休克患者的護(hù)理

關(guān)于休克患者的護(hù)理第1頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三第一節(jié)概述[定義]

休克是指機(jī)體在各種有害因素侵襲下，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌流不足、細(xì)胞代謝紊亂受損、微循環(huán)障礙為特點(diǎn)的病理過程。

有效循環(huán)血量指：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)通過血管內(nèi)循環(huán)的血量。第2頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三影響有效循環(huán)血量的3大因素心功能（心搏出量）血容量（充足）血管容量（血管周張力）其中任何一個(gè)因素改變超過人體代償限度時(shí)，可導(dǎo)致有效循環(huán)血量急劇下降，造成全身組織、器官血液灌流不足、細(xì)胞缺氧和一系列代謝障礙，發(fā)生休克。第3頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三[休克的病因]1、血容量的不足：大量出血、失水（嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、大量排尿）、失血漿（燒傷）2、創(chuàng)傷：大血管破裂、大范圍組織挫傷、擠壓傷、大手術(shù)、大面積撕脫傷等大量體液滲出、分解毒素的釋放以及細(xì)菌污染、神經(jīng)因素。3、過敏：藥物（青霉素、破傷風(fēng)抗毒素）4、心臟疾病：AMI、心律失常5、強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激：麻醉意外、劇痛、脊髓損傷。第4頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三[休克的分類]低血容量性休克（最常見）因血容量銳減所引起，

包括：失血性休克、失體液性休克。

感染性休克：主要由于細(xì)菌及毒素作用所造成。

心源性休克：主要由心功能不全引起。神經(jīng)性休克：由劇烈疼痛、麻醉平面過高或創(chuàng)

傷等引起。過敏性休克：由各種致敏因素引起。第5頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三[失血性休克]

定義

由于急性大出血引起的休克。（出血量超過總血量的20%即可出現(xiàn)休克）病因

多見于肝脾破裂、大血管破裂、消化道出血、外傷、胃腸道出血、產(chǎn)科出血、醫(yī)源性、凝血疾病。當(dāng)出血量超過總血量的20%，即可出現(xiàn)休克（輕度）超過40%以上為嚴(yán)重，超過45%導(dǎo)致死亡。第6頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三

[休克的病理生理]微循環(huán)的變化：微循環(huán)收縮→微循環(huán)擴(kuò)張→微循環(huán)衰竭代謝變化：代謝性酸中毒。內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害：心、肺、腎造成休克死亡的三大原因。第7頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三

微循環(huán)的變化微動(dòng)脈微靜脈動(dòng)靜脈短路毛細(xì)血管網(wǎng)第8頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三微循環(huán)收縮期微動(dòng)脈微靜脈動(dòng)靜脈短路開放第9頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三微循環(huán)擴(kuò)張期微動(dòng)脈微靜脈第10頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三微循環(huán)衰竭期微動(dòng)脈微靜脈第11頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三

代謝的變化乳酸生成增多。代謝酸中毒。血鈉降低、血鉀升高第12頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三肺損傷：肺間質(zhì)水腫

ARDS（休克肺）局限性肺不張內(nèi)臟器官的繼發(fā)損害第13頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三腎損害：腎小管壞死急性腎衰竭（休克腎）第14頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三心臟損傷：心肌損害（缺氧、酸中毒、電解質(zhì)）第15頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三腦損傷：腦水腫、顱內(nèi)壓增高、腦缺氧。第16頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三胃腸道：屏障功能受損，腸道菌群繁殖，內(nèi)毒素入血，加重休克第17頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三肝損害：功能障礙（解毒、代謝能力下降）第18頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三神志：表情淡漠或煩躁不安，嚴(yán)重模糊或昏迷。皮膚黏膜：蒼白、發(fā)紺，四肢發(fā)涼。血壓變化：早期脈壓縮小后下降。脈搏：脈搏細(xì)弱而快，后無力或摸不清。呼吸：快而深，早期呼吸堿中毒。尿量：減少。[臨床表現(xiàn)]第19頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三[實(shí)驗(yàn)室檢查]血常規(guī)（了解稀釋和濃縮情況）+血生化（血液氧合、二氧化碳潴留、酸堿變化）尿常規(guī)+肝、腎功能電解質(zhì)、血糖、血凝第20頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三[處理原則]一般緊急治療：止血、固定、包扎、保持呼吸道通暢、建立靜脈通路、維持血壓。補(bǔ)充血容量：糾正組織低灌注量和缺氧，補(bǔ)液迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，積極處理原發(fā)病：糾正酸堿平衡失調(diào)：堿性藥。血管活性藥物的應(yīng)用：

（收縮、擴(kuò)張、強(qiáng)心）治療DIC改善微循環(huán)：肝素第21頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三第二節(jié)、休克護(hù)理[護(hù)理評(píng)估]（一）健康史：了解引起休克及感染的各種原因。（二）身體狀況：評(píng)估癥狀、體征、重要臟器功能、了解休克嚴(yán)重程度。第22頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三第23頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三[護(hù)理評(píng)估]（三）輔助檢查：可協(xié)助診斷、了解程度、制定措施。三大常規(guī)、血生化、血凝功能。X線檢查、ECG及血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)。（四）心理和社會(huì)支持狀況：患者心理、家屬認(rèn)知及支持程度：緊張、焦慮、恐懼。第24頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三[護(hù)理診斷]

體液不足：與大量失血、失液有關(guān)；組織灌注無效：循環(huán)血量不足；氣體交換受損：與循環(huán)血量驟減、缺氧、呼吸改變有關(guān)；體溫過高或過低：組織灌注不足、感染；有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與煩躁、神智不清有關(guān)潛在并發(fā)癥：感染、壓瘡、MODS第25頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三[護(hù)理措施]

（一）急救護(hù)理1、體位：平臥或中凹臥位（頭和軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°）第26頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三

2、盡早建立經(jīng)脈通路,維持血壓；

3、呼吸道護(hù)理：早期吸氧：氧流量6~8L/每分鐘。也可面罩給氧，好轉(zhuǎn)后應(yīng)間斷給氧。

4、維持正常體溫：不易局部體表加溫，對(duì)感染性休克高熱患者應(yīng)降溫。

5、急救時(shí)，優(yōu)先處置危急生命的傷情:包扎、固定、制動(dòng)和控制大出血。第27頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三第28頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三[護(hù)理措施]

（二）病情觀察與監(jiān)護(hù)

★神志：反應(yīng)腦部血流灌注情況和缺氧程度?！锲つw粘膜：面頰、口唇、甲床（顏色、溫度和濕度）★生命體征監(jiān)測(cè)：血壓、脈搏、呼吸、體溫★尿量：觀察休克變化簡(jiǎn)便而有效的指標(biāo)。

第29頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三★血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)1、中心靜脈壓（CVP）:血液流經(jīng)右心房及上下腔靜脈胸腔段壓力。反應(yīng)全身血容量及心功能狀況。

正常值：5~10cmH2o(0.49~0.98kpa)中心靜脈壓測(cè)定第30頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三作用：作為調(diào)節(jié)輸液速度及輸液量的指標(biāo)。（1）小于5cmH2o：同時(shí)BP低，血容量不足，加快輸液；（2）大于15cmH2o：a同時(shí)BP正常靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力過高，適當(dāng)應(yīng)用擴(kuò)血管藥

b同時(shí)BP低補(bǔ)液過多、心功能不全，應(yīng)限制或減慢脈輸

液，強(qiáng)心、舒張血管、糾酸。（3）大于20cmH2o：充血性心力衰竭（4）CVP正常：同時(shí)BP正常，補(bǔ)液試驗(yàn)。第31頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三★

肺毛細(xì)血管榭?jī)?nèi)壓（pcwp)反應(yīng)肺靜脈、左心房左心房的功能?！镄呐叛浚–O）和心臟指數(shù)（CI）：★

動(dòng)脈血?dú)夥治觯貉醴謮海≒aO2)二氧化碳分壓(PaCO2)★休克指數(shù)：脈率/收縮壓0.5：無休克；1.0-1.5；>2.0嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)第32頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三

1、

迅速建立兩個(gè)以上的靜脈通路：

是外科搶救休克的關(guān)鍵性措施。

2、合理補(bǔ)液：根據(jù)指標(biāo)調(diào)整輸液量與速度：

密切觀察生命體征、心肺功能及CVP

輸液時(shí)應(yīng)觀察頸靜脈有無怒張、有無咳嗽、咳血性沫痰等。

3、記錄液體出入量：24小時(shí)出入量。

4、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿量與尿比重：

每小時(shí)尿量少于30ml、比重增高，提示循環(huán)血量不足，（三）擴(kuò)容的護(hù)理：第33頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三電解質(zhì)溶液：

平衡鹽溶液低分子右旋糖酐全血、血漿★擴(kuò)容常用液體：第34頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三補(bǔ)充血容量根據(jù)血壓和脈率估計(jì)失血量。等滲鹽水、平衡鹽溶液為主。大失血或繼續(xù)丟失：除上述外應(yīng)補(bǔ)充鮮血或濃縮紅細(xì)胞，提高血細(xì)胞的攜氧能力，改善組織缺氧。

失血達(dá)<20%（800ml）膠體全部用代血漿

失血達(dá)20~40%（800-1600ml）全血與代血漿各一半。失血達(dá)50%（2000ml）全血量占2/3。第35頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三（四）應(yīng)用血管活性藥物的護(hù)理目的：迅速升壓同時(shí)，改善組織灌注，維持重要臟器血供?！锸湛s血管藥物使用：有血容量不足表現(xiàn)，應(yīng)停止使用。以免加重主要器官功能損害。★擴(kuò)張血管藥物：在血容量補(bǔ)足后方可使用，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓的變化?！镄菘嗽缙诨蜉p度可聯(lián)合使用?！镉盟幵瓌t以小劑量、速度慢、低濃度?！镬o脈滴入時(shí)要嚴(yán)密觀察生命體征和病情變化，隨時(shí)調(diào)整。防止外溢，造成皮下組織壞死。第36頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三（五）其他配合治療的護(hù)理

1、積極配合治療原發(fā)病

2、維護(hù)重要臟器功能的護(hù)理

3、全身支持療法的護(hù)理（六）防治感染1、呼吸道護(hù)理2、尿管護(hù)理3、無菌操作：各種診療、用品4、應(yīng)用抗生素：正確使用（七）預(yù)防意外傷害和皮膚受損

1、適當(dāng)約束

2、做好皮膚護(hù)理：協(xié)助翻身，2小時(shí)翻身拍被1次第37頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三（八）

心理護(hù)理

★認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑★保持安靜，避免刺激?！镒龊眉覍傩睦碜o(hù)理：危險(xiǎn)性、治療方案、預(yù)后等?！锊∏榉€(wěn)定后及時(shí)做好解釋工作指導(dǎo)患者配合治療。第38頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三（九）健康教育1、加強(qiáng)自我保護(hù)，2、學(xué)會(huì)自救3、學(xué)會(huì)防敏知識(shí)4、及時(shí)就診5、積極治療原發(fā)病第39頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三病例分析王女士，36歲。被迎面而來的汽車撞倒，你正好在現(xiàn)場(chǎng)。車停穩(wěn)后，你發(fā)現(xiàn)王女士的右側(cè)大腿中、下1/3交界處有個(gè)傷口，向外出血，量較大，并可見白色的骨質(zhì)外露。再看王女士的精神緊張、痛苦呻吟、面色蒼白、手腳冰涼。根據(jù)上述情況，請(qǐng)回答下列問題：1.談?wù)勀悴扇〉拇胧?，?qǐng)按照先后順序描述，并說明采取這些措施時(shí)應(yīng)注意什么問題。2.王女士來到急診室，下一步的處理措施是什么？也請(qǐng)按照先后順序描述。第40頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三問題：休克代償期的表現(xiàn)？一般休克的急救護(hù)理措施？CVP的含義及