有時(shí)不明顯常有大量微栓子脫落，甚至形成微栓子雨b.a.MR系列+微栓子(MES)=低灌注+A-A栓塞大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死的發(fā)病機(jī)制相應(yīng)大動(dòng)脈重度狹窄（>70%）的血管影像學(xué)證據(jù)有相應(yīng)區(qū)域血流灌注下降的證據(jù)皮層分水嶺和／或內(nèi)分水嶺區(qū)梗死灶TCD-MES(+)69低灌注／栓子清除障礙70大動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成性腦梗死的發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化穿支閉塞型+低灌注／栓子清除下降型動(dòng)脈粥樣硬化穿支閉塞型+動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞型低灌注／栓子清除下降型+動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞型動(dòng)脈粥樣硬化穿支閉塞型+低灌注／栓子清除下降型+動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞型71動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞+低灌注/栓子清除下降72動(dòng)脈粥樣硬化穿支動(dòng)脈口閉塞+動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞+低灌注／栓子清除下降73MCA易損斑塊（狹窄）致腦梗死栓塞＋低血流動(dòng)力學(xué)動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞低灌注/栓子清除下降病例分析缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學(xué)卒中的血管、病因的判定評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素卒中機(jī)制卒中的嚴(yán)重程度病人因素低灌注腦梗死左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，動(dòng)脈粥樣硬化大血管狹窄低灌注＋易損斑塊破裂高齡、高血壓、高同型半胱氨酸血癥、糖尿病、血脂未達(dá)標(biāo)，吸煙缺血性卒中以往狀態(tài)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、價(jià)值取向等NIHSS：17分診斷主要診斷：腦梗死左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈粥樣硬化性

CISS分型：大動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成機(jī)制：低灌注+栓子清除能力下降動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞其他診斷：高血壓病2級(jí)，極高危層

2型糖尿病高同型半胱氨酸血癥脂代謝紊亂雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化斑塊形成右鎖骨下動(dòng)脈硬化斑塊形成腦梗死（陳舊性）內(nèi)容病例分析2病例介紹1治療方案3臨床結(jié)局4治療方案缺血性卒中穩(wěn)定斑塊：普羅布考溶栓管理血壓、血糖等調(diào)脂抗凝抗血小板抗血小板治療的分層管理血脂的分層管理血壓管理缺血性卒中伴高血壓發(fā)病一周內(nèi)發(fā)病一周以上明確動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)其他嚴(yán)重腦供血?jiǎng)用}狹窄輕中度腦供血?jiǎng)用}狹窄低灌注事件非低灌注事件不用降壓藥試驗(yàn)性降壓CCBACEI/ARBCCBACEI/ARBACEI/ARBCCB本例患者的治療

波立維75mgqd

p.o

立普妥20mgqn

p.o羥乙基淀粉500mlqdiv

普羅布考0.5gbidp.o葉酸、維生素B12、維生素B6穩(wěn)定斑塊普羅布考：0.5mg,bid,po

與LDL等脂蛋白結(jié)合能力強(qiáng)進(jìn)入內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞等，在組織中高分布與自由基結(jié)合后斷鏈并轉(zhuǎn)化為其它物質(zhì)，抗氧化過程不可逆臨床結(jié)局出院查體：雙側(cè)Bp:130/80mmHg，神清，由混合性失語演變?yōu)楦杏X性失語，右側(cè)中樞性面舌癱，右上肢肌力由0級(jí)增加到3級(jí)，右下肢肌力由2級(jí)增加到4級(jí)，左側(cè)肢體肢力5級(jí)，雙側(cè)病理征陽性。出院時(shí)NIHSS：由17分降至11分二級(jí)預(yù)防出院帶藥：波立維75mgqd

p.o

立普妥20mgqn

p.o

普羅布考0.5gbidp.o葉酸片2.5mgqd

p.o彌可保500ugqd

p.o維生素B6片5mgqd

p.o

預(yù)后評(píng)估非房顫缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

（theEssenStrokeRiskScore——ESRS）

危險(xiǎn)因素或疾病分?jǐn)?shù)年齡65－75歲1>75歲2高血壓1糖尿病

1

既往心肌梗死1其他心血管?。ǔ庑募」Ｋ篮头款潱?周圍血管病1吸煙(正在吸煙或戒煙<5年)1除本次事件之外的既往TIA或缺血性卒中1總分0-9分4分ESRS

內(nèi)容ESRS

分層穩(wěn)定的卒中/TIA門診病人：0-2分低危3-6分中危

>6分高危卒中急性期病人：<3分低危

≥3分高危

房顫缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

（CHADS2）

CHADS2近期充血性心力衰竭CHF1分高血壓HP1分年齡≥75歲AGE1分糖尿病DM1分腦卒中/TIA/系統(tǒng)性栓塞事件2分Stroke

CHADS2低危--0分中危--1-2分高危--≥3分CHADS2≥1分華法令TIA風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

（ABCD2）

ABCD2項(xiàng)目評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)年齡（A）≥60歲1分血壓（B）≥140／90mmHg1分臨床（C）一側(cè)肢體無力2分不伴一側(cè)無力的1分構(gòu)音障礙持續(xù)時(shí)間（D1）≥60分鐘2分

10－59分鐘1分糖尿?。―2）有1分總分0－7分