穩(wěn)定性冠心病的治療進(jìn)展

穩(wěn)定性冠心病的治療進(jìn)展

郭新貴復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)29分內(nèi)容

2013ESC穩(wěn)定性冠心病治療指南重視冠心病的微循環(huán)障礙

天然藥物多靶點(diǎn)治療微循環(huán)障礙

本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)29分2006年穩(wěn)定性心絞痛指南2013年穩(wěn)定性冠心病指南

2013ESC穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病管理指南本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)29分TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30傳統(tǒng)定義的SCAD左主冠脈狹窄≥50%，或1支/多個(gè)主要冠狀動(dòng)脈狹窄≥70%導(dǎo)致的由運(yùn)動(dòng)或應(yīng)激引起的胸部癥狀本指南定義的SCAD不僅包括動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄，還考慮微血管障礙和冠脈痙攣導(dǎo)致的由運(yùn)動(dòng)或應(yīng)激引起的胸部癥狀重新定義SCAD，擴(kuò)大了疾病的范疇本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)29分TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30傳統(tǒng)定義的SCAD穩(wěn)定型勞力性心絞痛本指南定義的SCAD不僅涵蓋穩(wěn)定型勞力性心絞痛，同時(shí)包括既往已明確冠脈病變經(jīng)治療癥狀消失、需定期隨訪的穩(wěn)定患者（低危的不穩(wěn)定心絞痛、變異型心絞痛、微血管病性心絞痛），以及有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)檢查提示有無(wú)癥狀缺血性心臟病患者（如以呼吸困難等心力衰竭癥狀起病的缺血性心臟病患者重新定義SCAD，擴(kuò)大了疾病的范疇本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)29分癥狀和體征基本檢查診斷性檢查有創(chuàng)檢查診斷、評(píng)估診斷和評(píng)估本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)29分癥狀和體征本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)29分PTP是指特定患者患有阻塞性冠脈疾病的臨床可能性。影響PTP的因素有性別、年齡及癥狀PTP的使用有助于簡(jiǎn)化臨床決策，更合理的利用醫(yī)療資源不同PTP的臨床意義：白色：PTP<15%，無(wú)需進(jìn)一步檢查淺藍(lán)：PTP15-65%，可行運(yùn)動(dòng)心電圖等檢查淺紅：PTP66-85%，應(yīng)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)功能成像檢查深紅：PTP>85%，可被認(rèn)為存在SCAD，僅需進(jìn)行危險(xiǎn)分層TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30驗(yàn)前概率（pre-testprobability,PTP）本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)29分確定疾病的臨床可能性Nothing<15%進(jìn)行進(jìn)一步的無(wú)創(chuàng)檢查第1步15-85%檢查患者是否有冠狀動(dòng)脈狹窄？缺血證據(jù)可視的冠脈狹窄第2步第3步最優(yōu)化的藥物治療危險(xiǎn)分層缺血程度冠脈結(jié)構(gòu)位置有創(chuàng)血管造影和血運(yùn)重建確診SCAD高?；颊逿heTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30在PTP基礎(chǔ)上形成了SCAD的3步流程本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)29分本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)29分

CTA-計(jì)算機(jī)斷層造影；斷層射像－計(jì)算機(jī)處理－重組圖像CAG-選擇性冠脈造影；導(dǎo)管造影－X光電影射像－實(shí)時(shí)圖像CTA影響因素；心率快、心律不齊、嚴(yán)重冠脈鈣化CTA主要用于診斷，其中CTA正常排除冠心病的意義更大CAG是阻塞性CAD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)

CTA與CAG本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)29分CTA與CAG本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)29分CTA與CAG本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)29分CTA與CAG本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)29分冠脈造影檢查有癥狀、PTP>85%、不良危險(xiǎn)事件危險(xiǎn)較高，血運(yùn)重建可明顯獲益無(wú)法行負(fù)荷影像學(xué)檢查(房顫，心室難以控制者）LVEF<50%且典型心絞痛CTA陽(yáng)性結(jié)果準(zhǔn)備PCI者或CTA判斷困難者特殊行業(yè)，如飛行員本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)29分穩(wěn)定性冠心病治療生活方式藥物血運(yùn)重建患者教育緩解癥狀和改善預(yù)后目的控制危險(xiǎn)因素本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)29分一線藥物短效硝酸酯類(lèi)，和：需要加藥或換藥二線藥物依伐布雷定長(zhǎng)效硝酸酯類(lèi)尼可地爾雷諾嗪曲美他嗪干預(yù)生活方式控制危險(xiǎn)因素健康宣教阿司匹林他汀類(lèi)ACEI或ARB和：考慮血運(yùn)重建(PCI或CABG)藥物治療EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublished,2013緩解心絞痛癥狀改善預(yù)后，預(yù)防事件BB或CCB降低心率如果心率慢或不能耐受則選用CCB-DHPBB+CCB-DHP:CCS心絞痛>2本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)29分根據(jù)癥狀/缺血的嚴(yán)重程度制定決策TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30加拿大心血管學(xué)會(huì)心絞痛嚴(yán)重程度分級(jí)Ⅰ日常活動(dòng)如行走或爬樓梯不會(huì)引起心絞痛Ⅱ日?；顒?dòng)輕度受限（步行≥200m或爬樓>1層）Ⅲ日常體力活動(dòng)明顯受限（步行≤100-200m或爬樓<1層）Ⅳ任何體力活動(dòng)均可誘發(fā)不適本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)29分

穩(wěn)定型冠心病冠脈血運(yùn)重建方式推薦

CAD程度CABGPCI一支或兩支病變，無(wú)左前降支近端狹窄

ⅡbCⅠC一支病變，左前近端狹窄

IAIA兩支病變，左前近端狹窄IBIC左主干病變，SYNTAX評(píng)分≤

22IBIB左主干病變，SYNTAX評(píng)分23-32IBIIaB左主干病變，SYNTAX評(píng)分>32IBIIIB

三支病變，SYNTAX評(píng)分≤22IAIB

三支病變，SYNTAX評(píng)分23-32IAIIIB三支病變，SYNTAX評(píng)分>32IAIIIB

2014ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)29分2013ESC穩(wěn)定性冠心病治療管理指南本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)29分

DAPT的時(shí)間2013ESC穩(wěn)定性冠心病治療指南；第二代DES術(shù)后，DAPT6-12月2014ESC/EACTS血運(yùn)重建管理指南；穩(wěn)定性冠心病，DES術(shù)后，DAPT6月，僅高血栓風(fēng)險(xiǎn)、低出血風(fēng)險(xiǎn)，DAPT可以超過(guò)6月2013ACCF/AHASTEMI管理指南；DES術(shù)后，DAPT持續(xù)12月目前國(guó)外最新指南比較一致的推薦；

①ESC穩(wěn)定性冠心病患者第二代DES術(shù)后，DAPT6-12月；②ACS患者DES術(shù)后，DAPT持續(xù)12月

本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)29分內(nèi)容

2013ESC穩(wěn)定性冠心病治療指南重視冠心病的微循環(huán)障礙

天然藥物多靶點(diǎn)治療微循環(huán)障礙

本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)29分2013最新ESC指南強(qiáng)調(diào)：關(guān)注微血管疾病及其治療

伴隨有大部分臨床典型特征的心絞痛，胸痛持續(xù)發(fā)作，反復(fù)住院，和運(yùn)動(dòng)量不一定呈正相關(guān)，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)呈陽(yáng)性，冠脈造影呈陰性。這種類(lèi)型的心絞痛主要是由于微血管病變引起，因此稱(chēng)微血管心絞痛。本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)29分多部指南指出

關(guān)注微血管病變及其治療2014ACC／AHANSTE-ACS患者管理指南1冠狀動(dòng)脈微血管疾病和血管內(nèi)皮功能障礙在非阻塞性CAD患者的NSTE-ACS病理生理中發(fā)揮重要作用2013JCS血管痙攣性心絞痛診斷和治療指南2冠狀動(dòng)脈微循環(huán)異常會(huì)導(dǎo)致心肌缺血。冠狀動(dòng)脈微血管痙攣無(wú)法通過(guò)血管造影來(lái)檢測(cè)，必須通過(guò)一個(gè)誘發(fā)試驗(yàn)來(lái)間接測(cè)試。2013ESC穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病管理指南3伴隨有大部分臨床典型特征的心絞痛，胸痛持續(xù)發(fā)作，反復(fù)住院，和運(yùn)動(dòng)量不一定呈正相關(guān)，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)呈陽(yáng)性，冠脈造影呈陰性。這種類(lèi)型的心絞痛主要是由于微血管病變引起，因此稱(chēng)微血管心絞痛。1.2014AHA/ACCGuidelinefortheManagementofPatientsWithNon–ST-ElevationAcuteCoronarySyndromes2.GuidelinesforDiagnosisandTreatmentofPatientsWithVasospasticAngina(CoronarySpasticAngina)(JCS2013)3.2013ESCguidelinesonthemanagementofstablecoronaryarterydisease本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)29分阻塞性CAD

(N=149,739)非阻塞性CAD

(N=248,215)p值無(wú)癥狀（包括無(wú)心絞痛）31.5%29.1%<0.001非典型癥狀24.6%44.2%<0.001穩(wěn)定型心絞痛43.9%26.7%<0.001PatelMR,PetersonED,DaiD,etalNEnglJMed2010;362:886-95美國(guó)國(guó)家心血管注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)(NCDR)：無(wú)論是否阻塞性CAD患者，均有很高比例的心絞痛或心肌缺血本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)29分瑞典注冊(cè)研究顯示：

超60%女性和30%男性胸痛患者，冠脈造影無(wú)狹窄瑞典冠脈血管造影和血管成形術(shù)注冊(cè)研究，入選2006-2008年間12200例穩(wěn)定性胸痛患者，評(píng)估診斷性冠脈造影和心血管藥物應(yīng)用的合理性，并檢測(cè)冠脈造影發(fā)現(xiàn)和臨床終點(diǎn)之間的關(guān)系。注：1VD：1支血管病變；≥2VD：2支或2支以上血管病變JohnstonN,etal.EurHeartJ.2011;32(11):1331-6.本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)29分GulatiM,etal.ArchInternMed.2009;169(9):843-50.Group1：無(wú)缺血癥狀Group2：有缺血癥狀但冠脈正常(0%狹窄)Group3：有缺血癥狀且有非阻塞性冠脈狹窄(1-49%的狹窄)合并的危險(xiǎn)因素包括：吸煙、糖尿病、LDL-C>130mg/dL、HDL-C<50mg/dL、CAD家族史、BMD≥30、SBP>140mmHg研究對(duì)比了540例懷疑缺血但無(wú)冠脈造影阻塞證據(jù)的女性患者和1000例年齡匹配的無(wú)癥狀女性的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果顯示，有缺血癥狀但無(wú)阻塞證據(jù)的CAD患者，遠(yuǎn)期心血管事件風(fēng)險(xiǎn)也顯著升高即使診斷為非阻塞性CAD患者同樣具有極高心血管事件風(fēng)險(xiǎn)No.ofRiskFactors5-yCardiovascularEventRates,%P=.27P=.02P=.03P<.001P=.10P<.001復(fù)合事件終點(diǎn)包括：非致死性心梗、心衰住院、卒中、心血管死亡本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)29分心肌微循環(huán)

CAD診療不可忽視的關(guān)鍵所在心肌微循環(huán)(直徑<100μm，由微動(dòng)脈、毛細(xì)血管和微靜脈構(gòu)成)冠狀動(dòng)脈造影顯示的心外膜血管及主要分支本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)29分

病例患者，女，50歲,2011.2.5（大年初三）4:30am急診入院患者凌晨1點(diǎn)突發(fā)胸痛，隨后意識(shí)障礙，5分鐘左右恢復(fù)意識(shí)。1小時(shí)后再次發(fā)作，并有小便失禁。于4:30am急診入院入院時(shí)患者神志清楚，無(wú)胸痛。急查心電圖；竇性心律，心率68次/分。6:30分患者再次發(fā)作胸痛，心電圖出現(xiàn)：Ⅲ、aⅤf導(dǎo)聯(lián)S-T段抬高Ⅴ1—Ⅴ6導(dǎo)聯(lián)S-T段壓低。急查肌鈣蛋白T定性；陽(yáng)性,CPK不升高。本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)29分

入院時(shí)的心電圖

(2011-2-54:48am)本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)29分

胸痛發(fā)作時(shí)的心電圖(2011-2-56:31am)本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)29分

冠脈造影前的心電圖(2011-2-57:53am)本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)29分急診冠脈造影

(2011-2-59am)

本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)29分IVUS

LAD

LCXRCA本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)29分

治療經(jīng)過(guò)診斷；冠心病

，變異型心絞痛2011.2.9急查CTA排除主動(dòng)脈夾層和急性肺栓塞；結(jié)果均為陰性,查腦CT排除腦梗塞住CCU病房，給硫氮卓酮90mg、硝酸酯藥物口服，患者10號(hào)凌晨仍胸痛發(fā)作，心電圖仍有改變，但沒(méi)有發(fā)生意識(shí)障礙從入院后每天查心肌酶均在正常范圍本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)29分

胸痛發(fā)作時(shí)的心電圖

（2011-2-10，4:10am）本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)29分

胸痛發(fā)作后的心電圖

（2011-2-10，4:40am））本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)29分治療經(jīng)過(guò)2011.2.121:20am患者突發(fā)意識(shí)障礙、抽搐、呼吸停止，心電圖出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、室顫。立即進(jìn)行除顫、心外按壓、氣管插管人工呼吸等搶救，約10分鐘，心臟復(fù)跳，人工呼吸機(jī)，但意識(shí)沒(méi)有恢復(fù)患者心律為竇性心律，心電圖又恢復(fù)到入院時(shí)的狀態(tài)。用多巴胺維持血壓及血流動(dòng)力，人工呼吸機(jī)維持，脫水、激素治療，等待意識(shí)恢復(fù)。本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)29分胸痛發(fā)作、意識(shí)喪失、呼吸停止

（2011-2-121:00am）

2011-2-121時(shí)08分（胸悶）2011-2-121時(shí)14分(意識(shí)喪失)2011-2-121時(shí)47分（呼吸停）

(2011-2-57:53am)本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第39頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)29分

心臟復(fù)跳后的心電圖

（2011-2-12）本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第40頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)29分

心電圖又恢復(fù)到入院時(shí)的狀態(tài)，為竇性心律,心率在90次/分左右，未見(jiàn)明顯缺血改變。多巴胺維持血壓在120/70mmHg左右，血流動(dòng)力穩(wěn)定。人工呼吸機(jī)維持。改善腦細(xì)胞，等待意識(shí)恢復(fù)。經(jīng)過(guò)1個(gè)月治療，心臟事件再未發(fā)作，自主呼吸已恢復(fù)，但意識(shí)仍未恢復(fù)。長(zhǎng)海醫(yī)院做高壓氧治療6個(gè)月。結(jié)果植物人目前植物人已3年，心臟情況始終是穩(wěn)定的

結(jié)果本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第41頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)29分臨床上心肌微循環(huán)障礙廣泛存在CamiciPG,etal.NEnglJMed.2007;356(8):830-40.HerrmannJ,etal.EurHeartJ.2012;33(22):2771-2782b.無(wú)阻塞性CAD和心肌病有心肌疾病有阻塞性CAD由血運(yùn)重建導(dǎo)致(繼發(fā)性)心肌微循環(huán)障礙的臨床分型1,2多見(jiàn)于伴有糖尿病、胰島素抵抗、高血壓、高血脂、吸煙等危險(xiǎn)因素的患者可見(jiàn)于穩(wěn)定性CAD或急性冠脈綜合征(ACS)患者，多表現(xiàn)為治療后心絞痛仍反復(fù)發(fā)作，新發(fā)或惡化型心絞痛由血管收縮或遠(yuǎn)端栓塞導(dǎo)致，表現(xiàn)為血運(yùn)重建后慢血流、無(wú)復(fù)流，可引發(fā)心絞痛、急性心梗、猝死、心衰等本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第42頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)29分PursnaniS,etal.CircCardiovascInterv.2012;5(4):476-90.入選12項(xiàng)最佳藥物治療(OMT)

vs.PCI隨機(jī)對(duì)照研究，共7182例穩(wěn)定性冠心病患者。OMT指至少含一種抗血小板、抗心絞痛及降脂治療。仍有心絞痛發(fā)作的患者比例研究隨訪時(shí)間即使給予最佳藥物治療或+PCI仍有近50%患者伴心絞痛發(fā)作2012年8月最新Meta分析50%本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第43頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)29分老年CAD患者癥狀控制仍不理想，

心絞痛易反復(fù)國(guó)內(nèi)研究：2011年4至7月對(duì)全國(guó)21個(gè)省市165家醫(yī)院門(mén)診冠心病患者(≥60歲)進(jìn)行臨床流行病學(xué)調(diào)查，有效受訪患者7962例。李小鷹,等.中華老年醫(yī)學(xué)雜志.2012;31(10):909-14.近1個(gè)月內(nèi)情況有心絞痛發(fā)作49.2%發(fā)作≥3次/周47.9%發(fā)作≥8次/周8.6%心絞痛發(fā)作時(shí)情況CCS評(píng)級(jí)≥Ⅱ級(jí)≥Ⅲ級(jí)75.3%22.1%硝酸甘油應(yīng)用≥3次/周≥8次/周50.0%10.8%CCS=CanadianCardiovascularSociety(加拿大心血管學(xué)會(huì))本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第44頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)29分導(dǎo)致心肌微循環(huán)障礙的病理機(jī)制1.CooperD,etal.CardiovascToxicol.2002;2(3):165-80.2.GrangerDN,etal.Microcirculation.1999;6(3):167-78.本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第45頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)29分老年人群更易發(fā)生微循環(huán)障礙隨著年齡增加，氧化應(yīng)激、內(nèi)皮細(xì)胞、炎癥因子等多種因素，導(dǎo)致微循環(huán)障礙的發(fā)生、微循環(huán)障礙程度加劇。本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第46頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)29分WISE（Women’sIschemiaSyndromeEvaluation）是由NHLBI贊助的多中心調(diào)查研究，旨在優(yōu)化女性缺血性心臟病患者的癥狀評(píng)估和診斷、探討發(fā)病機(jī)制等。結(jié)構(gòu)上——大血管和微血管動(dòng)脈較細(xì)僵硬度增加(纖維化、重構(gòu)等)病變更彌散性，斑塊侵蝕>破裂微栓子、稀疏(脫落)、紊亂等功能上——大血管和微血管內(nèi)皮功能障礙平滑肌功能障礙(冠脈痙攣等)炎癥反應(yīng)女性冠脈病變更彌散(vs.男性)1BaireyMerzCN,etal.JAmCollCardiol.2006;47(3Suppl):S21-9.PepineCJ,etal.JAmCollCardiol.2006;47(3Suppl):S30-5.WISE研究：老年女性CAD者病變更為彌散，尤其是微血管本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第47頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)29分SariI,etal.IntJCardiol.2008;127(2):262-5.DM+冠脈造影正常DM+LAD病變<50%對(duì)照+冠脈造影正常對(duì)照+LAD病變<50%患者比例(‰)心肌呈色分級(jí)(MBG)反映心肌灌注情況，評(píng)分越高提示灌注越好。相比其他組P=0.001相比對(duì)照組P=NSDM+冠脈造影正常DM+LAD病變<50%對(duì)照+冠脈造影正常對(duì)照+LAD病變<50%心肌充盈時(shí)間(毫秒)心肌充盈時(shí)間(MFT)越長(zhǎng)提示灌注越差。相比其他組P<0.0001P=NS相比DM組P<0.0001對(duì)于LAD病變<50%者，MBG、MFT指標(biāo)均提示合并DM者微血管灌注顯著較差；同時(shí)，DM+冠脈造影正常者與對(duì)照+LAD病變<50%者結(jié)果相當(dāng)。不論是冠脈造影正?；蛴忻鞔_冠脈狹窄者合并糖尿病均伴隨明顯微血管灌注異常本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第48頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)29分

病例患者，女，49歲(1955.12.5),

2014.9.18:30am急診入院患者自8月28反復(fù)出現(xiàn)胸痛，出現(xiàn)約10分鐘,伴冷汗，凌晨及休息時(shí)發(fā)作。8月30在六院做CTA報(bào)告；前降支遠(yuǎn)段局限狹窄40%,其余冠脈血管未見(jiàn)異常。9月1日晚飯后，8:00pm再次出現(xiàn)胸痛，持續(xù)不緩解來(lái)華東醫(yī)院急診科；急查心電圖；竇性心律，Ⅴ1—Ⅴ6導(dǎo)聯(lián)S-T段壓低。急查肌鈣蛋白T定性；陽(yáng)性,CPK不升高。診斷；急性冠脈綜合癥，不穩(wěn)定心絞痛危險(xiǎn)因素；高血壓15年，Ⅱ型糖尿病12年（胰島素＋格華止）本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第49頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)29分

急診心電圖（胸痛發(fā)作時(shí)）

（201４-９-1）本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第50頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)29分

胸痛緩解時(shí)的心電圖

（2014-9-2，4:40am））本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第51頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)29分

冠脈造影（2014-9-3，10:40am）本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第52頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)29分及早干預(yù)心肌微循環(huán)障礙有助于改善患者預(yù)后冠脈造影TIMI血流ST段回落及心肌呈色分級(jí)(MBG)心肌聲學(xué)造影(MCE)磁共振成像(MRI)HerrmannJ,etal.EurHeartJ.2012;33(22):2771-2782b.本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第53頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)29分微循環(huán)障礙是導(dǎo)致

不良心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素124例AMI患者，行成功PTCA治療前、后接受冠脈內(nèi)心肌聲學(xué)造影(MCE)檢測(cè)。平均隨訪46±32個(gè)月。PTCA術(shù)后，100例患者術(shù)后再灌注血流充分(無(wú)微血管功能障礙)，另24例存在微血管功能障礙。BologneseL,etal.Circulation.2004;109(9):1121-6.月生存率（%）無(wú)微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙p＜0.0001月無(wú)事件生存率（%）無(wú)微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙p＜0.0001無(wú)心源性死亡生存率無(wú)事件生存率注：無(wú)事件=無(wú)心源性死亡、非致死性再梗死及住院充血性心臟衰竭本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第54頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)29分最佳的穩(wěn)定性冠心病藥物治療方案，

應(yīng)包括以下哪些治療（多選）A、抗血小板治療

B、β受體阻滯劑C、他汀治療D、ACEIE、改善微循環(huán)治療請(qǐng)打開(kāi)微信，掃描以下二維碼進(jìn)行問(wèn)卷答題點(diǎn)擊查看結(jié)果本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第55頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)29分內(nèi)容

2013ESC穩(wěn)定性冠心病治療指南重視冠心病的微循環(huán)障礙

天然藥物多靶點(diǎn)治療微循環(huán)障礙

本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第56頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)29分大部分藥物難以多靶點(diǎn)覆蓋微循環(huán)障礙的病因1.CooperD,etal.CardiovascToxicol.2002;2(3):165-80.2.GrangerDN,etal.Microcirculation.1999;6(3):167-78.維生素C維生素E普羅布考AGI-1067氧化應(yīng)激內(nèi)皮損傷炎癥血小板聚集他汀ACEIARB他汀ACEIARB阿司匹林氯吡格雷替羅非班本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第57頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)29分丹參多酚酸鹽可有效改善微循環(huán)功能，增加心肌供血

以丹參乙酸鎂(MLB)為主要成分的丹參多酚酸鹽是丹參中最重要的藥用有效活性部位。

—中國(guó)科學(xué)院上海藥物研究所丹參乙酸鎂(MLB)本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第58頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)29分丹參乙酸鎂(MLB)——國(guó)內(nèi)原研，

是多靶點(diǎn)全面改善微循環(huán)的理想成分MLB鎂離子使其具有剛性結(jié)構(gòu)和特殊空間構(gòu)象及藥理活性減少細(xì)胞凋亡率，保護(hù)內(nèi)皮2→內(nèi)皮損傷→痙攣

eNOS=內(nèi)皮一氧化氮合酶有效降低VCAM-1和ICAM-1表達(dá)

5→炎癥抑制內(nèi)皮素的產(chǎn)生，緩解微血管痙攣4增強(qiáng)eNOS活性等，發(fā)揮獨(dú)特的強(qiáng)抗氧化作用1→氧化應(yīng)激有效抑制凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集3→血小板聚集1.KimSH,etal.CardiovascRes.2010;87(4):713-22.2.HanB,etal.ArchCardiovascDis.2011;104(5):313-243.WangW,etal.ActaPharmacolSin.2000;21(9):859-634.ChangCZ,etal.ActaNeurochir.2011;153(11):2211-7.5.Yung-HsiangChen,etal.JofCellularBio.2011,(82):512-521本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第59頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)29分從病理機(jī)制入手，丹參多酚酸鹽是

全面改善心肌微循環(huán)的理想藥物丹參多酚酸鹽通過(guò)增強(qiáng)內(nèi)皮一氧化氮合酶(eNOS)活性等，發(fā)揮獨(dú)特的強(qiáng)抗氧化作用機(jī)制2丹參多酚酸鹽能減少細(xì)胞凋亡率，保護(hù)內(nèi)皮3丹參多酚酸鹽可抑制內(nèi)皮素的產(chǎn)生，緩解微血管痙攣4丹參多酚酸鹽有效抑制凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集5MoensAL,etal.IntJCardiol.2005;100(2):179-90.KimSH,etal.CardiovascRes.2010;87(4):713-22.HanB,etal.ArchCardiovascDis.2011;104(5):313-24.ChangCZ,etal.ActaNeurochir.2011;153(11):2211-7.WangW,etal.ActaPharmacolSin.2000;21(9):859-63.

本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第60頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)29分

丹參乙酸鎂(MLB)具有獨(dú)特的強(qiáng)抗氧化作用1、可激活PI3-K/Akt/eNOS途徑上調(diào)Nrf-2途徑，升高HO-1提高eNOS，升高NO水平2、減少ROS生成，提高eNOS最終達(dá)到對(duì)抗氧化應(yīng)激損傷減少糖基化終末產(chǎn)物蓄積改善血管舒張能力，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞MLB的抗氧化作用是α-硫辛酸的10倍KimSH,etal.CardiovascRes.2010;87(4):713-22.本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第61頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)29分丹參乙酸鎂(MLB)濃度增高，氧化應(yīng)激抑制作用隨之增加YangTL,etalJSciFoodAgric.2011;91(1):134-41.012345120100806040200劑量μmol/L硫化銅誘導(dǎo)的LDL氧化應(yīng)激MLB普羅布考對(duì)硫化銅誘導(dǎo)的氧化應(yīng)激反應(yīng)的抑制作用02468107654321MLB劑量（μmol/L）氧化LDL體積0氧化LDL體積的變化一項(xiàng)體外研究，以人體的主動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞作為研究對(duì)象，觀察不同劑量的丹參乙酸鎂對(duì)低密度脂蛋白的氧化應(yīng)激以及氧化的低密度脂蛋白體積的影響。本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第62頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)29分丹參多酚酸鹽減少凋亡，保護(hù)內(nèi)皮HanB,etal.ArchCardiovascDis.2011;104(5):313-24.綠色-凋亡細(xì)胞核，藍(lán)色-DAPI染色細(xì)胞核，紅色-內(nèi)皮細(xì)胞A(組1)：生理鹽水

B(組2)：5mg/kg丹酚C(組3)：10mg/kg丹酚D(組4)：20mg/kg丹酚一項(xiàng)動(dòng)物研究，對(duì)迷你豬的左冠狀動(dòng)脈主干進(jìn)行閉塞2小時(shí)，隨后使用球囊擴(kuò)張。分組予生理鹽水以及不同劑量的丹參多酚酸鹽進(jìn)行為期14天的治療，觀察再灌注后迷你豬的細(xì)胞凋亡情況。本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第63頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)29分丹參乙酸鎂(MLB)抑制內(nèi)皮素，緩解痙攣ChangCZ,etal.ActaNeurochir.2011;153(11):2211-7.A.健康大鼠B.痙攣大鼠(SAH誘發(fā)痙攣)C.假手術(shù)組(V)D.痙攣大鼠+10mg/kg/dMLB(T)E.痙攣大鼠+10mg/kg/dMLB預(yù)處理(P)F.痙攣大鼠+10mg/kg/dMLB+1mg/kg

L-NAME

(T)G.痙攣大鼠+10mg/kg/dMLB預(yù)處理+1mg/kg

L-NAME(P)L-NAME是NOS抑制劑內(nèi)皮素-1水平（Pg/ml）MagnesiumLithospermateBL-NAME抑制逆轉(zhuǎn)本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第64頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)29分丹參乙酸鎂(MLB)有效抑制血小板聚集WangW,etal.ActaPharmacolSin.2000;21(9):859-63.

一項(xiàng)動(dòng)物研究，將兔分組后分別給予阿司匹林以及不同劑量的丹參乙酸鎂，觀察丹參乙酸鎂對(duì)于兔5-HT以及血小板聚集的影響。本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第65頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)29分丹參乙酸鎂（MLB）有效抑制炎癥因子表達(dá)ChenYH,etal.JCellBiochem.2001;82(3):512-21.一項(xiàng)體外研究，以人體的主動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞作為研究對(duì)象，觀察不同劑量的丹參乙酸鎂對(duì)在動(dòng)脈粥樣硬化中起重要作用的內(nèi)皮表達(dá)和炎癥表達(dá)的影響。對(duì)照組本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第66頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)29分丹參多酚酸鹽顯著改善心肌微循環(huán)灌注一項(xiàng)動(dòng)物研究采用麻醉開(kāi)胸Sprague-Dawley大鼠模型，研究丹參多酚酸鹽對(duì)Sprague-Dawley大鼠心肌微循環(huán)灌注和體循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的影響。LiXF,etal.ActaPharmacolSin.2007;28(6):789-95.本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第67頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)29分早期聯(lián)合應(yīng)用丹參多酚酸鹽，顯著改善心肌微循環(huán)灌注何雪松,等.中國(guó)血液流變學(xué)雜志.2008;18(1):92-3.蔣金法,等.中國(guó)綜合臨床.2010;26(2):121-6.

張建春,等.實(shí)用心腦肺血管病雜志.2012;20(9):1463-5.本文檔共76頁(yè)；當(dāng)前第68頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)29分早期聯(lián)合丹參多酚酸鹽有效改善急性心肌梗死PCI術(shù)后心肌灌注蔣金法,等.中國(guó)綜合臨床.2010;26(2):121