中醫(yī)內(nèi)科學(xué)消渴

關(guān)于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)消渴第1頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三概述（一）定義：消渴是由于多種原因?qū)е玛幘潛p，燥熱偏盛，臨床以多飲、多食、多尿、形體消瘦，或尿有甜味為特征的一種疾病?！跋D”、“肺消”、“膈消”、“消中”等，均為本病的別名。

第2頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三概述（二）源流1、病名：最早見于《內(nèi)經(jīng)》。

《素問·奇病論》曰：“此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”2、病因：

《靈樞·五變》：“五臟皆柔弱者，善病消癉”。劉河間《三消論》：“三消者，燥熱一也”。

第3頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三概述

3、證候特點：

《外臺秘要·消渴消中門》引《古今錄驗方》曰：‘‘渴而飲水多，小便數(shù)，無脂似麩片甜者，皆是消渴病也”。

《證治準(zhǔn)繩·消癉》：“渴而多飲為上消；消谷善饑為中消；渴而便數(shù)有膏為下消”。

第4頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三概述

4、并發(fā)癥：

《諸病源候論·消渴候》：“其病變多發(fā)癰疽”。

《宣明論方·消渴總論》：“故可變?yōu)槿改炕騼?nèi)障”。

《儒門事親·三消論》：“夫消渴者，多變聾盲，瘡癬，痤疿之類”；“或蒸熱虛汗，肺痿勞嗽”。第5頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三概述

5、治療：

《金匱要略》有專篇對消渴的證治進(jìn)行闡述，立有白虎加人參湯、腎氣丸等有效方劑。

《諸病源候論·消渴候》主張“先行一百二百步，多者千步，然后食之”，初步認(rèn)識到體育療法對治療消渴的意義。

第6頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三概述

《三消論》：“補(bǔ)腎水陰寒之虛，而瀉心火陽熱之實，除腸胃燥熱之甚，濟(jì)一身津液之衰，使道路散而不結(jié)，津液生而不枯，氣血利而不澀，則病日已矣。”

《丹溪心法·消渴》更提出消渴治以“養(yǎng)肺、降火、生血為主”。第7頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三概述（三）范圍

消渴病主要與西醫(yī)學(xué)的糖尿病相關(guān)，此外，尿崩癥與下消的臨床表現(xiàn)相近。精神性多飲多尿癥與本病也有相似之處，均可參照進(jìn)行辨證論治。第8頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三病因病機(jī)飲食失節(jié)過食肥甘醇酒厚味辛辣香燥積熱于胃熏灼于肺化燥傷津消谷耗液消渴情志失調(diào)郁怒傷肝，肝氣郁結(jié)

勞心竭慮，營謀強(qiáng)思

郁久化火消灼肺胃陰津消渴消渴過度勞倦脾胃受損水谷精微不能上承肺津干涸不能輸津滋潤于胃胃陽獨旺陰精化源不足不能充養(yǎng)形體脾氣不升津液趨下消渴勞欲過度房事不節(jié)勞欲過度腎精虧損，虛火內(nèi)生

腎虛肺燥胃熱稟賦不足腎陽虛衰無以化氣上蒸下焦不攝消渴日久第9頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三病因病機(jī)肺受燥熱所傷脾胃不得濡養(yǎng)腎精不得滋助脾胃上可灼傷肺津腎受燥熱所傷腎陰不足下可耗損腎陰上灼肺胃

津液失于輸布陰虛火旺肺燥胃熱脾虛腎虧第10頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三變證（1）癰疽：燥熱內(nèi)結(jié)，營陰被灼，絡(luò)脈瘀阻，蘊(yùn)毒成膿，發(fā)為癰疽。由于本病以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，燥熱即使去除，然營陰難復(fù)，故消渴并發(fā)癰疽者，常久潰不收口。由此，在外科癰疽證中，久治難愈者，應(yīng)考慮是否有本病的可能。第11頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三變證（2）白內(nèi)障、雀目、耳聾：消渴日久，傷精耗血，以致肝腎兩虧。肝開竅于目，腎開竅于耳，精血不能上承，以致耳目失養(yǎng)而成白內(nèi)障、雀目、耳聾。變證第12頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三變證（3）肺癆：本病患者燥熱素盛，熏灼于肺，耗傷氣陰，正氣衰弱，易感癆蟲，而成肺癆。（4）水腫：消渴后期，脾腎虛衰，水失輸布及蒸化失常，以致水飲內(nèi)停，泛溢肌膚，而成水腫，并可見小便混濁如脂膏、尿甘。第13頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三變證（5）血瘀證：消渴久病入絡(luò)，瘀血阻滯；或陰虛燥熱，耗津灼液，血運不暢而成血瘀；或燥熱日久，耗傷氣陰，氣虛則血行無力，瘀血隨之而生；或陰損及陽，陽虛寒凝，血液為之凝滯而成瘀。由于瘀血產(chǎn)生、停留的部位各異，臨床所表現(xiàn)的血瘀證候也千變?nèi)f化，常見的有胸痹、心悸、眩暈、中風(fēng)、肢體麻木等。第14頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三變證（6）厥脫：若陰津極度耗損，虛陽浮越，而見面紅，頭痛，煩躁，惡心嘔吐，目眶內(nèi)陷，唇舌干紅，息深而長等癥，最終因陰竭陽亡而見昏迷，四肢厥冷，脈微細(xì)數(shù)欲絕等厥脫危象。

第15頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三30年回首，糖尿病發(fā)病率迅速攀升1980年30萬全人群蘭州標(biāo)準(zhǔn)0.67%1994年21萬25－64歲WHO19852.28%2002年10萬≥18歲WHO1999城市4.5%

農(nóng)村1.8%糖尿病患病率2010中國2型糖尿病防治指南2007-08年

4.6萬≥18歲WHO1999接近10%第16頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三中國糖尿病流行趨勢嚴(yán)峻YangWY,LuJM,WengJP,etal.NEnglJMed.2010;362:1090-101糖尿病前期糖尿病1614121086420患病率9.7%人數(shù)0.92億患病率15.5%人數(shù)1.48億患病率（%）第17頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三糖尿病患病率急劇增加的原因遺傳因素中國人是糖尿病的易感人群環(huán)境因素膳食結(jié)構(gòu)改變：總熱量過剩生活方式改變：體力活動減少老齡化在調(diào)整其他因素后，年齡每增加10歲糖尿病的患病率增加68%篩選方法使用一步法OGTT的篩查方法，結(jié)果顯示在新診斷的糖尿病中46.6%的患者是空腹血糖<7.0mmol/l,但是OGTT后2小時血糖>=11.1mmol/l，糖尿病前期的人群中70%是孤立的IGT第18頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三新指南總結(jié)中國糖尿病流行特點第19頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三表型特點肥胖程度低于西方：我國T2DM患者BMI平均25kg/m2，白種人超過30kg/m2中國人腰圍男性>85cm，女性>80cm者常伴有多種心血管危險因素

與此相對應(yīng)的是，中國2型糖尿病患者的胰島功能可能更差，更易出現(xiàn)B細(xì)胞功能衰竭第20頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三中國2型糖尿病防治指南2010討論稿中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.《中國2型糖尿病防治指南》（科普版）,2009年版臨床分型特點1型糖尿病(5-10%)β細(xì)胞被破壞，常導(dǎo)致胰島素絕對缺乏2型糖尿病(90-95%)妊娠糖尿病胰島素抵抗及（或）胰島素分泌缺陷在妊娠期間出現(xiàn)或第一次被診斷其他特殊類型糖尿病β細(xì)胞功能基因缺陷胰島素作用的基因缺陷胰腺外分泌病內(nèi)分泌病藥物或化學(xué)制劑感染等糖尿病分型第21頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三1型糖尿病的特點

發(fā)病年齡通常小于30歲..起病迅速.中度至重度的臨床癥狀.明顯體重減輕.體型消瘦.酮尿或酮癥酸中毒.空腹或餐后的血清C肽濃度低出現(xiàn)免疫標(biāo)記：谷氨酸脫羧酶（GAD）抗體胰島細(xì)胞抗體（ICA），胰島抗原（IA-2）抗體 第22頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三

青少年1型和2型糖尿病的鑒別要點

1型糖尿病

2型糖尿病

起病 急性起病-癥狀明顯 緩慢起病-癥狀不明顯 臨床特點 體重下降 肥胖 多尿 較強(qiáng)的2型糖尿病家族史 煩渴，多飲 種族性-高發(fā)病率族群 黑棘皮病 多囊卵巢綜合征 酮癥 常見 通常沒有 C肽 低/缺乏 正常/升高 抗體

ICA陽性 ICA陰性 GAD抗體陽性 GAD抗體陰性

治療 胰島素 生活方式、口服降糖藥或胰島素 第23頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三糖尿病的臨床表現(xiàn)糖尿病的典型癥狀糖尿病的不典型癥狀臨床有些2型糖尿病患者可能沒有任何癥狀中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.《中國2型糖尿病防治指南》（科普版）,2009年版第24頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三糖尿病的診斷中國2型糖尿病防治指南2010討論稿糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L(mg/dl)糖尿病糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加或葡萄糖負(fù)荷后2小時血糖2. 無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查明確診斷隨機(jī)血糖（指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖）≥11.1（200）空腹血糖（空腹?fàn)顟B(tài)指至少8小時沒有進(jìn)食熱量）≥7.0（126）或≥11.1（200）注意：隨機(jī)血糖不能用來診斷IFG或IGT第25頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三第26頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三???第27頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三漏診第28頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三第29頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三第30頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三及時做OGTT，早診斷，早干預(yù)！

第31頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三第32頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三糖尿病并發(fā)癥是致死致殘的主要原因1FongDS,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102.2MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.3KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.4GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.5MayfieldJA,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.糖尿病視網(wǎng)膜病變工作年齡成人致盲的第一位原因1糖尿病腎病終末期腎病的第一位原因2中風(fēng)心血管死亡和中風(fēng)增加2到4倍3糖尿病神經(jīng)病變非創(chuàng)傷性截肢的第一位原因5心血管疾病

80%的糖尿病患者死于心血管事件4第33頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三

糖尿病視網(wǎng)膜病變

視力進(jìn)行性下降直至失明！

失明眼底出血及滲出眼底有新生血管第34頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三糖尿病腎病

腎臟損害逐漸加重直至腎衰竭腎臟早期損害微量的蛋白尿腎臟損害加重大量的蛋白尿腎衰竭第35頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三糖尿病性心血管病

糖尿病的第一“殺手”

警惕：很多患者無胸痛癥狀！心肌梗死心力衰竭胸悶、胸痛第36頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三糖尿病性腦血管病

頭暈、肢體麻木嚴(yán)重者癱瘓、死亡第37頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三陽痿腹瀉

便秘糖尿病神經(jīng)病變的癥狀痛覺過敏或喪失肢端麻木活動受限、肌無力、肌萎縮第38頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三潰瘍和感染糖尿病足第39頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三壞死和截肢第40頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三下肢缺血引起的潰瘍、壞死第41頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病還會傷害你腿部和腳的神經(jīng)。神經(jīng)病變可以使你的腳出現(xiàn)一些異常的感覺，如疼痛、麻木、灼熱、針刺等。第42頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三竟不知疼痛！第43頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三一個星期的圖釘！第44頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三神經(jīng)病變引起的潰瘍第45頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三第46頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三糖尿病急性并發(fā)癥與糖尿病相關(guān)的急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高血糖高滲性綜合征乳酸性酸中毒糖尿病低血糖癥第47頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三糖尿病酮癥酸中毒

高血糖可以再數(shù)小時內(nèi)引起糖尿病酮癥酸中毒發(fā)生。特征性的癥狀是嚴(yán)重的高血糖癥，通常有煩渴和多尿，緊接著是腹部疼痛、惡心、嘔吐、過度呼吸、皮膚干熱、呼出的氣體有爛蘋果味，心跳過速和脫水。如果不進(jìn)行治療，病情將進(jìn)一步變壞，患者將出現(xiàn)嗜睡、低血壓，并且甚至有可能出現(xiàn)昏迷，脫水是酮癥酸中毒糖尿病患者最明顯的臨床特點。第48頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三糖尿病高滲綜合征年齡通常發(fā)生在40歲以上患者中加速因素利尿劑和類固醇類藥物有時會加速非酮癥性高滲性昏迷大約有50%的患者事先未被確診有糖尿病血糖經(jīng)常超過40mmol/L血漿滲透壓增高經(jīng)常出現(xiàn)的高血糖癥臨床表現(xiàn)及癥狀有煩渴、多尿、身體不適、乏力、厭食、口干、體位性或臥位低血壓可以導(dǎo)致一系列繼發(fā)性病變出現(xiàn)，如心肌梗塞、腦出血第49頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三低血糖的相關(guān)定義

低血糖：生化指標(biāo)非糖尿病患者：血糖＜2.8mmol/L糖尿病患者：血糖≤3.9mmol/L低血糖癥：生化指標(biāo)+臨床表現(xiàn)——多數(shù)患者屬于此類血糖＜2.8mmol/L,同時有臨床癥狀和體征低血糖反應(yīng)：臨床名詞——易發(fā)生于血糖迅速下降時指患者有與低血糖相應(yīng)的臨床癥狀及體征,血糖多＜2.8mmol/L,亦可不低第50頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三口服降糖藥物類別直接刺激胰島素分泌噻唑烷二酮類α-糖苷酶抑制劑二甲雙胍減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗改善胰島素抵抗作用機(jī)理磺脲類促胰島素分泌劑直接刺激胰島素分泌格列奈類減少體內(nèi)GLP-1的失活，增加GLP-1水平，而增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰高血糖分泌DPP-Ⅳ抑制劑非促胰島素分泌劑延緩碳水化合物在腸道內(nèi)的吸收中國2型糖尿病防治指南2010討論稿第51頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三各類口服降糖藥的作用部位↑格列奈類（Repaglinide)↑磺脲類↑DPP-IV抑制劑胰腺胰島素分泌受損葡萄糖↓葡萄糖苷

酶抑制劑

腸道高血糖↑HGP肝臟↓葡萄糖攝取肌肉↓二甲雙胍±胰島素增敏劑↑二甲雙胍↑胰島素增敏劑第52頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三磺脲類藥物主要藥物格列苯脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲作用機(jī)制：刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素降糖效力：HbA1c下降1%-2%2023/6/2753第53頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三磺脲類藥物不良反應(yīng)使用不當(dāng)可導(dǎo)致低血糖，特別在老年患者和肝、腎功能不全者體重增加注意事項腎功能輕度不全者可選用格列喹酮依從性不好者可選擇每日一次服用的藥物2023/6/2754第54頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三格列奈類藥物主要藥物瑞格列奈、那格列奈、米格列奈作用機(jī)制及特點刺激胰島素的早期分泌而降低餐后血糖吸收快、起效快和作用時間短降糖效力：HbA1c下降0.3%～1.5%不良反應(yīng):可引發(fā)低血糖，但低血糖的頻率和程度較磺脲類藥物輕2023/6/2755第55頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三二肽基肽酶-IV抑制劑（DPP-IV抑制劑）主要藥物西格列汀作用機(jī)制：抑制劑通過抑制二肽基肽酶-IV而減少GLP-1（胰高糖素樣肽-1）在體內(nèi)的失活，增加GLP-1在體內(nèi)的水平。GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌。降糖效力：HbA1c下降0.5%-1.0%第56頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三不良反應(yīng)腎功能不全的患者中使用時應(yīng)注意減少藥物的劑量二肽基肽酶-IV抑制劑（DPP-IV抑制劑）第57頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三雙胍類藥物主要藥物：鹽酸二甲雙胍作用機(jī)制：通過減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖。降糖效力：HbA1c下降1%-2%2023/6/2758第58頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三雙胍類藥物其他作用：減少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡率防止或延緩IGT向糖尿病的進(jìn)展降低體重不良反應(yīng):胃腸道反應(yīng)乳酸酸中毒（罕見）2023/6/2759第59頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三雙胍類藥物注意事項與胰島素或促分泌劑聯(lián)合使用可能增加低血糖的風(fēng)險禁用于腎功能不全*、肝功能不全、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重缺氧或接受大手術(shù)的患者使用碘化造影劑時，應(yīng)暫時停用腎功能不全：血肌酐水平男性>133umol/L，女性>124umol/L

或腎小球濾過率<60ml.min-1.1.73m2)2023/6/2760第60頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三噻唑烷二酮類藥物主要藥物：羅格列酮、吡格列酮作用機(jī)制：促進(jìn)靶細(xì)胞對胰島素的反應(yīng)而改善胰島素敏感性降糖效力：HbA1c下降1%-1.5%2023/6/2761第61頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三噻唑烷二酮類藥物不良反應(yīng):體重增加、水腫增加心衰風(fēng)險單獨使用不導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或促泌劑聯(lián)合使用可增加發(fā)生低血糖的風(fēng)險與骨折和心衰風(fēng)險增加相關(guān)。在有心衰（紐約心衰分級II以上）的患者、有活動性肝病或轉(zhuǎn)氨酶增高超過正常上限2.5倍的患者、以及有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和骨折病史的患者中應(yīng)禁用本類藥物。2023/6/2762第62頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三α-糖苷酶抑制劑主要藥物阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇作用機(jī)制抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖，進(jìn)而改善空腹血糖適用于碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者降糖效力：HbA1c下降0.5%～0.8%2023/6/2763第63頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三α-糖苷酶抑制劑其他作用：不增加體重阿卡波糖可防止或延緩IGT進(jìn)展為2型糖尿病可能降低IGT者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險不良反應(yīng):胃腸道反應(yīng)2023/6/2764第64頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三胰島素起始治療適應(yīng)癥（1）1型糖尿病患者在發(fā)病時就需要胰島素治療，而且需終生胰島素替代治療。2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖仍然未達(dá)到控制目標(biāo)，即可開始口服藥物和胰島素的聯(lián)合治療。一般經(jīng)過較大劑量多種口服藥物聯(lián)合治療后HbA1c仍大于7.0%時，就可以考慮啟動胰島素治療。

2010版《中國2型糖尿病防治指南》第65頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三胰島素起始治療的適應(yīng)癥（2）對新發(fā)病并與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應(yīng)該把胰島素作為一線治療藥物。在糖尿病病程中（包括新診斷的2型糖尿病患者），出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降時，應(yīng)該盡早使用胰島素治療。根據(jù)患者的具體情況，可選用基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素起始胰島素治療。第66頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三特殊情況下胰島素的應(yīng)用

■初診糖尿病患者的高血糖：對于血糖較高的初發(fā)2型糖尿病患者，由于口服藥物很難使血糖得到滿意的控制，而高血糖毒性的迅速緩解可以部分減輕胰島素抵抗和逆轉(zhuǎn)β細(xì)胞功能，故新診斷的2型糖尿病伴有明顯高血糖時可以使用胰島素強(qiáng)化治療。方案可以選擇各種胰島素強(qiáng)化治療方案，如多次皮下注射、胰島素泵注射等。應(yīng)注意加強(qiáng)血糖的監(jiān)測，及時調(diào)整胰島素劑量，使各點血糖在最短時間接近正常，同時盡量減少低血糖的發(fā)生。

第67頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三GLP-1（胰高糖素樣肽-1）受體激動劑主要藥物艾塞那肽、利拉魯肽作用機(jī)制：GLP-1受體激動劑通過激動GLP-1受體而發(fā)揮降低血糖的作用。GLP-1受體激動劑以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌并能延緩胃排空、和通過中樞性的抑制食欲而減少進(jìn)食量。降糖效力：HbA1c下降0.5%-1.0%胰高糖素樣肽-1：是由腸道L細(xì)胞分泌的一種肽類激素。第68頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三其他作用：GLP-1受體激動劑可以單獨使用或與其他口服降糖藥物聯(lián)合使用。GLP-1受體激動劑有顯著的體重降低作用，單獨使用無明顯導(dǎo)致低血糖發(fā)生的風(fēng)險。不良反應(yīng):胃腸道不良反應(yīng)，如惡心，程度多為輕到中度GLP-1受體激動劑第69頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三2型糖尿病治療路徑圖GLP-1受體激動劑生活方式干預(yù)一線藥物治療二甲雙胍胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑二線藥物治療胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類藥物或DPP-IV抑制劑三線藥物治療基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類藥物或DPP-IV抑制劑四線藥物治療基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素如血糖控制不達(dá)標(biāo)（HbA1c>7.0%），則進(jìn)入下一步治療主要治療路徑備選治療路徑生活方式干預(yù)或或中國2型糖尿病防治指南2010討論稿以HbA1C達(dá)標(biāo)為驅(qū)動

階梯式治療盡早控制血糖平穩(wěn)達(dá)標(biāo)第70頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三肥胖癥的手術(shù)治療

臨床證據(jù)顯示，手術(shù)治療可明顯改善肥胖癥伴2型糖尿病的血糖控制，甚至可以使一些糖尿病患者的糖尿病“治愈”。此外，非糖尿病肥胖癥患者在接受手術(shù)治療后發(fā)生糖尿病的風(fēng)險也顯著下降。

2009年美國糖尿病學(xué)會（ADA）在2型糖尿病治療指南中正式將減肥手術(shù)列為治療肥胖癥伴2型糖尿病的措施之一。

2011年3月28－30日于美國紐約召開的國際第二屆2型糖尿病介入治療會上，國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）發(fā)表聲明，承認(rèn)減肥手術(shù)是2型糖尿病的治療措施之一，并建議符合減肥手術(shù)條件的患者，應(yīng)及早考慮使用手術(shù)方法治療預(yù)防可能發(fā)生的并發(fā)癥。

第71頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)方式與療效

通過腹腔鏡操作的減肥手術(shù)最常用、并發(fā)癥最少。手術(shù)方式主要有2種：

1、可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)（adjustablegastricbanding，AGB）：屬限制性手術(shù)，將環(huán)形束帶固定于胃體上部形成近端胃小囊，并將出口直徑限制在12mm，在束帶近胃壁側(cè)裝有環(huán)形水囊，并與置于腹部皮下的注水裝置相連。術(shù)后通過注水或放水調(diào)節(jié)出口內(nèi)徑。早期飲食教育至關(guān)重要，防止胃小囊擴(kuò)張。術(shù)后2年2型糖尿病緩解率60%。

2、胃旁路術(shù)（Roux-en-Ygastricbypass，RYGBP）：這一手術(shù)曠置了遠(yuǎn)端胃大部、十二指腸和部分空腸，既限制胃容量又減少營養(yǎng)吸收，使腸-胰島軸功能恢復(fù)正常。隨訪5年，2型糖尿病緩解率83%。

第72頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)緩解標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后僅用生活方式治療可使A1c≤6.5%，空腹血糖≤7.0mmol/L，2h血糖≤10mmol/L，不用任何藥物治療，可視為2型糖尿病已緩解。第73頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三

手術(shù)適應(yīng)癥（1）

雖然有小樣本研究提示在BMI21-29kg/m2間的糖尿病采用減重手術(shù)治療后亦有較好的療效，但尚缺乏大規(guī)模隨機(jī)前瞻對照研究的證據(jù)。因此，手術(shù)適應(yīng)癥主要是肥胖癥伴2型糖尿病并符合下述條件者：

第74頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)適應(yīng)癥（2）

1、BMI≥35kg/m2，伴2型糖尿??；

2、BMI32-34.9kg/m2，伴2型糖尿病，經(jīng)過口服藥物聯(lián)合胰島素治療6個月以上、A1c≥7%；

3、年齡在18-60歲之間；

4、2型糖尿病病程≤5年；

5、胰島自身免疫抗體測定陰性，C肽水平不低于

0.3mg/L；

6、無其他腹部手術(shù)的禁忌癥。

第75頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三2010ADA肥胖癥手術(shù)治療的建議

1、對于BMI≥35kg/m2的2型糖尿病患者，特別是通過生活方式干預(yù)以及糖尿病藥物治療后體重仍難以控制者應(yīng)考慮行手術(shù)治療以控制體重。（B）

2、即將實施減肥手術(shù)的2型糖尿病患者應(yīng)接受長期生活方式管理咨詢以及完善相關(guān)醫(yī)學(xué)檢查。（E）

3、盡管目前部分小型研究表明BMI在30-35kg/m2之間的2型糖尿病患者接受減肥手術(shù)治療在血糖控制上是有益的，但本指南認(rèn)為這一觀點目前仍沒有足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明。因此，除研究之外，尚不推薦BMI＜35kg/m2的2型糖尿病患者進(jìn)行減肥手術(shù)。（E）

4、2型糖尿病患者實施減肥手術(shù)的長期獲益、效益比以及風(fēng)險的研究設(shè)計，應(yīng)該與糖尿病藥物治療以及生活方式治療進(jìn)行隨機(jī)對照研究。（E）第76頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三中國2型糖尿病的控制目標(biāo)第77頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三運動是手段教育是核心飲食是基礎(chǔ)監(jiān)測是保障達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵藥物是武器糖尿病的綜合治療第78頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三（三）分證論治

1．肺胃燥熱

主癥：煩渴引飲，消谷善饑，尿頻量多。

兼次癥：尿混而黃，形體消瘦，大便秘結(jié)。

舌象：舌質(zhì)紅而干，苔黃。

脈象：滑數(shù)。

病機(jī)概要：肺胃燥熱，陰液耗傷。辨證論治第79頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三治法：清熱生津止渴。方藥：消渴方、白虎加人參湯白虎加人參湯：石膏清肺胃之煩熱知母清泄肺胃燥熱人參、甘草、粳米益津護(hù)胃

辨證論治第80頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三2．氣陰兩虛

主癥：多飲，多食，神疲氣短，多汗，多尿。

兼次癥：形體消瘦，大便不實。

舌象：舌紅少津，苔薄黃。

脈象：脈細(xì)數(shù)無力。

病機(jī)概要：陰傷及氣，氣陰兩傷。辨證論治第81頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三治法：益氣養(yǎng)陰，潤燥生津。方藥：玉液湯合生脈散生脈散：人參大補(bǔ)元氣，生津止渴麥冬甘寒柔潤，益津滋陰五味子味酸，收斂耗散之氣

五、辨證論治斂液生津第82頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三玉液湯：黃芪葛根知母、山藥、天花粉養(yǎng)陰生津

五味子封固腎關(guān)雞內(nèi)金養(yǎng)護(hù)胃氣

辨證論治升元氣第83頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三3．腎陰虧虛

主癥：尿頻量多，濁如脂膏，腰酸無力。

兼次癥：口干唇燥，口渴引飲，形體虛弱。五心煩熱，骨蒸潮熱，頭暈耳鳴，遺精失眠盜汗，皮膚干燥，瘙癢。

舌象：舌質(zhì)紅，舌體瘦而干，少苔。

脈象：沉細(xì)或細(xì)數(shù)。

病機(jī)概要：腎陰虧虛，腎失固攝。

辨證論治第84頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三治法：滋陰固腎。

方藥：六味地黃丸熟地黃滋養(yǎng)腎陰，填精補(bǔ)髓

山茱萸益精固腎，收斂虛火山藥補(bǔ)脾陰而攝精微茯苓滲利脾濕

澤瀉通利水道

牡丹皮清瀉虛火

辨證論治三補(bǔ)三瀉第85頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三4．陰陽兩虧

主癥：尿頻量多，甚則混如脂膏，甚則飲一溲一，面色黧黑，腰膝酸軟，形寒肢冷。

兼次癥：尿色清白，口渴少飲，耳輪焦干，或五更泄瀉，或水腫尿少，或陽痿早泄。

舌象：舌質(zhì)淡，苔白。

脈象：沉細(xì)無力。

病機(jī)概要：陰損及陽，腎陽衰微。辨證論治第86頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三治法：溫陽益腎固攝。方藥：金匱腎氣丸。六味地黃丸滋陰補(bǔ)腎附子、肉桂溫補(bǔ)腎陽

辨證論治第87頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三

5．瘀血阻滯

主癥：口干尿多，形體消瘦，面色晦暗。兼次癥：肢體麻木或刺痛，入夜尤甚，或肌膚甲錯，唇紫不華。舌象：舌質(zhì)暗或有瘀斑，或舌下青筋紫暗怒張，苔薄白或少苔。脈象：弦或沉澀或結(jié)代。

辨證論治第88頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三辨證論治治法：活血化瘀。方藥：血府逐瘀湯。

桃仁、紅花、川芎、赤芍、牛膝活血化瘀，以治血分之瘀滯。枳殼、柴胡、桔梗、甘草調(diào)氣疏肝，使瘀去郁舒而血脈通。當(dāng)歸、地黃養(yǎng)血調(diào)肝，則活血無耗血之憂，理氣無傷陰之弊。

第89頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三郁、熱、虛、損――糖尿病的四大發(fā)展階段郁的階段，代表疾病的早期：實胖型患者的病機(jī)多是以食郁為先導(dǎo)的六郁；虛胖型患者其病機(jī)以脾虛胃郁為根本；而瘦型患者其病機(jī)多是以肝郁為主。熱的階段，代表疾病的發(fā)生：表現(xiàn)為易怒口苦（肝熱）、消谷善饑（胃熱）、便秘（腸熱）、大渴引飲（肺熱）。近年來消渴病的中醫(yī)藥研究進(jìn)展第90頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三虛的階段，代表疾病的發(fā)展：主要表現(xiàn)為陰陽氣血的虧虛，臨床常表現(xiàn)為虛實夾雜，治療上當(dāng)虛實兩顧。損的階段，代表疾病的終末：糖尿病后期，諸虛漸重，脈損絡(luò)瘀益顯，大、小微血管都可能出現(xiàn)病變。這四大發(fā)展階段很難截然分開，如六郁化熱形成郁熱并存，郁熱傷陰耗氣，呈現(xiàn)郁、熱、虛并存之態(tài)，同時形成痰濕、血瘀等新郁。近年來消渴病的中醫(yī)藥研究進(jìn)展第91頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三消渴病臨床路徑肝胃郁熱證——開郁清熱：大柴胡湯胃腸濕熱證——通腑泄熱：大黃黃連瀉心湯脾虛胃熱證——辛開苦降：半夏瀉心湯上熱下寒證——清上溫下：烏梅丸陰虛熱盛證——滋陰清熱降火：知柏地黃丸、白虎湯氣陰兩虛證——益氣養(yǎng)陰：參芪麥味地黃湯陰陽兩虛證——陰陽雙補(bǔ)：金匱腎氣丸兼證：瘀證、痰證、濕證、濁證第92頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三以傳統(tǒng)的消渴治療肥胖2型糖尿病是

治療的錯位！第93頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三《素問.奇病論》：“有病口甘者，病名為何？何以得之？歧伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。此肥美之所以發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱；甘者令人中滿，故其氣上溢轉(zhuǎn)為“消渴”?！端貑?通評虛實論》：“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥、氣滿發(fā)逆，甘肥貴人則膏梁之疾也”第94頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三肥胖2型糖尿病病機(jī)為中滿內(nèi)熱第95頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三肥胖2型糖尿病核心病機(jī)肥甘生內(nèi)邪內(nèi)邪生中滿中滿生內(nèi)熱

內(nèi)熱是血糖升高的直接原因，是肥胖2型糖尿病產(chǎn)生的關(guān)鍵第96頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三病變進(jìn)程脾癉階段消渴階段病機(jī)中滿內(nèi)熱陰虛燥熱主要證候？三消基本治法？養(yǎng)陰潤燥第97頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三2型糖尿病病機(jī)、證候、治法脾癉階段消渴階段中滿內(nèi)熱陰虛燥熱開郁清熱養(yǎng)陰潤燥肝胃郁熱胃腸實熱氣滯痰阻上消中消下消開郁清胃通腹瀉熱理氣化痰養(yǎng)陰清肺養(yǎng)陰清胃養(yǎng)陰潤燥第98頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三治糖酸苦制甜開郁清胃辛開苦降第99頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三苦酸制甜甘（糖）陽熱苦酸陰泄熱；苦對立，酸中和“氣味辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰”?！拔逗裾邽殛?，薄為陰之陽，氣厚者為陽，薄為陽之陰，味厚則泄，薄則通，氣薄則發(fā)泄，厚則發(fā)熱”

氣—四氣；味—五味；氣厚—大寒、大熱，氣薄—溫、涼；味厚—大辛、大苦、大酸、大咸，反之為味薄。如黃連大寒，苦寒傷胃，胃滯而熱；烏梅大酸，收斂郁而生熱。第100頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三酸可軟化酸可解脂酸可收斂苦可調(diào)胃苦可堅陰苦可燥濕苦可泄熱第101頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三中醫(yī)治療的優(yōu)勢

泌汗異常夜尿多神經(jīng)源性膀胱失眠便秘月經(jīng)不調(diào)第102頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三糖尿病疑難病案解析1郭某男52歲現(xiàn)病史：糖尿病12年癥見：雙足發(fā)燙，胃脘脹滿，二便調(diào)；心煩易怒，眠差，心慌，晨起時盜汗。既往史：乙肝小三陽30年，肝功正常。輕度脂肪肝20年。否認(rèn)糖尿病及肝炎家族史。身高172cm體重91kgBMI=31舌質(zhì)紅，舌苔少津，脈沉弦第103頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三病因病機(jī)過食肥胖食郁食郁陽氣郁閉

氣郁郁于體表郁于中焦

胃脹發(fā)熱四肢厥冷第104頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三處方

升陽散火湯加減葛根15升麻6羌活15獨活15防風(fēng)9柴胡9白芍30枳殼9炙甘草9黃連10黃芩15干姜6雞血藤30首烏藤30炒棗仁30五味子9第105頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三治療要點散火：“四肢屬脾，熱伏地中”、“火郁發(fā)之”羌活、防風(fēng)發(fā)太陽之火；葛根、升麻發(fā)陽明之火；柴胡發(fā)少陽之火；獨活發(fā)少陰之火人參（黨參）、甘草益脾土而瀉熱白芍瀉脾火而斂陰消食：枳殼、枳實、萊菔子等養(yǎng)血安神：首烏藤、炒棗仁、五味子、浮小麥等第106頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三升陽散火湯“治男子婦人四肢發(fā)熱，肌熱，筋痹熱，骨髓中，發(fā)困，熱如燎，扣之烙手。夫四肢屬脾，脾者土也，熱伏地中，此病多因血虛而得之，又有胃虛過食冷物，抑遏陽氣于脾土之中，并宜服之?！?/p>

曰：“然則奈何？惟當(dāng)以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升陽，甘寒以瀉其火則愈矣?！?/p>

經(jīng)曰：“火郁發(fā)之”。

《脾胃論》第107頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三方中選用升麻、葛根、柴胡、羌活、獨活、防風(fēng)，此六味俱屬“味之薄者，陰中之陽”之“風(fēng)升生”類藥物，以助陽氣之升浮，以解陽氣之郁滯。正如《醫(yī)方集解》中所寫：“此皆味薄氣輕，上行之藥，所以升舉其陽，使三焦暢遂，而火邪皆散矣?！蓖瑫r佐用人參、炙甘草，甘溫補(bǔ)脾胃元氣，針對氣虛無力升浮而設(shè)。佐用生甘草瀉已成之陰火。至于白芍藥，《湯液本草》中說：“氣微寒，味酸而苦。氣薄味厚，陰也，降也?！薄澳芡ＶT濕而益津液”，“補(bǔ)中焦之藥”，對諸風(fēng)藥之升浮有佐治之功，對人參補(bǔ)血虛有佐助之用。第108頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三糖尿病汗出異常，屬中醫(yī)“汗證”。若患者為肥胖之人，飲食損胃，勞倦傷脾，脾胃虛則火邪乘之，而生大熱；脾失健運，濕邪內(nèi)蘊(yùn)，濕熱相合，則陽氣日以虛，陽氣不治，陰火乃炎上，以致燎于周身。臨床表現(xiàn)：周身發(fā)燙、捫之灼手，上午熱起，午后漸顯，夜晚尤甚．但體溫正常，晨起陡然汗出，大汗后熱感消失。食量大，食后乏力，便干難解。舌淡苔白．脈沉細(xì)。經(jīng)曰：“火郁則發(fā)之”．故方用升陽散火湯。第109頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三楊某男26歲現(xiàn)病史：糖尿病史5年，近1個月腹瀉、胃脘痞滿刻下癥：患者平素怕冷，惡食生冷，且焦慮抑郁。近1個月勞累，工作壓力大，出現(xiàn)腹瀉，加重半個月，每日腹瀉3~4次，服生冷刺激性食物時癥狀加重，胃脘痞滿，腹中腸鳴，心煩失眠，面色晄白。舌暗紅，苔白，脈沉弦尺弱。糖尿病疑難病案解析2第110頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三處方生姜30清夏15黃連15黃芩30柯子15炙甘草15云茯苓60第111頁，講稿共126頁，2023年5月2日，星期三用藥特點生姜辛溫，溫胃和中散寒，宣散水氣。能解半夏毒半夏辛溫，入脾胃經(jīng)，可燥濕散結(jié)除痞黃芩其性寒味苦，清熱黃連入心肝胃大腸經(jīng)，可瀉火燥濕茯苓健脾和胃，寧心